Lampiran Surat No : 854/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015

(1)

Lampiran Surat No : 854/EQ.S/XII/2015, tanggal 29 Desember 2015

PENGUMUMAN HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

DI KUB PERJUANGAN KABUPATEN KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH

Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai

berikut :

I. Nama LVLK

Nomor Akreditasi

: PT EQUALITY INDONESIA

: LVLK-006-IDN

Alamat

:

Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710

Telp.

:

+62251 7550722

Fax.

:

+62251 7550724

Email

:

equalitycert@gmail.com

Website

:

http://www.equalityindonesia.com

Telah melaksanakan Kegiatan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap :

II. Nama Kelompok

:

KUB PERJUANGAN

Akte Pendirian/SKB

Kelompok

:

Kesepakatan Kelompok tanggal 27 Juli 2015

Jenis Industri

:

Industri Rumah Tangga

Jumlah Anggota

:

10 Anggota

Lokasi

:

Kabupaten Klaten – Jawa Tengah

Alamat

:

Dk. Nambang RT.007/RW.003 Ds. Sarenan, Kec.

Juwiring, Kab. Klaten, Prov. Jawa Tengah

III. Waktu Pelaksanaan

:

30 November 2015 s.d. 9 Desember 2015

IV. Hasil Verifikasi

:

NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT

PREDIKAT LULUS SEHINGGA KUB PERJUANGAN

KABUPATEN KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK

DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU

Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bogor, 29 Desember 2015

PT EQUALITY INDONESIA

Ucep Sucitra, A.Md.

(2)

Halaman 1 dari 4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

LVLK – 006 – IDN

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Nomor : 190/EQI-KEP.Cert/XII/2015

TENTANG

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK)

PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) PERJUANGAN

DI KABUPATEN KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH

KESEPAKATAN KELOMPOK TANGGAL 27 JULI 2015 JUMLAH 10 ANGGOTA

DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA

Menimbang

:

a.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada KUB

PERJUANGAN Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 138/EQI-F090 tanggal 19

Desember 2015;

b.

bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar

Rekomendasi Nomor 137/EQI-F037 tanggal 19 Desember 2015 dan Tinjauan Hasil

Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 169/EQI-F039 tanggal 23 Desember

2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan;

c.

bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator

Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 188 tanggal 23 Desember 2015

menunjukkan KUB PERJUANGAN telah “MEMENUHI” seluruh norma penilaian untuk

setiap verifier Legalitas Kayu (LK);

d.

bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan

Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014, KUB PERJUANGAN telah memenuhi syarat untuk diberikan

Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK).

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas

Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang;

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional;

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan

Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16;

4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik

Dalam Kerangka Indonesia

National Single Window

;

5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga

Sertifikasi Produk;

6. Pedoman KAN 402 – 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN

401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk;

7. ISO/IEC Guide 23:1982 :

Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party

Certification Systems

:

8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga

Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa;

9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen

(3)

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK – 006 – IDN

10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015

tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak;

11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Nomor : P.43/Menlhk-Setjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015;

12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/Menhut-II/2014 tanggal 10 Juni 2014

tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri

pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/Menlhk-Setjen/2015

tanggal 12 Agustus 2015;

13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009

tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan

Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah

beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor :

P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014;

14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi

Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan;

15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan

Tanda V-Legal;

16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem

Informasi Verifikasi Legalitas Kayu;

17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013

tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas

Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal;

18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan

Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE

dalam kerangka Indonesia

National Single Window

;

19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24

Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015

Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan;

20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai

Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal;

21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu dan perubahannya;

22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor :

LVLK-006-IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai

Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996

General

requirements for bodies operating product certification systems

dengan masa berlaku

sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi

tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan

pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan

Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui

dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012

Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan

Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai

Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI);

23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk

PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi

Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

(4)

Halaman 3 dari 4 LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013

tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem

Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal;

25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang

Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi

Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK);

26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014

tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas

Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal;

27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas

Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia.

Memperhatikan

:

Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : PSC-024/2015 tanggal 30 Oktober 2015.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

PERJUANGAN DI KABUPATEN KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH KESEPAKATAN KELOMPOK

TANGGAL 27 JULI 2015 JUMLAH 10 ANGGOTA.

PERTAMA

: KUB PERJUANGAN

dinyatakan “LULUS” dan berhak mendapatkan Sertifikat

Legalitas Kayu (S-LK) Nomor : 162/EQC-VLK/XII/2015.

KEDUA

: Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 23 Desember 2015 sampai dengan

tanggal 22 Desember 2021 selama KUB PESONA ALAM (Pemegang

Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur

Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29

Desember 2014.

KETIGA

: Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY

Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan

publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi

sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan.

KEEMPAT

: Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan

atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan

hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat

melalui ”Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal”, mencakup kewajiban dan

hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat.

KELIMA

: Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia

apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan

nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau

manajemen Pemegang Sertifikat.

KEENAM

: PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut

terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan

(

surveillance

) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus).

KETUJUH

: Penilikan (

Surveillance

) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa

berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan

dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan.

KEDELAPAN

: Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan;

dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai

kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan:

(5)

a.

Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja

Pemegang Sertifikat;

b.

Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi

lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku;

c.

Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana

diktum KELIMA;

d.

Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan;

e.

Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap

pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya.

KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia

dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat

temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan

sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana

kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila :

a.

Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3

(tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat;

b.

Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran

Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau

menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal;

c.

Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya

atau izin usahanya dicabut.

d.

Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat

Perjanjian Kerja (Kontrak).

KESEBELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bogor

Pada Tanggal : 23 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Kelompok KUB PERJUANGAN, di Klaten;

2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan

Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta;

3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian

Program dan Pelaporan.

(6)

(7)

DAFTAR ANGGOTA KUB PERJUANGAN

KABUPATEN KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH

JUMLAH 10 ANGGOTA

NO

PEMEGANG

IZIN

NIK

ALAMAT

SK IRT

JENIS

PRODUKSI

1. UD ELLO

YONGKY

FURNITURE

Nomor:

331014111075

0002

a.n

Yuwono

Nambangan

RT

007/ RW 003

Desa

Serenan

Kec. Juwiring Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

474/443/21.07

tertanggal

24 November 2015

Furniture

2. UD ANINDITA

FURNITURE

Nomor:

_331011210975

0002 a.n. Taufiq

Rohmadi

Karangsobo Desa

Jetis Kec. Juwiring

Kab. Klaten Jawa

Tengah

Nomor:

470/98/XII/201

5, tanggal 4

Desember 2015

Furniture

3. UD SAPUTRO

Nomor:

331006280478

0004

a.n.

Handaka

Saputra

Dukuh Plagan RT

018/ RW 008

Desa Sumber Kec.

Trucuk

Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

145/117/IV/20

13, tanggal 7

April 2013

Furniture

4. UD INDRA

FURNITURE

Nomor:

_331014471169

0001

a.n.

Wandinah

Dukuh Picis RT

005/ RW 002

Desa

Serenan

Kec. Juwiring Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

474/409/21.07

tanggal

2 Desember 2015

Furniture

5. UD FAIZA

FURNITURE

Nomor:

_331014600164

0002 a.n. Siti

Latifah

Dukuh Nambang

RT 007/ RW 003

Desa

Serenan

Kec. Juwiring Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

474/444/21.07

,

tanggal

4 Desember 2015

Furniture

6. UD DENN ART

Nomor:

3310140305800

004 a.n. Tarwanto

Dukuh

Sortanan

RT 09 RW 04,

Desa

Serenan

Kec. Juwiring, Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

474/442/21.07

, tanggal 28

November 2014

Furniture

7. UD CAHYO JATI

Nomor:

3310051503790

001 a.n. Sutanto

Dukuh Tempel RT

001 RW 01 Desa

Mlese Ke. Cawas,

Kab. Klaten Prov.

Jawa Tengah

Nomor:

045.2/476/31.

24, tanggal 12

Desember 2014

Furniture

8. UD JOKO ART

Nomor:

3310142210810

002 a.n.

Joko

Setiyono

Dukuh

Karangwuni RT 11

RW

04,

Desa

Gondangsari Kec.

Juwiring,

Ka.

Klaten Prov. Jawa

Nomor:

470/36/2/06,

tanggal 14

Desember 2015

(8)

Lampiran Sertifikat Legalitas Kayu Nomor : 162/EQC-VLK/XII/2015

Lampiran

2 dari 2

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

Bogor, 23 Desember 2015

PT EQUALITY Indonesia

Ir. Agustri Warsono

Direktur Utama

Tengah

9. UD JOKO

MEBEL

Nomor:

3310240107780

0021 a.n. Joko

Hariyono

Desa Karanganom

RT 05 RW 01 Kec.

Klaten Utara, Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

042.2/279/12/

2015, tanggal 4

Desember 2015

Furniture

10. UD TITIPAN

ILLAHI

Nomor:

3310143112700

008 a.n. Paimin

Hadi Priyanto

Dukuh

Sortanan

RT 09 RW 04,

Desa

Serenan

Kec. Juwiring, Kab.

Klaten Prov. Jawa

Tengah

Nomor:

474/475/21.07

, tanggal 10

Desember 2014

Furniture

(9)

(1)

Identitas LVLK

a.

Nama Lembaga

: PT EQUALITY Indonesia

b.

Nomor Akreditasi

: LVLK-006-IDN

c.

Alamat

: JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor-

16710

d.

Nomor Telepon

Nomor Faks

E-mail

:

0251-7550722, 7157103

0251-7550724

equalitycert@gmail.com

e.

Direktur

: Ir. Agustri Warsono

f.

Standar

: Permenhut No. 43/Menhut-II/2014 jo. Permen LHK No.

95/Menhut-II/2014.

Perdirjen BUK No.14/VI-BPPHH/2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015

g.

Tim Audit

: Artha Aryesta, S.Hut

h.

Tim Pengambil

Keputusan

: 1.

Ir. Agustri Warsono (Ketua PK)

2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau/Anggota PK)

(2)

Identitas Auditee

a.

Nama Pemegang

Izin

: KEOMPOK KUB PERJUANGAN

Anggota:

1. UD Ello Yongky Furniture (sampel)

2. UD Aninditia Fine Furniture (sampel)

3. UD Saputro (sample)

4. UD Indra Furniture (sample)

5. UD Faiza Furniture (sample)

6. UD Denn Art

7. UD. Joko Mebel

8. UD. Joko Art

9. UD. Titipan Illahi

10. UD. Cahyo Jati

b.

Nomor & Tanggal SK : Kesepakatan KEOMPOK KUB PERJUANGAN

tanggal 27 Juli 2015.

1. UD Ello Yongky Furniture, SK No.

474/443/21.07

tertanggal 24 November 2015

2. UD Aninditia Fine Furniture, SK No.

470/98/XII/2015,

tanggal 4 Desember 2015

3. UD Saputro, SK No.

145/117/IV/2013, tanggal 7 April

2013

4. UD Indra Furniture, SK No.

474/409/21.07 tanggal 2

Desember 2015

5. UD Faiza Furniture, SK No.

474/444/21.07, tanggal 4

Desember 2015

6. UD Denn Art, SK No.

474/442/21.07, tanggal 28

November 2014

7. UD. Joko Art, SK No.

470/36/2/06, tanggal 14 Desember

(10)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 27

2015

8. UD. Joko Mebel, SK No.

042.2/279/12/2015, tanggal 4

Desember 2015

9. UD. Titipan Illahi, Sk No.

474/475/21.07, tanggal 10

Desember 2014

10. UD. Cahyo Jati, SK No.

045.2/476/31.24, tanggal 12

Desember 2014

c.

Kapasitas

d.

Nomor & Tanggal SK

Perubahan

e.

Kapasitas

:

f.

Alamat kantor

:

Dukuh Nambang RT 007/ RW 003 Desa Serenan

Kecamatan Juwiring Kabupaten Klaten Jawa Tengah

g.

Nomor telepon

Nomor Fax

E-mail

:

-

h.

Pengurus

-

Ketua

-

Sekretaris

-

Bendahara

:

Dra. Siti Latifah

Joko Setiono

Juwono

(3) Ringkasan Tahapan

Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila

dibutuhkan) Tidak ada -

Pertemuan Pembukaan Tanggal 30 November 2015 di Sekretariat kelompok KUB IRT Perjuangan, Klaten.

 Pertemuan dilaksanakan di sekretariat KUB Perjuangan. Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan.

 Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP.

(11)

Verifikasi Dokumen dan

Observasi Lapangan - Tanggal 30 November -1 Desember 2015 di UD Ello Yongky Furniture Nambangan RT 007/ RW 003 Desa Serenan Kecamatan Juwiring Kabupaten Klaten (sample) - Tanggal 2- 3 Desember 2015 di UD Aninditia, Karangsobo Desa Jetis Kecamatan Juwiring Kabupaten Klaten Jawa Tengah. (sample) - Tanggal 3-4 Desember 2015 di UD Saputro, Dukuh Plagan RT 018/ RW 008 Desa Sumber Kecamatan Trucuk Kabupaten Klaten . (sample) - Tanggal 5-6 Desember 2015 di UD Indra Furniture, Dukuh Picis RT 005/ RW 002 Desa Serenan Kecamatan Juwiring Klaten - Tanggal 7-8 Desember 2015 di UD Faiza Furniture, Dukuh Nambang RT 007/ RW 003 Desa Serenan Kecamatan Juwiring Kabupaten Klaten

 Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.8 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.

 Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.8 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 Jo. P.1/VI-BPPHH/2015.

Pertemuan Penutupan Tanggal 8 Desember 2015 di Sekretariat kelompok KUB IRT Perjuangan, di Desa Serenan Kecamatan Juwiring Kabupaten Klaten

 Menyampaikan ucapan terima kasih kepada KUB IRT Perjuangan atas kerjasamanya selama verifikasi.

 Menyampaikan daftar periksa VLK

 Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP

Pengambilan

Keputusan Tanggal, 23 Desember 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia.

 Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia.

(12)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 27

(4) Resume Hasil Penilaian :

1. UD AGUNG JATI MURNI

Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk

(a) Industri pengolahan dan

(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1:

Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a

Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir

- Berdasarkan hasil pemeriksaan UD. Agung Jati Murni adalah industrI Pengolahan kayu milik perseorangan dengan pemilik yaitu :

Nama : Endro Wibowo

Alamat : Desa Sitimulyo Lr. 1A/36 RT 005 RW 010 kelurahan Cepu Kabupaten Blora.

Sebagai perusahaan milik perseorangan, auditee tidak mempunyai kewajiban memiliki akte pendirian, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI)

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP nomor : 510.41/8.0674/PK/VI/2015 tanggal 17 Juni 2015. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya.

Verifier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

MEMENUHI Auditee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) yang telah sesuai Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/1141/2015 tanggal 02 Oktober 2015. Data yang tercantum dalam dokumen tersebut sesuai peruntukan dan bidang usahanya dan masih berlaku sampai dengan tanggal 26 September 2017.

Verifier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

MEMENUHI Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : : 1106.547.01144 berlaku sampai tanggal 7 Mei 2020, telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh KPP Pratama Blora Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan informasi dan data telah sesuai dengan dokumen izin lainnya.

Verifier.f.

AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)– Upaya

MEMENUHI Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) dan ditelah diketahui dan diterima oleh Badan Lingkungan Hidup Kabupaten

(13)

Pemantauan Lingkungan

Pengelolaan Lingkungan Blora dengan Nomor Bukti Penerimaan : 660.1/967 tanggal 19 Mei 2015, yang diterima oleh Sekretaris atas nama Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Blora.

Verifier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI)

MEMENUHI Auditee telah memiliki izin usaha industry Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang diterbitkan oleh Plt. Kepala Kantor Kehutanan atas nama Bupati Blora dengan Nomor : 522/002/IUIPHHK/2007 tertanggal 30 Oktober 2007, Tentang Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu. Pada saat dilakukan verifikasi, izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan yang dimiliki auditee sedang dalam proses perubahan, perubahan terkait dengan perubahan lokasi industry.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH).

MEMENUHI Auditee telah membuat dan melaporkan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri untuk tahun 2015 dibuktikan dengan tanda terima penyampaian RPBBI Tahun 2015 yang diterima oleh Kepala Bidang Bina Usaha kehutanan atas nama Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dengan nomor : 522/01/RPBBI/2015 pada tanggal 29 Januari 2015. Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Indikator.1.1.2

Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier

Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK).

- Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

K.1.2

Importir kayu dan produk kayu Indikator 1.2.1

Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier

Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir

- Auditee tidak melakukan pembelian bahan baku maupun produk dari luar negeri (impor), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 1.2.2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

sistem uji tuntas (duediligence) importir

Indikator 1.3.1.

(14)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 27 Verifier

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

MEMENUHI Auditee adalah anggota Kelompok Usaha Bersama (KUB) IUIPHHK Blok Cepu yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 31 Agustus 2015 yang terdiri dari 6 (enam) anggota dan kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi.

Kriteria K2.1.

Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya Indikator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a.

Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, untuk pembelian bahan baku selama periode audit bulan Agustus dan Oktober 2015, auditee telah menerima kayu sebanyak 7 kali dengan volume sebanyak 137,1521 M3_{yang didasarkan pada Surat} Kontrak Suplai Bahan Baku Nomor : 01/SPK/AJM/I/2015 tanggal 4 Januari 2015 yang ditandatangani oleh pemasok dan penanggung jawab auditee.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

- Bahan baku yang diterima auditee bukan berasal dari hutan Negara dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier c.

Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode audit, auditee telah menerima bahan baku sebanyak 7 kali dan seluruh penerimaan bahan baku telah dilengkapi dengan berita acara serah terima kayu dan dilengkapi juga dengan Surat Angkutan Hasil Hutan yang sah berupa FA-KO.

Verifier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

MEMENUHI Seluruh kayu yang masuk ke penggergajian Auditee periode bulan Agustus - Oktober 2015 telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah, berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FAKO), sebanyak 7 dokumen dengan volume 137,1521M3_{. Dan telah sesuai dengan} dokumen Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO) pada periode yang sama.

Verifier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu bekas atau hasil bongkaran, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

(15)

usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

Verifier.f.

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu limbah industri, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier g.

Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

MEMENUHI Bahan baku yang diterima berasal dari hutan rakyat, seluruhnya telah dilengkapi dengan Deklarasi Kesesuaian Pemasok (DKP). Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP, telah melakukan pemeriksaan pemasok dan menuangkannya dalam Laporan Pemeriksaan Pemasok UD. Agung Jati Murni pada tanggal 05 Agustus 2015. Verifier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

MEMENUHI Auditee telah membuat RPBBI untuk tahun 2015 dan telah disahkan oleh instansi berwenang. Dokumen RPBBI tersebut telah dilengkapi dengan dokumen Surat Angkutan Hasil Hutan berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan, Berita Acara Pemeriksaan Stock Bahan Baku, dan Laporan Mutasi Kayu auditee. Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan dokumen pendukung RPBBI tersebut telah sesuai dengan sumber bahan baku auditee yaitu hutan rakyat.

Indikator 2.1.2

Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat, Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier. b.

Bill of Lading (B/L)

Verifier. c. Packing List (P/L)

Verifier. d. Invoice

Verifier. e. Deklarasi impor

Verifier. f

Rekomendasi impor

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk).

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis

(16)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 27 kayu yang dibatasi

perdagangannya Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor

Indikator 2.1.3.

Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a.

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

MEMENUHI Berdasarkan hasil verifikasi Auditee telah mempunyai catatan penggunaan bahan baku untuk proses produksinya secara sederhana dengan menggunakan Buku Catatan mulai dari penerimaan, proses produksi dan penjualan. Dengan proses produksi yang sederhana, pencatatan tersebut dapat menjamin penelusuran asal bahan baku yang digunakan oleh auditee. Verifier b.

Laporanproduksi hasil olahan

MEMENUHI Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 66,65% diatas standar yang ditetapkan pemerintah sebesar 40 – 65%, hal ini disebabkan karena ukuran bahan baku yang diterima auditee sudah berbentuk segi empat dengan ukuran yang tepat. Nilai rendemen tersebut menunjukan hubungan yang logis antara hasil produksi dengan pemakaian bahan baku.

Verifier.c.

Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan

MEMENUHI Kapasitas produksi Auditee berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora adalah sebesar 1.300 M3_{/Tahun, sedangkan} realisasi produksi kayu gergajian Auditee periode Agustus sampai dengan Oktober 2015, yaitu sebesar 3,6804 M3_{, dan hasil produksi sampai} Bulan Oktober 2015 sebesar 329,9215 M3 sehingga belum melebihi kapasitas terpasang yang diizinkan.

Verifier.d.

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

- Auditee maupun pemasoknya tidak menggunakan kayu lelang sebagai bahan bakunya, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan Verifier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK

MEMENUHI Untuk periode bulan Juli -September 2015, Auditee telah membuat Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMHHOK) yang memuat informasi persediaan awal, penambahan/ perolehan, pengurangan dan persediaan akhir.

Dokumen LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya, yaitu laporan penerimaan bahan baku, pemakaian produksi serta laporan penjualan, sehingga terdapat kesetaraan antara stok awal, penambahan, pengurangan dan stok akhir. Indikator 2.1.4

Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

(17)

Verifier a

Dokumen S - LK atau DKP

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa

Kriteria. K.3.1

Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator. 3.1.1.

Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Surat Jalan, Dokumen Pemakaian Kayun Olahan untuk Furniture dan Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). FA-KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO Dini Saputri dengan Nomor Register : 00456-08/PKG-R/XIV/2013 dengan penempatan sesuai surat Keputusan Jendral BUK Nomor : SK.128/VI-BPPHP.VIII/2013 tentang perpanjangan pengangkatan dan Kartu Ganis PHPL PKG-R tanggal 15 Februari 2013, berlaku sampai 22 Maret 2016.

Kriteria K.3.2.

Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator 3.2.1

Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verifier .a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. b.

PEB

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

(18)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 10 dari 27 Verifier. c.

Packing list

Verifier.d. Invoice

Verifier e. B/L

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier .f.

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

Verifier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. i.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya

Indikator 3.3.1.

Implementasi Tanda V - Legal Verifier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

- Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan.

Kriteria K.4.1.

Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator 4.1.1

Prosedur dan implementasi K3 Verifier a.

Pedoman/ prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda tangani oleh Direktur dengan nomor : 02/SP/AJM/VIII/2015 pada tanggal 4 Agustus 2015.

(19)

Verifier.b. Implementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah menyediakan sarana dan peralatan K3 meliputi Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan APD. Kotak P3K telah disediakan yang berisi diantaranya kain kassa, alkohol, obat luka, dan plester. Tersedia jalur evakuasi yang tidak terhalang barang menuju titik kumpul.

Verifier.c

Catatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Dalam pemeriksaan ketersediaan catatan kecelakaan kerja, auditee membuat rekapitulasi per-bulan, dari hasil verifikasi 3 bulan terakhir, yaitu periode bulan Agustus - Oktober 2015), dimana selama periode tersebut tidak terdapat kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2

Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator. 4.2.1

Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier :

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

MEMENUHI

Auditee mempunyai karyawan sebanyak 7 orang, sehingga tidak wajib memiliki Serikat Pekerja, namun berdasarkan Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 4 Agustus 2015 dengan nomor : 03/SP/AJM/VIII/2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat.

Indikator 4.2.2

Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verifier :

Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

- Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah karyawannya hanya 7 orang, sehingga tidak wajib membuat Peraturan Perusahaan, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indikator. 4.2.3

Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) Verifier :

Pekerja yang masih di bawah umur

MEMENUHI Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, dimana usia paling muda 28 tahun.

Auditee juga telah membuat Surat Keterangan tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah 18 tahun atau di bawah umur, yang dibuat oleh Direktur nomor: 04/SP/AJM/VIII/2015, tanggal 4 Agustus 2015.

2. UD EKO MULYO JATI

(20)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 12 dari 27 (c) Industri pengolahan dan

(d) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1:

Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir

- UD. Eko Mulyo Mebel adalah industry Pengolahan kayu milik perseorangan dengan pemilik yaitu : Nama : Warno

Alamat : Dukuh Ngembang RT.001 RW 005, Desa Gabusan Kecamatan Jati Kabupaten Blora. Sebagai perusahaan milik perseorangan, auditee tidak mempunyai kewajiban memiliki akte pendirian, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier.b.

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam IUI atau Izin Usaha Tetap (IUT)atau Tanda Daftar Industri(TDI)

MEMENUHI Auditee memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan yang sah dan masih berlaku, yaitu SIUP nomor : 510.42/686/PK/IX/2013/Pj. tertanggal 11 September 2013. Data dan informasi yang tercantum pada SIUP sesuai dengan kegiatan usaha yang dijalankan dan masih berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya. Verifier.c.

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri)

MEMENUHI Audtee memiliki dokumen Izin Gangguan (HO) yang telah sesuai Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Pemerintah Kabupaten Blora dengan Nomor: 503/699/2015 tanggal 25 Mei 2015. Data yang tercantum dalam dokumen tersebut sesuai peruntukan dan bidang usahanya dan masih berlaku sampai dengan tanggal 24 Mei 2018. Verifier.d.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

MEMENUHI Dokumen TDP yang dimiliki oleh Auditee dengan Nomor : : 1106.547.03906, berlaku sampai tanggal 09 September 2018, telah sesuai dengan peraturan yang berlaku dan telah mengacu pada Undang Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. Informasi yang tercantum pada TDP sesuai dengan bidang usaha dan peruntukannya.

Verifier,e.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

MEMENUHI Auditee telah memiliki dokumen Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Surat Keterangan Terdaftar yang diterbitkan oleh KPP Pratama Blora Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I dengan informasi dan data telah sesuai dengan dokumen izin lainnya.

Verifier.f.

AMDAL/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)– Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan

MEMENUHI Auditee telah memiliki Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) dan ditelah diketahui dan diterima oleh Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Blora pada tanggal 26 April 2006, yang diterima oleh Sekretaris atas nama Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Blora.

Verifier g.

Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI)

MEMENUHI Auditee telah memiliki izin usaha industry Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Kehutanan atas nama Gubernur Jawa Tengah dengan Nomor : 188.4/2370.1 pada tanggal 30 Oktober 2006, Tentang Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu. Kegiatan produksi auditee adalah proses pengolahan kayu bulat menjadi kayu olahan

(21)

sesuai dengan ruang lingkup dalam izin industry yang dimiliki auditee.

Verifier.h.

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH).

MEMENUHI Auditee telah membuat dan melaporkan Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri untuk tahun 2015 dibuktikan dengan tanda terima penyampaian RPBBI Tahun 2015 yang diterima oleh Kepala Bidang Bina Usaha kehutanan atas nama Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora dengan nomor : 522/02/RPBBI/2015 pada tanggal 29 Januari 2015. Auditee juga telah menyampaikan laporan realisasi pemenuhan bahan baku IPHHK setiap bulan kepada Kepala Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Indikator.1.1.2

Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier

Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK).

- Auditee tidak melakukan penjualan ekspor dan tidak memiliki dokumen Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK), sehingga verifier ini tidak diterapkan.

K.1.2

Importir kayu dan produk kayu Indikator 1.2.1

Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier

Dokumen pengakuan dan/atau pengenal sebagai importir

Indikator 1.2.2.

Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan

sistem uji tuntas (duediligence) importir

Indikator 1.3.1.

Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok Verifier

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok

MEMENUHI Auditee adalah anggota Kelompok Usaha Bersama (KUB) IUIPHHK Blok Cepu yang didirikan berdasarkan Kesepakatan pada tanggal 31 Agustus 2015 yang terdiri dari 6 (enam) anggota dan kesepakatan yang dibuat telah ditandatangani oleh seluruh anggota dan telah diberi materai cukup. Di dalam kesepakatan tersebut juga telah diatur tentang konsekuensi antara anggota kelompok, dimana mereka sepakat menerima konsekuensi pembekuan atau pencabutan sertifikat kelompok dalam hal salah satu anggota kelompok tidak memenuhi persyaratan sertifikasi.

Kriteria K2.1.

(22)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 14 dari 27 Indikator 2.1.1

Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah- Verifier a.

Kontrak suplai bahan baku dan/atau dokumen jual beli

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh pembelian bahan baku baik kayu bulat maupun kayu olahan selama periode bulan Agustus sampai Oktober 2015, sebanyak 29 kali dengan volume sebanyak 150,6115 M3_{dan telah dilengkapi} dengan bukti pembayaran berupa kuitansi pembayaran.

Verifier b.

Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode Agustus sampai Oktober 2015 auditee telah menerima kayu bulat dari perum Perhutani sebanyak 2 kali dengan jumlah 8,073 M3_{. Seluruh} penerimaan kayu bulat tersebut telah dilakukan Pemeriksaan ditunjukan dengan Berita Acara pemeriksaan kayu Bulat, yang dilakukan oleh Petugas P3KB dan ditandatangani oleh petugas bernama Sudandang, SP. MM nomor Register 051/1314/SDD/P3KB dan Hari Adi, SP. Dengan nomor Register 052/1314/HAD/P3KB.

Verifier c.

Berita acara serah terima kayu dan/ atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode audit bulan Agustus sampai Oktober 2015, auditee telah menerima bahan baku sebanyak 29 kali dan seluruh penerimaan bahan baku telah dilengkapi dengan berita acara serah terima kayu dan dilengkapi juga dengan Surat Angkutan Hasil Hutan yang sah berupa SKAU 22 dokumen dan 5 Dokumen FA-KO dan 2 dokumen FA-KB.

Verifier. d.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah

MEMENUHI Berdasarkan hasil verifikasi terhadap penerimaan bahan baku periode bulan Agustus - Oktober 2015, bahan baku kayu yang diterima auditee berupa kayu bulat sebanyak 114.737 M3 _yang dilengkapi dengan 22 dokumen SKAU, kayu bulat dari Perum Perhutani sebanyak 8,073 M3 dilengkapi dengan 2 dokumen FAKB dan kayu olahan sebanyak 27,8015 M3_{yang dilengkapi 5} dokumen FAKO. Yang diterbitkan oleh petugas berwenang. Dan telah sesuai dengan dokumen Laporan Mutasi Kayu Olahan (LMKO) pada periode yang sama.

Verifier. e.

Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa / Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu bekas atau hasil bongkaran, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier.f.

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

- Bahan baku yang digunakan oleh auditee dan pemasok bukan merupakan kayu limbah industri, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan.

Verifier g.

Dokumen Sertifikat Legalitas

MEMENUHI Berdasarkan hasil pemeriksaan, sumber bahan Baku auditee sebagian berasal dari Perum Perhutani yang telah mempunyai Sertifikat

(23)

Kayu/ Sertifikat Pengelolaan Hutan Produksi Lestari yang dimiliki pemasok dan/atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok.

Legalitas Kayu dengan Nomor : 052.25/EQC-VLK/V/2013 yang diterbitkan oleh PT. Equality Indonesia, sedangkan untuk kayu yang berasal dari hutan rakyat menggunakan Dokumen Kesesuaian Pemasok (DKP).

Auditee juga telah memiliki prosedur pengecekan DKP dan telah menunjuk petugas penanggungjawab dalam pengecekan pemasok dan DKP, telah melakukan pemeriksaan pemasok dan menuangkannya dalam Laporan Pemeriksaan Pemasok UD. Eko Mulyo Mebel pada tanggal 05 Agustus 2015.

Verifier.h.

Dokumen pendukung RPBBI

MEMENUHI Auditee telah membuat RPBBI untuk tahun 2015 dan telah disahkan oleh instansi berwenang. Dokumen RPBBI tersebut telah dilengkapi dengan dokumen Surat Angkutan Hasil Hutan berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan, Berita Acara Pemeriksaan Stock Bahan Baku, dan Laporan Mutasi Kayu auditee. Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukan dokumen pendukung RPBBI tersebut telah sesuai dengan sumber bahan baku auditee yaitu hutan rakyat.

Indikator 2.1.2

Importir mampu membukti kan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a.

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

Verifier. b.

Bill of Lading (B/L)

Verifier. c. Packing List (P/L)

Verifier. d. Invoice

Verifier. e. Deklarasi impor

Verifier. f

Rekomendasi impor

Verifier. g

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk).

Verifier. h.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya

Verifier. i

Bukti penggunaan kayu impor

- Dalam pemenuhan bahan baku kayu bulat, Auditee tidak menggunakan kayu impor, sehingga

(24)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 16 dari 27 verifier ini tidak diterapkan.

Indikator 2.1.3.

Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu Verifier.a.

Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi.

MEMENUHI Berdasarkan hasil verifikasi Auditee telah mempunyai catatan penggunaan bahan baku untuk proses produksinya secara sederhana dengan menggunakan Buku Catatan mulai dari penerimaan, proses produksi dan penjualan. Dengan proses produksi yang sederhana, pencatatan tersebut dapat menjamin penelusuran asal bahan baku yang digunakan oleh auditee. Verifier b.

Laporanproduksi hasil olahan

MEMENUHI Laporan hasil produksi Auditee selama periode bulan Agustus sampai dengan Oktober 2015, telah sesuai dengan data yang terdapat pada Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) pada periode yang sama. Nilai rendemen Auditee sebesar 69,32% diatas standar yang ditetapkan pemerintah sebesar 40 – 65%, hal ini disebabkan karena ukuran bahan baku yang diterima auditee sudah berbentuk segi empat dengan ukuran yang tepat. Nilai rendemen tersebut menunjukan hubungan yang logis antara hasil produksi dengan pemakaian bahan baku.

Verifier.c.

Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan

MEMENUHI Auditee telah menunjukan bukti pengurusan penambahan Kapasitas produksi pada tanggal 6 Desember 2015, sehingga menjadi sebesar 1.500 M3_/Tahun.

Verifier.d.

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan

- Auditee maupun pemasoknya tidak menggunakan kayu lelang sebagai bahan bakunya, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan Verifier.e

Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK

MEMENUHI Auditee telah memiliki dokumen Laporan Mutasi Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK) Periode Agustus - Oktober 2015 dan telah dilaporkan kepada intasi terkait yaitu Dinas Kehutanan Kabupaten Blora.

Dokumen LMHHOK yang dimiliki Auditee telah sesuai dengan dokumen pendukung lainnya yaitu dokumen penerimaan bahan baku berupa SKAU dan FAKO, Laporan Produksi, dokumen pengiriman kayu gergajian berupa Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO).

Indikator 2.1.4

Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerjasama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/industri rumah tangga).

Verifier a

Dokumen S - LK atau DKP

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier .b

Kontrak jasa pengolahan produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain)

Verifier .c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan

(25)

Verifier.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa

- Auditee tidak melakukan kontrak jasa dengan pihak lain, sehingga verifier ini tidak diterapkan. Verifier.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa

Kriteria. K.3.1

Perdagangan atau pemindah - tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator. 3.1.1.

Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yg sah untuk perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.

Verifier

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

MEMENUHI Seluruh kayu gergajian yang dikirim Auditee telah dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah berupa Dokumen Pemakaian Kayu Olahan untuk Furniture dan Faktur Angkutan Kayu Olahan (FA-KO) yang dilampiri dengan Daftar Kayu Olahan (DKO). KO diterbitkan oleh penerbit FA-KO Giharti Puji Utami dengan Nomor Register : 02131-08/PKG-R/XIV/2014 dengan penempatan UD. Eko Mulyo Mebel sesuai surat Keputusan Jendral BUK Nomor : SK.852/VI-BPPHP.VIII/2014 tentang pengangkatan dan Kartu Ganis PHPL PKG-R tanggal 16 Juni 2014, berlaku sampai 15 Juni 2017.

Kriteria K.3.2.

Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator 3.2.1

Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

Verifier .a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. b.

PEB

Verifier. c. Packing list

Verifier.d. Invoice

Verifier e. B/L

(26)

EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 18 dari 27 Verifier .f.

Dokumen Lisensi Ekspor (V-Legal)

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. g.

Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis

Verifier h.

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

- Auditee tidak melakukan kegiatan eksport, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Verifier. i.

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya

Indikator 3.3.1.

Implementasi Tanda V - Legal Verifier

Tanda V – Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan

- Berdasarkan Peraturan Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 22 Desember 2014 pasal 11 ayat 11 : yang wajib menerapkan penandaan tanda V-Legal adalah bagi pemegang izin yang telah memperoleh S-LK atau S-PHPL. Auditee merupakan pemegang IUIPHHK yang baru dilakukan verifikasi awal secara kelompok dalam rangka memperoleh S-LK, sehingga Auditee belum berkewajiban untuk menerapkan penandaan tanda V-Legal pada kayu maupun produk kayunya, sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan.

Kriteria K.4.1.

Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Indikator 4.1.1

Prosedur dan implementasi K3 Verifier a.

Pedoman/ prosedur K3

MEMENUHI Auditee telah memiliki prosedur keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dalam pelaksanaan kegiatan operasional di lapangan, dan untuk mendukung terlaksananya program K3, Auditee juga telah memiliki penanggungjawab K3 berdasarkan Surat Penunjukan penanggungjawab K3 yang ditanda tangani oleh Direktur dengan nomor : 01/SP/PJ/VIII/2015 pada tanggal 4 Agustus 2015.

Verifier.b. Implementasi K3

MEMENUHI

Auditee telah menyediakan sarana dan peralatan K3 meliputi Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan APD. Kotak P3K telah disediakan yang berisi diantaranya kain kassa, alkohol, obat luka, dan plester. Tersedia jalur evakuasi yang tidak terhalang barang menuju titik kumpul.

Verifier.c

Catatan kecelakaan kerja MEMENUHI

Dalam pemeriksaan ketersediaan catatan kecelakaan kerja, auditee membuat rekapitulasi per-bulan, dari hasil verifikasi 3 bulan terakhir, yaitu periode bulan Agustus - Oktober 2015), dimana selama periode tersebut tidak terdapat

(27)

kecelakaan kerja.

Kriteria K.4.2

Pemenuhan hak hak tenaga kerja Indikator. 4.2.1

Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier :

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan (auditee) yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

MEMENUHI

Auditee memiliki karyawan sebanyak 7 orang, sehingga tidak wajib memiliki Serikat Pekerja, namun berdasarkan Surat Persetujuan yang dikeluarkan pada tanggal 4 Agustus 2015 dengan nomor : 1/SP/EMM/VIII/2015 yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang memberikan kebebasan bagi karyawan untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan kebebasan berserikat.

Indikator 4.2.2

Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang mempeker jakan karyawan > 10 orang.

Verifier :

Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak-hak pekerja

- Berdasarkan daftar karyawan Auditee, jumlah karyawannya hanya 7 orang, sehingga tidak wajib membuat Peraturan Perusahaan, sehingga verifier ini tidak diterapkan.

Indikator. 4.2.3

Tidak mempekerjakan anak di bawah umur (diluar ketentuan) Verifier :

Pekerja yang masih di bawah umur

MEMENUHI Auditee tidak memperkerjakan tenaga di bawah umur, dimana usia paling muda 23 tahun.

Auditee juga telah membuat Surat Keterangan tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah 18 tahun atau di bawah umur, yang dibuat oleh Direktur nomor: 01/SP/EMM/VIII/2015, tanggal 4 Agustus 2015.

3. UD JATI MULYO

(e) Industri pengolahan dan

(f) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1:

Akte pendirian perusahaan dan

perubahan terakhir _-

UD. Jati Mulyo adalah industry Pengolahan kayu milik perseorangan dengan pemilik yaitu :

Nama : Sakimin

Alamat : Dukuh Kedungjambu RT.004 RW 007, Desa Kediren Kecamatan Randubatung Kabupaten Blora.