Divisi Nefrologi
1. Apakah Bapak / ibu mengetahui diagnosa penyakit anak Bapak / ibu? Jika Ya, sebutkan..
DATA KHUSUS
a. Tidak
2. Sejak usia berapa anak Bapak / Ibu didiagnosis sindroma nefrotik? a. < 2 tahun
b. > 2 tahun c. Tidak Tahu
3. Apakah setelah mendapatkan pengobatan dengan prednison anak bapak/ ibu pernah mengalami bengkak lagi?
a. Tidak b. Ya
4. Berapa bulan kemudian anak bapak/ibu kambuh setelah perbaikan pada pengobatan awal?
7. Apakah anak bapak / ibu teratur dibawa kontrol beroba ke poli Nefrologi? a. Tidak
b. Ya ( frekuensi ...)
8. Berapa kali dalam 6 bulan anak bapak/ibu mengalami bengkak/relaps ? a. 1 bulan sekali
b. Tiap 3 bulan c. Tiap 6 bulan
9. Obat apa yang anak bapak/ibu makan saat ini? a. Steroid (prednison)
b. Selain steroid c. Tidak tahu
10. Apakah anak bapak/ibu ada merasakan nyeri di daerah kaki saat beraktifitas atau berjalan kaki dan nyeri hilang kalo istrahat?
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Selwan S.T. Situngkir bertugas di
Divisi Nefrologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Nefrologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian
mengenai “Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak
penderita sindrom nefrotik.”
Sindoma Nefrotik (SN) merupakan penyakit ginjal yang paling sering ditemukan
pada masa kanak-kanak. Pada SN sering dijumpai kadar lemak darah yang tinggi, hal ini
merupakan salah satu pencetus sklerosis (penebalan dinding pembuluh darah), salah satunya
penebalan pembuluh darah yang terjadi pada pasien SN adalah gangguan aliran darah ke tungkai
bawah atau kaki. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan nilai perbandingan tekanan
darah lengan dan kaki dengan kadar lemak darah anak penderita sindrom nefrotik. Adapun
manfaat penelitian terhadap pasien adalah untuk deteksi dini adanya gangguan pembuluh darah
terutama di kaki dimana hal ini sering tanpa gejala, tapi dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi
lebih awal sebelum muncul gejala berupa nyeri di kaki terutama saat beraktifitas atau berjalan.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(Inform Conscent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Pekerjaan : ...
No telp/HP : ………...
Alamat : ...
Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan
“
Hubungan antara nilai Ankle Brachial Index (ABI) dengan kolesterol total pada anak penderita
sindrom nefrotik.
” Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri, saya (ayah/ ibu dari anak calon peserta paenelitian) bersedia anak saya menjadi peserta penelitian ini.Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.