Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (Informed Concent)
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan yang melakukan penelitian dengan judul “Faktor-Faktor yang mempengaruhi Napza Pada Pasien Di Poliklinik Napza RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara”. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penyalahgunaan Napza Di RSJ Daerah Perovinsi Sumatra Utara. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan sebagai langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Berdasarkan penjelasan diatas saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara. Informasi yang Saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi Saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena Saudara memiliki hak untuk bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden tanpa ada sanksi apapun. Jika Saudara berkenan menjadi responden pada penelitian ini, silahkan Saudara menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan Saudara. Terima kasih atas pertisipasi Saudara pada penelitian ini.
Tanda tangan :
Tanggal :
Kode Responden : (Diisi oleh peneliti
)
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYAHLAGUNAAN NAPZA PADA PASIEN DI POLIKLINIK NAPZA RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA\
TAHUN 2013 Oleh : Desy Natalia Tarigan
Saya yang bernama Desy Natalia br Tarigan/121121080 Mahasiswa di Perogram Study Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui “faktor-faktor yang mempengaruhi penyalahgunaan Napza pada pasien di poliklinik Napza Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2013”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas segala pertanyaan yang diajukan peneliti, sesuai dengan pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Informasi yang diberikan hanya di pergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembagan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela dan bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada saksi apa pun. Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara.
Terima kasih atas partisipasi saudara untuk penelitian ini.
Medan, Juni 2013 Peneliti Responden
Desy Natalia br Tarigan ( )
KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk Umum Pengisisan:
1. Saudara/i diharapkan menjawab semua Pernyataan yang ada
2. Gunakan tanda ceklist (√) pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat pada pernyataan yang anda anggap sesuai dengan kondisi anda
3. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.
A. Data Demografi
No. Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status pernikahan : Menikah Blum menikah
Duda Janda
Agama : Protestan Budha
Katolik Hindu
Islam
Pendidikan terakhir : SD D3
SMP SI
SMA Lain - lain
Lama Rawat : < 1 tahun 3-5 tahun
1-3 tahun > 5 tahun
Pekerjaan : PNS Wiraswasta
Lain-lain
Penghasilan : > Rp. 1.400.000 < Rp. 1.400.000
KUESIONER B
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYALAHGUNAAN NAPZA
Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik, kemudian berilah tanda check list (√) pada jawaban pernyataan yang di anggap paling sesuai menurut keadaan, pendapat, dan perasaan Bapak/Ibu. Untuk tiap pernyataan berisi jawaban
Sangat Sering (SS), Selalu (S), Jarang (J), Tidak Pernah (TP).
Faktor Kepribadian
No Pernyataan TP J S SS
1 Dengan memakai Napza maka rasa percaya diri saya semakin tinggi dan bisa meningkat sehingga saya semangat kerja.
2 Saya memakai Napza untuk melarikan diri dari masalah saya/ ingin sekedar rileks dari masalah yang saya hadapi.
3 Pada saat mengkonsumsi Napza, saya memikirkan bahayanya.
4 Saya menggunakan/memakai Napza karena rasa ingin tau tentang Napza.
5 Saya memakai Napza karena bosan dengan keadaan dan diri sendiri.
6 Saya memakai Napza agar saya dianggap gaul/
mengikuti perkembangan Zaman.
7 Saya menggunakan Napza karena coba-coba.
8 Saya lebih suka memakai Napza untuk menyelesaikan masalah dari pada beribadah
9 Kurangnya kepercayaan diri saya, membuat saya tergoda untuk memakai Napza
10 Saya merasa ketakutan dan sedih sehingga saya memakai Napza.
Faktor Lingkungan
11 Saya menggunakan Napza, karena orang tua tidak peduli dan selalu membandingkan saya dgn org lain.
12 Di sekitar lingkungan tempat tinggal, saya banyak
bergaul dengan penganguran dan putus sekolah.
13 Napza sebagai pelarian saya karena orang tua saya terlalu memaksakan kehendaknya.terhadap saya.
14 Saya menggunakan Napza, sebagai pelariaan saya karena orang tua saya tidak pernah menyediakan waktunya untuk saya.
15 Saya merasa kesunyiaan dan terasing dari lingkungan sehingga saya memakai Napza.
16 Lingkungan tempat tinggal saya, tidak ada yang menggunakan Napza.
17 Saya memakai Napza karena saya tidak mempunyai keluarga yang harmonis.
18 Saya memakai Napza sebagai pelarian saya, karena tidak ada kedamaiaan di rumah
19 Orang tua dan saudara saya memakai Napza.
20 Masyarakat disekitar lingkungan saya peduli dan tanggap Dengan pemakaiaan Napza.
Faktor Tersedianya Napza
21 Bagi saya harga Napza relatife terjangkau 22 Saya memakai Napza karena mudah di dapat.
23 Saya cepat mendapatkan Napza sehingga tidak perlu menunggu lama untuk memakannya.
24 Saya sangat menyukai rasa dan khasiat yang ditimbulkan Napza.
25 Apa bila saya membutuhkan Napza saya mendapatkanya langsung dari pengedarnya.
26 Saya bisa membeli Napza di warung dekat rumah saya.
27 Pengalaman saya menggunakan Napza membuat saya selalu ingin menggunakan Napza.
28 Napza dapat dikonsumsi di tempat-tempat umum.
29 Dengan bentuk dan rasa dari Napza yang berbeda membuat saya semakin ingin mencobanya.
30 Saya mudah mendapat Napza karena bisa di beli dimana-mana.
Faktor Teman Sebaya
31 Saya mempunyai banyak teman yang menggunakan Napza
32 Saya mengunakan Napza karena mendengar cerita
teman saya.
33 Teman-teman saya menjauhi saya, apabila tidak menggunakan Napza
34 Saya mendapat Napza untuk pertama sekali dari teman saya secara geratis.
35 Dengan menggunakan Napza saya lebih dihargai teman saya.
36 Saya berteman dengan sesama penyalahguna Napza 37 Saya menggunakan Napza, karena saya setia
terhadap teman kelompok saya.
38 saya menggunakan Napza karena terpengaruh dgn tman saya.
39 Teman sebaya saya baik-baik dan mengajarkan saya ke hal-hal positif.
40 Saya selalu berteman/bergaul kepada teman saya yang rajin beribadah.
No Aktivitas Penelitian Mei
2013 Juni
2013 Juli
2013 Agustus
2013 September
2013 Oktober
2013 November
2013 Desember
2013 Januari
2014 Februari 2014
Minggu Ke- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengajuan judul penelitian
2 Menyusun Bab I
3 Menyusun Bab 2
4 Menyusun Bab 3
5 Menyusun Bab 4
6 Menyerahkan proposal penelitian
7 Ujian sidang proposal
8 Revisi proposal penelitian
9 Uji Validitas & Reliabilitas
10 Pengumpulan data responden
11 Analisa data
12 Menyusun Bab 5
13 Menyusun Bab 6
14 Pengajuan sidang skripsi
15 Ujian sidang skripsi
16 Revisi skripsi
17 Mengumpulkan skripsi
Diketahui oleh, Dosen Pembimbing
(Roxana Devi Tumanggor S.Kep,Ns, M.nurs)
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Desy Natalia Br Tarigan
Tempat Tanggal Lahir : Kabanjahe, 17 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln Sempakata Muli P.Bulan Medan
Riwayat Pendidikan
1. 1997 - 2003 : SD SINT YOSEPH Kabanjahe.
2. 2003 - 2006 : SMP Negeri 1 Kabanjahe 3. 2006 - 2009 : SMA Negeri 1 Kabanjahe
4. 2009 - 2012 : Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Jurusan Keperawatan Prodi D-III Medan
5. 2012 - Sekarang : Mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100.0
Excluded
a0 .0
Total 10 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's
Alpha N of Items
.734 40
Item-Total Statistics Scale Mean if
Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected Item- Total Correlation
Cronbach's Alpha if Item
Deleted
Pertanyaan 1 106.10 23.878 .179 .639
Pertanyaan 2 106.30 25.344 .305 .725
pertanyaan 3 106.40 19.378 .166 .980
Pertanyaan 4 106.60 19.156 .286 .071
Pertanyaan 5 106.00 18.444 .391 .071
Pertanyaan 6 106.60 22.267 .051 .736
Pertanyaan 7 105.90 24.767 .289 .592
Pertanyaan 8 105.00 23.333 .095 .709
Pertanyaan 9 105.50 20.278 .313 .950
Pertanyaan 10 105.20 25.511 .501 .559
Pertanyaan 11 105.70 22.233 .701 .744
Pertanyaan 12 106.00 28.889 .498 .704
Pertanyaan 13 105.80 18.400 .438 .732
Pertanyaan 14 106.40 27.378 .462 .711
Pertanyaan 15 106.90 18.322 .619 .061
Pertanyaan 16 106.40 23.822 .181 .625
Pertanyaan 17 105.40 19.378 .235 .071
Pertanyaan 18 105.40 21.156 .087 .844
Pertanyaan 19 105.00 24.222 .214 .617
Pertanyaan 20 106.50 27.833 .707 .381
Pertanyaan 21 105.60 23.378 .738 .712
Pertanyaan 22 105.30 20.678 .308 .919
Pertanyaan 23 105.70 20.678 .239 .910
Pertanyaan 24 106.00 22.889 .100 .693
Pertanyaan 25 106.80 21.511 .067 .820
Pertanyaan 26 105.70 28.900 .547 .728
Pertanyaan 27 105.30 22.678 .007 .747
Pertanyaan 28 105.70 23.122 .069 .715
Pertanyaan 29 106.90 24.767 .272 .583
Pertanyaan 30 105.80 29.733 .551 .271
Pertanyaan 31 105.40 21.156 .390 .887
Pertanyaan 32 105.70 26.233 .414 .691
Pertanyaan 33 107.20 29.956 .731 .701
Pertanyaan 34 106.80 17.956 .496 .685
Pertanyaan 35 105.50 21.833 .052 .799
Pertanyaan 36 107.20 21.733 .135 .824
Pertanyaan 37 105.80 18.622 .409 .071
Pertanyaan 38 105.50 23.167 .312 .684
Pertanyaan 39 107.30 24.233 .232 .633
Pertanaayn 40 105.00 21.111 .401 .891
