FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DINAS TINGKAT I
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2017
Yth. Rektor
u.p. Pembantu Rektor II Universitas Diponegoro Semarang
Dengan ini saya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di bawah ini, mohon diperkenankan untuk mengikuti Ujian Dinas Tingkat I pada Universitas Diponegoro Tahun 2017 karena telah memenuhi persyaratan sesuai dengan Surat Edaran Bersama Kepala BAKN dan Ketua LAN nomor 193/SEKLAN/8/1981 tanggal 5 Agustus 1981 tersebut dalam halaman 2, angka romawi II, urutan 2 :
1. N a m a :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
... ...
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I (Gol. II/d) 5. Terhitung Mulai Tanggal :
... ...
6. Jabatan / kedudukan terakhir :
... ...
sesuai dengan Surat Keputusan :
a. Nomor : ... b. Tanggal : ... c. TMT : ... 7. Keterangan
a. Nilai Prestasi Kerja (SKP Tahun 2016) : ... b. Pendaftaran ini dilengkapi :
1. Fotokopi SK Pangkat Terakhir 2. Fotokopi SKP Tahun 2016
3. Fotokopi Kartu Pegawai (Karpeg) 4. Pasfoto ukuran 3x4 = 3 lembar
Semarang,
Pemohon / Peserta, Pasfoto
... ...
