SURAT PERNYATAAN
Berkenaan dengan aplikasi saya untuk mengikuti seleksi calon pendamping kegiatan
Pengembangan Ketrampilan dan Wirausaha Tenaga Kerja Mandiri Tahun 2017, maka saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/kegiatan pendampingan dari instansi/pemerintah lain
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
3. Bahwa saya tidak menuntut menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau Aparatur Sipil Negara (ASN)
pusat mapun daerah
4. Bahwa saya bersedia tinggal di Kabupaten/Kota yang menjadi lokasi kegiatan selama pelaksanaan
kegiatan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya bersedia
diberhentikan dari kedudukan dan tugas sebagai Tenaga pendamping kegiatan Tenaga Kerja Mandiri
dan segala hak yang melekat dalam kedudukan saya akan dicabut.
………..,………. 2017
Yang membuat pernyataan,
