PERBANDINGAN DISKREPANSI UKURAN GIGI BERDASARKAN INDEKS BOLTON PADA
PASIEN MALOKLUSI KLAS III DI RSGM FKG USU
SKRIPSI
Oleh:
JUAN PUTRA PRATAMA NIM: 140600196
Dosen Pembimbig:
Prof. H. Nazruddin,drg.,C.Ort.,Ph.D.,Sp.Ort(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
i
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Ortodonsia Tahun 2019
Juan Putra Pratama
Perbandingan Diskrepansi Ukuran Gigi Berdasarkan Indeks Bolton pada Pasien Maloklusi Klas III di RSGM FKG USU.
Vi + 41 halaman.
Tahap penyelesaian kasus ortodontik memerlukan banyak detail untuk mendapatkan hasil yang sempurna. Tingginya persentase dari kesulitan tahap penyelesaian diakibatkan karena ketidakseimbangan ukuran gigi yang seharusnya telah ditemukan dan dipertimbangkan selama diagnosis awal dan perencanaan perawatan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengetahui diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU. Penelitian ini melibatkan 44 model studi (22 model studi laki-laki dan 22 buah model studi perempuan).
Sampel harus memenuhi kriteria sebagai berikut: semua gigi permanen telah erupsi sempurna, usia diatas 12 tahun, memiliki hubungan gigi molar permanen pertama Klas III Angle, belum pernah perawatan ortodonti. Jenis penelitian ini adalah analitik observational dengan rancangan crossectional. Hasil penelitian ini ialah nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi baik laki laki-laki maupun perempuan memiliki persentasi yang lebih tinggi dibandingkan rasio keseluruhan Bolton, tidak ada perbedaan signifikan dari nilai rasio keseluruhan model laki-laki dan perempuan (p>0,05); nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki lebih kecil dibanding dengan rasio anterior Bolton, dan nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan mendapat hasil lebih besar dibanding dengan rasio anterior Bolton, tidak ada perbedaan signifikan darinilai rasio anterior model studi laki-laki dan perempuan (p>0,05). Rasio keseluruhan pada kedua model lebih tinggi dari rasio Bolton, berarti terjadi diskrepansi ukuran gigi rahang bawah. Rasio anterior pada model studi laki-laki lebih kecil dari rasio Bolton, menunjukan terjadi diskrepansi ukuran gigi anterior rahang atas; sedangkan rasio
ii
anterior pada model studi perempuan lebih besar dari rasio anterior Bolton, menunjukan terjadi diskrepansi ukuran gigi anterior rahang bawah.
Kata kunci: rasio Bolton, diskrepansi ukuran gigi, maloklusi klas III Daftar rujukan: 46 (1996-2019)
iv
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 10 Desember 2019
TIM PENGUJI SKRIPSI
KETUA : Prof. H. Nazruddin, drg., C.Ort., Ph.D., Sp.Ort (K) ANGGOTA : 1. Drg. Mimi Marina Lubis, Sp.Ort
2. Drg. Teguh Aryo Nugroho, Sp.Ort., MDSc
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan karunia-Nya sehingga proposal penelitian skripsi dengan judul “Perbandingan Diskrepansi Ukuran Gigi Berdasarkan Indeks Bolton pada Pasien Maloklusi Klas III di RSGMP USU” dapat terselesaikan.
Penulis juga mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua tercinta, Ayahanda (Drg. Usdek Sebayang) dan ibunda (Analisa Ginting) yang telah senantiasa mendidik, mendukung, memberikan kasih saying dan doa sehingga proposal penelitian skripsi ini dapat terselesaikan.
Penulis juga tidak lupa berterima kasih kepada pihak-pihak yang telah turut membantu dalam pembuatan proposal penelitian skripsi ini. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada:
1. Dr. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Siti Bahirrah, drg., Sp.Ort, selaku Ketua Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
3. Prof. H. Nazruddin, drg.,C.Ort., Ph.D., Sp.Ort (K) sebagai pembimbing yang telah meluangkan banyak tenaga, waktu dan pikiran untuk membimbing penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.
4. Drg. Mimi Marina Lubis, Sp.Ort, sebagai koordinator skripsi di Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
5. Drg. Mimi Marina Lubis, Sp.Ort dan Drg. Teguh Aryo Nugroho, Sp.Ort., MDSc sebagai penguji yang telah memberikan saran dan masukan untuk penulis.
6. Essie Octiara, drg., Sp.KGA, sebagai dosen pembimbing akademik atas motivasi dan bantuannya kepada penulis selama masa pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh staf pengajar dan pegawai Departemen Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara atas bantuan dan motivasinya.
vi
8. Teman-teman dan senior-senior yang ikut membantu penulis dalam melengkapi bahan proposal skripsi.
Penulis menyadari bahwa proposal penelitian skripsi ini sangat jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan.
Medan, November 2019 Penulis
( Juan Putra Pratama ) NIM. 140600196
vii DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ...
ABSTRAK ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ... iii
HALAMAN TIM PENGUJI ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR TABEL ... x
BAB 1 PENDAHULUAN... ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 4
1.3 Tujuan Penelitian ... 4
1.4 Hipotesis Penelitian ... 4
1.5 Manfaat Penelitian ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... ... 5
2.1 Oklusi ... 5
2.1.1 Oklusi Normal... ... 6
2.1.2 Maloklusi ... 7
2.2. Klas Maloklusi Angle ... 8
2.2.1 Klas I ... 9
2.2.2 Klas II... 9
2.2.3 Klas III ... 11
2.3. Hubungan Gigi Dengan Lengkung Rahang ... 11
2.4. Analisis Bolton... 14
2.4.1 Menentukan Rasio Keseluruhan ... 14
2.4.2 Penentuan Rasio Anterior ... 16
2.5. Kerangka Teori ... 20
2.6. Kerangka Konsep ... 20
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ... 21
3.1 Jenis Penelitian ... 21
3.2 Populasi ... 21
3.3 Wakt dan Tempat Penelitian ... 21
3.4 Sempel ... ... 21
3.4.1 Kriteria Inklusi ... 21
3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 22
3.4.3 Besar Sampel ... 22
viii
3.5 Variabel Penelitian... ... 22
3.5.1 Variabel Bebas ... 23
3.5.2 Variabel Tergantung ... 23
3.5.3 Variabel Terkendali ... 23
3.5.4 Variabel Tak Terkendali ... 23
3.6 Definisi Oprasional ... 23
3.7 Alat dan Bahan Penelitian ... 25
3.8 Prosedur Penelitian ... 26
3.9 Alur Penelitian ... 26
3.9.1 Pengolahan Data ... 26
3.9.2 Analisa Data ... 26
3.9.3 Alur Penelitian ... 27
BAB 4 HASIL PENELITIAN... ... 28
BAB 5 PEMBAHASAN... ... 34
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 36
6.1 Kesimpulan ... 36
6.2 Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
ix
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Kelas I (oklusi normal) ... 9
2. Maloklusi kelas I, II, II Angle ... 10
3. Maloklusi kelas III ... 11
4. Fungsi atau oklusi gigi yang ideal (Aspek labial dan buka) ... 12
5. Fungsi atau oklusi gigi yang ideal (Aspek lingual) ... 13
6. Relaton ideal molar, pandangan melintang ... 14
7. Rasio Keseluruhan ... 15
8. Rasio Anterior ... 16
9. Form analisis Bolton ... 17
10. Rata-rata rasio keseluruhan Bolton ... 18
11. Rata-rata rasio anterior Bolton ... 19
x
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
1. Distribusi frekuensi karakteristik umum sempel berdasarkan jenis
kelamin ... 28 2. Uji normalitas data diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi
klas III Angle di RSGMP USU berdasarkan indeks Bolton ... 29 3. Diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III Angle di
RSGMP USU berdasarkan indeks Bolton ... 29 4. Uji normalitas dara diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi
klas III Angle di RSGMP USU berdasarkan indeks Bolton ... 30 5. Perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III
Angle di RSGMP USU berdasarkan indeks Bolton ... 31
1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Etiologi maloklusi bersifat multi faktorial. Klasifikasi atau pembagian oklusi yang normal telah banyak dibuat kontemporer berdasarkan keturunan, trauma, agen fisik, kebiasaan, penyakit, kekurangan gizi, pengaruh genetik, pengaruh lingkungan dan perkembangan cacat yang tidak diketahui asalnya.1,2 Diskrepansi ukuran gigi sendiri didefinisikan sebagai kurangnya keselarasan antara ukuran suatu gigi atau sekelompok gigi ketika berhubungan antara satu lengkung rahang atau lengkung rahang yang berlawanan. Ukuran gigi itu sendiri berarti ukuran mesio-distal gigi rahang atas dan rahang bawah, intergritasi yang tepat, overbite dan overjet.3,4
Anomali rongga mulut yang paling sering terjadi saat ini adalah maloklusi.
maloklusi ini didefinisikan sebagai oklusi abnormal di mana gigi tidak dalam posisi normal, berhubungan dengan gigi yang berdekatan pada rahang yang sama atau gigi yang berseberangan saat keadaan oklusi.5,16 Maloklusi bukan penyakit tetapi variasi morfologis yang mungkin, tidak dikaitkan dengan kondisi patologis. Gangguan oklusi ini menyebabkan perubahan pada struktur kraniofasial, mempengaruhi artikulasi temporomandibular, sistem neuromuskuler atau jaringan lunak lainnya.5,6 Masalah- masalah ini membawa tanda dan gejala yang tidak menyenangkan bagi pasien, yang menyebabkan terjadinya perubahan pada estetika wajah dan fungsi sistem stomatognatik seperti pengunyahan, deglutisi, pernapasan dan fonasi.6,7,8 Efek maloklusi tidak hanya fungsional atau estetika, tetapi juga memiliki dampak psikososial.9,10 Wajah seseorang adalah inti dari komunikasi, dan senyum adalah pintu untuk hubungan antar sesama manusia, oleh karena itu perawatan gigi menjadi lebih relevan, terutama gigi pada lengkung rahang.5,11 Anak-anak dengan sifat maloklusi tertentu tampak memiliki lebih banyak masalah terkait dengan psikologi dan interaksi sosial, dan bahkan kualitas hidup mereka menderita ketika mereka mencapai dewasa.11,12
2
Masalah diskrepansi ukuran gigi dan ukuran lengkung rahang sudah diketahui dengan baik di ortodontik. Menurut beberapa peneliti seperti (C.L.B. Lavalle, D.A.Crosby) evaluasi dari diskrepansi ukuran gigi sama seperti yang lainya sebagai alat lain mendiagnosa ortodontik, seperti analisa model studi dan analisa foto x-ray.
Tujuan utama dari perawatan ortodontik komprehensif adalah mendapatkan oklusi akhir yang optimal, overbite and overjet.13,14,21 Telah di temukan bahwa diskrepansi ukuran gigi antara rahang atas dan rahang bawah merupakan faktor penting untuk mencapai tujuan perawatan. Oklusi yang ideal tidak mungkin ada sebagai faktor utama maloklusi. Suatu rasio dari diskrepansi ukuran gigi dapat menentukan rencana perawatan yang membutuhkan pencabutan atau cukup hanya pergeseran gigi.15,16 Bagus atau tidaknya suatu perawatan oklusi tergantung pada hubungan yang sesuai antara gigi rahang atas dan rahang bawah. Karena ukuran gigi yang berbeda pada ras yang berbeda-beda, sangat masuk akal bahwa perbedaan pada ukuran gigi dapat berpengaruh langsung pada rasio ukuran gigi.20,21
Sejumlah peneliti, seperti Bolton, Black, Ballard, Neff, dan Lundstrom, mengevaluasi hubungan antara lebar gigi rahang atas dan rahang bawah. Neff (1949) menemukan bahwa besar rasio ukuran gigi anterior secara matamatika terkait dengan overbite, ditentukan dari koefisien dari gigi anterior. Lundstrom (1955) mempelajari besar ukuran rasio antara gigi anterior rahang atas dan rahang bawah, yang di sebut
“the anterior index”.17,19,21,23
Lavelle menunjukan ketertarikan dalam menentukan pasien dengan perbedaan maloklusi memiliki nilai interarch tooth size discrepancy (ITSD) yang berbeda. Lavelle menemukan bahwa pasien dengan maloklusi Klas III Angle cenderung memiliki ITSD lebih tinggi daripada Klas I atau Klas II.2,17 Araujo dan Souki mempelajari 100 pasien dari masing-masing maloklusi dan menemukan bahwa pasien Klas I dan Klas III memiliki ISTD lebih besar daripada Klas II. Mereka juga menemukan pasien Klas III memiliki anterior ISTD lebih besar dibandingkan pasien Klas II, gigi mandibular yang berlebih, gigi maksila yang lebih kecil, dan gigi mandibular yang lebih besar juga telah di temukan pada Klas III maloklusi.namun banyak peneliti tidak menemukan perbedaan dalam ISTD antara kelompok maloklusi.2,3,21,22,24
3
Bolton (1958, 1962) membandingkan jumlah ukuran mesio-distal gigi dari rahang atas dan rahang bawah, menentukan rasio ukuran gigi ideal antara lebar mesio-distal dari rasio keseluruhan dan rasio anterior.2,3,13 Dikatakan bahwa rasio ukuran medium dari gigi insisivus dan kaninus sama dengan 77.2% ± 1.65 dan rasio ukuran medium dari keseluruhan 12 gigi sama dengan 91.3% ± 1.93. Analisa Bolton ini mempengaruhi dalam pemeriksaan dan rencana perawatan pasien ortodontik, dan masih digunakan sampai sampai sekarang.17,18,19,21
Analisa Bolton tentang rasio keseluruhan dan rasio anterior adalah analisis yang paling sering di gunakan di kedua hal seperti klinikal ortodontik dan studi ilmiah saat mengevaluasi koresponden antara besar ukuran gigi pada rahang atas dan rahang bawah.2,17 Bolton juga berhipotesis bahwa ada suatu hubungan antara jenis oklusal seperti overbite dan ukuran gigi tetapi gagal menemukan korelasi yang signifikan antara kedua studinya.22,23 Namun, Akyalcin at al. Menemukan korelasi yang signifikan antara rasio keseluruhan dengan overjet pada kasus Klas I, overbite pada kasus Klas II, dan kemiringan insisivus bawah dalam kasus Klas III.17,22,25
4 1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan Indeks Bolton?
2. Bagaimana perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU antara laki-laki dan perempuan?
1.3 Tujuan Penelitian
1. Untuk mengetahui diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan Indeks Bolton.
2. Untuk mengetahui apakah ada perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU antara laki-laki dan perempuan.
1.4 Hipotesa Penelitian
Terdapat perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU antara laki-laki dan perempuan.
1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat Teoritis
1. Hasil penelitian ini diharap bermanfaat untuk menambah pengetahuan peneliti tentang diskrepansi ukuran gigi dalam menentukan tindakan perawatan.
2. Hasil penelitian ini diharapkan bisa menambah informasi dalam penghitungan ukuran diskrepansi.
3. Diharapkan bisa membantu memberikan informasi tambahan untuk penelitian berikutnya.
1.5.2 Manfaat Praktis
1. Menambah pengetahuan dalam bidang kedokteran gigi berkaitan dengan diskrepansi ukuran gigi terhadap lengkung rahang.
2. Sebagai bahan masukan dalam menentukan rencana perawatan pasien ortodonti.
5 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Oklusi gigi didefinisikan sebagai hubungan lengkung rahang yang statis atau dinamis dan berhubungan dengan semua kontak yang mungkin dibuat antara gigi yang berlawanan. Fungsi oklusal adalah dicapainya hubungan utama antar lengkung rahang yang dinamis dan berakhir dengan kontak statis yang stabil, juga disebut hubungan acuan. Yang paling sering menjadi acuan posisi oklusal adalah kontak maksimal antar gigi yang berhubungan penuh dan maksimal antara dua lengkung rahang, dan bersamaan dengan oklusi sentris.26
2.1 Oklusi
Ada banyak oklusi yang mungkin terjadi antara gigi rahang atas dan rahang bawah, tetapi ada lima yang diketahui untuk tujuan diagnosis dan pengobatan dari gangguan pada sistem pengunyahan, antara lain sebagai berikut:
1. Intercuspal occlusion: semua gigi yang berlawanan berada dalam kontak maksimal.
2. Protruded occlusion: kontak antara gigi yang berlawanan saat mandibula digerakan ke depan.
3. Retruded occlusion: kontak antara gigi yang berlawanan ketika mandibula digerakan kebelakang.
4. Left lateral occlusion: kontak antara gigi yang berlawanan saat mandibular digerakan ke kiri
5. Right lateral occlusion: kontak antara gigi yang berseberangan saat mandibula digerakan kanan.
Oklusi itu sendiri bersifat statis dan tidak dapat dianggap sebagai fungsi alami tetapi semua oklusi adalah kontak sesaat dalam gerakan fungsional (atau parafungsional). Oleh karena itu, istilah 'artikulasi' diberikan pada kontak yang terjadi
6
di antara gigi yang berlawanan saat mandibula bergerak. Artikulasi dapat terjadi disaat mulut kosong dan selama pengunyahan.27
Gregory menyatakan Istilah "oklusi", bahwa awalnya kata itu diterapkan pada kondisi rahang yang tertutup rapat dan kemudian diperluas untuk mencakup hubungan spesial yang normal antara rahang atas dan rahang bawah manusia ketika rahang "terkunci". Gregorius menggunakan kata "oklusi" dalam arti yang lebih luas untuk menggantikan hubungan kontak dari gigi antagonis satu sama lain baik ketika rahang ditutup dan selama tindakan penutupan.
Menurut Anthony dalam kedokteran gigi, istilah artikulasi digunakan untuk mewakili berbagai hubungan kontak dari permukaan oklusal gigi saat berkontak bertentangan dengan oklusi, yang secara tepat diterapkan pada permukaan disaat berkontak dan saat istirahat.
Oklusi dari gigi bukanlah kondisi statis, karena mandibula dapat mengambil berbagai posisi. Oleh karena itu, istilah oklusi dalam kedokteran gigi harus didahului dengan kata sifat modifikasi untuk menunjuk jenis oklusi tertentu yang sedang dibahas. Oklusi dapat berupa sentrik, kebiasaan, mesial, distal, eksentrik, labial lingual, supra-, infra-, dan banyak bentuk oklusi lainnya.
Oklusi gigi di sini mengacu pada hubungan yang positif antara gigi pada lengkung alveolar rahang atas dan rahang bawah. Keadaan oklusi gigi bukanlah kondisi statis yang tetap, karena rahang dapat diperkirakan pada berbagai posisi penutupan rahang.27,28
2.1.1 Oklusi Normal
Oklusi ideal adalah formula hipotetis yang tidak, dan tidak bisa, ada dalam diri manusia. Bentuk gigi yang ideal dan oklusi yang ideal memerlukan keturunan yang tidak bercampur, lingkungan yang mendukung optimal dan riwayat perkembangan tanpa kecelakaan, penyakit atau kejadian yang akan mengubah pola pertumbuhan yang ideal yang melekat. Agar oklusi yang ideal dapat dipertahankan sepanjang hidup, gigi perlu untuk terus memperbarui diri harus mampu menahan keausan fungsi. Sebaliknya, ditunjukkan oleh Gregory, bahwa keausan bagian gigi
7
satu sama lain, bersama dengan kompensasi penutupan seluruh baris mahkota molar sebenarnya membantu menjaga lengkung gigi secara keseluruhan dalam oklusi yang benar satu sama lain.
Maxwell telah mendefinisikan oklusi ideal sebagai berikut:
1. normal dimensi dari koronal terkordinasi baik dengan mesiodistal dan buccolingual.
2. struktur gigi dan struktur tulang serta struktur jaringan lunak yang berkembang dan bekerja dengan normal.
3. hubungan geometris dan anatomi yang pasti, individu dan keterkaitan dengan tulang rangka.
4. hubungan geometris dan anatomi yang pasti dari kedua tulang rangka, kranium, dan mandibula.28
McDonald & Ireland (1998) mendefinisikan oklusi ideal sebagai kondisi ketika rahang atas dan rahang bawah memiliki basis kerangka dengan ukuran yang benar relatif terhadap satu sama lain, dan gigi berada dalam hubungan yang benar dalam tiga bidang tata ruang saat istirahat. Oklusi normal pertama kali didefinisikan dengan jelas oleh Angle (1899) yang merupakan oklusi ketika molar atas dan bawah berada dalam hubungan sedemikian rupa sehingga titik mesiobukal molar atas berada dalam rongga bukal molar bawah dan gigi semuanya diatur dalam garis melengkung dengan teratur. Houston et al, (1992) mendefinisikan oklusi normal sebagai oklusi dalam definisi ideal yang diterima dan yang tidak menyebabkan masalah fungsional atau estetika.29
2.1.2 Maloklusi
Maloklusi didefinisikan sebagai oklusi abnormal di mana gigi tidak dalam posisi normal sehubungan dengan gigi yang berdekatan pada rahang yang sama atau gigi yang berlawanan saat rahang ditutup. Maloklusi bukan penyakit tetapi merupakan variasi morfologis yang mungkin atau mungkin tidak berkaitkan dengan patologis.30
8
Oklusi abnormal merupakan anomali yang menyebabkan kerusakan atau yang menghambat fungsi, dan membutuhkan perawatan jika cacat fungsional kemungkinan menjadi penghambat kesehatan fisik atau emosional pasien.
maloklusi yang mungkin dikaitkan dengan satu atau lebih hal berikut ini:
1. Ketidakselarasan gigi di setiap lengkung:
Gigi pada lengkungan dapat menempati posisi yang menyimpang dari kurva garis halus dengan menjadi; bersentuhan, berpindah, berputar, berada di infra- oklusi, supra-oklusi, atau transposisi.
2. Kesalah hubungan relatif antara lengkung rahang dengan oklusi normal:
Dapat terjadi di salah satu tiga bidang ruang yaitu anteroposterior, vertikal atau transversal.31
2.2 Klas Maloklusi Angle
Angle (1899) menetapkan norma untuk menentukan keseimbangan tampilan wajah seperti keseimbangan terbaik, harmoni terbaik, proporsi mulut terbaik dalam hubungannya dengan fungsi lain membutuhkan kelengkapan dari gigi dan setiap gigi harus dibuat untuk menempati posisi normalnya. Karena terkesan dengan pentingnya gigi-gigi ini, dan merasa gigi-gigi tersebut memadai sebagai poin penting untuk menunjukkan berbagai jenis dan bentuk maloklusi gigi, baik untuk keperluan deskripsi maupun diagnosis, Dr. Angle menjadikannya sebagai klasifikasi dasar.
Angle mempresentasikan klasifikasi oklusi berdasarkan pada hubungan mesial-distal gigi, lengkung rahang dan rahang, yang bergantung terutama pada posisi yang diasumsikan mesiodistal oleh molar permanen pertama setelah erupsi sampai pada kontak oklusal. Dia menggunakan angka Romawi I, II, dan III untuk menunjuk 3 Klas utama dari hubungan mesiodistal lengkung rahang , yaitu, Klas I atau normal;
Klas II atau distal dan Klas III atau hubungan mesial dari puncak molar pertama permanen.
Ringkasan deskripsi yang berikut ini dia membagi maloklusi menjadi tiga Klas berbeda, berdasarkan mesio-distal yang diasumsikan oleh molar permanen pertama pada erupsi dan pengunciannya. Ketiga Klas ini ditetapkan sebagai Klas I
9
(neutroclusion), Klas II (distoclusion), dan Klas III (mesioclusion) untuk menunjuk hubungan dari lengkung rahang. Dia menggunakan angka Arab 1 dan 2 untuk menunjukkan pembagian klasifikasi ini.28,32
2.2.1 Klas I
Klas I (neutroclusion). Lengkungan rahang bawah dan tulang mandibula berada dalam hubungan mesiodistal normal dengan lengkung rahang atas. Puncak mesiobukal dari molar pertama permanen rahang atas berkontak pada buccal groove molar pertama permanen rahang bawah ketika rahang saat keadaan istirahat (diam) dan gigi mengarah pada oklusi sentris.
Gambar 1. Klas I (oklusi normal).41
2.2.2 Klas II
Klas II (distoclusion). Lengkung rahang bawah dan tulang mandibula berada dalam hubungan distal dengan lengkung rahang atas, dengan setengah lebar gigi molar pertama permanen atau seluruh lebar gigi premolar. Puncak mesiobukal dari molar pertama permanen rahang atas berkontak pada celah antara mesiobukal dari molar pertama permanen rahang bawah dan bagian distal dari puncak bukal gigi premolar kedua.
Kelompok maloklusi ini dibagi menjadi dua divisi dan masing-masing divisi memiliki subdivisi. Pembagian ini ditentukan oleh posisi gigi insisivus. Di Divisi I gigi seri berada di labioversi, sedangkan di Divisi II mereka berada di linguo-versi
10
atau torso-versi. Subdivisi ini dicirikan oleh molar di satu sisi hanya berada di distoklusi, sedangkan molar yang berlawanan adalah normal, setidaknya sejauh hubungan mesio-distal mereka bersangkutan, karakteristik Klas lainnya tetap sama seperti dengan pembagian penuh. Klas II, Divisi 1. Bilatera Distoclusion. Oklusi Klas II yang gigi insisivus rahang atas berada dalam labioversi. Klas II, Divisi 1, Subdivisi. Unilateral distoclusio.
Gambar 2. Klasifikasi Maloklusi Angle. Neutro oklusi, Klas I (A); Klas II divisi 1 subdivisi (B); Klas II divisi 2 (C); Klas III (D).42
Oklusi Klas II divisi 1 di mana hubungan distal gigi mandibula, lengkung rahang dan tulang mandibular adalah unilateral, sisi yang berlawanan berada dalam hubungan mesiodistal normal sebagaimana ditunjukkan oleh oklusi normal molar pertama permanen dan hubungan lengkung rahang dari sisi itu. Divisi II. Bilateral
11
distoclusion dengan linguo-versi dan torso-versi dari gigi insisivus atas. Oklusi Klas II Divisi 2 Subdivisi di mana maloklusi hanya unilateral.
2.2.3 Klas III
Klas III atau mesio oklusi adalah dimana lengkung rahang bawah dan tulang mandibula berada dalam hubungan mesial bilateral dengan lengkung rahang atas.
Puncak mesio-bukal dari molar pertama permanen rahang atas berkontak di ruang intradental antara aspek distal dari puncak distal gigi molar pertama permanen mandibula dan aspek mesial dari puncak mesial dari molar permanen mandibula kedua. Klas III, Subdivisi. Oklusi Klas III di mana maloklusi hanya unilateral.28
Gambar 3. Maloklusi Klas III.43
2.3 Hubungan Gigi Dengan Lengkung Rahang
Posisi gigi yang sempurna memberikan kondisi ideal untuk kesehatan yang baik dan perawatan gigi yang optimal. Namun, kontinuitas dan integritas lengkung rahang adalah hasil dari keharmonisan antara gigi dan dimensi lengkung rahang.24 Sejak awal lengkung rahang dikembangkan menuju hubungan fungsional dan anatomi yang pasti. Pemeriksaan gigi dalam hubungan seperti itu (gbr. 4) akan mengungkapkan fakta bahwa setiap lengkung rahang menggambarkan kurva yang bagus, berbentuk parabola, kurva eksternal pada bagian atas yang cukup besar dari pada bagian bawah, sehingga permukaan labial dan permukaan bukal dari gigi atas
12
mengalami overlap dengan gigi pada bagian bawah di seluruh lengkung rahang, gigi atas yang cukup besar dibandingkan dengan yang bawah untuk mengimbangi overlap. Puncak mesio-buccal dari molar pertama atas berkontak pada buccal grooves dari molar pertama bawah dan puncak disto-bukal diterima berkontak dengan permukaan antara molar pertama dan molar kedua bawah. Puncak bukal dari geraham yang tersisa teroklusi dengan cara yang sama dengan geraham antagonisnya. Dengan cara yang agak mirip, gigi insisivus atas dan gigi taring dalam hubungan bukal mereka saling bertautan jarak dengan gigi yang berlawanan pada bagian bawah. Pada bagian insisivus atas menjadi lebih luas daripada insisivus bagian bawah, tidak hanya overlap, tetapi juga setengah mesial dari sisi bawah, sedangkan lateral atas dan kemiringan mesial gigi taring bawah.
Gambar 4. Fungsi atau oklusi gigi yang ideal. Aspek labial dan bukal.44
Dengan demikian akan terlihat bahwa dalam hubungan bukal masing-masing gigi atas berkontak dengan dua gigi bawah, dengan pengecualian gigi molar ketiga atas, yang berkontak dengan gigi molar ketiga bawah. Rasio antagonism yang sama ada pada lengkung bawah, masing-masing gigi bawah berkontak dengan dua gigi atas, dengan pengecualian gigi insisivus bawah, yang hanya berkontak dengan gigi insisivus atas.
13
Luasnya overlap dari gigi insisivus atas bervariasi pada mulut yang berbeda sesuai dengan bentuk gigi, tetapi tingkat overlap dapat secara kasar dinyatakan dari seperempat hingga sepertiga panjang mahkota. Pemeriksaan puncak bukal pada gigi bawah dari gigi taring kembali akan mengungkapkan fakta bahwa setiap kemiringan disto-bukal berkontak dengan kemiringan mesio-lingual gigi yang berlawanan, sementara masing-masing kemiringan mesio-bukal bersinggungan dengan kemiringan disto-lingual dari gigi yang berlawanan.
Susunan harmonis yang sama juga menunjukan antara puncak lingual dari gigi seri atas dan molar dan gigi bawah (Gbr. 5 dan 6) untuk puncak lingual pada gigi atas berkontak antara puncak bukal dan lingual dari bagian bawahnya, dengan demikian menghasilkan hal yang serupa antara lingual dan kemiringan bukal dari puncak lingual dari bagian atas seperti yang ada pada semua permukaan puncak bukal yang lebih rendah. Dengan demikian akan terlihat bahwa dengan pengecualian pada kemiringan lingual dari puncak lingual molar bawah dan gigi seri bawah dan kemiringan bukal dari puncak bukal molar atas dan gigi seri, semua permukaan puncak gigi-geligi ini berada dalam oklusi.
Ukuran dan proporsi gigi dipertimbangkan dalam mendiagnosis dan menetukan rencana perawatan ortodotik, banyak maloklusi terjadi akibat kelainan pada proporsi ukuran gigi yang abnormal. Analisis Bolton membantu dalam menentukan disproporsi pada gigi rahang atas dan rahang bawah.34
Gambar 5. Fungsi atau oklusi gigi yang ideal (Aspek lingual).45
14
Gambar 6. Hubungan ideal molar, pandangan melintang.46
2.4 Analisis Bolton
Analisa Bolton diperkenalkan oleh Bolton pada tahun 1958. Bolton mengatakankan analisis ukuran gigi yang menunjukkan proporsi ideal antara gigi atas dan bawah dibutuhkan untuk mencapai oklusi yang memadai. Menurut Bolton, proporsionalitas ini ditunjukan dari jumlah lebar diameter mesiodistal dari gigi bawah dalam kaitannya dengan gigi yang atas.18,35
Bolton menghitung secara spesifik rasio dari lebar mesiodistal yang ada antara gigi rahang atas dan rahang bawah dari kaninus ke kaninus dan dari molar pertama ke molar pertama sehingga diperoleh oklusi optimal. Hal ini dilakukan pada model penelitian dan bukan pada mulut pasien.18,36
2.4.1 Menentukan Rasio Keseluruhan
Menentukan jumlah 12 gigi rahang bawah. Lebar mesio-distal dari semua gigi dilihat dari gigi molar permanent pertama sampai molar permanent pertama pada region yang bersebelahan (6-6), diukur dan didata (molar kedua dan molar ketiga tidak termasuk). Ini bisa dilakukan dengan jangka atau penggaris, dan lebar di ukur dari mesio-distal masing-masing gigi pada model studi antara titik kontak mereka.
15
Menentukan jumlah 12 gigi rahang atas. Lebar mesio-distal gigi hingga molar pertama permanen rahang atas (6-6) diukur dan didata. Rasio keseluruhan kemudian di nilai.
Gambar 7. Rasio Keseluruhan.37
Rasio Keseluruhan menurut Bolton, jumlah lebar mesio-distal gigi mandibular anterior ke molar kedua adalah 91,3% lebar mesio-distal dari gigi maksila mesial ke molar kedua.
Rasio keseluruhan di tentukan dengan menggunakan rumus:
Jika rasio keseluruhan kurang dari 91,3%, ini menunjukan kelebihan pada gigi rahang atas. Gigi pada rahang atas relatif terlalu besar di bandingkan dengan rahang bawah. Karena pentingnya hubungan kaninus serta untuk hubungan overbite dan overjet, analisis lebih lanjut dilakukan untuk mengevaluasi rasio antara enam gigi anterior atas dan bawah(rasio anterior).13,18,37
16 2.4.2 Penentuan Rasio Anterior
Jumlah dari lebar mesio-distal anterior rahang bawah harus 77,2% dari lebar mesio-distal rahang atas. Rasio anterior ditentukan menggunakan rumus:
Jika rasio anterior kurang dari 77,2%, ini menunjukan kelebihan pada anterior rahang atas dan jika rasio anterior lebih dari 77,2%, itu menunjukan anterior rahang bawah berlebih (lebar total dari enam gigi anterior bawah relatif terlalu besar atau defisiansi anterior rahang atas seperti bentuk insisivus menyerupai pasak).13,18,37
Gambar 8. Rasio anterior.37
17
Gambar 9. Form analisis Bolton.37
Dalam hubungan oklusal normal dan posisi gigi insisivus yang baik perbedaan ukuran gigi sering menjadi penyebab rotasi, pergeseran ruang, gigi berjejal dan kesalahan kontak puncak. Ketidak harmonisan antara lebar gigi atas dan bawah masih dapat di tanggulangi dengan cara:
1. Pencabutan.
2. Inter-proximal stripping.
3. Dalam beberapa kasus, meningkatkan ukuran mesio-distal dari gigi yang tidak proporsional.
Relevansi nilai rasio anterior sangat berkurang dalam situasi labio versi berat, proklinasi gigi insisivus bawah, lebar mesio-distal yang tidak normal pada gigi insisivus terutama pada bagian atas/ insisivus tengah.22,35,37
Kelebihan pada ukuran mesio-distal gigi Rahang atas menyebabkan:
1. Meningkatnya overbite.
2. Meningkatnya overjet.
3. Gigi berjejal pada rahang atas.
4. Gigi berjarak pada rahang bawah.
18
5. Insisivus atas mengalami linguo versi/ retroklinasi.
6. Insisivus bawah mengalami labio versi/ proklinasi.
Kelebihan pada ukuran mesio-distal gigi Rahang bawah menyebabkan:
1. Kurangnya overbite.
2. Kurangnya overjet.
3. Gigi berjejal pada rahang bawah.
4. Gigi berjarak pada rahang atas.
5. Insisivus bawah mengalami linguo versi/ retroklinasi.
6. Insisivus atas mengalami labio versi/ proklinasi.
Identifikasi pada etiologi, dapat membantu dalam menentukan rencana perawatan untuk kasus yang spesifik. Hubungan ideal dari lebar gigi rahang atas dan rahang bawah menurut Bolton :
Gambar nilai rata-rata untuk rasio keseluruhan dan anterior (dalam mm)
Gambar 10. Rata-rata rasio keseluruhan Bolton.37
Setelah penghitungan rasio Bolton, lengkung rahang dengan gigi yang relatif lebih kecil ditentukan dan angka sebenarnya yang sesuai dengan ukuran lengkung gigi yang terletak pada table. Nilai ideal untuk ukuran gigi yang berlawanan dapat di lihat dari kolom yang berdampingan. Perbedaan antara nilai sebenarnya dan nilai
19
ideal(berdasarkan table) untuk perbesaran gigi yang relatif dalam mm untuk jumlah ukuran gigi berlebih di rahang.22,35,37
Gambar 11. Rata-rata rasio anterior Bolton.37
20 2.5 Kerangka Teori
2.6 Kerangka Konsep
Oklusi Normal
Maloklusi
Hubugan Gigi dan Lengkung
Rahang Analisis Bolton
Perawatan ortodonti dengan kasus maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU
Menghitung Ukuran Mesial-Distal gigi
Maksila Mandibula
Perbandingan diskrepansi ukuran gigi Normal
Klas II Klas III
Rasio Keseluruhan &
Rasio Anterior
21 BAB 3
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah analitik observational dengan rancangan crossectional.
3.2 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien orto Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi (RSGM FKG) Universitas Sumatra Utara dengan maloklusi Klas III Angle dan berumur ≥ 12 tahun.
3.3 Waktu dan Tempat Penelitian
Tempat penelitian adalah di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi (RSGM FKG) Universitas Sumatra Utara yang bertempat di Jl.
Alumni No.2 Universitas Sumatra Utara, Medan. Penelitian dilaksanakan pada bulan Juli 2019 sampai selesai.
3.4 Sampel
Penelitian ini menggunakan sempel yang merupakan data yang diukur dari model studi pasien yang berada di RSGM FKG USU.
3.4.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Semua gigi permanen telah erupsi sempurna.
2. Usia ≥ 12 tahun..
3. Hubungan molar permanen pertama Klas III Angle.
4. Belum pernah perawatan ortodonti.
22 3.4.2 Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Gigi berbentuk abnormal dan atau gigi supernumeralis.
2. Adanya fraktur dan atrisi lebih dari 1/3 mahkota.
3. Adanya faktor yang mengganggu pengukuran mesio-distal gigi seperti restorasi gigi, gigi berlobang, atau model rusak.
3.4.3 Besar Sempel
Penentuan jumlah sempel dilakukan dengan rumus:
n ≥{
}
2Keterangan:
n = besar sempel
Zα = derajat untuk batas atas; untuk α = 0,05 Zα = 1,96 Zβ = derajat untuk batas bawah; untuk β = 0,01 Zβ = 1,28 σ = simpangan baku perkiraan perbedaan = 0,518
d = selisih rerata yang bermakna = 0,25 sehingga,
n ≥{
}
2n ≥43.628 ≈ 44
jadi minimal sempel untuk penelitian ini adalah 45 model model studi, 22 laki-laki dan 23 perempuan dengan maloklusi Klas III Angle yang berada pada RSGM FKG Universitas Sumatra Utara.
3.5 Variabel Penelitian
Adapun variabel penelitian yang terdapat di dalam penelitian ini, yaitu:
23 3.5.1 Variabel Bebas
Variabel bebas pada penelitiana ini adalah mesio-distal gigi.
3.5.2 Variabel Tergantung
Variabel tergantung pada penelitian ini adalah rasio keseluruhan dan rasio anterio analisis Bolton.
3.5.3 Variabel Terkendali
Variabel terkendali dari penelitian ini adalah:
1. Jenis kelamin.
2. Usia.
3. Maloklusi Klas III Angle.
3.5.4 Variabel Tak Terkendali
Variable tak terkendali dari penelitian ini adalah:
1. Proses pencetakan model studi.
2. Proses pengisian bahan modelstudi.
3. Proses penyimpanan model studi.
3.6 Definisi Oprasional
No Variabel Defenisi Operasional Alat Ukur Skala Ukur 1 Diskrepansi
ukuran gigi
Perbesaran ukuran gigi yang di lihat dari ukuran lebar mesio- distal gigi
2 Lebar mesio- distal gigi
Jarak terbesar yang diukur dari titik kontak anatomis mesial ke titik kontak anatomis distal pada masing-masing gigi sampai molar pertama pada rahang atas
Kaliper Rasio
24 dan rahang bawah 3 Indeks Bolton
- Rasio anterior
- Rasio keseluruhan
analisis ukuran gigi ideal antara rahang atas dan rahang bawah untuk mencapai oklusi yang baik.
Perbandingan jumlah ukuran lebar mesio-distal gigi menurut metode analisis Bolton yaitu jumlah mesio-distal dari gigi anterior rahang bawah dibagi jumlah lebar mesio-distal gigi anterior rahang atas lalu di kalikan 100%.
Perbandingan jumlah ukuran lebar mesio-distal gigi menurut analisis Bolton yaitu jumlah mesio-distal gigi keseluruhan hingga batas molar permanen pertama rahang bawah dibagi jumlah lebar mesio-distal gigi keseluruhan hingga batas molar permanen pertama rahang atas lalu dikalikan dengan 100%.
Rasio
Rasio
4 Maloklusi Klas III Angle
Lengkung rahang bawah dan tulang mandibula berada dalam hubungan mesial bilateral dengan lengkung rahang atas.
Nominal
25
Puncak mesio-bukal dari molar pertama permanen rahang atas berkontak di ruang intradental antara aspek distal dari puncak distal gigi molar pertama permanen mandibular
5 Laki-laki Jenis kelamin yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nominal
6 Perempuan Salah satu jenis kelamin yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nominal
3.7 Alat dan Bahan Penelitian
1. Kaliper dengan ketepatan dua angka di belakang koma, untuk pengukuran lebar mesio-distal gigi.
2. Pensil untuk penandaan titik kontak gigi pada model.
3. penghapus pensil.
(1) (2) (3)
26 3.8 Prosedur Penelitian
1. pengumpulan model studi gigi dilakukan berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi.
Model studi gigi merupakan model studi gigi yang digunakan di departemen ortodonsia dan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas Sumatra Utara.
2. Pengukuran lebar mesio-distal gigi dilakukan dari titik kontak gigi pada sisi mesial dan sisi distal gigi pada rahang atas dan rahang bawah dengan batas gigi molar permanen pertama.
3. Pengukuran diakukan menggunakan kaliper degan ketepatan dua angka di belakang koma.
4. Pengukuran studi model gigi hanya dilakukan pada 5 pasang model (10 rahang) dalam satu hari untuk menghindari kelelahan mata dari peneliti sewaktu membaca sekala yang terdapat pada kaliper sehingga data yang didapat lebih akurat.
5. Uji inter-oprator dilakukan untuk mendapat data yang valid. Hasil pengukuran yang dilakukan pada penelitian saat ini dibandingkan dengan hasil pengukuran analisis Bolton. Jika hasil yang didapatkan tidak berbeda secara bermakna, maka hasil penelitian dianggap valid. Jika hasil yang di dapat berbeda secara bermakna, maka ditelusuri kesalahan dalam pengukuran.
3.9 Pengolahan Data dan Analisa Data 3.9.1 Pengolahan Data
Pengolahan data dilakukan dengan program SPSS versi 17.0
3.9.2 Analisa Data
1. Dihitung rerata dan standar deviasi pada rasio anterior maloklusi Klas III Angle.
2. Dihitung rerata dan standar deviasi pada rasio keseluruhan maloklusi Klas III Angle.
3. Dibandingkan antara rasio anterior pada maloklusi Klas III Angle dengan rasio anterior Bolton, kemudian dilakukan uji-T one sample.
4. Dibandingkan antara rasio keseluruhan pada maloklusi Klas III Angle dengan rasio keseluruhan Bolton, kemudian dilakukan uji-T one sample.
27
5. Dibandingkan dari data yang di dapat rasio anterior dan rasiio keseluruhan pada wanita dan laki-laki dengan uji-T independen.
3.9.3 Alur Penelitian
Pasien ortodonti RSGM FKG
USU
Model studi pasien klas III angle yang memenuhi kriteria
Penghitungan lebar mesio-distal gigi
Maksila mandibula
Rasio keseluruhan & rasio anterior
Laki-laki perempuan
Hasil data
Analisa data
Perbandingan ukuran diskrepansi ukuran gigi pada pasien klas III
28 BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian analitik observational dengan rangcangan crossectional mengenai diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan Indeks Bolton. Sampel penelitian ini adalah 44 buah model studi, yang terdiri dari 22 buah model studi laki-laki dan 23 buah model studi wanita dengan maloklusi Klas III Angle yang berada pada RSGM FKG Universitas Sumatra Utara.
Berdasarkan data dari kuesioner yang telah diisi, diperoleh data distribusi frekuensi karakteristik umum pada sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin (Tabel 1), menunjukkan jumlah sampel model studi jenis kelamin laki-laki yang diambil sebanyak 22 buah (48,9%) dan jumlah sampel model studi jenis kelamin perempuan sebanyak 23 buah (51,1%).
Tabel 1 Distribusi frekuensi karakteristik umum sampel berdasarkan jenis kelamin
Berdasarkan uji normalitas shapiro-wilk didapatkan bahwa data rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki dan perempuan terdistribusi normal, dengan masing-masing nilai p=0,59 dan p=0,73 (p>0,05).
Berdasarkan uji normalitas shapiro-wilk didapatkan bahwa data rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki dan perempuan terdistribusi normal, dengan masing-masing nilai p=0,98 dan p=0,09 (p>0,05). Data hasil uji normalitas shapiro-wilk dapat dilihat pada Tabel 4.2.
Jenis Kelamin n Persentase (%)
Laki-laki Perempuan
22 48,9
23 51,1
Total 45 100
29
Tabel 2 Uji normalitas data diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan indeks Bolton
Variabel p
Rasio Keseluruhan Laki-laki 0.59
Perempuan 0.73
Rasio Anterior Laki-laki 0.98
Perempuan 0.09
Uji Shapiro-Wilk
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 92,15 ± 2,14, dan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 92,33 ± 3,57.
Berdasarkan Uji Independent T-Test diperoleh nilai p=0,843 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 76,68 ± 3,28, dan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 78,04 ± 3,37. Berdasarkan Uji Independent T-Test diperoleh nilai p=0,18 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Tabel 3 Diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan indeks Bolton
Variabel SD
Laki-laki Perempuan p
Rasio Keseluruhan 92,15 ± 2,15 92,33 ± 3,57 0,84
Rasio Anterior 76,68 ± 3,28 78,04 ± 3,37 0,18
*Signifikan p<0,05, Uji Independent T-Test
Berdasarkan uji normalitas shapiro-wilk didapatkan bahwa data perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki tidak terdistribusi normal, dengan nilai p=0,01 (P<0,05) dan perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan terdistribusi normal dengan nilai
30
p=0,13 (p>0,05). Berdasarkan uji normalitas shapiro-wilk didapatkan bahwa data perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki terdistribusi normal, dengan nilai p=0,17 (P>0,05) dan perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan tidak terdistribusi normal dengan nilai p=0,02 (p<0,05). Data hasil uji normalitas shapiro-wilk dapat dilihat pada Tabel 4.4.
Tabel 4 Uji normalitas data diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan indeks Bolton
Variabel P
Perbedaan Rasio Keseluruhan
Laki-laki 0.01
Perempuan 0.13
Perbedaan Rasio Anterior
Laki-laki 0.17
Perempuan 0.02
Uji Shapiro-Wilk
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,68 ± 1,48, dan perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 2,82 ± 2,09. Berdasarkan Uji Mann- Whitney Test diperoleh nilai p=0,09 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,46 ± 1,89, dan perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 1,36 ± 0,82.
Berdasarkan Uji Mann- Whitney Test diperoleh nilai p=0,66 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
31
Tabel 5 Perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan indeks Bolton
Variabel SD
Laki-laki Perempuan P
Rasio Keseluruhan 1,68 ± 1,48 2,82 ± 2,09 0,09
Rasio Anterior 1,46 ± 1,89 1,36 ± 0,82 0,66
*Signifikan p<0,05, Uji Mann-Whitney
32 BAB 5 PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU berdasarkan Indeks Bolton dan untuk mengetahui apakah ada perbedaan diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle di RSGM FKG USU antara laki-laki dan perempuan. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien ortho Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi (RSGM FKG) Universitas Sumatra Utara dengan maloklusi Klas III Angle dan berumur ≥12 tahun. Diskrepansi ukuran gigi adalah kurangnya keselarasan antara ukuran suatu gigi atau sekelompok gigi ketika berhubungan antara satu lengkung rahang atau lengkung rahang yang berlawanan.1,2,3 Masalah diskrepansi ukuran gigi dan ukuran lengkung rahang berfungsi untuk mendiagnosa ortodontik.
Diskrepansi ukuran gigi antara rahang atas dan rahang bawah merupakan faktor penting untuk mencapai tujuan perawatan.8,9 Analisa Bolton tentang rasio keseluruhan dan rasio anterior adalah analisis yang paling sering di gunakan untuk klinikal ortodontik dan studi ilmiah saat mengevaluasi koresponden antara besar ukuran gigi pada rahang atas dan rahang bawah.14
Data ukuran gigi pasien didapatkan dari pengukuran pada Model studi di departemen ortodonsia dan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Pendidikan Universitas Sumatra Utara. Pengukuran lebar mesio-distal gigi dilakukan pada rahang atas dan rahang bawah dengan batas gigi molar permanen pertama. Pengukuran dilakukan menggunakan kaliper degan ketepatan dua angka di belakang koma. Hasil pengukuran yang dilakukan pada penelitian saat ini dibandingkan dengan hasil pengukuran analisis Bolton. Jumlah subjek penelitian yang diambil (Tabel 4.1) sebanyak 22 buah (48,9%) model studi jenis kelamin laki-laki dan 23 buah (51,1%) model studi jenis kelamin perempuan.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 92,15 ± 2,15, dan rasio keseluruhan
33
diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 92,33 ± 3,57.
Berdasarkan Uji Independent T-Test diperoleh nilai p=0,84 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mahmoud NM dkk.
tentang diskrepansi ukuran gigi pada orang sudan dengan kelompok maloklusi berbeda, menemukan bahwa rasio keseluruhan pada laki-laki sebesar 91,82 dan perempuan sebesar 90,87. Tidak ada perbedaan yang signifikan dari nilai rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi antara laki-laki dan perempuan, dengan nilai p=0,1 (p>0,05).2
Hasil penelitian ini menunjukkan nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi dengan maloklusi Klas III Angle didapatkan lebih besar dari 91.3% rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi standard Bolton. Nilai rerata keseluruhan diskrepansi ukuran gigi baik laki-laki maupun perempuan memiliki persentasi yang lebih tinggi dibanding standard Bolton. Hal ini menunjukkan bahwa rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada jenis kelamin laki-laki dan perempuan relatif lebih besar pada gigi geligi rahang bawah dibandingkan dengan gigi geligi rahang atas.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 76,68 ± 3,28, dan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 78,04 ± 3,37. Berdasarkan Uji Independent T-Test diperoleh nilai p=0,18 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mahmoud NM dkk. tentang diskrepansi ukuran gigi pada orang sudan dengan kelompok maloklusi berbeda, menemukan bahwa rasio anterior pada laki-laki sebesar 78,34 dan perempuan sebesar 78,30. Tidak ada perbedaan yang signifikan dari nilai rasio anterior diskrepansi ukuran gigi antara laki- laki dan perempuan, dengan nilai p=0,95 (p>0,05).2
34
Hasil penelitian ini menunjukkan nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi jenis kelamin laki-laki dengan maloklusi Klas III Angle didapatkan lebih kecil dari 77,2% rasio anterior diskrepansi ukuran gigi standard Bolton. Nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi jenis kelamin perempuan dengan maloklusi Klas III Angle didapatkan lebih besar dari 77,2% rasio anterior diskrepansi ukuran gigi standard Bolton. Hal ini menunjukkan adanya kelebihan rasio pada anterior rahang atas pada jenis kelamin laki-laki sedangkan pada jenis kelamin perempuan terdapat kelebihan rasio anterior pada rahang bawah.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,68 ± 1,48, dan perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 2,82 ± 2,09. Berdasarkan Uji Mann- Whitney Test diperoleh nilai p=0,09 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Hasil dari pengukuran diperoleh rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,46 ± 1,89, dan perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 1,36 ± 0,82.
Berdasarkan Uji Mann- Whitney Test diperoleh nilai p=0,66 (p>0,05), artinya tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
Berdasarkan dari hasil penelitian ini, didapatkan bahwa diskrepansi ukuran gigi merupakan salah satu penyebab dari maloklusi klas III. Dapat dilihat dari hasil pengukuran didapatkan hasil yang lebih besar dari rasio Bolton dimana ukuran gigi rahang bawah lebih besar dari gigi rahang atas, terutama pada rasio anteriornya. Data dari penelitian Lakshmi dkk, bahwa pasien klas III menunjukkan kelebihan ukuran gigi anterior rahang bawah dan defisiensi ukuran gigi rahang atas. Alasan untuk perbedaan ukuran gigi anterior di klas III maloklusi adalah ukuran mesiodistal dari
35
insisivus lateral lebih kecil pada subjek klas III atau mungkin juga karena akumulasi pada perbedaan ukuran gigi dari masing-masing gigi di rahang atas. Sperry, Nie and Lin, Lavalle mengukapkan perbedaan ukuran gigi pada rahang atas mungkin menjadi salah satu faktor penting dalam penyebab maloklusi, kasus klas III dikarakterisasi oleh dimensi gigi rahang atas yang lebih kecil dan gigi bawah yang lebih besar.
Lundstrom, menemukan bahwa kasus-kasus dengan gigi yang lebih besar di satu rahang dalam hubungannya dengan rahang yang lain akan memiliki kecendrungan untuk crowding yang lebih besar di rahang dengan gigi yang lebih besar besar, dan ukuran yang lebih besar dari gigi rahang bawah di kasus klas III bisa menjadi faktor etiologi dalam crowding pada mandibula.22,38,39,40
Beberapa penelitian yang dilakukan oleh Sperry, Nie dan Lin, Lavelle, dan Sturic, menemukan perbedaan yang tidak signifikan dengan analisis Bolton dan menemukan perbesaran gigi pada mandibular pada maloklusi klas III. Standarisasi Bolton ini mungkin bisa sama dengan berbagai populasi, tetapi pada kelompok etnis yang berbeda mungkin menunjukan perbedaan dengan rasio Bolton.2,18,38
36 BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan yang telah dilakukan dalam penelitian ini maka dapat disimpulkan:
1. Nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi model studi laki- laki sebesar 92,15 ± 2,15 dan model studi perempuan sebesar 92,33 ± 3,57. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Hasil pengukuran didapat lebih besar dari rasio keseluruhan Bolton, menunjukan terjadi diskrepansi ukuran gigi pada gigi geligi rahang bawah.
2. Nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki- laki sebesar 76,68 ± 3,28. lebih kecil dari rasio anterior Bolton, menunjukan terjadi diskrepansi ukuran gigi geligi pada rahang atas; dan model studi perempuan sebesar 78,043 ± 3,369 lebih besar dari rasio anterior Bolton, menunjukan terjadi diskrepansi ukuran gigi geligi rahang bawah. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
3. Nilai rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,68 ± 1,48, dan pada model studi perempuan sebesar 2,82 ± 2,09 tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio keseluruhan diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
4. Nilai rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi laki-laki sebesar 1,46 ± 1,89, dan perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi perempuan sebesar 1,36 ± 0,82 tidak terdapat perbedaan yang signifikan dari nilai rerata perbedaan rasio anterior diskrepansi ukuran gigi pada model studi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan.
37 6.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dapat disarankan bahwa perlu penelitian lebih lanjut mengenai diskrepansi ukuran gigi pada pasien maloklusi Klas III Angle, terutama diskrepansi ukuran gigi pada populasi etnis yang berbeda.
38
DAFTAR PUSTAKA
1. Anthony D, Tom C. The Viazis Classification of Malocclusion. Journal of Dental Health Oral Disordes & Therapy 2018;vol9.
2. Mahmoud NM, Eltahir HE, Mageet AO. Tooth Size Discrepancy among Different Malocclusion Groups in a Sudanese Sample. Journal of Orthodontics
& Endodontics 2017; Vol.3 No. 3:10.
3. Batool I, Abbas A, Ali RS, Abbas I. Evaluation of Tooth Size Dsicrepancy in Different Malocclusion Groups. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(4).
4. Grauer D, Gavin CH. Clinical Management of Tooth Size Discrepancies.
Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 2012; Vol 24. No 3:155-159.
5. Pelaz, N Alina, L Gimenez, Mazza, M Silvia. The Need For Orthodontic Treatment According to Severity of Malocclusion in Adult Patients.
Universidad Nacional Del Mordeste Argentina 2018; page 12-20.
6. Jessica M, Pereira L, Cristiane B. Negative effect of malocclusion on the emotional and social well-being of Brazilian adolescent: a population-based study. European journal of orthodontics, 2017; 1-6.
7. Jeryl D, Buschang, Throckmorton GS. Does Malocclusion Affect Masticatory Performance?. Angle Orthodontist. 2002; 72:21-27.
8. Fida M. Pettern of Malocclusion in Orthodontic Patient: a Hospital Based Study.
J Ayub Med Coll Abbottabad.2008;20(1).
9. Barnabe E, Sheiham A, Cesar MO. Condition-Specific Impacts on Quality of Life Attributed to Malocclusion by Adolescenst with Normal Occlusion and Class I, II and III Malocclusion. Angle Orthodontist. 2008; Vol 78, No 6.
10. Moura C, Cavalcanti AL, Estela SG, Renata SC. Negative Self-Perception of Smile Associated with Malocclusions Among Brazilian Adolscents. European Journal of Orthodontics. 2013; 35:483-490.
11. Ziad S. Effects of malocclusuion on oral health related quality of life (OHRQoL): a critical review. European scientific journal, 2015; vol 11, no. 21.
39
12. Yu X, Zhang H, Sun L, Pan J, Liu Y, Chen L. 2019. Prevalence of malocclusion and occlusal traits in the early mixed dentition in Shanghai, China. PeerJ 7:e6630 http://doi.org/10.7717/peerj.6630.
13. Gaidyte A, Latkauskiene D, Baubiniene D, Leskauskas V. Analysis of Tooth Size Discrepancy (Bolton Index) among Patients of Orthodontic Clinic at Kaunas Medical University. Stomatologija 2003; 5:27-30.
14. James JT, Louis JT, John MD. Comparison of 3 Computerized Bolton Tooth- Size Analyses With a Commonly Used Method. Angel Orthodontist. 2001; Vol 71. No 5.
15. Davies SJ, Gray RMJ, Sandler PJ, O’brian KD.Orthodontics and Occlusion.
British Dental Journal. 2001; Volume 191. No 10.
16. Frenky E, Cordray. Centric Relation Treatmeant and Articulator Mountings in Orthodontics. The Angle Orthodontist. 1996; Vol 66. No 2.
17. Lopatiene K, Dumbravaite A. Relationship Between Tooth Size Dicrepancies and Malocclusion. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2009;
11: 119-124.
18. Barbara WS, Joanna JO, Piotr S. Overall and Anterior Bolton Ratio in Class I, II, and III Orthodontic Patients. Eu J Orthod 2010; 32: 313-318.
19. Toshiya E, Kenji U, Katsuyuki I. Thresholds for clonically significant tooth-size discrepancy. Angle orthodontist, 2009; vol 79, no 4.
20. Jaiswal AK, Paudel KR. Applicability of Bolton’s Tooth Size Ratio for Nepalese Population. J Nep Dent Assoc 2009; Vol. 10, No. 2:84-87.
21. Araujo E, Souki M. Bolton Anterior Tooth Size Discrepancies Among Different Malocclusion Groups.Angle Orthodontist 2003; Vol 73, No 3.
22. Priti SM, Myra IA, Nabilah RJ, Nur NB, Htoo KS. Bolton Tooth Size Discrepancy in Malaysian Orthodontic Patients: Are Occlusal Characteristics Such as Overjet, Overbite, Midline, and Crowding Related to Toothsize Discrepancy in Spesific Malocclusions and Ethnicities?. Melaka Manipal Medical Collage. 2018; Vol. 8.
40
23. Iyad K.Omari A, Zaid B. Tooth size discrepancies among Jordanian schoolchildren. European Journal of Orthodontics, 2008. 30:527-531.
24. Hermant R, Waldir GJ, Pinelli F. Association between Bolton discrepancy and angle Malcclusions. Braz Oral res[online]. 2015; 29(1):1-6.
25. Endo T, Abe R, Kuroki H, Oka K. Tooth Size Discrepancies among Different Malocclusions in a Japanese Orthodontic Population. Angel Orthodonthist, 2008. Vol 78,No 6.
26. Gabriela I, Alina A, Oana T. Dental Occlusion And The Importance of Its Proper Investigation – Part 1. Romanian Journal of Oral Rehabilitiation 2016;
Vol. 8, No. 2.
27. Thomson H. Occlusion in Clinical Practice. In: Donald D, Derrick, editors. A dental practitioner handbook. London: Wright.PSG; 1981. p. 1-5.
28. Salzmann J.A. Orthodontics: Principles and Prevention. Philadelphia: J.B.
Lippincott Company; 1957. p. 211-214, 245-246.
29. M Abu-Hussein, N Watted, A Abdulgani. The Curve of Dental Arch in Normal Occlusion. Open Science Journal of Clinical Medicine. Vol. X, No. X, 2014.
30. Peleaz, N Alina, L Gimenez, Mazza. The Need for Orthodontic Treatmen According to Severity of Malocclusion In Adult Patient. Universidad Nacional Del Mordeste Argentina 2015; page 12-20.
31. R Hassan, AK Rahimah. Occlusion, Malocclusion and Method of Measurements – an Overview. Faculty of Dentistry, University Malaya 2007; 2: 3-9.
32. Adil Osman. Classification Of Skeletal and Dental Malocclusion: Revisited.
MBR University, Dubai, UAE. StomaEduJ. 2016;3(2).
33. Saman F, Fida M, Shaikh A. Comparison Of Tooth and Arch Dimensions in Dental Crowding and Spacing. The Aga Khan University, Pakistan 2012;4(2) 48- 55.
34. McCoy J.D. Applied Orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger; 1956. p. 25-28, 46-50.
35. Karina E, Roberto J, Ary S, Andriano P. Bolton Analysis: An Alternative Proposal for Simplification of Its Use. Dental Press J.Orthod 2011;16(6); 69-77.
41
36. Lakshimi P, Vekatramana V, Aryasri S, Kumar K. Evaluation and Comparison of Intermaxillary Tooth Size Discrepancy among Class I, Class II Division 1, and Class III subjects Using Bolton’s Analysis: An in vi tro Study. Journal of International Oral Health 2015; 7(9):58-64.
37. Dinesh P.S. In The Class Room: What is Bolton’s Analysis?. Gonion; vol.1 may 2010:19-21.
38. Fahad F, Sulaiman AI, Afify AR. Bolton Analysis In Different Classes Of Malocclusion In A Saudi Arabian Sample. Egyptian dental journal 2006: 52, 1119:1125.
39. Uysal T, Sari Z, Ayhan F. Intermaxillary Tooth Size Discrepancy and Malocclusion: Is There a Relation?. Angle Orthodontist 2005: Vol 75, No 2.
40. Lakshmi A, Venkatramana V, Srikanth A, Kumar A. Evaluation and Comparison of Intermaxillary Tooth Size Discrepancy among Class I, Class II Division 1, and Class III Subjects Using Bolton’s Analysis: An in vitro Study. Journal of International Oral Health 2015; 7(9):58-64.
41. Alister GP. February 2018.https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan- oklusi-atau-oklusal/14658/3.
42. Bhalaji Sundaresa Iyyer. Orthodontics The Art and Science. New Delhi : Arya (MEDI) Publishing House. 2006. P.69-78.
43. Ubair, Graber, Vanarsdall, Vig. Orthodontics Current Concept and Technique.Edisi 5 Jhon E Kennedy Bhd, 2012: 21-2.
44. Randolph R. REsnik, DMD, MDS. Glidewell laboratories.
https://glidewelldental.com/education/chairside-dental-magazine/volume- 12issue-2/implant-occlusion-removable+implant-prostheses.
45. Robert Lee jan 4, 2015. Pocket Dentistry. https://pocketdentistry.com/5-esthetics- and-its-relationship-to-function/
46. westcoast international dental clinic. https://westcoastinternational.com/dental- occlusion-anterior-guidance.html
