ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn““KDKD””
DENGAN GASTROENTERITIS DI IGD
DENGAN GASTROENTERITIS DI IGD RSUD WANGAYARSUD WANGAYA TANGGAL 17 DESEMBER 2016
TANGGAL 17 DESEMBER 2016
OLEH : OLEH :
NI NYOMAN TRIA SUNITA NI NYOMAN TRIA SUNITA
NIM. P07120214020 NIM. P07120214020 TINGKAT 3 SEMESTER V TINGKAT 3 SEMESTER V
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN
JURUSAN KEPERAWATANKEPERAWATAN D IV REGULER
D IV REGULER 2016
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn“KD”
DENGAN GASTROENTERITIS + VOMIT DI IGD RSUD WANGAYA TANGGAL 17 DESEMBER 2016 A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama : Tn.KD No RM : 233312 Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 17 Desember 2016 pukul 07.22 WITA
Triage : Kuning
Alasan Masuk : Mencret ± 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas.
Diagnosa Medis : GE + Vomit
2. Initial Survey
A (alertness) : + V (verbal) :
-P (pain) :
-U (unrespons) :
-3. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi a. Airway
1) Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2) Masalah Keperawatan : 3) Intervensi / Implementasi:
- b. Breathing
1) Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur) Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada lesi ataupun jejas
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2) Masalah Keperawatan : -3) Intervensi / Implementasi : -4) Evaluasi : -c. Circulation 1) Keadaan sirkulasi Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 89x/menit
Blood Preasure : 110/70 mmHg 2) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.
d. Disability 1) Pemeriksaan Neurologis GCS : E4V5 M6 Reflex Fisiologis : + Reflex Patologis : -Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh mencret ± 12 x 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 17 Desember 2016 pukul 07.22 WITA dengan keluhan mencret ± 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
b. SAMPLE
1) S (sign and symptom)
Pasien mengeluh nyeri di paha kiri atas, terdapat pembengkakan di paha kiri atas dan menjalar hingga ke bokong
2) A (Allergy)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi 3) M (Medication)
Pasien mengatakan tidak dalam pengobatan apapun 4) P (Penyakit Penyerta)
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun saat ini 5) L (Last meal)
Pasien mengatakan makan terakhir jam 7 pagi berupa bubur. 6) E (Event)
Nyeri pada paha kiri akibat terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm dialami pasien kurang lebih 30 menit yang lalu di rumah saat pasien sembahyang. Pasien
jatuh dengan posisi duduk. Pasien mengeluh nyeri di bagian paha dan sakit bila digerakkan. Pasien diantar oleh keluaga ke IGD RSUD wangaya pukul 10.00 WITA. Kejadian bermula ketika pasien yang sedang bersembahyang terpeleset saat hendak keluar dari merajan dan terjatuh dari tangga setinggi 30cm, terdapat fraktur pada paha sebelah kiri. Riwayat pingsan tidak ada. Mual muntah tidak dialami, riwayat alkohol tidak ada.
5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala :
Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, rambut berwarna dominan putih.
Kulit Kepala :
Kulit kepala bersih
Mata :
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea baik.
Telinga :
Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik.
Hidung :
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi :
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.
b. Leher :
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 92 x/menit. Pasien tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
-
Paru-paruInspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan normal dengan frekuensi 20 x/menit.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
-
JantungInspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula sinistra. Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan
atau murmur d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 12 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan Palpasi : Tidak ada nyeri tekan f. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
g. Genetalia : Tidak terpasang kateter h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 92 x/menit, CRT <2 detik, akral hangat
Keadaan Injury : terdapat close fracture pada ekstermitas bawah di os femur 1/3 proximal. ROM terbatas
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik Fungsi Motorik : Baik
6. Hasil Laboratorium
Tanggal : 07-12-2016 Pukul : 13:17
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit 18,17 103/UL 4,0-10,0
Jumlah eritrosit 3,65 106/UL 4,20-5,40
Hemoglobin 10,8 g/dL 12,0-16,0 Hematokrit 30,1 % 37,0-47,0 Neutrofil 88,8 % 50-70 Limfosit 5,3 % 20-40 IG 0,7 % Kreatinin darah 0,9 Mg/dL 0,3-1,2
7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan rontgen femur, didapatkan close fracture pada Os Femuralis 1/3 Proximal Sinistra
8. Terapi Dokter
Closed Reduction dengan theraphy IVFD RL 10 tpm dan Ketorolac 30 mg IV + imobilisasi.
B. Diagnosa Keperawatan 1. Analisis Data
No Data Fokus Analisis Masalah
Pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuk-nusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm
Data Obyektif :
a. Pasien tampak meringis b. Pasien ltampak menahan
rasa sakit
c. Terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal
d. Pembengkakan pada paha kiri atas, krepitasi
(+), nyeri tekan (+)
Fraktur tertutup
Pergeseran fragmen tulang
Merangsang saraf nyeri atau terjadi spasme otot
Nyeri akut
2 Data Subyektif :
-Data Obyektif :
a. Pasien tampak terbaring di tempat tidur
b. Terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal
c. ROM terbatas d. ADL dibantu oleh
keluarga atau perawat
Trauma
Fraktur tertutup
Diskontinuitas tulang
Perubaham jaringan tulang
Deformitas
Gangguan fungsi
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan mobilitas fisik
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuk-nusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm, pasien tampak meringis, pasien tampak menahan rasa sakit, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal, pembengkakan pada paha kiri atas, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak dan nyeri pada fragmen tulang (fraktur) ditandai dengan Pasien tampak terbaring di tempat tidur, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal, ROM terbatas, dan ADL dibantu oleh keluarga atau perawat.
PERENCANAAN No. Hari/ tanggal/ jam Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Rabu, 7 Desember 2016 Pukul 12.00
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan nyeri berkurang. Kriteria hasil: Pain Level Pain Control a. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang (ekspresi wajah tenang) b. Mampu mengontrol nyeri Analgesic administration
1. Tentukan lokasi, karakter, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek riwayat alergi
3. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri muncul (Ketorolac 30 mg IV) 4. Monitor vital sign
Pain Management
5. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, dan factor- factor
1. mengetahui nyeri yang dirasakan 2. Untuk memastikan pasien tidak
alergi dengan obat yang akan diberikan
3. Untuk mengurangi nyeri 4. Mengetahui kondisi dan vital
sign pasien
5. mengetahui nyeri yang dirasakan 6. mengurangi nyeri yang
dirasakan
7. agar nyeri tidak bertambah 8. Mencegah pergeseran tulang dan
jaringan disekitar luka 9. agar dapat mengurangi nyeri
c. Mampu mengenali nyeri
d. Vital sign dalam batas normal
(110-130/70-90 mmHg)
predisposisi.
6. Observasi isyarat – isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan 7. Anjurkan penggunaan tekhnik
non farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, masase, dll).
8. Pertahankan imobilisasi. 9. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman. 2 Rabu, 7 Desember 2016 Pukul 12.00 Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan mobilisasi meningkat Kriteria hasil: Risk control a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
NIC: Bed Rest Care
1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Posisikan pasien sesuai kebutuhan (right lateral recumbent)
Exercise therapy : ambulation
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Meningkatkan kenyamanan pada pasien
3. Agar pasien tetap dapat memenuhi ADLsnya 4. Membantu pasien mendapat
c. Mampu mengenali nyeri
d. Vital sign dalam batas normal
(110-130/70-90 mmHg)
predisposisi.
6. Observasi isyarat – isyarat
nonverbal dari ketidaknyamanan 7. Anjurkan penggunaan tekhnik
non farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, masase, dll).
8. Pertahankan imobilisasi. 9. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman. 2 Rabu, 7 Desember 2016 Pukul 12.00 Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan mobilisasi meningkat Kriteria hasil: Risk control a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
NIC: Bed Rest Care
1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Posisikan pasien sesuai kebutuhan (right lateral recumbent)
Exercise therapy : ambulation
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Meningkatkan kenyamanan pada pasien
3. Agar pasien tetap dapat memenuhi ADLsnya 4. Membantu pasien mendapat
kenyamanan saat diberikan
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
3. Bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
3. Bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
tindakan medikasi.
PELAKSANAAN HARI/TGL/
JAM
No.
DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Rabu, 7 Desember 2016 Pukul 10.00 WITA
1 Memonitor tanda vital pasien dan menentukan lokasi,
karakter, kualitas, dan derajat nyeri, dan observasi isyarat
–
isyarat nonverbal dariketidaknyamanan
S: Pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuk-nusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm
O:
PELAKSANAAN HARI/TGL/
JAM
No.
DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Rabu, 7 Desember 2016 Pukul 10.00 WITA
1 Memonitor tanda vital pasien dan menentukan lokasi,
karakter, kualitas, dan derajat nyeri, dan observasi isyarat
–
isyarat nonverbal dariketidaknyamanan
S: Pasien mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuk-nusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak ±30 menit yang lalu karena terjatuh dari tangga setinggi ±30 cm
O:
a. Pasien tampak meringis b. Pasien ltampak menahan
rasa sakit
c. Terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal
d. Pembengkakan pada paha kiri atas, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
Pukul 10.05 WITA
1 Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
S: Pasien menyatakan merasa lebih tenang
O: Pasien kooperatif, pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Pukul 10.05 WITA
2
Menjelaskan alasan diperlukannya tirah baring
S: Pasien mengatakan mengerti dengan intruksi
Pukul 10.10 WITA
1, 2 Mempertahankan imobilisasi pada bagian yang mengalami patah tulang dan
memposisikan pasien dengan nyaman
S:
-O: Pasien kooperatif dan posisi pasien right lateral recumbent
2
Menganjurkan keluarga untuk membantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
Pukul 10.12
WITA Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local (edema, rubor, kalor, dolor, fungsiolaesa)
S:
-O : Pada kaki kiri pasien yang patah tulang dan luka yang telah
terbalut tampak adanya bengkak
Pukul 10.15 WITA
- Memeriksa riwayat alergi pasien
S: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
O :
-Pukul 10.40 - Memberikan analgesik Ketorolac 30mg IV
S: Nyeri dirasa semakin berkurang O : pasien kooperatif, alergi (-)
Pukul 10.45 - Membatasi ROM pasien S
:-O : pasien tampak terbaring di tempat tidur, dan sebagian ADL dibantu oleh keluarga atau perawat
Pukul 11.00
WITA - Mengantar pasien ke
ruang rontgen
S:
O: Pasien dan keluarga kooperatif
Pukul 13.58
- Mengevaluasi keluhan yang diamali pasien dan Menghubungi admission
S : -O :
untuk konfirmasi merujuk pasien
mengatakan nyeri sudah mulai berkurang namun masih dirasakan seperti menusuk-nusuk di kaki yang mengalamai fraktur dengan skala nyeri 4 dari 0-10 yang diberikan dan dirasakan ketika pasien menggerakkan kakinya, serta pasien tampak tenang dan sudah bisa melakukan ADL sebagian seperti minum. dan pasien dipindahkan ke ruang A untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif.
EVALUASI
No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan Paraf
1. Rabu, 7
Desember 2016 pukul 14.00 WITA
1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang namun masih dirasakan seperti menusuk-nusuk di paha kiri yang mengalamai fraktur dengan skala nyeri 4 dari 0-10 yang diberikan dan dirasakan ketika pasien menggerakkan kakinya. O:
- Ekspresi wajah pasien tampak lebih tenang - TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,20C RR : 20 x/menit A: Nyeri akut
P: Lanjutkan Intervensi (Antar pasien ke ruang A dengan pemberian KIE mengenai pemberian analgetik) 2. Rabu, 7 Desember 2016 pukul 14.00 WITA 2 S: -. O:
- Pasien tampak tenang dan sudah bisa melakukan ADL sebagian
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi pasien mengantar pasien ke ruang A dengan pemberian KIE
Mengetahui Denpasar, 14 Desember 2016
Pembimbing Praktik Mahasiswa
Ni Made Ayu Rahayuni
NIP. NIM. P07120214001
Mengetahui
Pembimbing Akademik
