BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika
Serikat (AS) setelah penyakit jantung dan kanker. Setiap tahun sekitar
795.000 orang mengalami stroke pertama kali ataupun ulangan. Sekitar
610.000 orang mengalami serangan pertama kali dan sekitar 185.000
orang mengalami stroke berulang. Angka kematian dari tahun 2007
mengindikasikan 1 dari 18 kematian disebabkan oleh stroke di AS. Rata–
rata setiap 40 detik seseorang di AS mengalami stroke. Dari tahun
1997-2007 rata-rata angka kematian stroke adalah 44,8% dan jumlah
sebenarnya menurun sebesar 14,7% (Roger dkk, 2011).
Dari seluruh kasus stroke, sekitar 87% merupakan stroke iskemik dan
sisanya merupakan perdarahan (Rosamond dkk, 2008). Perdarahan
intraventrikular primer merupakan bentuk dari perdarahan intraserebral
yang jarang dijumpai, dilaporkan sebesar 0,31% dari seluruh kasus stroke
dan sebesar 3,3% dari kasus perdarahan intraserebral. Prevalensi
perdarahan intraventrikuler bervariasi, yaitu sekitar 2%-7%. Hampir sama
dengan penelitian yang dilakukan oleh Flint dkk, dari 551 kasus stroke
perdarahan dilaporkan perdarahan intraventrikular primer dijumpai pada
intraventrikular primer lain yang pernah dilaporkan yaitu sebesar 3,1% dari
seluruh pasien dengan perdarahan intrakranial (Giray dkk, 2009).
Banyak faktor yang diduga berhubungan dengan perdarahan
intraventrikular primer, namun hipertensi merupakan faktor yang paling
sering ditemukan (Giray dkk, 2009). Faktor risiko lain yang pernah
dilaporkan adalah hipertensi (66,7%), penyakit katup jantung (16,7%),
atrial fibrilasi (41,7%), penyakit jantung iskemik (8,3%), penyakit vaskular
perifer (8,3%) dan penggunaan anti koagulan oral (16,7%) (Arboix dkk,
2012).
Perdarahan intraventrikular dapat terjadi dalam setiap rentang usia,
dengan puncak usia antara 40-60 tahun, dan rasio angka kejadian pada
pria : wanita adalah 1,4 : 1. Gambaran klinis pada kasus perdarahan
intraventrikular yang pernah dilaporkan adalah nyeri kepala (42,9%),
muntah (42,9%) dan kelemahan (14,2%). Durasi onset gejala pada
perdarahan intraventrikular berlangsung singkat, dimana onset < 1 hari
dijumpai sebesar 75% dan onset 1-7 hari sebesar 25% (Giray dkk, 2009;
Chiewvit dkk, 2009).
Perdarahan intraventrikular memiliki outcome yang lebih buruk
dibandingkan perdarahan non-intraventrikular. Outcome buruk pada
perdarahan intraventrikular dijumpai sebesar 73%, sedangkan pada
perdarahan non-intraventrikular sebesar 27,2%. Mortalitas pada
perdarahan intraventrikular dijumpai sebesar 30,4% sedangkan pada
Rata-rata lama perawatan pasien perdarahan intraventrikular di
Rumah Sakit (RS) adalah 4 (1-8) hari. Sebanyak 13% mengalami
kematian selama perawatan, 53% menunjukkan perbaikan dan 34% tidak
menunjukkan perbaikan (Hameed dkk, 2005). Mortalitas selama
perawatan di RS dilaporkan sebesar 42%. Beberapa penelitian lain
menunjukkan angka mortalitas selama perawatan di RS sebesar
20%-46%, dimana prognosis perdarahan intraventrikular primer dilaporkan
lebih baik dibandingkan dengan perdarahan intraventrikular sekunder
(Giray dkk, 2009).
Dari 12 pasien dengan perdarahan intraventrikular dilaporkan 5
pasien mengalami kematian, dengan rata-rata mortalitas selama
perawatan di RS sebesar 41,7% dan meningkat menjadi 60% pada pasien
yang berusia ≥ 85 tahun. Rata-rata waktu saat onset gejala menuju
kematian adalah 11 hari (6–13,5 hari), dimana penyebab kematiannya
adalah herniasi serebral, pneumonia, sepsis dan sisanya tidak diketahui
(Arboix dkk, 2012). Riwayat diabetes melitus, koagulopati sebagai faktor
etiologi yang mendasari dan akumulasi perdarahan pada seluruh ventrikel
dilaporkan dapat memprediksi terjadinya mortalitas dini selama perawatan
di RS (Hameed dkk, 2005).
Diagnosis klinis dari perdarahan intraventrikular primer sangat sulit
dan jarang dicurigai sebelum dilakukan pemeriksaan Computed
Tomography Scan (CT Scan) kepala, meskipun gejala klinis menunjukkan
Association (AHA) Guidelines tahun 2015, CT Scan kepala sangat sensitif
dalam mengidentifikasi perdarahan akut dan dipertimbangkan sebagai
baku emas (Class I : Level of evidence A) (Hemphill III dkk, 2015).
Computed Tomography Scan dapat membantu dalam penegakan
diagnosa stroke hemoragik dan dalam membedakan antara perdarahan
intraserebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan subdural dan
perdarahan intraventrikular. Uji reliabilitas interater pada pemeriksaan CT
Scan sangat baik (k = 0,862 untuk menentukan jenis perdarahan dan k =
0,866 untuk menentukan lokasi lesi). Hubungan antara gambaran CT
Scan kepala terhadap outcome yang menunjukkan hasil signifikan adalah
ukuran hematoma > 60 cm3 (p = 0,013) dan akumulasi perdarahan pada
intraventrikular (p = 0,003) (Chiewwit dkk, 2009).
Gambaran CT Scan kepala dari perdarahan intraventrikular primer
adalah terdapatnya darah yang berupa gambaran hiperdens, hanya
terdapat dalam sistem ventrikel tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding
ventrikel. Luasnya perdarahan di sistem ventrikel pada gambaran CT
Scan kepala dapat dinilai dengan beberapa sistem salah satunya adalah
Modified Graeb Score (mGS) (Hinson dkk, 2010).
Modified Graeb Score merupakan skala semikuantitatif untuk
menghitung volume perdarahan intraventikular. Pemeriksaan ini dapat
diandalkan dalam menentukan prognosis yang dapat diaplikasikan secara
cepat dalam praktik klinis sehari-hari dan dapat digunakan dalam
Menurut Husni dan Arifin (2013), mGS dapat digunakan oleh para
klinisi untuk menghitung secara cepat perkiraan dari volume perdarahan
intraventrikular, serta penambahan dari volume perdarahan meningkatkan
kekuatan prediksi dari hasil akhir klinis yang buruk dan kematian secara
signifikan.
Graeb Score memiliki tingkat akurasi yang baik dalam memprediksi
outcome (0,743, 95% Confidence Interval (CI) 0,601–0,886) bila dinilai
saat pasien masuk sampai onset hari ke-enam, dengan nilai sensitifitas
sebesar 76,3% dan spesifisitas sebesar 64,3% (Hwang dkk, 2011).
Sebuah studi yang mengambil data dari The Cloth Lysis : Evaluation
Accelerated Resolution Of Hemorrhage With rTPA B (CLEAR B)
menunjukkan bahwa nilai rata-rata mGS adalah 20 (16-32) dan mGS
memiliki hubungan dengan volume perdarahan (R = 0,80, p < 0,0001, R2
= 0,65). Hubungan antara nilai mGS dan volume perdarahan lebih kuat
pada perdarahan intraventrikular yang lebih kecil (< 40 ml; R = 0,90
versus > 40 ml; R = 0,71). Perubahan nilai mGS memiliki hubungan
dengan perubahan volume perdarahan (R = 0,57, p < 0,001), tetapi tidak
signifikan (z = 0,63, p = 0,52). Nilai Area Under The Curve (AUC) dalam
memprediksi outcome yang buruk selama 180 hari pada mGS sebesar
0,74 (95% CI, 0,57-0,90). Nilai reliabilitas antara dua pembaca dalam
menentukan volume perdarahan sebesar 0,98 (95% CI, 0,98-0,98).
Konsistensi dan reproducibility antar dua pembaca cukup tinggi, yaitu
konsistensi dan ICC 0,90 (95% CI, 0,85–0,95) untuk reproducibility
(Morgan dkk, 2013).
Studi yang mengambil data dari Virtual International Stroke Trials
Archive (VISTA) menunjukkan nilai rata-rata mGS adalah 6 (3-11), dimana
outcome yang buruk dijumpai sebesar 69,2% dan kematian sebesar
29,3% serta nilai reabilitas mGS antara dua pembaca adalah 73,7% (95%
CI, 71,0–76,2) dengan nilai korelasi koefisien sebesar 0,94 (95% CI, 0,93–
0,95) (Morgan dkk, 2013).
1.2. PERUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan diatas, dirumuskanlah masalah sebagai berikut :
Apakah terdapat hubungan Modified Graeb Score dengan kematian
dalam 14 hari pertama pada penderita stroke perdarahan intraventrikular.
1.3. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan :
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan Modified Graeb Score dengan
kematian dalam 14 hari pertama pada penderita stroke perdarahan
intraventrikular.
1.3.2. Tujuan Khusus
1.3.2.1. Untuk mengetahui hubungan Modified Graeb Score
mendapatkan tatalaksana konservatif dengan kematian
dalam 14 hari pertama yang dirawat di RS Umum Pusat
H. Adam Malik Medan dan RS jejaring.
1.3.2.2. Untuk mengetahui hubungan Modified Graeb Score
pada penderita stroke perdarahan intraventrikular yang
mendapatkan tatalaksana operatif dengan kematian
dalam 14 hari pertama yang dirawat di RS Umum Pusat
H. Adam Malik Medan dan RS jejaring.
1.3.2.3. Untuk mengetahui nilai rerata Modified Graeb Score
penderita stroke perdarahan intraventrikular yang dirawat
di RS Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RS
jejaring.
1.3.2.4. Untuk mengetahui karakteristik demografis penderita
stroke perdarahan intraventrikular yang dirawat di RS
Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RS jejaring.
1.4. HIPOTESIS
Ada hubungan Modified Graeb Score dengan kematian dalam 14
hari pertama pada penderita stroke perdarahan intraventrikular.
1.5. MANFAAT PENELITIAN
1.5.1. Manfaat Penelitian Untuk Peneliti
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RS
Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
1.5.2. Manfaat Penelitian Untuk Ilmu Pengetahuan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi secara
keilmuan tentang hubungan antara Modified Graeb Score dengan
kematian dalam 14 hari pertama pada penderita stroke perdarahan
intraventrikular dan dapat dijadikan dasar bagi penelitian selanjutnya.
1.5.3. Manfaat Penelitian Untuk Masyarakat
Dengan mengetahui hubungan antara Modified Graeb Score
dengan kematian dalam 14 hari pertama pada penderita stroke
perdarahan intraventrikular, diharapkan masyarakat dapat
mengetahui kemungkinan terjadinya outcome buruk berupa kematian
