Kop Perusahaan / Instansi
Surabaya,………...20..
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
……….
mengajukan permohonan izin pemanfaatan ruang untuk kegiatan : ………...………….………... dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON:
1. Nama Pemohon/Badan hukum :….………..………….…………... ... 2. Jabatan : ………... 3. Alamat : ………..….………...
4. Email : ………
………….………….………...
5. Nomor Telepon/HP : ………...………...…... ... 6. Akte Pendirian : ………..………. 7. NPWP : ………...………...
B. KONDISI LAHAN :
1. Luas/Panjang : ………....……… m²/meter 2. Letak :
a. Jalan : ... b. Desa/Kelurahan : ...……….. c. Kecamatan : ………... d. Kabupaten/Kota : ...
3. Status : ………... ... 4. Penggunaan sekarang : ………...………...
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a.Data pemohon, terdiri atas:
- foto copy KTP/Kartu Identitas lainnya; dan - foto copy NPWP.
b.Foto copy akte pendirian perusahaan dan/atau akte perubahan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang**;
Nomor : Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang
Kepada YTH :
Gubernur Jawa Timur C.q
Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T) Jl. Pahlawan 116 di
c. Surat kuasa
1.Surat Kuasa dari Pimpinan Badan Usaha (direktur utama/direktur) kepada yang ditunjuk dalam Badan Usaha dimaksud bilamana permohonan diajukan bukan oleh Pimpinan Badan Usaha.
2.Surat Kuasa dari Pemohon kepada orang lain yang ditunjuk bilamana pengurusan dilakukan oleh orang lain tersebut;
d.Uraian rencana/proposal pemanfaatan lahandan alokasi waktu pelaksanaan kegiatan (hardcopy dan softcopy);
e. Peta yang disertai koordinat geografis dan foto lokasi (hardcopy dan softcopy dalam format *.KMZ atau *.KML yang sesuai);
f. Bahan presentasi IPR (hardcopy dan softcopy) untuk jenis perizinan tidak langsung
g. Rekomendasi teknis dan/atau pertimbangan teknis dari ……….*
h. surat persetujuan prinsip dari Penyelenggara Jalan dan rekomendasi teknis dari Dinas PU Bina Marga Provinsi***;
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami Pemohon,
Materai Rp6.000,- ...…... *) Dari instansi teknis, bagi perizinan langsung;
**) Apabila izin yang diajukan oleh perusahaan;
