Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORMED CONCENT)

(1)

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONCENT)

Nama

: Desvin C. D. Zendrato

NIM

: 101101117

Semester

: 8 (Delapan)

Judul Penelitian : Pengetahuan Pasien Kolostomi tentang Perawatan Stoma

Kolostomi yang Tepat di RSUP H. Adam Malik Medan

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

yang sedang melakukan penelitian. Penelitian yang saya lakukan merupakan salah

satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengidentifiksi pengetahuan pasien kolostomi tentang perawatan stoma

kolostomi yang tepat di RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian ini bermanfaat

untuk pengembangan dan kemajuan ilmu keperawatan khususnya riset

keperawatan.

Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan partisipasi

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk menjadi responden dalam penelitian saya dan

bersedia mengisi kuesioner ini dengan jujur tanpa dipengaruhi oleh orang lain.

Data dan identitas Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan dirahasiakan dengan memberi

kode dan menjadi tanggung jawab peneliti sepenuhnya. Partisipasi

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela. Oleh karena itu,

ada kebebasan menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa

adanya sanksi apapun. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan

ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari. Atas kesediaan dan

kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Maret 2014

Peneliti

Responden

(2)

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

PENGETAHUAN PASIEN KOLOSTOMI

TENTANG PERAWATAN STOMA KOLOSTOMI YANG TEPAT

DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

No. Responden :

Tanggal

:

A. Data Demografi Responden

1. Inisial

:

2. Umur

:

Tahun

3. Jenis kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

4. Pendidikan

:

SD

SMP

SMA

Sarjana

5. Pekerjaan

:

PNS

Petani

TNI/Polisi

Wiraswata

Lain-lain, disebutkan:

(3)

B. Kuesioner Pengetahuan Pasien Kolostomi tentang Perawatan Stoma

Kolostomi yang Tepat

Berilah tanda (



) pada kolom yang ada disebelah kanan pada masing-masing

butir pernyataan menurut pilihan anda..

No Daftar Pertanyaan

Benar

Salah

1 Kantong kolostomi digunakan untuk menampung tinja

yang keluar melalui stoma

2 Kantong kolostomi terdiri dari kantong satu lapis dan

kantong dua lapis

3 Kantong kolostomi ada yang bisa digunakan sekali

pakai dan ada yang bisa beberapa kali dipakai

4 Sarung tangan harus digunakan selama melakukan

perawatan

5 Ukuran stoma diukur dengan menggunakan panduan

ukur

6 Air yang digunakan untuk membersihkan kulit

sebaiknya air dingin yang sudah dimasak

7 Mengeringkan kulit menggunakan kassa lembut

8 Kantong dikosongkan apabila 2/3 bagian kantong

sudah terisi oleh tinja

9 Mengganti kantong kolostomi bisa dilakukan

kapanpun bila perekat kantong mulai rusak

10 Cuci tangan harus dilakukan sebelum melakukan

perawatan stoma

11 Sarung tangan digunakan setelah cuci tangan

12 Prinsip perawatan stoma yaitu bersih

13 Posisi yang tepat saat melakukan perawatan stoma

kolostomi yaitu berbaring, duduk dan berdiri

14 Cara melepas kantong yaitu dengan mendorong kulit

menjauh dari kantong sambil melepas perekat

perlahan-lahan

15 Arah melepas kantong yaitu dari atas ke bawah

16 Saat melepas kantong, tangan harus menekan kulit

17 Sebelum menggunakan kantong yang baru, kulit

disekitar stoma harus dibersihkan menggunakan air

hangat

18 Membersihkan kulit disekitar stoma menggunakan

washlap yang dibasahi dengan air

19 Mengeringkan kulit dengan cara menggosok handuk

pada kulit

(4)

melihat adanya tanda gangguan pada kulit dan stoma

21 Melindungi kulit di sekitar stoma adalah hal yang

penting dalam perawatan stoma

22 Rambut disekitar stoma perlu dicukur agar kantong

menempel dengan baik

23 Rambut dicukur dengan arah mendekati stoma

24 Stoma diukur setelah membuat lubang pada kantong

25 Ukuran lubang kantong minimal 0,4 cm lebih besar

dari stoma

26 Ukuran lubang kantong yang tepat mencegah bocornya

isi kantong

27 Kantong dipasang dengan lubang kantong tepat diatas

stoma

(5)

Lampiran 3

1 Mengajukan judul , Acc judul

proposal penelitian

8 Analisa data dan penyusunan

laporan penelitian

9 Seminar hasil penelitian

(6)

Lampiran 4

Taksasi Dana

1. Persiapan Proposal

a.

Biaya kertas dan tinta printer

: Rp 50.000,-

b.

Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka

: Rp 300.000,-

c.

Biaya internet

: Rp 50.000,-

d.

Survey awal

: Rp 50.000,-

e.

Transportasi

: Rp

20.000,-

f.

Perbanyak proposal

: Rp 50.000,-

g.

Sidang proposal

: Rp 150.000,-

2. Pengumpulan Data

a.

Izin penelitian

: Rp 350.000,-

b.

Transportasi

: Rp 490.000,-

c.

Penggandaan Kuesioner

: Rp 50.000,-

d.

Cendera Mata untuk responden

: Rp 150.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian

a.

Biaya kertas dan tinta printer

: Rp 150.000,-

b.

Biaya internet

: Rp 50.000,-

c.

Penjilidan

: Rp 50.000,-

d.

Seminar Hasil

: Rp 225.000,

e.

Sidang

: Rp 200.000,-

(7)

Lampiran 5

Daftar Riwayat Hidup

Nama

: Desvin Citra Diyanti Zendrato

NIM

: 101101117

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 2 Desember 1991

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Simanaere Desa Bawodesolo, Kota Gunungsitoli

Riwayat Pendidikan:

1. TK BNKP Hanna Blindow Gunungsitoli

(1997 – 1998)

2. SD Negeri 070992 Simanaere Bawodesolo Gunungsitoli (1998 – 2004)

3. SMP Negeri 3 Gunungsitoli

(2004 – 2007)

4. SMA Negeri 3 Gunungsitoli

(2007 – 2010)

(8)

(9)

V

t

=

∑

X

2

–

(∑𝑋𝑋)2

𝑁𝑁

r

11

=

�

𝑘𝑘

𝑘𝑘−

1 �

�

1 −

𝑀𝑀

(

𝑘𝑘−𝑀𝑀

)

𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘𝑘

�

=

10799 –

(459 )2

20

20 =

�

28

28 −

1 � �

1 −

22.95(28

−

22.95 28 (13.2475 )

�

=

10799 –

210681

20

20 =

(1.0370)

�

1 −

22.95 (5.05)

370.93 �

=

10799 – 10534 .05

20

=

(1.0370)

�

1 −

115.8975

370.93 �

=

264.95

20

=

(1.0370)(1

−

0.3125)

=

13.2475

=

(1.0370)(0.6875)

=

(1.0370)(0.673729)

(10)

Master Tabel Kuesioner Penelitian

Responden

Butir Pernyataan

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12

13 14 15

16 17 18

19

20

21 22 23 24

25 26 27

28

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

2

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

3

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

4

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

5

1

0

1

0

1

0

1

0

1

6

1

0

1

0

1

0

1

0

1

7

1

0

1

0

1

0

1

0

1

8

1

0

1

0

1

0

1

9

1

0

1

0

1

0

1

0

1

10

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

11

1

0

1

0

1

0

1

12

1

0

1

0

1

0

1

0

1

13

1

0

1

0

1

14

1

0

1

0

1

0

1

0

1

15

1

0

1

0

1

0

1

0

1

16

1

0

1

0

1

0

1

17

1

0

1

0

1

18

1

0

1

19

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

20

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

(11)

22

1

0

1

23

1

0

1

24

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

25

1

0

1

0

1

0

1

26

1

0

1

0

1

0

1

0

1

27

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

28

1

0

1

29

1

0

1

0

1

0

1

0

1

30

1

0

1

0

1

0

1

0

1

0

1

31

1

0

1

0

1

0

1

0

1

(12)

1. Data Demografi

Statistics

umur jeniskelamin pendidikan pekerjaan

lamamemilikisto

ma

N Valid 32 32 32 32 32

Missing 0 0 0 0 0

Mean 2.09 1.38 2.66 3.47 1.69

Median 2.00 1.00 3.00 4.00 2.00

Mode 2 1 3 4 2

Minimum 1 1 1 1 1

Maximum 3 2 5 5 3

Sum 67 44 85 111 54

Frequency Table

umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 18-40 6 18.8 18.8 18.8

41-60 17 53.1 53.1 71.9

>60 9 28.1 28.1 100.0

Total 32 100.0 100.0

Jeniskelamin

Cumulative

Percent

Valid laki-laki 20 62.5 62.5 62.5

perempuan 12 37.5 37.5 100.0

(13)

pendidikan

Cumulative

Percent

Valid sd 8 25.0 25.0 25.0

smp 7 21.9 21.9 46.9

sma 10 31.3 31.3 78.1

akademi 2 6.3 6.3 84.4

sarjana 5 15.6 15.6 100.0

Total 32 100.0 100.0

Pekerjaan

Cumulative

Percent

Valid pns 5 15.6 15.6 15.6

tni/polisi 1 3.1 3.1 18.8

petani 8 25.0 25.0 43.8

wiraswasta 10 31.3 31.3 75.0

lainnya 8 25.0 25.0 100.0

Total 32 100.0 100.0

lamamemilikistoma

Cumulative

Percent

Valid < 1 bulan 12 37.5 37.5 37.5

1-12 bulan 18 56.3 56.3 93.8

> 12 bulan 2 6.3 6.3 100.0

(14)

2. Data Instrumen

Statistics

pengetahuantentangperawatansto

makolostomiyangtepat

N Valid 32

Missing 0

Mean 2.91

Median 3.00

Mode 3

Minimum 2

Maximum 3

Sum 93

Frequency Table

Pengetahuantentangperawatanstomakolostomiyangtepat

Cumulative

Percent

Valid cukup 3 9.4 9.4 9.4

baik 29 90.6 90.6 100.0

(15)

Statistics

pengetahuantent

angperlengkapan

perawatanstoma

pengetahuantent

angmemasangat

aumenggantikant

ongstomakolosto

mi

N Valid 32 32

Missing 0 0

Mean 2.25 2.97

Median 2.00 3.00

Mode 2 3

Minimum 2 2

Maximum 3 3

Sum 72 95

Frequency Table

pengetahuantentangperlengkapanperawatanstoma

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid cukup 24 75.0 75.0 75.0

baik 8 25.0 25.0 100.0

Total 32 100.0 100.0

Pengetahuantentangmemasangataumenggantikantongkantongstomakolostomi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid cukup 1 3.1 3.1 3.1

baik 31 96.9 96.9 100.0

(16)

1. Pengetahuan tentang Perlengkapan Perawatan Stoma

Statistics

VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004 VAR00005 VAR00006 VAR00007

N Valid 32 32 32 32 32 32 32

Missing 0 0 0 0 0 0 0

Mean 1.00 .41 .69 .78 .31 .63 1.00

Median 1.00 .00 1.00 1.00 .00 1.00 1.00

Mode 1 0 1 1 0 1 1

Minimum 1 0 0 0 0 0 1

Maximum 1 1 1 1 1 1 1

Sum 32 13 22 25 10 20 32

Frequency Table

VAR00001

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00002

Cumulative

Percent

Valid 0 19 59.4 59.4 59.4

1 13 40.6 40.6 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00003

Cumulative

Percent

Valid 0 10 31.3 31.3 31.3

1 22 68.8 68.8 100.0

(17)

VAR00004

Cumulative

Percent

Valid 0 7 21.9 21.9 21.9

1 25 78.1 78.1 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00005

Cumulative

Percent

Valid 0 22 68.8 68.8 68.8

1 10 31.3 31.3 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00006

Cumulative

Percent

Valid 0 12 37.5 37.5 37.5

1 20 62.5 62.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00007

Cumulative

Percent

(18)

1. Pengetahuan tentang Memasang atau Mengganti Kantong Stoma

Cumulative

Percent

Valid 0 1 3.1 3.1 3.1

1 31 96.9 96.9 100.0

(19)

VAR00003

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00004

Cumulative

Percent

Valid 0 5 15.6 15.6 15.6

1 27 84.4 84.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00005

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00006

Cumulative

Percent

Valid 0 5 15.6 15.6 15.6

1 27 84.4 84.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00007

Cumulative

Percent

Valid 0 2 6.3 6.3 6.3

1 30 93.8 93.8 100.0

(20)

VAR00008

Cumulative

Percent

Valid 0 3 9.4 9.4 9.4

1 29 90.6 90.6 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00009

Cumulative

Percent

Valid 0 1 3.1 3.1 3.1

1 31 96.9 96.9 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00010

Cumulative

Percent

Valid 0 4 12.5 12.5 12.5

1 28 87.5 87.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00011

Cumulative

Percent

Valid 0 5 15.6 15.6 15.6

1 27 84.4 84.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00012

Cumulative

Percent

Valid 0 12 37.5 37.5 37.5

1 20 62.5 62.5 100.0

(21)

VAR00013

Cumulative

Percent

Valid 0 2 6.3 6.3 6.3

1 30 93.8 93.8 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00014

Cumulative

Percent

Valid 0 1 3.1 3.1 3.1

1 31 96.9 96.9 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00015

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00016

Cumulative

Percent

Valid 0 12 37.5 37.5 37.5

1 20 62.5 62.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00017

Cumulative

Percent

Valid 0 15 46.9 46.9 46.9

1 17 53.1 53.1 100.0

(22)

VAR00018

Cumulative

Percent

Valid 0 19 59.4 59.4 59.4

1 13 40.6 40.6 100.0

Total 32 100.0 100.0

VAR00019

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00020

Cumulative

Percent

Valid 1 32 100.0 100.0 100.0

VAR00021

Cumulative

Percent

Valid 0 1 3.1 3.1 3.1

1 31 96.9 96.9 100.0

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)