LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA OBSERVASI FEBRIS
A. DEFINISI
Febris (demam) adalah kenaikan suhu tubuh di atas variasi sirkadian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. Suhu tubuh normal dapat dipertahankan, ada perubahan suhu lingkungan, karena adanya kemampuan pada pusat termoregulasi untuk mengatur keseimbangan antara panas yang diproduksi oleh jaringan, khususnya oleh otot dan hati, dengan panas yang hilang. Dalam keadaan febris, keseimbangan tersebut bergeser hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. (Ngastiyah, 2005)
Definisi demam (febris) adalah suhu rectal yang lebih dari 380C (100,4 0F). suhu normal dapat berfluktuasi sepanjang hari, berkisar antara 36,1 0C-380C (970F-100,4oF). umumnya suhu tubuh pada anak-anak lebih tinggi, emudian menurun hingga padaa tingkat dewasa pada usia 13-14 tahun pada anak perempuan, dan 17-18 tahun pada anak laki-laki. (Robert, 2007)
Febris adalah peningkatan abnormal suhu badan rectal minimal 380C. demam merpakan tanda adanya masalah yang menjadi penyebab, buakan suatu penyakit dan tidak terjadi dengan sendirinya. Data klinis terkait menemukan tanda yang menunjukkan keseriusan demam (missal: anak yang aktif dan sadar memiliki suhu 400C secara umum kurang mengkhawatirkan dibandingkan dengan bayi yang lesu dan letargik dengan suhu 390C. (Muscari, 2001)
Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain adalah:
- Demam septik
Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan mengigil dan
berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.
- Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
- Demam intermiten
Suhu badanturun ketingkat yang normalselama beberapa jam dalamsatu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
- Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang etrus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
- Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti: abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Menurut beberapa definisi tentang febris di atas, dapat disimpulkan bahwa febris adalah peningkatan abnormal suhu badan minimal 380C sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior.
B. ETIOLOGI
Penyebab febris selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya : perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai
ketepatan diagnosis penyebab demam antara lain: ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit, dan evaluasi pemeriksaan laboratorium, serta penunjang lain secara tepat dan holistic.
Beberapa hal khusus perlu dipeehatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam. (aplikasi nanda)
Febris umumnya terjadi akibat adanya gangguan pada hipotalamus, atau sebaliknya dapat disebabkan oleh setiap gangguan berikut:
- Penyebab umum febris pada bayi antara lain infeksi saluran pernapasan atas dan bawah, faringitis, otitis media, dan infeksi virus umum dan enteric. Reaksi vaksinasi dan pakaian yang terlalu tebal juga seringmenjadipenyebab demam pada bayi.
- Penyebab febris yang lebih serius antara lain infeksi saluran kemih, pneumonia, bakteremia, meningitis, osteomielitis, atritis septic, kanker, gangguan imunologik, keracunan atau overdosis obat, dan dehidrasi. (Muscari, 2001)
C. PATOFISIOLOGI
Demam terjadi sebagai respon tubuh terhadap peningkatan set point, tetapi ada peningkatan suhu tubuh karena pembentukan panas berlebihan tetapi tidak disertai peningkatan set point (Julia,2000)
Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak terhadap infeksi atau zatasing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen.Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (noninfeksi).
Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah
ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas.
Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu yang tinggi ini akan merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh. Sedangkan sifat-sifat demam dapat berupa menggigil atau krisis/flush. Menggigil. Bila pengaturan termostat dengan mendadak diubah dari tingkat normal ke nilai yang lebih tinggi dari normal sebagai akibat dari kerusakan jaringan,zat pirogen atau dehidrasi. Suhu tubuh biasanya memerlukan beberapa jam untuk mencapai suhu baru. Krisis/flush. Bila faktor yang menyebabkan suhu tinggi dengan mendadak disingkirkan, termostat hipotalamus dengan mendadak berada pada nilai rendah, mungkin malahan kembali ke tingkat normal. (Corwin, 2000)
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,8 C-40C) 2. Kulit kemerahan
3. Hangat pada sentuhan
4. Peningkatan frekuensi pernapasan 5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
(Nurarif & Kusuma, 2013)
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi.
1. Pemeriksaan laboratorium a. Hematologi
Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus. b. Kimia darah
Pemeriksaan elektrolit, kadar glukosa, blood urea nitrogen dan kreatinin harus dilakukan.
c. Imunorologi
Widal : pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya antibody di dalam darah terhadap antigen kuman Salmonella typhi. Hasil positif dinytakan dengan adanya aglutinasi. Hasil negative palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit, keadaan umum pasien buruk, dan adanya penyakit imunologik lain.
d. Urinalis
Protein: bervariasi dari negative sampai positif (akibat demam)
Leukosit dan eritrosit normal : bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit e. Mikrobiologi
Sediaan apus dan kultur dari tenggorok, uretra, anus, serviks dan vagina harus dibuat dalam situasi yang tepat. Pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang demam disertai batuk-batuk. Pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan abnormal serta urin diperlukan untuk mengetahui komplikasi yang muncul.
f. Radiologi
Pembuatan foto toraks biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan untuk setiap penyakit demam yang signifikan.
g. Biologi molekuler
Dengan PCR (Polymerase Chain Reaction), dilakukan dengan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensifitas tinggi)
serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Specimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi (Soedarto, 2007)
F. PATHWAY
Huda Nurarif, Amin & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda-NIC NOC. Jakarta: MediAction
G. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Secara fisik
a. Mengawasi kondisi klien dengan pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam. Perhatikan apakan anak tidur gelisah, sering terkejut atau Infeksi zat asing
masuk ke dalam tubuh Merangsang sistem pertahanan
Melapaskan pirogen Dari dalam tubuh
(pirogen endogen)
Dari luar tubuh (pirogen eksogen)
Membawa pesan ke hipotalamus
Dirangsang pelepasan asam arakidonat & produksi prostaglandin meningkat Reaksi menaikkan suhu tubuh Pembuluh di arteri sempit &sekresi kelenjar keringat terhambat febri
s hipertermi Metabolisme basal meningkat Oksigen ke otak
menurun
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Kejang
demam
TIK meningkat Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Kekurangan volume
mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik keatas atau apakah anak mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak, karena oksigen tidak mampu mencapai otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu. b. Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
c. Jalan napas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak
d. Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknya e. Tidur yang cukup agar metabolism berkurang
f. Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak, lipat paha. Tujuannya untuk menurunkan suhu tubuh di permukaan tubuh anak.
2. Obat-obatan antipiretik
Antipiretik bekerja secarasentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehingga set poin hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas di atas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi (Suriadi dan Yuliani, R., 2001)
H.Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien dengan febris adalah :
1) Aktivitas atau istirahat
Gejala yang ditemukan pada kasus febris antara lain kelemahan, malaise, kelelahan, merasa gelisah dan ansietas, cepat lelah dan insomnia.
Tanda takikardi, kemerahan, tekanan darah hipotensi, kulit membrane mukosa kotor, turgor buruk, kering dan lidah pecah-pecah akan ditemukan pada pasien febris.
3) Integritas ego
Gejala seperti ansietas, emosi, kesal dan faktor stress serta tanda seperti menolak dan depresi juga akan ditemukan dalam pengkajian integrits ego pasien.
4) Eliminasi
Pengkajian eiminasi akan menemukan gejala tekstur feses yang bervariasi dari lunak sampai bau atau berair, perdarahan per rectal dan riwayat batu ginjal dengan tanda menurunnya bising usus, tidak ada peristaltik dan ada haemoroid.
5) Makanan dan cairan
Pasien akan mengalami anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan dan tidak toleran terhadap diet. Dan tanda yang ditemukan berupa penurunan lemak sub kutan, kelemahan hingga inflamasi rongga mulut.
6) Hygiene
Pasien akan mengalami ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri dan bau badan.
7) Nyeri atau ketidaknyamanan
Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah akan dialami pasien dengan titik nyeri yang dapat berpindah.
8) Keamanan
Pasien mengalami anemia hemolitik, vaskulotis, arthritis dan peningkatan suhu tubuh dengan kemungkinan muncul lesi kulit.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipovolemia
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nafsu makan yang menurun.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit, kebutuhan pengobatan dan prognosis
berhubungan dengan kurang informasi atau informasi yang tidak adekuat.
J. ANALISA DATA
Diagnosa yang muncul:
Dx Keperawatan & data fokus
Batasan Karakteristik Fator yang berhubungan
Hipertermia (0007)
Ds: Ibu klien mengatakan anaknya panas
Do:
a. Suhu tubuh klien lebih dari 370C
b. Kulit terasa hangat c. Kulit terlihat
1. konvulsi
2. kulit kemerahan
3. peningkatan suhu tubuh di atas normal
4. kejang 5. takikardi 6. takipnea
7. kulit terasa hangat
1. anastesia 2. penurunan respirasi 3. dehidrasi 4. pemajanan lingkugan yang panas 5. penyakit 6. pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan 7. peningkatan laju
kemerahan d. Kejang e. Takikardi f. takipnea metabolism 8. medikasi 9. trauma 10. aktivitas berlebihan Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
Ds
a. Ibu klien mengatakan anaknya susah makan b. Ibu Klien mengatakan anaknya mengalami muntah
Do
a. Klien tampak lemas dan tak memiliki stamina b. Berat badan klien mengalami penurunan c. Klien terlihat tidak memilki nafsu makan d. Membran mukosa klien pucat e. Adanya sariawan f. Klien tampak menghindari makanan 1. Kram abdomen 2. Nyeri abdomen 3. Menghindari makanan 4. Berat badan 20 % atau
lebih dibawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler 6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif 9. Kurang makanan 10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan 12. Penurunan beratbadan dengan asupan makanan adekuat 13. Kesalahan konsepsi 14. Kesalahan informasi 15. Membrane mukosa pucat 16. Ketidakmampuan memakan makanan 17. Tonus otot menurun 18. Mengeluh gangguan
sensasi rasa
19. Mengeluh asupan makanan berkurang 20.Cepat kenyang setelah
makan
21. Sariawan rongga mulut
1. Factor biologis 2. Factor ekonomi 3. Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien 4. Ketdakmampuan untuk mencerna makanan 5. Ketidakmampuan menelan makanan 6. Factor psikologis Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer (00204) Ds:
a. Ibu klien mengatakan anaknya lemas
Do:
a. Kulit menjadi kering b. Capillary refill >3 detik c. Terjadi peurunan nadi
K. RENCANA KEPERAWATAN NO . DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI 1. Hipertermia(00007) NOC: 1. Hidration 2. Adherence behavior 3. Immune status 4. Risk control 5. Risk detection Kriteriahasil: 1. Keseimbanganantarapro duksipanas, panas yang diterima,
dankehilanganpanas 2. Seimbangantaraproduks
ipanas, panas yang diterima, dankehilanganpanassela ma 28 NIC: Temperature regulation (pengaturansuhu)
1. Monitor suhu minimal tiapdua jam 2. Rencanakan monitoring suhusecarakontinyu 3. Monitor tekanandarah, nadidanrespiratory rate 4. Monitor warnadansuhukulit 5. Monitor tanda-tandahipertermidanhipotermi 6. Tingkatkan intake cairandannutrisi 7. Selimutipasienuntukmencegahhilang nyakehangatantubuh 8. Ajarkanpada orang tuapasiencaramencegahkeletihanaki batpanas 9. Diskusikantentangpentingnyapengat
haripertamakehidupan 3. Keseimbanganasambas abayibarulahir 4. Temperature stabil : 36,5 – 37,5°C 5. Tidakadakejang 6. Tidakadaperubahanwarn akulit 7. Pengendalianrisiko: hipertermia 8. Pengendalianrisiko: hipotermia 9. Pengendalianrisiko: proses menular 10. Pengendalianrisiko: paparansinarmatahari uransuhudankemungkinanefek negative darikedinginan 10.Beritahutentangindikasiterjadinyakel etihandanpenanganann emergency yang diperlukan 11. Ajarkanindikasidarihipotermiadanpe nanganan yang diperlukan yang diperlukan
12.Berikan anti piretikjikadiperlukan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
NOC:
1. Nutritional status
2. Nutritional status: Food and fluid intake
3. Nutritional status: nutrient intake
4. Weight control Kriteria Hasil:
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda malnutrisi NIC Weight Management (1260) 1. Binahubungandengankeluargaklien 2. Jelaskankeluargaklienmengenaipent ingnyapemberianmakanan, penambahanberatbadandankehilaga nberatbadan 3. Jelaskankelurgakliententangkondisi beratbadanklien 4. Jelaskanresikodarikekuranganberat badan 5. Berikanmotivasikeluargaklienuntukm eningkatkanberatbadanklien 6. Pantauporsimakanklien 7. Anjurkanklienmakanteratur
5. Menunjukan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) NOC: 1. Circulation Status 2. Tussue Perfusion : Cerebral Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapakan
2. Tidak ada ortostatik hipertensi
3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan intrakranial
NIC:
Peripheral Sensation Management
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untukmengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk protekai
5. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Batasi gerakan pada kepala, leher
DAFTAR PUSTAKA
Corwin. 2000. Hand Book Of Pathofisiologi. Jakarta:EGC
Huda Nurarif, Amin & Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda-NIC NOC. Jakarta: MediAction
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Julia Klaartje Kadang, SpA (2000). Metode Tepat Mengatasi Demam. www. Google. Com diakses tanggal 12 Januari 2015.
Muscari, Mary E. 2001. Panduan Balajar: Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.
Robert, 2007, Penyakit – Penyakit Tropis, Artikel diakses dari www.who_peditric.com
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Sinarty hartanto. (2003). Anak Demam Perlu Kompres. www. Pediatrik. Com/knal.php. diakses tanggal 12 Januari 2015.
Soedarto, 2007, Sinopsis Kedokteran Tropis, Airlangga Universitas Press, Surabaya.
