GAMBARAN KUALITAS HIDUP PASIEN
KANKER PAYUDARA YANG TELAH DILAKUKAN MODIFIED RADICAL MASTECTOMY DAN RADIOTERAPI
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2017
SKRIPSI
Diajukan sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
ANDINI WALTRIN 140100124
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Telah Dilakukan Modified Radical Mastectomy dan Radioterapi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2017 Nama Mahasiswa : Andini Waltrin
NIM : 140100124
Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar
Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedo kteran Universitas Sumatera Utara
Pembimbing
dr. M. Fauzi Siregar, Sp. Onk. Rad.
NIP. 198012012009121002
Ketua Penguji
dr. Ahmad Yafiz Hasby, M.Ked(An), Sp. An.
NIP. 198209042014041001
Anggota Penguji
dr. Yunita Sari Pane, M. Si.
NIP. 197106202002122001 Medan,
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) NIP. 196605241992031002
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur atas rahmat dan karunia Allah swt sehingga skripsi yang berjudul “Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Telah Dilakukan Modified Radical Mastectomy dan Radioterapi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2017” berhasil diselesaikan.
Terima kasih kepada kedua orang tua tersayang yang telah memberikan doa, ridho dan semangat dalam penyelesaian skripsi ini. Peneliti juga mengucapkan terima kasih kepada banyak pihak yang telah membantu kelancaran pembuatan skripsi ini diantaranya:
1. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Syaida Maysarah Panjaitan, S. Ked. yang selalu memberikan ide dan semangat dalam proses pembuatan skripsi ini.
3. dr. M. Fauzi Siregar, Sp. Onk. Rad. selaku Dosen Pembimbing yang telah memberikan banyak arahan dan masukan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik.
4. Seluruh staff Instalasi Radioterapi RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah mengizinkan dan membantu peneliti dalam pengumpulan data penelitian.
5. dr. Ahmad Yafiz Hasby, M.Ked(An), Sp. An. dan dr. Yunita Sari Pane, M.Si.
selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran terhadap penelitian ini.
6. Teman-teman seperjuangan yang selalu ada untuk memberikan dukungan dalam penyelesaian skripsi ini.
7. Semua pihak yang telah memberikan bantuan secara langsung maupun tidak langsung.
Mudah-mudahan penelitian ini dapat bermanfaat bagi para kawan sejawat dan para pembaca. Penelitian ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik, saran dan masukan senantiasa kami harapkan.
Medan, Peneliti
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan.. ... i
Kata Pengantar.. ... ii
Daftar Isi.. ... iii
Daftar Tabel.. ... v
Daftar Gambar ... vi
Daftar Lampiran ... vii
Daftar Singkatan ... viii
Abstrak... ... ix
Abstract.. ... x
BAB I PENDAHULUAN.. ... 1
1.1 Latar Belakang.. ... 1
1.2 Rumusan Masalah.. ... 5
1.3 Tujuan Penelitian.. ... 5
1.4 Manfaat Penelitian.. ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.. ... 7
2.1 Konsep Kualitas Hidup.. ... 7
2.1.1 Pengertian Kualitas Hidup.. ... 7
2.1.2 Dimensi Kualitas Hidup.. ... 8
2.1.3 Domain Kualitas Hidup.. ... 8
2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup.. . 9
2.2 Kanker Payudara.. ... 9
2.2.1 Definisi Kanker Payudara.. ... 9
2.2.2 Etiologi.. ... 10
2.2.3 Patogenesis Kanker Payudara.. ... 11
2.2.4 Gambaran Klinis Kanker Payudara.. ... 13
2.2.5 Diagnosa Kanker Payudara.. ... 13
2.2.6 Stadium Kanker Payudara.. ... 16
2.2.7 Tatalaksana Kanker Payudara.. ... 23
2.3 Modified Radical Mastectomy.. ... 25
2.4 Radioterapi.. ... 26
2.4.1 Konsep Radioterapi.. ... 26
2.4.2 Satuan Dosis Radikasi.. ... 26
2.4.3 Prinsip Terapi.. ... 27
2.4.4 Indikasi Radioterapi.. ... 28
2.4.5 Kontraindikasi Radioterapi.. ... 28
2.4.6 Fraksinasi.. ... 29
2.4.7 Efek Radiasi.. ... 29
2.5 Terapi Kombinasi.. ... 30
2.5.1 Terapi Kombinasi Radioterapi dan Operasi.. ... 30
2.5.2 Terapi Kombinasi Radiasi dan Kemoterapi... 31
2.5.3 Terapi Kombinasi Operasi, Radiasi, dan Kemoterapi 31
2.6 Algoritma Radioterapi Kanker Payudara.. ... 32
2.7 Kerangka Teori.. ... 33
2.8 Kerangka Konsep.. ... 34
BAB III METODE PENELITIAN.. ... 35
3.1 Rancangan Penelitian.. ... 35
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian.. ... 35
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian.. ... 35
3.4 Metode Pengumpulan Data.. ... 36
3.5 Metode Analisis Data.. ... 37
3.6 Definisi Operasional.. ... 42
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN.. ... 44
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.. ... 56
5.1 Kesimpulan.. ... 56
5.2 Saran ... 57
DAFTAR PUSTAKA.. ... 59
DAFTAR RIWAYAT HIDUP.. ... 64 LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1 Kategori tumor (T).. ... 16
Tabel 2.2 Kategori klinis kelenjer getah bening (cN) dan patologi (pN).. ... 18
Tabel 2.3 Kategori metastasis jauh (M).. ... 21
Tabel 2.4 Pengelompokkan stadium anatomi TNM kanker berdasarkan American Joint Commission... ... 21
Tabel 3.1 Skoring QLQ-C30 versi 3.0.. ... ... 40
Tabel 3.2 Nilai referensi QLQ-C30, Breast Cancer: All Stages.. ... ... 41
Tabel 4.1 Distribusi frekuensi data demografi.. ... ... 45
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi kualitas hidup.. ... ... 48
Tabel 4.3 Karakteristik item kuisioner EORTC QLQ-C30.. ... ... 49
Tabel 4.4 Distribusi frekuensi kualitas hidup terhadap data demografi.. ... 50
Tabel 4.5 Distribusi frekuensi item kualitas hidup... ... 54
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1 Algoritma radioterapi kanker payudara... 32 Gambar 2.2 Kerangka teori penelitian.. ... 33 Gambar 2.3 Kerangka konsep penelitian.. ... 34
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
Lampiran A : Lembar Pernyataan Orisinalitas... 65
Lampiran B : Lembar Penjelasan... 66
Lampiran C : Lembar Persetujuan... 67
Lampiran D : Kuisioner Data Demografi... 68
Lampiran E : Kuisioner EORTC C-30... 69
Lampiran F : Lembar Izin Penelitian dari FK USU.. ... 72
Lampiran G : Ethical Clearance... 73
Lampiran H : Lembar Izin Penelitian dari Diklit RSUP HAM.. ... 74
Lampiran I : Lembar Izin Penelitian dari Litbang RSUP HAM... 75
Lampiran J : Data Demografi Responden... 76
Lampiran K : Jawaban Responden pada Kuisioner... 77
Lampiran L : Hasil Uji Statistik... 78
DAFTAR SINGKATAN
BRCA-1 : Breast Cancer genes 1 BRCA-2 : Breast Cancer genes 2
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
CEA : Carcinoembryonic antigen CRF : Cancer Related Fatigue EBCTG Early Breast Cancer Trialists
Collaborative Group
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor Erα : Estrogen Receptor α
Erβ : Estrogen Receptor β
FK USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
HER 2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Kgb : Kelenjar getah bening
KPKN : Komite Penanggulangan Kanker Nasional
KPD : Kanker Payudara LNs : Lymph Nodes
MRM : Modified Radical Mastectomy PMRT : Postmastectomy Radiotherapy
PNS : Pegawai Negeri Sipil
QLQ-BR23 : Quality of Life Questionnaire breast cancer-23
QOL : Quality of Life
RSUP HAM : Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
SD : Sekolah Dasar
SMA : Sekolah Menengah Atas
SMP : Sekolah Menengah Pertama
WCRF : World Cancer Research Fund International
WHOQOL : World Health Organization Quality of Life
ABSTRAK
Latar Belakang. Kanker berhubungan dengan penurunan kualitas hidup. Kanker payudara adalah kanker yang paling banyak dijumpai pada wanita di seluruh dunia dengan hampir 1,7 juta kasus baru didiagnosis pada tahun 2012. Modified radical mastectomy dapat meningkatkan kualitas hidup pasien kanker payudara. Sementara, radioterapi sebagai terapi adjuvan kanker payudara. Tujuan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi. Metode. Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional deskriptif dengan desain cross sectional study dilengkapi dengan teknik total sampling. Hasil.
Pengumpulan data dilakukan pada bulan September sampai Oktober 2017 yang melibatkan 20 orang pasien kanker payudara di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dengan kuisioner EORTC-QLQ-C30. Hasil penelitian menunjukkan kualitas hidup kurang 85 %, kualitas hidup cukup 15% dan tidak diperoleh kualitas hidup baik. Kesimpulan. Kuisioner EORTC-QLQ-C30 adalah salah satu alat ukur multidimensional yang dapat digunakan pada penilaian kualitas hidup pasien kanker payudara. Kualitas hidup kurang terlihat pada pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi di rumah sakit umum pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2017.
Kata kunci : Kualitas hidup, Kanker payudara
ABSTRACT
Background. Cancer related with decreased quality of life. Breast cancer is the most commonly cancer found in woman worldwide with nearly 1,7 million new diagnosed cases in 2012. Modified radical mastectomy can improve life quality of breast cancer patients. While, radiotherapy as adjuvant therapy of breast cancer. Objective. The purpose of this research is determine life quality of breast cancer patients who have done modified radical mastectomy and radiotherapy. Method. This research uses descriptive observational method with cross sectional study design completed with total sampling. Result. Data collection is done on September until October 2017 involving 20 breast cancer patients at the radiotherapy installation of Haji Adam Malik Medan general hospital with EORTC QLQ-C30 questionnaire. The result showed the quality of life is less 85%, quality of life is enough 15%
and not obtained good quality of life. Conclusion. EORTC QLQ-C30 questionnaire is one of the multidimentional measuring tool that can be used on the assessment of life quality of breast cancer patients. The quality of life is less was seen in the breast cancer patients who have been done modified radical mastectomy and radiotherapy at Haji Adam Malik hospital Medan in 2017.
Keywords: Quality of life, Breast cancer
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kanker payudara adalah kanker yang paling banyak dijumpai pada wanita di seluruh dunia dengan hampir 1,7 juta kasus baru didiagnosis pada tahun 2012. Ini mewakili sekitar 12% dari semua kasus kanker baru dan 25%
dari semua kanker pada wanita (Word Cancer Research Fund International, 2015). Kanker ini paling sering pada wanita usia 55-64 tahun. Jumlah kasus baru kanker payudara wanita adalah 125 per 100.000 wanita per tahun berdasarkan kasus pada tahun 2009-2013 (NCI’s Division of Cancer Control and Population Sciences, 2013).
Kanker payudara adalah kanker terbanyak pada wanita baik di negara maju maupun negara berkembang (WHO, 2017). Ini tentunya akan menambah daftar beban masalah kesehatan pada beberapa negara berkembang yang pada dasarnya masih mempunyai insiden yang tinggi terhadap kejadian infeksi menular.
Penyakit kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi kedua setelah kanker leher rahim di Indonesia pada tahun 2013, yaitu sebesar 0,5‰. Selama tahun 2010-2013, kanker payudara adalah salah satu dari tiga penyakit kanker terbanyak di Rumah Sakit Kanker Dharmais dengan jumlah kasus baru dan jumlah kematian akibat kanker tersebut terus meningkat (Kementrian Kesehatan RI Pusat Data dan Informasi Kesehatan, 2015).
Berdasarkan data riset kesehatan dasar 2013, Sumatera Utara berada di posisi kesepuluh kejadian kanker payudara tertinggi setelah Sulawesi Selatan.
Prevalensi kanker payudara di Sumatera Utara tahun 2013 adalah sebesar 0,4‰ atau diperkirakan sebanyak 2.682 penderita (Kementrian Kesehatan RI
Pusat Data dan Informasi Kesehatan, 2015).
Dinas Kesehatan Kota Medan mencatat sepanjang tahun 2014, ditemukan sebanyak 449 kasus kanker payudara sekaligus menjadi peringkat pertama kasus kanker di kota ini (Juraidi, 2015). Berdasarkan data RSUD dr Pirngadi Medan, sejak Januari hingga Februari 2013, pasien-pasien kanker payudara yang dirawat inap di rumah sakit pemerintah ini berasal dari beberapa wilayah di Sumatera Utara diantaranya Medan, Tapanuli Selatan, Deli Serdang, Tapanuli Utara, Tebing Tinggi, Langkat, Pematangsiantar, Asahan, Aceh Tengah, Dairi, Padang Lawas Utara dan Aceh Tamiang. Pasien paling banyak datang dari kota Medan (Mujahiddin, 2013). Ini menandakan perlunya pencegahan,deteksi dini, dan penanganan terhadap kanker payudara yang dilakukan oleh seluruh pihak terkait termasuk dinas kesehatan setempat.
Berdasarkan data lima tahun mulai 2011 hingga 2015 di RSUP Haji Adam Malik, jumlah pengidap kanker payudara sebanyak 1.356 orang.
Penjelasan dari dr. H. Kamal Basri Siregar, M. Ked(Surg), Sp. B(K) Onk FINACS bahwa dari jumlah penderita kanker payudara yang ditangani di rumah sakit ini, 80% dinyatakan ganas dan mayoritas sudah berada pada stadium III dan IV (Redaksi Metro 24, 2016).
Belakangan ini insiden kanker payudara di seluruh dunia cenderung meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun (Desen, 2013).
Hal ini terjadi dikarenakan beberapa tahun terakhir, penanganan kanker ini telah dijumpai banyak perubahan baik dari segi screening, diagnosis, penanda prognosis, teknik-teknik bedah baru, pengobatan oral, dan lainnya (Defossez et al., 2007).
Kemajuan terapi kanker payudara juga secara jelas menunjukkan keunggulan terapi gabungan berbagai bidang mulai dari terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, hormonal dan lainnya (Ramli, 2015). Sebuah metaanalisis dari 22 percobaan acak menegaskan bahwa PMRT(Posmastectomy radiotherapy) dapat mengurangi kekambuhan lokoregional, kekambuhan secara keseluruhan, dan mortalitas kanker payudara pada pasien dengan LNs positif (Kim et al., 2017).
Terapi pembedahan merupakan terapi utama berdampingan dengan terapi lainnya sebagai terapi penting dalam manajemen kanker payudara. Prinsip dan target pada pembedahan kanker payudara adalah mengurangi penderitaan pasien, memperbaiki fungsi organ pasien setelah operasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Modified radical mastectomy (MRM) telah menerapkan prinsip ini. Terapi ini meminimalkan bagian yang dioperasi, mempercepat pemulihan luka bekas operasi, menjaga bentuk rongga dada pasien, mencegah disfungsi lengan atas dan kondusif untuk pemulihan fungsi motorik lengan atas (Modern Cancer Hospital Guangzhou, 2012).
Walaupun dari penelitian didapatkan bahwa MRM secara keseluruhan adalah terapi yang aman dan efektif, terapi ini tetap mempunyai efek samping. Pasien dapat mengalami lymphedem pada salah satu lengannya dimulai dari pergelangan tangan dan akhirnya mencapai bahu pada lengan yang terlibat, yang membutuhkan lymphatic drainage (Jacob et al., 2016).
Radioterapi bertujuan untuk memaksimalkan pengontrolan kanker serta meminimalkan terjadinya komplikasi pada jaringan normal disekitarnya.
Sekitar 50% pasien kanker menjalani terapi radiasi atau radioterapi sehingga radiasi berperan sangat penting untuk penyembuhan penyakit kanker.
Beberapa kanker dapat diobati hanya dengan radioterapi, namun kadangkala radioterapi masih diperlukan sebagai pelengkap terapi lainnya dengan tujuan untuk membunuh sel kanker sisa yang mungkin masih ada setelah operasi.
Meskipun telah diobati, terkadang masih terjadi kekambuhan beberapa waktu sesudahnya (Siti dan Yanti, 2006).
Radioterapi sebagai terapi adjuvan kanker payudara sudah dimulai sejak disadari bahwa mastektomi radikal ataupun simpel ternyata memberikan angka kekambuhan lokal yang cukup tinggi. Namun patut diingat pula morbiditas yang mungkin timbul akibat penatalaksanaan radiasi yang kurang akurat dapat menimbulkan fibrosis dinding dada, edema lengan dan keterbatasan fungsi lengan (Wulandari, Prihharsanti dan Prajoko, 2012).
Kanker berhubungan dengan penurunan kualitas hidup (Perwitasari, 2009). Perubahan kualitas hidup adalah dampak utama yang terlihat pada
penanganan kanker. Terdapat tiga domain kualitas hidup yang saling tumpang tindih diantaranya fisik, psikologis dan sosial. Lymphedem terjadi pada kebanyakan pasien kanker payudara yang nantinya akan memengaruhi kualitas hidup. Morbiditas sekunder berasal dari domain fisik dan psikologis berupa infeksi, perubahan warna kulit, nyeri dan lainnya (Ahmed et al., 2008).
Proses penuaan fisiologis pada pasien kanker payudara dapat memengaruhi kanker dan penanganan yang diberikan. Oleh karena itu, pengukuran kualitas hidup dapat dipengaruhi oleh usia. Berdasarkan data yang pernah dipublikasikan bahwa pasien kanker payudara yang berusia muda mempunyai dampak buruk terhadap kualitas hidup lebih besar daripada yang berusia tua yang berarti adanya penurunan dampak buruk terhadap peningkatan usia (Bantema-Joppe et al., 2015).
Perbedaan latar belakang sosial budaya, agama dan status ekonomi mempunyai dampak yang signifikan pada pandangan bentuk tubuh dan psikoseksualitas pasien kanker payudara yang telah dilakukan terapi bedah.
Oleh karena penentuan kualitas hidup adalah suatu hal yang kompleks dan bersifat subjektif maka dari itu seharusnya dilakukan pada pasien kanker payudara di tiap-tiap negara (Arican et al., 2004). Tetapi fakta di lapangan menunjukkan bahwa kualitas hidup yang berhubungan dengan perawatan kanker jarang diuji di negara berkembang dimana terdapat peningkatan kejadian kanker payudara (Awadalla et al., 2007).
Penelitian lebih lanjut yang melibatkan sejumlah pasien KPD yang memperoleh radiasi dengan teknik radioterapi yang lebih modern menunjukkan bahwa radiasi pascabedah jelas memperbaiki angka kesintasan hidup (Fallowfield, 2009). Kepentingan terbesar dari penatalaksanaan terhadap tumor ganas adalah meningkatkan kualitas hidup pasien yang diharapkan berlangsung selama mungkin (Mesli et al., 2017).Kualitas hidup pasien seharusnya menjadi perhatian penting bagi para profesional kesehatan karena dapat menjadi acuan keberhasilan dari suatu tindakan/intervensi atau terapi (Susworo, 2007).
Sebagaimana latar belakang yang telah dipaparkan peneliti di atas.
Peneliti tertarik untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi berdasarkan karakteristik demografi.
2. Untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi dari fungsi fisik, peran, kognitif, emosi, sosial, kesehatan secara keseluruhan dan gejala.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi pendidikan bidang kesehatan dan pelayanan kesehatan
Memberikan informasi pada bidang kesehatan, khususnya bidang kedokteran dan pelayanan kesehatan mengenai gambaran kualitas hidup dan dalam hal menentukan tindak lanjut pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi.
2. Bagi Masyarakat
Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi.
3. Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan pengetahuan peneliti mengenai gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan radioterapi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Kualitas Hidup
2.1.1 Pengertian Kualitas Hidup
Kualitas hidup adalah suatu istilah yang membatasi suatu keburukan (Zega dan Siregar, 2013). Preedy dan Watson mendefinisikan kualitas hidup sebagai kepuasan dalam berbagai aspek kehidupan (Fayers, 2007).
Kualitas hidup memang lebih sering menekankan kepada komponen kebahagiaan dan kepuasan dalam kehidupan. Tapi sebenarnya, tidak ada definisi tentang kualitas hidup yang diterima secara universal (Zega dan Siregar, 2013).
Kualitas hidup (QOL) adalah sebuah konsep multidimensi yang luas biasanya meliputi evaluasi subjektif dari kedua aspek positif dan negatif kehidupan (Prastiwi, 2012). Kualitas hidup memiliki makna yang berbeda untuk setiap orang dan setiap disiplin akademik, individu dan kelompok (Division of Population Health of National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2016).
Menurut World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) kualitas hidup dapat didefinisikan sebagai persepsi individu terhadap posisinya dan berhubungan dengan tujuan, harapan, standar dan minat.
Definisi ini merupakan konsep yang sangat luas, menggabungkan kesehatan fisik seseorang, status psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial, kepercayaan personal, dan hubungannya dengan lingkungan (Division of Population Health of National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 2016).
Pendapat lainnya menyebutkan bahwa kualitas hidup adalah tingkat dimana seseorang menikmati hal-hal penting yang mungkin terjadi dalam hidupnya, masing-masing orang memiliki kesempatan dan keterbatasan dalam hidupnya yang merefleksikan interaksinya dan lingkungan, sedangkan kenikmatan itu sendiri terdiri dari dua komponen yaitu
pengalaman dari kepuasan dan kepemilikan atau prestasi.
2.1.2 Dimensi Kualitas Hidup
Menurut World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), terdapat empat dimensi mengenai kualitas hidup yang meliputi:
1. Dimensi kesehatan fisik
Mencakup aktivitas sehari-hari, ketergantungan terhadap obat- obatan, energi dan kelelahan, mobilitas, sakit dan ketidaknyamanan, tidur dan istirahat serta kapasitas kerja.
2. Dimensi kesejahteraan psikologis
Mencakup bodily image appearance, perasaan negatif, perasaan positif, self esteem, spiritual/agama/keyakinan pribadi, berpikir, belajar, memori dan konsentrasi.
3. Dimensi hubungan sosial
Mencakup relasi personal, dukungan sosial, dan aktivitas seksual.
4. Dimensi dengan lingkungan
Mencakup sumber finansial, kebebasan, keamanan dan keselamatan fisik, perawatan kesehatan dan sosial termasuk aksesbilitas dan kualitas, kesempatan untuk mendapatkan berbagai informasi baru maupun keterampilan, partisipasi dan mendapat kesempatan untuk melakukan rekreasi dan kegiatan yang menyenangkan di waktu luang.
2.1.3 Domain Kualitas Hidup
Menurut European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30 (EORTC-C30) terdapat tujuh domain kualitas hidup meliputi:
1. Fungsi fisik, mencakup kegiatan berat, berjalan kaki dalam jarak jauh, berjalan kaki dalam jarak dekat, berbaring di tempat tidur/duduk di kursi, memerlukan bantuan orang lain saat makan, berpakaian dan buang air.
2. Fungsi peran, mencakup keterbatasan saat bekerja dan keterbatasan saat melakukan kegiatan santai atau hobi.
3. Fungsi emosi, mencakup perasaan tegang, perasaan khawatir, tersinggung dan depresi.
4. Fungsi kognitif, mencakup konsentrasi dan memori.
5. Fungsi sosial, mencakup kehidupan keluarga dan kehidupan sosial.
6. Kondisi kesehatan secara keseluruhan
7. Domain gejala, mencakup kelelahan, kurangnya istirahat, badan lemah, lelah, mual, muntah, nyeri, sesak nafas, sulit tidur, kehilangan nafsu makan, konstipasi, diare dan kesulitan keuangan.
2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup
Menurut Brown, faktor – faktor yang mempengaruhi kualitas hidup seseorang adalah:
1. Faktor Lingkungan, terdiri dari:
1. Lingkungan makro
Lingkungan ini meliputi lingkungan biospheric, ekonomi, sosial, budaya, politik dan kebangsaan.
2. Lingkungan sekitar
Lingkungan ini meliputi lingkungan keluarga, tetangga, pekerjaan, sekolah, dan sosial.
3. Faktor Pribadi, terdiri dari:
1. Faktor biologis, meliputi keadaan tubuh, struktur otak, dan tingkah laku.
2. Faktor psikologis, meliputi kebiasaan, kognitif, emosi, persepsi, dan pengalaman yang merupakan karakterisitik individu untuk menyesuaikan diri dengan dunianya (Hanafi, 2010).
2.2 Kanker Payudara
2.2.1 Definisi Kanker Payudara
Kanker adalah istilah lain dari tumor ganas(neoplasma ganas).
Istilah kanker berasal dari bahasa Latin yang artinya kepiting karena kanker sering mempunyai bentuk yang tidak beraturan dan menyerupai
hewan tersebut. Istilah kanker khususnya mengacu kepada pertumbuhan sel baru yang mempunyai kemampuan untuk menginvasi jaringan sekitarnya, bermetastasis (menyebar ke organ lain) dan bahkan menyebabkan kematian jika tidak ditangani (Johns Hopkins University, 2016).
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya dan kemudian menyebar ke jaringan lemak yang ada di payudara (Purwanti, 2008). Kebanyakan tipe dari kanker payudara bermanifestasi klinis berupa benjolan di payudara tetapi tidak semua tipe kanker payudara bermanifestasi demikian. Ini penting untuk dipahami bahwa kebanyakan benjolan di payudara bukanlah kanker tetapi tumor jinak. Tumor jinak payudara merupakan suatu pertumbuhan abnormal yang tidak menyebar ke area sekitarnya dan tidak mengancam kehidupan, tetapi ada beberapa yang beresiko menjadi ganas (American Cancer Society, 2017).
2.2.2 Etiologi
Etiologi kanker payudara masih belum jelas, tetapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut:
1. Riwayat keluarga dan gen terkait kanker payudara: Penelitian dilakukan pada wanita dengan saudara primer menderita kanker payudara, probabilitas terkena kanker payudara lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga.
Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya kanker payudara adalah BRCA-1 dan BRCA-2.
2. Reproduksi: Usia menarke, masa henti haid dan siklus haid merupakan faktor risiko kanker payudara. Selain itu, wanita yang tidak menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif tinggi.
3. Kelainan kelenjer payudara: Penderita kistadenoma mamae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu payudara sudah terkena kanker, payudara kontralateral risikonya meningkat.
4. Penggunaan obat di masa lalu: Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dll. dapat menyebabkan kadar prolaktin meninggi, berisiko karsinogenik bagi payudara.
5. Radiasi pengion: Kelenjer payudara relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.
6. Diet dan gizi: Berbagai studi kasus-kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya kanker payudara. Terdapat laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum bir lebih dari 3 gelas berisiko peningkatan kanker payudara sebesar 50-70%. Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A, dan protein kedelai dapat menurunkan insiden kanker payudara (Desen, 2013).
2.2.3 Patogenesis Kanker Payudara
2.2.3.1 Ekspresi Gen pada Kanker Payudara
Terdapat 2 jenis reseptor estrogen yaitu alfa (α) dan beta (β) (masing masing Erα dan Erβ). Erα terdapat di payudara, ovarium dan endometrium, sedangkan Erβ terdapat di ginjal, otak, paru-paru dan beberapa organ tubuh lainnya. Peran Erβ pada karsinogenesis masih kontroversial sedangkan, kontribusi yang jelas dari protein Erα telah dibuktikan.
Kedua subtipe ER membawa domain untuk pengikatan DNA dan berada di nukleus dan sitosol. Ketika estrogen memasuki sel, ia mengikat ER dan kompleks tersebut bermigrasi ke dalam nukleus dan memicu terjadinya transkripsi protein yang merangsang perubahan dalam sel. Oleh karena sifat proliferasi reseptor estrogen, maka stimulasi selularnya dapat menyebabkan konsekuensi negatif terdapatnya sejumlah besar reseptor intraseluler.
2.2.3.2 Peran Estrogen pada Pertumbuhan dan Perkembangan Kanker Payudara
Dua hipotesis utama yang mencoba menjelaskan efek tumorigenik estrogen:
1. Efek genotoksik metabolit estrogen melalui terbentuknya radikal (inisiator).
2. Sifat hormonal estrogen merangsang proliferasi sel kanker serta sel premalignan (promotor).
2.2.3.3 Peran Human Epidermal Growth Factor Receptor 2(HER2)
HER2 termasuk ke dalam Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) yang merupakan kelompok protoonkogen dan saat ini tidak memiliki ligan. Namun, protein tersebut telah terbukti membentuk cluster di antara membran sel pada keganasan tumor payudara. Mekanisme karsinogenesisnya sebagian besar masih belum diketahui, namun peningkatan berlebihan pertumbuhan tumor, peningkatan kelangsungan hidup, peningkatan risiko kekambuhan setelah operasi, dan respon yang buruk terhadap agen kemoterapi konvensional (Wong, Marisa dan Chaudhry, 2016).
2.2.4 Gambaran Klinis Kanker Payudara 1. Gejala yang paling sering terjadi
a. Adanya massa (keras, irreguler dan tidak nyeri tekan) atau penebalan pada payudara, atau daerah aksila.
b. Adanya cairan dari puting payudara unilateral, persisten, dan spontan yang mempunyai karakter serosanguinosa, mengandung darah atau encer.
c. Retraksi atau inversi puting susu.
d. Perubahan ukuran, bentuk atau tekstur payudara (asimetris).
e. Pengerutan atau pelekukan kulit di sekitarnya.
f. Kulit yang bersisik di sekeliling puting susu.
2. Gejala penyebaran lokal atau regional
a. Kemerahan, ulserasi, edema atau pelebaran vena.
b. Perubahan peau d’orange (seperti kulit jeruk).
c. Pembesaran kelenjar getah bening aksila.
3. Gejala metastasis
a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal.
b. Toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura (Purwanti, 2008).
2.2.5 Diagnosa Kanker Payudara 2.2.5.1 Anamnesis
1) Keluhan Utama:
1. Benjolan di payudara
2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit 3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta 4. Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi
5. Benjolan ketiak dan edema lengan
2) Keluhan Tambahan:
1. Nyeri tulang (tulang belakang, tulang paha) 2. Sesak dan lain sebagainya.
2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital- pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastasis dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi.
Status lokalis:
1) Payudara kanan atau kiri atau bilateral
2) Massa tumor: lokasi, konsistensi, permukaan, bentuk, mobilisasi, dan ukuran.
3) Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, peau de orange, ulserasi.
4) Perubahan puting susu/nipple: tertarik, erosi, crusta, discharge.
5) Status kelenjar getah bening (Kgb):
1. Kelenjar getah bening aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar.
2. Kelenjar getah bening infraklavikula: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar.
3. Kelenjar getah bening supraklavikula: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar.
6) Pemeriksaan pada daerah metastasis 1. Lokasi : tulang, hati, paru, otak.
2. Bentuk.
3. Keluhan (Purwanti, 2008).
2.2.5.3 Pemeriksaan Penunjang
1) Mamografi. Kelebihan mamografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut.
Ketepatan diagnosis sekitar 80%.
2) USG. Transducer frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik.
3) MRI mamae. Karena tumor mamae mengandung densitas mikrovaskular (MVD= microvascular density) abnormal, MRI mamae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mamae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan secara luas sehingga hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.
4) Pemeriksaan laboratorium. Dewasa ini belum ada penanda tumor spesifik untuk kanker mamae. CEA memiliki nilai postif 20-70%, antibodi monoklonal CA15-3 nilai positif 33-60%, semuanya dapat untuk dijadikan referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.
5) Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus. Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai lebih dari 90%.
Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak memengaruhi hasil terapi.
6) Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandrin.
Pemeriksaan ini memiliki kelebihan karena lebih sederhana dan aman. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi kemoterapi neoadjuvan.
7) Pemeriksaan biopsi. Biopsi dapat dilakukan biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi (Desen, 2013).
2.2.6 Stadium Kanker Payudara
Klasifikasi Stadium kanker payudara (Giuliano et al., 2017) berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017 edisi 8.
Table 2 .1 Kategori tumor (T).
KATEGORI KRITERIA
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis(DCIS)a Ductal carcinoma in situ(DCIS)
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara yang bukan termasuk invasive carcinoma dan/atau carcinoma in situ(DCIS) pada parenkim payudara. Karsinoma pada parenkim payudara yang berhubungan dengan paget disease dikategorikan berdasarkan ukuran dan ciri-ciri penyakit parenkim namun adanya paget disease harus tetap diperhatikan.
T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar
T1mi Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar
T1 a Tumor > 1 mm tetapi ≤ 5 mm pada dimensi terbesar (sepanjang pengukuran >1.0-1.9 mm sampai 2 mm)
T1b Tumor ≥5 mm tetapi ≤ 10 mm pada dimensi terbesar
T1c Tumor >10 mm tetapi ≤ 20 mm pada dimensi terbesar
T2 Tumor >20 mm tetapi ≤ 50 mm pada dimensi terbesar
T3 Tumor >50 mm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan/atau ke kulit(ulserasi atau nodul makroskopi); hanya menginvasi dermis tidak termasuk T4
T4a Ekstensi ke dinding dada, invansi atau terlibatnya m. pectoralis tanpa menginvansi dinding dada tidak termasuk T4
T4b Ulserasi dan/atau nodul satelit makroskopik ipsilateral dan/atau edema(termasuk peau d’orange) kulit yang tidak memenuhi kriteria inflammatory carcinoma.
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma (lihat “Aturan Klasifikasi”).
aLobular carcinoma in situ adalah entitas jinak dan dipindahkan dari TNM staging pada American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, edisi kedelapan.
Tabel 2.2 Kategori klinis kelenjer getah bening (cN) dan patologi (pN).
KATEGORI KRITERIA
cNa
cNXb KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
cN0 Tidak ada metastasis ke kelenjer getah bening (dengan pencitraan atau pemeriksaan klinis) cN1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I
dan II yang masih dapat digerakkan
cN1mic Mikrometastasis (tepatnya 200 sel, lebih besar dari 0.2 mm, tetapi lebih kecil dari 2.0 mm)
cN2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang sudah terfiksir atau pada KGB internal mammary ipsilateral tapi tidak ada metastasis KGB aksila.
cN2a Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang terfiksir satu sama lain atau terfiksir pada struktur lain.
cN2b Metastasis hanya pada KGB internal mammary ipsilateral tapi tidak ada pada metastasis pada KGB aksila.
cN3 Metastasis pada KGB (aksila level III) infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila level I dan II; atau pada KGB internal mammary ipsilateral dengan metastasis KGB level I dan II; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau internal mammary.
cN3a Metastasis pada KGB infraklavikula
ipsilateral
cN3b Metastasis pada KGB internal mammary dan KGB aksila
cN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pNd
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (contoh, tidak dipindahkan untuk studi patologi atau sebelumnya dipindahkan)
pN0 Tidak teridentifikasi metastasis KGB atau hanya sel tumor teridentifikasi
pN0(i +) Hanya sel tumor terisolasi (cluster sel malignan atau lebih besar dari 0,2 mm) pada KGB regional.
pN0(mol +) Penemuan molekul positif dengan Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR); tidak terdeteksi sel kanker terisolasi.
pN1 Mikrometastasis; atau metastasis pada 1-3 KGB aksila; dan/atau KGB internal mammary tidak terlihat secara klinis dengan mikrometastasis atau makrometastasis dengan sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
pN1mi Mikrometastasis (tepatnya 200 sel, lebih besar dari 0,2 mm tetapi lebih kecil dari 2,0 mm) pN1a Metastasis pada 1-3 KGB aksila , paling
sedikit 1 metastasis lebih besar dari 2,0 mm.
pN1b Metastasis pada KGB internal mammary sentinel, kecuali sel tumor terisolasi.
Singkatan: aAkhiran (sn) dan (f) ditambahkan ke kategori N untuk menunjukkan konfirmasi metastasis dengan sentinel lymph node biopsy atau dengan fine needle aspiration/core needle biopsy secara berurutan.
bKategori cNX digunakan hanya pada pasien dengan KGB regional yang sudah diangkat sebelumnya atau jika tidak ada dokumentasi pemeriksaan
pN1c Gabungan pN1a dan pN1b
pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila; atau KGB internal mammary ipsilateral positif dengan pencitraan dengan tidak adanya metastasis pada KGB aksila
pN2a Metastasis pada 4-9 KGB aksila (paling sedikit ada satu deposit tumor lebih besar dari 2,0 mm).
pN2b Metastasis pada KGB internal mammary terdeteksi secara klinis dengan atau tanpa konfirmasi mikroskopis; dengan KGB aksila negatif secara patologi.
pN3 Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila;
Atau pada KGB infraklavikula (aksila level III); Atau KGB internal mammary ipsilateral positif atau makrometastasis dengan sentinel lymph node KGB internal mammary ipsilateral tidak ditemukan secara klinis;
AtauGB supraklavikula ipsilateral.
pN3a Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling sedikit ada satu deposit tumor lebih besar dari 2,0 mm) atau metastasis ke KGB infraklavikula (aksila level III).
pN3b pN1a atau pN1b dengan adanya cN2b (KGB internal mammary positif dengan pencitraan);
atau pN2a dengan adanya pN1b.
pN3c Metastasis di KGB supraklavikula ipsilateral.
fisik pada aksila. ccN1M1 jarang digunakan tetapi mungkin tepat pada pasien yang menjalani sentinel lymph node biopsy sebelum reseksi tumor, yang paling sering dijumpai pada pasien yang menerima terapi neoadjuvan. dAkhiran (sn) dan (f) ditambahkan ke kategori N untuk menunjukkan konfirmasi metastasis dengan sentinel lymph node biopsy atau dengan fine needle aspiration/core needle biopsy secara berurutan tapi tidak ada reseksi lanjutan pada KGB.
Tabel 2.3 Kategori metastasis jauh (M).
KATEGORI KRITERIA
Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai secara klinis atapun pencitraana.
cM0(i+) Metastasis jauh tak dapat dinilai secara klinis atapun pencitraan dengan kehadiran sel tumor atau dan tidak ada deposit tidak lebih dari 0,2 mm terdeteksi secara mikroskopis atau dengan penggunaan teknik yang diambil dari darah, sumsum tulang, atau dari jaringan KGB nonregional lain pada pasien tanpa simptom atau tanda metastasis.
M1 Metastasis jauh terdeteksi dengan pemeriksaan klinis dan pencitraan dan atau histologi terbukti adanya metastasis lebih besar dari pada 0,2 mm.
aStudi pencitraan tidak diperlukan dalam menetapkan kategori cM0
Table 2.4 Pengelompokkana stadium anatomi TNM kanker berdasarkan American Joint Commission.
T N M STADIUMb
Tis N0 M0 0
T1 N0 M0 IA
T0 N1mi M0 IB
T1 N1mi M0 IB
T0 N1 M0 IIA
T1 N1 M0 IIA
T2 N0 M0 IIA
T2 N1 M0 IIB
T3 N0 M0 IIB
T1 N2 M0 IIIA
T2 N2 M0 IIIA
T3 N1 M0 IIIA
T3 N2 M0 IIIA
T4 N0 M0 IIIB
T4 N1 M0 IIIB
T4 N2 M0 IIIB
Semua T N3 M0 IIIC
Semua T Semua N M1 IV
aTabel Pengelompokan Stadium Anatomi seharusnya tidak digunakan pada negara dimana tes biomarker tidak rutin digunakan secara klinis. Registrasi kanker di Amerika Serikat harus menggunakan tabel pengelompokkan stadium prognosis untuk kasus yang dilaporkan. bCatatan untuk pengelompokkan stadium anatomi.
1. T1 termasuk mirometastasis (T1mi).
2. Tumor T0 dan T1 dengan hanya mikrometastasis KGB dikeluarkan dari stadium IIA dan dikelompokkan menjadi stadium IB.
3. M0 termasuk M0 sel tumor terisolasi (i+).
4. Penyebutan pM0 tidak valid; setiap M0 klinis.
5. Jika pasien dengan M1 sebelum terapi sistemik neoadjuvan, kemudian stadium IV dan sisanya stadium IV yang tidak berespon pada terapi neoadjuvan.
6. Penyebutan stadium mungkin diubah jika pencitraan postsurgical studi menyatakan kehadiran metastasis jauh, menyediakan studi yang dilakukan selama 4 bulan diagnosis dengan ketidakhadiran progres penyakit dan mencari pasien yang tidak menerima terapi neoadjuvan.
7. Stadium setelah terapi neoadjuvan dinyatakan dengan awanlan “yc” atau
“yp” untuk pengelompokkan T dan N. Tidak ada pengelompokkan stadium yang ditetapkan jika ada respon patologi komplit (pCR) untuk terapi neoadjuvan: contoh ypT0pN0cM0.
2.2.7 Tatalaksana Kanker Payudara
Tatalaksana kanker payudara berdasarkan Komite Penanggulangan Kanker Nasional (Purwanti, 2008)adalah sebagai berikut.
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologi.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel (stadium I dan II) 1) Dilakukan tindakan operasi: Breast Conserving Therapy
(BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu).
Indikasi BCT:
1. Tumor tidak lebih dari 3 cm 2. Atas permintaan pasien
3. Memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral.
b. Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik.
c. Bukan Ductal Carcinoma In Situ(DCIS) atau Lobular Carcinoma In Situ(LCIS).
4. Belum pernah diradiasi dibagian dada.
5. Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus(SLE) atau skleroderma.
6. Memiliki alat radiasi yang adekuat.
2) Terapi adjuvan operasi:
1.Kemoterapi adjuvan bila : 1. Grade III
2. TNBC
3. Ki 67 bertambah kuat 4. Usia muda
5. Emboli lymphatic dan vascular 6. KGB > 3
2.Radiasi bila :
1. Setelah tindakan operasi terbatas (BCT) 2. Tepi sayatan dekat/tidak bebas tumor 3. Tumor sentral/medial
4. KGB(+)>3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
5. Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) A. Operable(III A)
1. Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvan dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
2. Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvan, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
3. Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target.
B. Inoperable(III B)
1. Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + terapi hormonal.
2. Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target.
3. Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi dengan/tanpa radiasi adjuvan dengan/kemoterapi + dengan/tanpa terapi target.
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50 Gy.Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut Prinsip:
1. Sifat terapi paliatif
2. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi danterapi hormonal).
3. Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan.
4. Hospice home care.
2.3 Modified Radical Mastectomy
Mastektomi adalah salah satu cara mengobati kanker payudara dengan mengangkat seluruh payudara melalui operasi. Terapi ini sering dilakukan pada pasien yang tidak dapat diobati dengan Breast Conserving Surgery (lumpectomy) (American Cancer Society, 2016).
Mastektomi radikal pada tahun 1890 oleh Halsted pertama kali dirancang dan dipopulerkan menjadi operasi radikal kanker mamae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjer mamae, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi (Gulli dan Mallory, 2017).
Modified radical mastectomy memiliki 2 metode yaitu model yang pertama tetap mempertahankan m. pectoralis major, mereseksi m. pectoralis minor (model Patey) dapat menjaga bentuk dan fungsi rongga dada dan mempermudah rekonstruksi payudara sedangkan model yang kedua mempertahankan m. pectoralis mayor dan minor (model Auchincloss) dengan kerusakan saraf yang lebih minimal daripada model Patey. Dewasa ini, modified radical mastectomy disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis (Desen, 2013).
Indikasi terapi modified radical mastectomy adalah ukuran tumor > 5 cm, tumor multisenter, masih ada sisa tumor setelah lumpektomi dan tumor yang sulit dibedakan. Tiga struktur organ yang harus dipertahankan pada terapi ini adalah axillary vein, long thoracic nerve dan cephalic vein (Harahap, 2015).
Setelah operasi kanker payudara, perempuan harus menjalani kontrol rutin untuk mendeteksi dini kekambuhan kanker. Setelah perawatan juga disarankan untuk psikoterapi karena mastektomi dapat menimbulkan trauma emosional. Trauma ini menimbulkan rasa khawatir tentang penampilan, hubungan dengan pasangan seksual, dan keterbatasan fisik pada beberapa perempuan yang mengalaminya (Gulli dan Mallory, 2017).
2.4 Radioterapi
2.4.1 Konsep Radioterapi
Sesuai istilah, radiasi berarti gelombang energi, seperti cahaya atau panas (MacGill, 2016).Pemberian radiasi merupakan pengalihan energi dari radiasi pengion ke dalam sel-sel. Terdapat deposit fisik dari energi yang akan diikuti oleh berbagai peristiwa yang menimbulkan dampak pada sel. Ionisasi tidak akan menimbulkan efek biologi yang bermakna.
Efek baru tampak pada kelompok ionisasi yang luas (Susworo, 2007).
Terdapat mekanisme biokimia segera (immediate) yang mampu mengkonversi proses ionisasi menjadi cedera jaringan. Akibat ionisasi pada jaringan terjadilah cedera pada sebagian besar DNA. Tubuh melakukan mekanisme penyembuhan pada sebagian DNA, sehingga tinggal sebagian kecil DNA yang mengalami cedera. DNA yang sembuh sempurna akan bertahan hidup. Dari sebagian DNA yang masih mengalami cedera, sebagian mengalami mutasi dan sebagian lagi mengalami aberasi kromosom. Dari jumlah tersebut masing-masing dapat mengalami kematian dan sebagian lagi bertahan hidup (Susworo, 2007).
Interaksi antara radiasi pengion dengan jaringan dapat mengakibatkan kematian sel secara langsung dan tidak langsung.
Kematian secara langsung terjadi akibat perubahan struktur molekuler pada DNA berupa single atau double strandbake (SSB atau DSB), sedangkan yang tidak langsung karena terbentuknya radikal bebas akibat ionisasi air (Susworo, 2007).
2.4.2 Satuan Dosis Radiasi
Dosis absorpsi satuannya adalah Gray (Gy), 1 Gy = 1 kg materi menyerap energi 1 Joule (Desen, 2013).
2.4.3 Prinsip Terapi 1. Diagnosis jelas
Sebelum terapi harus diperoleh bukti pemeriksaan patologi atau sitologi dan berdasarkan jenis patologinya ditetapkan pola terapi dan dosisnya.
2. Siklus pertama terapi sangat penting, pilih regimen terbaik Bila siklus pertama gagal, siklus ulangan hasilnya buruk, sequele meningkat jelas, bahkan radioterapi tidak dapat diulang.
3. Radioterapi dalam terapi gabungan
Terapi gabungan dengan tujuan mempertahankan fungsi anggota badan atau organ.
4. Tetapkan rencana radioterapi, upayakan sesuai prinsip posologi klinis.
Empat prinsip posologi radioterapi:
1. Dosis tumor harus tepat, medan penyinaran harus tepat pada area target yang ditetapkan.
2. Di dalam area tumor yang diterapi, distribusi dosis merata, gradien dosis tidak boleh lebih dari 5%, atau harus mencapai distribusi dosis di atas 90%.
3. Desain medan penyinaran harus sedapat mungkin meningkatkan dosis di dalam area terapi dan mengurangi dosis terhadap jaringan normal area penyinaran.
4. Lindungi organ vital di sekitar tumor agar tidak terpapar sinar, setidaknya tidak boleh membuat mereka terpapar dosis melebihi rentang dosis yang dapat ditolerir.
5. Terapi penunjang yang sesuai
Terapi penunjang yang sesuai praradioterapi dapat menjamin kelancaran radioterapi, menghindari timbulnya komplikasi (Desen, 2013).
2.4.4 Indikasi Radioterapi 2.4.4.1 Radioterapi Kuratif
Untuk memusnahkan lesi primer tumor dan metastasisnya, diberikan dosis kuratif yang sesuai kepada tumor dan area target yang berbeda.
2.4.4.2 Radioterapi Paliatif
Terhadap kasus stadium lanjut bertujuan menghambat pertumbuhan tumor, mengurangi penderitaan, memperpanjang usia, dan meningkatkan kualitas hidup (Desen, 2013).
2.4.5 Kontraindikasi Radioterapi
1) Tumor stadium lanjut yang menimbulkan anemia berat, kaheksia.
2) Infiltrasi tumor telah menimbulkan komplikasi berat.
3) Profil darah tepi terlalu rendah (misal lekosit<3x109 /L, Hb<60 g/L, trombosit<80x109 /L).
4) Pasien dengan tuberkulosis paru berat, penyakit jantung, ginjal atau lainnya yang membuat pasien dapat setiap waktu mengalami krisis dan radioterapi kemungkinan dapat memperparah hingga membawa kematian (Desen, 2013).
2.4.6 Fraksinasi
Tidak lama setelah ditemukannya sinar X oleh Wilhelm Conrad Roentgen, diketahui pula bahwa sinar X ini ternyata dapat menimbulkan berbagai efek biologik. Berbagai penelitianpun dilakukan antara lain dengan memberikan sinar X pada berbagai jenis kanker. Penelitian yang merupakan titik tolak pemikiran pemberian dosis secara terfraksinasi adalah karena terjadinya efek samping yang lebih menonjol ketimbang kematian sel kanker (Susworo, 2007).
2.4.7 Efek radiasi
2.4.7.1 Efek Radiasi terhadap Jaringan Normal
Kejadian rudapaksa jaringan dan organ tubuh akibat radiasi sangatlah rumit. Pada umumnya kepekaan radiasi jaringan tubuh manusia berbanding lurus dengan daya multiplikasinya, berbanding terbalik dengan tingkat diferensiasinya. Semakin luas permukaan yang disinar, reaksinya semakin besar, demikian pula sebaliknya (Desen, 2013).
Jaringan normal setelah mengalami rudapaksa, sistem homeostasis teraktivasi, siklus replikasi sel memendek, untuk memenuhi kebutuhan pemulihan. Jaringan yang cepat beregenerasi dalam radioterapi adalah jaringan respon dini, sedangkan jaringan lambat beregenerasi atau praktis tidak beregenerasi tergolong jaringan respon lambat. Tumor pada dasarnya termasuk jaringan respon dini (Desen, 2013).
Jaringan respon dini setelah mengalami penyinaran manifestasi utamanya adalah reaksi akut, umumnya sel jaringan tersebut dalam proses radioterapi (4-5 minggu) terjadi reproliferasi yang mencolok (Desen, 2013).
2.4.7.2 Efek Radiasi terhadap Tumor
Umumnya tumor memiliki proporsi yang cukup besar dalam bereplikasi cepat. Respon mereka terhadap radiasi menyerupai jaringan normal respon dini. Respon tumor terhadap
radiasi berkaitan dengan sifat kepekaan internal tumor.
Berdasarkan derajat kepekaan radiasi, tumor dapat dibagi menjadi 3 jenis: (1) tumor peka radiasi: limfoma, leukemia, seminoma, nefroblastoma, neuroblastoma; (2) tumor peka sedang radiasi:
misalnya karsinoma sel skuamosa di berbagai lokasi tubuh; (3) tumor tidak peka atau resisten radiasi: misal kebanyakan adenokarsinoma, melanoma dan sarkoma jaringan lunak (Desen, 2013).
Respon jaringan terhadap radiasi dibagi menjadi reaksi akut yang tejadi sesaat setelah radiasi (ditandai dengan dilatasi vaskuler, edema setempat, dan reaksi inflamasi) dan reaksi lambat yang terjadi beberapa bulan setelah radiasi berakhir (ditandai dengan penyempitan bahkan oklusi vaskuler kecil disertai fibrosis dan seringkali pengurangan jumlah sel parenkim) (Desen, 2013).
2.5 Terapi Kombinasi pada Kanker
2.5.1 Terapi Kombinasi Radioterapi dan Operasi
Data-data retrospektif memperlihatkan bahwa kombinasi operasi dan radiasi selalu lebih superior ketimbang salah satu modalitas saja untuk mencegah terjadinya kekambuhan lokal.
1. Radioterapi praoperasi dapat mengurangi infiltrasi tumor, sel tumor yang viabel di dalam medan operasi berkurang jumlahnya, saluran limfe di dasar tumor menutup dan mengurangi metastasis jauh.
2. Radioterapi intraoperatif dapat terhindar dari rudapaksa jaringan normal sekitar.
3. Radioterapi paskaoperasi dapat membasmi lesi tersisa atau lesi subklinis di medan operasi atau kelenjer limfe regional, mengurangi rekurensi lokal, dan metastasis jauh (Desen, 2013).
2.5.2 Terapi Kombinasi Radiasi dan Kemoterapi
Karena radioterapi merupakan terapi lokal dan tidak dapat mengatasi metastasis jauh, kemoterapi dapat diharapkan mengatasi masalah ini (Desen, 2013).
2.5.3 Terapi Kombinasi Operasi, Radiasi dan Kemoterapi
Kombinasi berbagai metode terapi sering digunakan di klinis dan pada sebagian tumor meningkatkan efektivitas terapi. Perpaduan ini bertujuan mengurangi residif, meningkatkan angka kuratif atau sedapat mungkin mempertahankan organ atau ekstremitas pasien dan meningkatkan kualitas hidup (Desen, 2013).
2.6 Algoritma Terapi Kombinasi Kanker Payudara
Gambar 2.1 Algoritma radioterapi kanker payudara berdasarkan KPKN(Purwanti, 2008)
RADIOTERAPI KANKER PAYUDARA
LOKAL REGIONAL
BCS
Aksilla: Level 1 dan 2 Supraclavicula
Infraclavicula:
level 3 aksilla MRM
Indikasi:
• Pada seluruh kasus BCS
RT seluruh payudara
RT dinding dada
Indikasi:
• T3-4
• KGB >3+
• KGB menembus kapsul
• Tepi sayatan dekat atau +
Dosis 25 x 2 Gy + Booster pada tumor bed 10-16 Gy
Dosis 25 x 2 Gy + Booster pada tumor bed 10-16 Gy(bila batas sayatan +)
Indikasi:
• T3-4
• KGB >3+ dari minimal 11 KGB aksila level 1 dan 2 yang diangkat
Indikasi:
•KGB menembus kapsul
•Residu pada aksila
Catatan:
• *** Jika sudah diberikan radiasi neoadjuvan, tidak perlu diberikan radiasi adjuvan pada kasus BCS
• Jika informasi klinis, radiologis ataupun patologi tidak adekuat, pengambilan keputusan tetap berdasarkan pertimbangan DPJP
• Jarak antara radioterapi dengan operasi harus <7 bulan pada pasien yang mendapat kemoterapi adjuvan.
• Jarak antara operasi dan radiasi <4 minggu pada pasien yang tidak mendapat kemoterapi adjuvan.
2.7 Kerangka Teori
Gambar 2.2 Kerangka teori penelitian Keganasan pada
jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun
lobulusnya.
Modified Radical Mastectomy:
mempertahankan musculus pectoralis mayor dan minor atau
mempertahankan musculus pectoralis major, mereseksi musculus pectoralis minor.
Radioterapi:
Interaksi antara radiasi pengion dengan jaringan dapat
mengakibatkan kematian sel secara langsung dan tidak langsung.
Kanker Payudara
Kualitas hidup sebagai kepuasan dalam berbagai aspek kehidupan
Anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang Telah Dilakukan Modified Radical Mastectomy dan Radioterapi
2.8 Kerangka Konsep
Gambar 2.3 Kerangka konsep penelitian
Pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical
mastectomy dan
radioterapi Kualitas Hidup
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode penelitian observasional deskriptif dengan desain cross sectional study. Penelitian ini menggambarkan kualitas hidup pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan telah menjalani radioterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan yang dilakukan di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada suatu waktu tertentu. Pengumpulan data dengan wawancara disertai pengisian kuisioner EORTC-C30 yang berisikan 30 pertanyaan.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Penelitian dimulai pada bulan Maret 2017 dan selesai pada bulan Desember 2017. Waktu pengambilan dan pengumpulan data pada bulan September sampai Oktober 2017.
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1 Populasi
Populasi penelitian adalah seluruh pasien dengan diagnosis kanker payudara yang telah menjalani radioterapi di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan selama periode September sampai Oktober 2017.
3.3.2 Sampel
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah total sampling. Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah sampel sama dengan populasi (Aminudin, 2013).
3.3.3 Kriteria inklusi dan eksklusi
Kriteria inklusi dari penelitian adalah seluruh perempuan yang didiagnosis dengan kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan telah menjalani radioterapi di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan selama periode September sampai Oktober 2017. Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah seorang laki-laki, mempunyai lebih dari satu kanker dan didiagnosis metastasis payudara.
3.4 Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data pada penelitian ini menggunakan data primer yang diperoleh dari hasil wawancara dengan menggunakan kuisioner EORTC-C30 yang berisikan 30 pertanyaan kepada pasien kanker payudara yang telah dilakukan modified radical mastectomy dan telah menjalani radioterapi di Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan selama bulan September sampai Oktober 2017. Data primer tersebut kemudian dilakukan analisis sederhana untuk mengetahui gambaran kualitas hidup pasien kanker payudara.
3.4.1 Uji Validitas Kuisioner EORTC-C30
Instrumen dikatakan valid apabila instrumen tersebut mampu mengukur apa yang seharusnya diukur menurut situasi dan kondisi tertentu. Dengan kata lain secara sederhana dapat dikatakan bahwa sebuah instrumen dikatakan valid apabila instrumen tersebut benar-benar dapat dijadikan alat untuk mengukur apa yang akan diukur. Uji validitas instrumen ini tidak dilakukan karena instrumen yang akan digunakan oleh peneliti adalah instrumen baku dari European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30 (EORTC-C30) dan telah diterjemahkan dalam bentuk bahasa Indonesia serta pernah di gunakan di Indonesia dengan hasil validitas > 0.70 (Zega dan Siregar, 2013).
