360633792-askep-fraktur-klavikula.pdf

(1)

ASUHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA PADA Tn.A Tn.A KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKALMEDIKAL BEDAH II : GANGGUAN MUSKULOSKELETAL DENGAN PASIEN POST BEDAH II : GANGGUAN MUSKULOSKELETAL DENGAN PASIEN POST

ORIF FRAKTUR KLAVIKULA H+4 ORIF FRAKTUR KLAVIKULA H+4

DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR. KARIADI SEMARANG DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A.

A. PengkajianPengkajian

RUANG

RUANG : : RAJAWALIRAJAWALI BAGIAN : 2B

BAGIAN : 2B NO. RM

NO. RM : C654723: C654723

Pasien

Pasien masuk masuk RS RS pada pada hari hari : : Jumat, Jumat, tanggal tanggal 15-09-2017, 15-09-2017, jam jam 08.4008.40 Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada dilakukan pada hari hari : : Senin, tSenin, tanggal anggal 25-09-2017, jam 25-09-2017, jam 14.1014.10 I.

I. IDENTITASIDENTITAS Nama pasien

Nama pasien : Tn. A: Tn. A Pekerjaan

Pekerjaan : : WiraswastaWiraswasta Umur

Umur : : 28 28 ThTh Pendidikan

Pendidikan : SLTA: SLTA Status

Status Perkawinan Perkawinan : : KawinKawin Agama

Agama : : IslamIslam Cara

Cara Masuk Masuk : : Rujukan Rujukan RS RS Bhayangkara Bhayangkara SemarangSemarang Penjamin

Penjamin : : BPJS BPJS PBIPBI Diagnosa

Diagnosa Medis Medis : : Fraktur Fraktur KlavikulaKlavikula

II.

II. PENANGGUNG JAWAB PASIENPENANGGUNG JAWAB PASIEN Penanggung

Penanggung Pasien Pasien : : KeluargaKeluarga Nama penanggung pasien: Nn. B Nama penanggung pasien: Nn. B

(2)

III.

III. RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN 1.

1. Data Data diperoleh diperoleh dari dari : : Pasien Pasien dan dan KeluargaKeluarga 2.

2. Keluhan Keluhan utama utama : : Nyeri Nyeri pada pada bagian bagian luka luka post post operasi operasi dandan 3.

3. Riwayat keperawatan sekarangRiwayat keperawatan sekarang

Tn.A mengalami kecelakaan tunggal kendaraan bermotor pada hari Tn.A mengalami kecelakaan tunggal kendaraan bermotor pada hari Kamis, 14 September 2017 lokasi di jalan Arteri. Tn.A langsung dibawa ke Kamis, 14 September 2017 lokasi di jalan Arteri. Tn.A langsung dibawa ke Rumah Sakit terdekat yaitu RS Bhayangkara untuk mendapatkan tindakan Rumah Sakit terdekat yaitu RS Bhayangkara untuk mendapatkan tindakan segera. Selama di RS Bhayangkara pasien mendapatkan perawatan luka segera. Selama di RS Bhayangkara pasien mendapatkan perawatan luka kemudian pasien di rujuk pada sore hari ke RS Kariadi Semarang pada hari kemudian pasien di rujuk pada sore hari ke RS Kariadi Semarang pada hari Jumat, 15 September 2017 pukul 08.40 WIB. Selama di IGD klien menerima Jumat, 15 September 2017 pukul 08.40 WIB. Selama di IGD klien menerima terapi cairan RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, injeksi ketorolac 2 terapi cairan RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, injeksi ketorolac 2 g/18jam , injeksi tramadol 2g/jam dengan keadaan pasien kesadaran penuh g/18jam , injeksi tramadol 2g/jam dengan keadaan pasien kesadaran penuh (composmentis), TD =140/60, HR= 82x/menit, RR=18x/menit.

(composmentis), TD =140/60, HR= 82x/menit, RR=18x/menit.

Pada tanggal 15 September pukul 09.30 ,Tn. S di transfer ke ruangan Pada tanggal 15 September pukul 09.30 ,Tn. S di transfer ke ruangan Rajawali 2B. Selama perawatan di ruangan, pasien diberikan terapi cairan Rajawali 2B. Selama perawatan di ruangan, pasien diberikan terapi cairan RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam , RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam , injeksi tramadol 50 mg/ 8 jam

injeksi tramadol 50 mg/ 8 jam

Pada hari Kamis tanggal 21 September 2017 dilakukan tindakan Pada hari Kamis tanggal 21 September 2017 dilakukan tindakan operasi ORIF fraktur clavikula. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post operasi ORIF fraktur clavikula. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post operasi sampai saat di lakukan pengkajian pada tanggal 26 September 2017. operasi sampai saat di lakukan pengkajian pada tanggal 26 September 2017. Pasien juga mengeluh takut menggerakan anggota tubuhnya dan bingung Pasien juga mengeluh takut menggerakan anggota tubuhnya dan bingung terhadap kessehatannya sekarang ini. Pada hari Selasa tanggal 26 September terhadap kessehatannya sekarang ini. Pada hari Selasa tanggal 26 September 2017 pasien mengeluh terdapat luka pada bagian siku tangan kanannya dan 2017 pasien mengeluh terdapat luka pada bagian siku tangan kanannya dan mengatakan cemas pada keadaanya yang dirasakan sekarang.

mengatakan cemas pada keadaanya yang dirasakan sekarang. 4.

4. Riwayat keperawatan dahuluRiwayat keperawatan dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit malaria pada bulan Klien mengatakan pernah mengalami penyakit malaria pada bulan Agiustus 2015 di RS PKU Muhammadiyah Gubug

Agiustus 2015 di RS PKU Muhammadiyah Gubug 5.

(3)

7. Riwayat kesehatan keluarga

Keluargatidak memiliki penyakit genetik maupun keturunan seperti hipertensi, DM, jantung.

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL I. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF

1. Skala Koma Glasgow : E4M6V5 2. Kesadaran : 15 (COMPOSMENTIS) 3. Perilaku: diam

4. Pandangan terhadap diri sendiri : takut dan ingin beraktivitas sendiri

II. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI-ABDOMEN 1. Tanda-tanda vital Suhu : 36,5oC TD : 140/90 mm/Hg RR : 19 x/menit Nadi : 80x/menit

2. Bentuk dada : Simetris, yaitu penampang anterior-posterior : lateral 2:1

3. Pergerakan dada :Saat ekspirasi dan inspirasi simetris

4. Batuk : tidak

5. Sesak napas : tidak 6. Paru

Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri

Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri yang disebut simetris, tidak terdapat nyeri tek an

(4)

Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru dan tidak ada suara tambahan baik ronchi maupun wheeze

7. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula sinistra, tidak nyeri dada

Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5

Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan 8. Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar, dan tidak terdapat lesi Auskultasi : Peristaltik usus 18x / menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri saat di tekan Perkusi : Terdengar suara timpani

III. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS : TB : 175 cm, BB: 72 kg 2. Keadaan sekarang :

a. Keluhan :

- b. Nafsu makan : Cukup

c. Kuantitas konsumsi makan : tidak terpasang NGT, 200 cc per 8 jam d. Kuantitas minum per hari : 1500 cc dalam sehari

e. Terpasang infus : 500 cc (20 tpm per 6 jam 15 menit) f. Alergi : tidak memiliki alergi makanan dan obat g. Kebiasaan buruk : merokok

(5)

Antropometri : TB : 175 cm BB : 90 kg  = 90 1,7 × 1,7= 31,1 () Biochemical : Hb : 12,3 g/dL (low) Ht : 35,5 g/dL% (low) Clinical Sign :

Klien lemah, rambut lepek, rambut rontok mukosa lembab konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, akral hangat.

Dietary :

Diet yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit adalah bubur kasar dan klien tidak terpasang NGT

Exercises :

Selama dirawat di rumah sakit, Tn. A tidak bisa melakukan aktivitas karena ada gangguan pada muskuloskeletal sehingga, klien selalu membutuhkan bantuan penuh keluarga untuk memenuhi kebutuhan makan dan minumnya.

IV. ELIMINASI BAB Keluhan : -Frekuensi : 1x sehari Konsistensi : lembek Warna : kuning BAK Keluhan : -Kateter uretra : tidak

(6)

Warna : kuning

V. INTEGRITAS KULIT

1. Penampilan : kulit lembab

2. Kondisi kulit : utuh, pucat, luka post operasi,mukosa bibir kering 3. Lokasi luka pada : tulang klavikula

4. Ukuran luka

:-5. Eksudat : tidak ada 6. Granulasi : tidak ada

7. Turgor kulit : kembali lebih dari 2 detik 8. Rambut : bersih dan tidak berbau 9. Pitting oedema : kembali dalam 2 detik 10. Capillary refill : memendek

VI. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN MUSKULO-SKELETAL 1. Keluhan : nyeri pada bagian pundak

2. Keadaan tulang : ada diskontinuitas 3. Lokasi diskontinuitas: pada tulang klavikula 4. Tangan dominan : kiri

5. Gaya berjalan : hanya mampu berbaring

6. Duduk : harus ditopang dan dibantu penuh keluarga 7. Bahu : simetris

8. Bentuk tulang belakang: normal

VII. AKTIVITAS, ISTIRAHAT, TIDUR 1. Istirahat tidur

Keluhan : sering terbangun pada malam hari Waktu tidur : sering terbangun saat tengah malam

(7)

Kondisi : tidak terdapat kantung mata hitam 2. Jenis aktivitas dengan fisik ketika sebelum sakit : bekerja 3. Indeks barthel tanggal 25 September 2017

NO INDIKATOR SKOR KETERANGAN

1. Makan 1 0 = tidak mampu

1 = bantuan orang lain 2 = mandiri

2. Mandi 0 0 = tergantung orang lain 1 = mandiri

3. Perawatan diri 0 0 = tergantung orang lain 1 = mandiri

4. Berpakaian 1 0 = tergantung orang lain 1 = sebagian di bantu 2 = mandiri

5. Buang air kecil 2 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak

1 = kadang inkontinensia 2 = kontinensi

6. Buang air besar 0 0 = inkontinensia

1 = kadang inkontinensia 2 = kontinensi

7. Penggunaan toilet 1 0 = tergantung orang lain

1 = butuh bantuan agar bias duduk

2 = mandiri 8. transfer 0 0 = tidak mampu

1 = menggunakan kursi roda 2 = berjalan dengan bantuan satu

(8)

orang

3 = mandiri 9. mobilitas 0 0 = immobile

1 = menggunakan kursi roda 2 = berjalan dengan bantuan satu orang

3 = mandiri 10. Naik turun tangga 0 0 = tidak mampu

1 = membutuhkan alat 2= mandiri TOTAL 5 Mandiri : 20 Ketergantungan ringan : 12-19 Ketergantungan sedang : 9-11 Ketergantungan berat : 5-8 Ketergantungan total : 0-4

VIII. SENSORI DAN MOTOR

1. Tajam penglihatan : jelas 2. Kondisi mata kanan : sekret 3. Kondisi mata kiri : sekret 4. Pendengaran

telinga kanan : bersih, tidak ada nanah telinga kiri : bersih, tidak ada nanah 5. Hidung : bersih tidak ada polip 6. Gangguan sensori raba : tidak ada

7. Gangguan sensori nyeri : ada pada daerah tulang klavikula P=trauma klavikula

(9)

R=pada luka post orif

S= 4, skalawajahdengan meringis T=hilang timbul

8. Kekuatan otot

a. Ekstremitas atas kanan : 1 b. Ekstremitas atas kiri : 5 c. Ekstremitas bawah kanan : 5 d. Ekstremitas bawah kiri : 5

IX. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA 1. Tempat tinggal : dirumah sendiri

2. Sikap : cemas

3. Kebiasaan :

-4. Hubungan dalam keluarga : harmonis 5. Hubungan sosial masyarakat : baik

X. EKONOMI

1. Tempat tinggal : rumah sendiri 2. Status domisili : penduduk menetap 3. Kondisi bangunan rumah tinggal: permanen 4. Kondisi lantai : plester

5. Sumber air minum : PAM

6. MCK : sapti tank/kamar mandi

7. Ada ventilasi di : kamar tamu, kamar tidur, ruang keluarga 8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari: cukup baik

9. Pencahayaan lampu : listrik 10. Jumlah anggota keluarga : 4 orang

(10)

XI. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN DAN HARAPANNYA

1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita sakit: diobati sendiri dengan membeli obat bebas di warung/toko terdekat atau pergi ke dokter

2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat: jelas

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Terapi dokter : 24 September 2017

RL 20tpm

injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam injeksi ketorolac 30 mg/8 jam injeksi tramadol 50 mg/ 8 jam

transfuse darah 2 kloff golongan darah B rhesus (+) diberikan pada tanggal 19 September 2017

2. Radiologi

Tanggal : 19 September 2017

A. X FOTO CERVICAL AP-LATERAL Kesan :

 Tak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebrae cervical yang

tervisualisasi

 Airway space baik

 Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kanan disertai distraksi

fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik

B. X FOTO ANTEBRACHII KANAN AP-LATERAL Kesan :

(11)

 Fraktur komplit bentuk oblik pada processus styloideus os radius

kanan, aposisi relative baik

C. X FOTO THORAKS AP SUPINE (ASIMETRIS) Kesan :

 Cor tak membesar

 Gambaran kontusio pulmonum  Efusi pleura kanan

 Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kanan disertai distraksi

fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik



3. Laboratorium

- Darah rutin 21 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Keterangan

Hematologi paket

Hemoglobin 12.3 g/dL 13.00

_–

16.00 Low Leukosit 18.8 10^3/uL 3.8-10.6 High

MPV 9.7 fL 4-11

Hematokrit 35.5 % 40-54 Low

Trombosit 299 10^3/uL 150-400

Eritrosit 4.06 10^6/uL 4.4-5.9 Low

MCV 87.4 fl 76-96 MCH 30.3 pg 27-32 MCHC 34.6 g/dL 29-36 RDW 12.2 % 11.6-14.8 MPV 9.7 fL 4 -11 Hitung Jenis

(12)

B. Analisis dan Perumusan Diagnosa

NO TANGGAL/

JAM DATA FOKUS

MASALAH KEPERAWATAN TTD PERAWAT 1. Senin, 25 September 2017 Pukul 14.00 WIB DS

- pasien mengatakan nyeri pada bagian pundak bekas operasi

P= nyeri saat digerakkan

Q=seperti tertindih benda berat R=pada bagian post op klavikula S= 4, skala

T=hilang timbul

DO

- Keadaan pasien composmentis

- TTV TD : 140/90 mmHg HR : 80x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 36.50 C -wajah meringis Hasil Radiologi

- Fraktur komplit pada 1/3 tengah os

clavicula kanan disertai distraksi fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik

Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma)

(13)

2. Senin, 25 September 2017 Pukul 14.10 WIB DS

Klien mengatakan takut menggerakkan anggota tubuhnya

DO

- Pasien terlihat lemas

- Pasien hanya melakukan tirah baring - Keadaan pasien composmentis

- TTV

TD : 140/90 mmHg HR : 80x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 36.50 C

- Indeks Barthel = 5 (Ketergantungan berat)

Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal 3. Selasa, 26 September 2017 Pukul 10.00 WIB DS :

Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian siku sebelah kanan

DO :

- Terdapat lesi pada ekstremitas dekstra bagian atas

- Luka berukuran sekitar 3 cm pada tonjolan siku

- Luka berwarna merah - Akral lembab/ berkeringat

Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang)

4. Senin, 25 September 2017

DS

Klien mengatakan bingung terhadap keadaanya sekarang ini / penyakit yang

Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif

(14)

Pukul 14.30 WIB

sedang di derita sekarang DO :

- Pasien terlihat bingung terhadap keadaannya sekarang ini

- Pasien selalu bertanya-tanya terhadap fraktur yang sedang di deritanya

5. Selasa, 26 September 2017 Pukul 10.00 WIB DS

Klien mengatakan cemas terhadap keadaaannya sekarang ini dan sering terbangun karena memikirkan keadaanya

DO

- Pasien terlihat cemas dan takut terhadap peristiwa yang dialaminya

- Pasien terlihat memikirkan keadaan yang sedang dialaminya

- Keadaan pasien composmentis

- TTV TD : 140/70 mmHg HR : 84x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 36.50 C Ansietas b/d krisis situasi

(15)

Prioritas Diagnosa NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD DITEMUKAN TERATASI 1.

Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) 25 September 2017 26 September 2017 2.

Hambatan mobilitas fisik b/dgangguan muskuloskeletal 25 September 2017 27 September 2017 3.

Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang

26 September 2017

28 September 2017

4. Ansietas b/d krisis situasi 26 September 2017 27 September 2017 5. Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif 25 September 2017 27 September 2017

(16)

C. Perencanaan NO TANGG AL / JAM DIAGNOSA

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

TTD 1. Selasa, 26 September 2017 Pukul 14.00 WIB

Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, biologis)

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan masalah Nyeri akut b.d agen cedera fisik (trauma)teratasi dengan kriteria hasil :

- Klien mengenali onset nyeri

- Klien dapat menjelaskan penyebab nyeri

- Klien mampu

menggunakan teknik non farmakologi

- Klien melaporkan nyeri berkurang

- Tekanan darah dalam batas normal

- Tidak menunjukkan ekspresi muka karena nyeri 1. Monitor TTV 2. Monitor status nyeri dengan pendekatan PQRST 3. Catat kemungkinan patofisiologi yang khas, misalnya adanya infeksi, trauma klavikula. 4. Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik napas dalam atau distraksi (dengan cara pengalihan)

(17)

2. Rabu, 27 September 2017 Pukul 09.00WIB Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama Hambatan mobilitas fisik b/dgangguan muskuloskeletal teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada kontraktur atau

foot drop

2. Adanya peningkatan kemampuan fungsi atau kompensasi dari bagian tubuh

3. Menampakkan

peningkatan kemampuan perilaku/ teknik aktivitas

sebagaimana permulaannya

1. Ajarkan latihan rom aktif/pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 2. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 3. bantu meningkatkan keseimbangan duduk

4. awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang 5. kolaboratif konsul kebagian fisioterapi 3. Selasa, 26 September 2017 Pukul 13.00 WIB Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan masalah Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang teratasi dengan kriteria hasil :

- Integritas kulit klien baik dan bias di pertahankan seperti temperature, tidak ada luka/lesi pada kulit

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

3. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 4. Monitor adanya

(18)

- Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang - Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami kemerahan luka pada kulitmonitor aktivitas dan mobilisasi klien 5. Monitor status nutrisi klien 4. Rabu, 27 September 2017 Pukul 14.30 WIB Ansietas b/d krisis situasi

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan masalah Ansietas b/d krisis situasi teratasi dengan kriteria hasil :

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

- Vital sign dalam batas normal

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Dorong pasien untuk mengungkapakan perasaannya 3. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 4. Identifikasi tingkat kecemasan 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. Dengarkan dengan penuh perhatian

(19)

5. Rabu, 27 September 2017 Pukul 09.00 WIB Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan

- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan

secara benar

- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainnya 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakitnya . Identifikasi kemungkinan

penyebab dan cara yang tepat

. Jelaskan

patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat . Diskusikan pilihan terapi dan penanganan 5. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau di indikasikan

(20)

D. Implementasi

NO WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. Senin, 26 September 2017 pukul 14.00 WIB Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, biologis) 1. Memonitor TTV

2. Memonitor status nyeri dengan pendekatan PQRST

3. Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik napas dalam

S

Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4

menjadi 2 O TTV = TD : 140/90 mmHg HR : 80x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 36.50 C

- Wajah pasien terlihat rileks Senin, 26 September 2017 pukul 11.30 WIB Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal

1. Mengkaji skala kekuatan otot

2. Menganjurkan pasien untuk bed rest

S

Pasien mengatakansulit saat tangan bagian kanan digerakkan

O

Skala kekuatan otot ekstrimatas atas bagian dekstra bernilai 1 Senin, 26 September 2017 pukul 13.00 WIB Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan cara yang tepat

2. menjelaskan

S

Pasien masih bingung terhadap pemeriksan- pemeriksaan yang masih

(21)

patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

3. mendiskusikan pilihan terapi dan penanganan

akan lanjut diprogram

O

Pasien masih tampak belum mengerti mengenai rencana program yang telah berlanjut 2 Selasa, 27 September 2017 Pukul 08.45 WIB Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, biologis) 1. Memonitor TTV

3. Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik distraksi pernapasan

S

Klien mengatakan nyeri pada bagian pundak dan

kepala

P= nyeri jika digerakkan Q= seperti tertindih benda berat

R= tulang klavikula S= skala nyeri 4

T=kadang-kadang timbul

O

Nyeri berkurang menjadi 2 TTV = TD : 140/70 mmHg HR : 84x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 36.50 C

(22)

Selasa, 27 September 2017 Pukul 09.10 Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal

S

Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan bagian kanan dan leher karena setelah operasi 1x24 jam

O

Pasien terlihat lemas Kekuatan otot pada ekstremitas kanan dengan skala 1 Selasa, 27 September 2017 Pukul 11.00 WIB Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan cara yang tepat

2. menjelaskan

mendiskusikan pilihan terapi dan penanganan 3. memberikan pendidikan

kesehatan mengenai fraktur klavikula serta penanganan yang

diberikan

S

Pasien sudah memahami tentang fraktur yang sedang dialaminya

O

Pasien dapat memahami dan dapat menjelaskan kembali saat diberikan pendidikan kesehatan mengenai keadaannya yaitu fraktur klavikula

(23)

Selasa, 27 September 2017 Pukul 13.00 WIB Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Menjaga kebersihan kulit

agar tetap bersih

3. mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali

4. Memonitor adanya kemerahan luka pada kulitmonitor aktivitas dan mobilisasi klien

S

Pasien mengeluh tangan pada bagian kanannya

terdapat luka

O

- Terdapat lesi pada ekstremitas atas dekstra pasien

- Luka berwarna merah

Selasa, 27 September 2017 Pukul 11.10 WIB Ansietas b/d krisis situasi 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan

2. mendorong pasien untuk mengungkapakan

perasaannya

3. membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 4. mengidentifikasi tingkat

kecemasan

5. menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 6. mendengarkan dengan

penuh perhatian

S

Pasien mengatakan takut tangannya tidak bias digerakkan dan takut untuk menggerakkan tangan

O

- Pasien terlihat rileks setelah mengungkapkan perasaannya - Tingkat kecemasan pasien masih diambang normal

(24)

3 Rabu, 27September 2017 pukul 09.00 WIB Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, biologis) 1. Memonitor TTV

3. Mengajarkan manajemen nyeri non farmakologi dengan teknik napas dalam

S

Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 2

menjadi 1 O TTV TD : 160/80 mmHg HR : 80x/ menit RR : 18x/menit Suhu: 370 C

- Pasien tampak rileks

dan sering

menerapkan teknik relaksasi napas dalam

Rabu, 27 September 2017 pukul 09.00 WIB Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal

3. Melatih ROM aktif dan pada ekstremitas atas kiri dan kedua ekstremitas bawah

S :

Pasien mengatakan masih kaku saat menggerakkan tangannya

O

Pasien dapat menirukan gerakan ROM aktif maupun pasif Rabu, 27 September 2017 pukul 09.00 Kerusakan integritas kulit b/d factor internal 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

S

Pasien mengatakan lukanya semakin

(25)

WIB (tekanan pada tonjolan tulang

2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

3. mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali

4. Memonitor adanya kemerahan luka pada kulitmonitor aktivitas dan mobilisasi klien

membaik O

- Pasien melakukan alih baring setiap 2 jam

sekali

- Luka pasien berwarna merah

- Pasien menjaga kebersihan kulitnya yang ditandai dengan kulitnya lembab Rabu, 27 September 2017 pukul 09.00 WIB Ansietas b/d krisis situasi 1. membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 2. mengidentifikasi tingkat

kecemasan pasien

S

Pasien mengatakan sering tidak bias tidur karena memikirkan keadaannya O - Pasien dapat mengungkapkan ha yang menyebabkan kecemasannya meningkat - Membantu pasien dalam menurunkan kecemasannya Rabu, 27 September 2017 pukul 09.00 WIB Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif 1. mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan cara yang tepat

2. menjelaskan

S

Pasien sudah mengetahui terapi dan program yang dianjurkan oleh dokter

(26)

mendiskusikan pilihan terapi dan penanganan

dan perawat

O

- Pasien mengerti dan dapat menjelaskan kembali dari hasil program dan terapi yang dianjurkan oleh dokter dan perawat - Pasien sangat

berkooperatif terhadap program dan terapi yang sedang dilakukan

(27)

E. Evaluasi

NO WAKTU DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

(SOAP) TTD

1. Rabu, 27

September 2017 pukul 11.00 WIB

Nyeri akut b.d. agen injuri fisik

S

Klien mengatakan nyeri mulai berkurang

O

Pasien tampak rileks dan tidak

menampakkan wajah meringis/ nyeri

A Masalah teratasi P Hentikan intervensi 2. Rabu, 27 September 2017 pukul 11.45 WIB

Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan

muskuloskeletal

S

Pasien mengatakan masih tidak dapat menggerakkan tangan bagian kanan

O

Tangan post orif fraktur klavikula

A

Masalah belum teratasi

P

(28)

- Latih pergerakan ROM aktif dan pasif pada ekstremitas sinistra atas dan

kedua ekstremitas bawah 3. Rabu, 27

Kerusakan integritas kulit b/d factor internal (tekanan pada tonjolan tulang

S

Pasien mengatakan lukanya semakin membaik

O

Terdapat lesi pada bagian ekstremitas atas dekstra berukuran sekitar 3 cm

A

Masalah belum teratasi

P

Lanjutkan intervensi

- Lakukan alih baring setiap 2 jam sekali'

- Jaga kebersihan dan kelembaban kulit terutama pada ekstremitas atas dekstra 4. Rabu, 27

Ansietas b/d krisis situasi S

Klien mengatakan sudah merasa tidak cemas

O

Pasien terlihat rileks dan kebutuhan tidur terpenuhi 8 jam

(29)

A Masalah teratasi P Hentikan intervensi 5 Rabu, 27 September 2017 pukul 14.30 WIB Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan kognitif S

Klien mengatakan sudah mengerti dan memahami dalam pelaksanaan program dan terapi yang diberikan oleh dokter dan perawat

O

Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan oleh dokter dan perawat

A

Masalah teratasi

P