INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM
Gedung Achmad Bakrie, Labtek VIII Lantai 1, Jalan Ganesa 10 Bandung 40132, Telp.: +6222 2515032
Fax: +6222 2502360, E-mail: [email protected], http://www.fmipa.itb.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Nomor: /I1.C01…../PP/2016
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NIM :
Mewakili : pribadi atau kepanitian/tim (pilih salah satu)
menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan dan memanfaatkan dana bantuan yang diberikan sesuai yang tercantum dalam proposal dengan
judul:
dengan rician sebagai berikut:
1. Kategori kegiatan: (pilih salah satu)
a. Bantuan penelitian untuk skripsi/tesis/disertasi
b. Bantuan kegiatan kemahasiswaan selain bantuan penelitian dengan lingkup kegiatan bersifat internasional atau nasional diselenggarakan DIKTI
c. Bantuan kegiatan kemahasiswaan selain bantuan penelitian dengan lingkup kegiatan bersifat regional atau nasional dan kegiatan yang diselenggarakan instansi pemerintah atau non pemerintah.
2. Besar dana bantuan: Rp 3. Tanggal pelaksanaan kegiatan:
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan melaksanakan kegiatan tersebut dengan sungguh-sungguh, dan apabila saya tidak menyelesaikan kegiatan sebagaimana mestinya yang telah saya pahami, maka sebagai konsekuensinya bersedia mengembalikan bantuan yang telah saya terima.
Bandung,
(____________________)
Mengetahui,
Ketua Program Studi/Pembimbing,
