Laporan Kasus Bells Palsy

Oleh : Fertica Doures NR (08700008) Pembimbing: Dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S

•

Nama pasien

: Ny. Ong Ie Ie

•

Jenis kelamin

: Perempuan

•

Umur : 76th

•

Alamat

: jl. Joyokelono 2 -

probolinggo

•

Suku

: Jawa

•

Agama

: Kristen

•

Status marital

: Sudah Menikah

•

Pekerjaan

: -

•

MRS

: -

Keluhan utama : Keluar Air mata Terus

Riwayat penyakit sekarang :

(Autoanamnesa)

Pasien mengatakan bahwa mata kanan dan

kiri keluar air mata terus sejak 1 minggu

yang lalu.

Mata kiri lebih parah dari mata kanan.

Mata kiri terasa sakit, menurut pasien karena

sering dikucek.



Menurut pasien, kejadian ini terjadi tiba-tiba.

Pagi itu tiba-tiba mata keluar air terus dan

mulutnya langsung perot ke kanan. Kaki

kanan terasa sedikit lemas. Pasien juga

merasa agak pusing. Bicaranya agak pelo.



Seminggu ini kalau makan dan minum biasa

tp tidak bisa masuk, karena banyak yang

keluar dari mulut yang sebelah kiri.



Dari anamnesa, diketahui bahwa pasien

mempunyai kebiasaan tidur di bawah dan

tidur memakai kipas angin yang langsung

menghadap ke pasien.



Pasien juga mengeluhkan nyeri dibelakang

telinga sampai ke dagu, tetapi telinga tidak

berdenging



Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

sakit seperti ini



HT (+)



Kolesterol >>



DM (-)

Rajin kontrol ke dokter dan rutin minum obat



Masih rutin minum obat (novas… & ? )



Riwayat intoksikasi :

 tidak ada alergi obat



Riwayat sosial ekonomi:

Status Interna Singkat :

- Tensi

: 180/100 mmhg

- Nadi

: 84 x/menit

- RR

: 24 x/mnt

- Suhu

: 36,8°C

- Gizi

: cukup

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

- Leher

: pembesaran tyroid & KGB = -/-

- Paru-paru : Rhonki / Wheezing = -/-

- Jantung : Suara S

₁

S

₂

tunggal reguler

- Abdomen : Nyeri tekan (-)

BisingUsus(Normal)

- Hepar & Lien

:Tidak ada pembesaran

- ekstrimitas

: Edema(-).

Emosi dan afek

:

- Proses berpikir :

Bentuk

:

Arus

:

Isi

:

- Kecerdasan

:

- Ingatan

:

- Pencerapan

:

- Kemauan

:

- Psikomotor

:

A Kesan Umum : - Kesadaran

kualitatif : compos mentis kuantitatif : G C S : 4-5-6 - Pembicaraan disartri : (+ ) monoton : ( - ) scanning : ( - ) afasia - motorik : ( - ) - sensorik : ( - ) - Amnestik : ( - ) - Kepala

Bentuk / besar : bulat Asimetris : ( - ) Sikap paksa : ( - ) Torticollis : ( - )

-

Muka

Mask

: ( - )

Myopathik : ( - )

Fullmoon : ( - )

Lain – lain : ( - )

B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak :

- Kaku Kuduk

: (-)

- Laseque Test

: (-)

- Kernig Test

: (-)

- Brudzinski Tanda Leher : (-)

- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)

- Brudzinski Tanda Pipi : (-)

2. Saraf Otak

Nervus I

KANAN

KIRI

Anosmia

Hiposmia

Parosmia

Halusinasi

Nervus II

KANAN

KIRI

Visus

(+)

(+)

Yojaya penglihatan (+)

(+)

Melihat warna

(+)

(+)

Funduskopi

tidak dilakukan tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI Kedudukan bola mata : ditengah ditengah Pergerakan bola mata :

ke nasal (+) (+) ke temporal atas (+) (+)

ke bawah (+) (+)

ke atas (+) (+)

ke temporal bawah (+) (+)

Pupil KANAN KIRI

bentuk bulat bulat

lebar 3mm 3mm

perbedaan lebar isokor isokor

r. cahaya langsung (+) (+)

r. cahaya konsensuil (+) (+)

r. akomodasi (+) (+)

N. V KANAN KIRI

Cabang motorik

otot masseter otot masseter (+) (+)

otot temporal (+) (+)

otot pterygoideus int / ext (+) (+)

Cabang sensorik ( 1 ) (+) (-)

( 2 ) (+) (-)

( 3 ) (+) (-)

Refleks kornea langsung (+) (+)

Nervus VII KANAN KIRI Waktu diam

kerutan dahi (-) (-)

tinggi alis simetris simetris

sudut mata normal turun

lipatan nasolabial normal normal Waktu gerak mengerut dahi (+) (-) menutup mata (+) (-) bersiul (-) (-)

memperlihatkan gigi (+)

(-)

pengecapan 2/3 dpn lidah (+)

(+)

(

ditanyakan)

hyperakusis

(-)

(-)

sekresi air mata

(+)

(+)

(

selalu diusap)

Nervus VIII

KANAN

KIRI

Vestibular

vertigo

nistagmus ke

tinnitus aureum

Cochlear

weber

rinne

Schwabach

tuli konduktif

tuli perseptif

Tidak dilakukan

Nervus IX , X

Bagian Motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa

Menelan : bisa

Kedudukan arcus pharynx : normal

Kedudukan uvula : normal

Pergerakan arcus pharynx / uvula : normal Vernet – rideau phenomenon : tidak dilakukan

Detik jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : tidak dilakukan

Refleks pallatum molle

: tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu Normal Normal Memalingkan kepala Normal Normal

NERVUS XII

Kedudukan lidah

waktu istirahat ke Tengah Tengah

waktu gerak ke Kanan Kiri

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi / tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan

(+)

(-)

3. Extremitas A. Superior Inspeksi Atrofi otot : ( - ) Pseudohypertrofi : ( - ) Palpasi Nyeri : ( - ) kontraktur : ( - ) konsistensi : lembek Perkusi normal : normal reaksi myotonik : ( - )

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan kanan kiri

M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5

 M. biceps (flexi lengan bawah) : 5 5 - M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5 - Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5 - Ekstensi pergelangan tangan : 5 5 - Membuka jari – jari tangan : 5 5 - Menutup jari – jari tangan : 5 5

 Tonus otot

- tonus otot lengan (N) (N) - hypotoni (-) (-) - Spastik (-) (-) - rigid (-) (-) - rebound Phenomen tidak dilakukan

 Refleks fisiologis - B P R (+) (+) - T P R (+) (+)  Refleks Patologis - Hoffman (-) (-) - tromner (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik : tidak dilakukan Propioseptik : tidak dilakukan Enteroseptik : tidak dilakukan Rasa kombinasi : tidak dilakukan B. Inferior

inspeksi : normal

palpasi : normal

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai kanan kiri

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 5 - Extensi artic coxae (tungkai atas) : 5 5 - Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5 - Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 5

- Flexi plantar kaki : 5 5

- Ekxtensi dorsal kaki : 5 5

Tonus otot tungkai KANAN KIRI - hypotoni (-) (-) - Spastik (-) (-) - rigid (-) (-) - rebound Phenomenon (-) (-) Refleks fisiologis - KPR (+) (+) - BPR (+) (+) Refleks patologis  Babinsky (-) (-)  Chaddok (-) (-)  Openheim (-) (-) • Gordon (-) (-)  Gonda (-) (-)  Schaeffer (-) (-)  Rossolimo (-) (-)  Mendel-Bechterew (-) (-)  Stransky (-) (-)

SENSIBILITAS

Eksteroseptik

: tdk dilakukan

Propioseptik

: tdk dilakukan

Enteroseptik

: tdk dilakukan

Rasa kombinasi

: tdk dilakukan

Koordinasi

Jari tangan-jari tangan : (+)

Jari tangan-hidung : (+)

Ibu jari kaki-tangan : tdk dilakukan

Tumit-lutut : tdk dilakukan

Pronasi-supinasi : tdk dilakukan

Tapping dgn jari-jari tangan : tdk dilakukan

Tapping dgn jari-jari kaki : tdk dilakukan

Gait station : tdk dilakukan Fungsi luhur : dbn

Refleks-refleks primitif : - Susunan saraf otonom : dbn



CT scan jika ada riwayat trauma



Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot

untuk kasus dimana tidak terjadi

kesembuhan sempurna atau untuk mencari

etiologi parese N.VII



Pemeriksaan Laboratorium :

pemeriksaan darah lengkap

titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer

serum HSV

Anamnesa



Pasien mengatakan mata kanan dan kiri

keluar air mata terus sejak 1 minggu yang

lalu



Mata kiri lebih parah



Mata sakit karena sering dikucek



Mulut tiba-tiba perot ke kanan



Bicara agak pelo



Pasien juga merasa agak pusing



Kaki kanan terasa agak lemas



Kebiasaan pasien tidur dibawah



Memakai kipas angin yang menghadap

langsung ke pasien



Sejak itu susah makan karena tiap kali

makan, makanan selalu keluar dari yang

sebelah kiri



Pasien juga mengeluh nyeri dibelakang

telinga sampai ke dagu



Telinga tidak sakit/berdenging



Trauma -

Pemeriksaan fisik : o KU : Baik o Tensi : 180/100 mmhg o Nadi : 84 x/menit o RR : 24 x/mnt o Suhu : 36,8°C Diagnosa Banding :  Lesi perifer

Otitis media, Ramsay Hunt syndrome, polyneuritis, tumor

 Lesi sentral

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : hipertensi

hipersekresi air mata

mulut perot ke kanan

Makan dan minum susah

Kepala agak pusing

- Diagnosis Topik : N.VII perifer

- Diagnosis Etiologi : bell’s palsy



TERAPI



Terapi Umum

Kortikosteroid

Prednison 60mg

Tetes mata

vitamin B12 3x500µg



Terapi Khusus

DIAGNOSA :

-

Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah lengkap

- Titer lyme (IgM dan IgG), pemeriksaan titer serum HSV

- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot untuk kasus dimana tidak terjadi kesembuhan sempurna atau untuk mencari etiologi parese N.VII

EDUKASI :

 Pasien jangan sering-sering memakai kipas angin/AC  Pasien jangan terlalu sering tidur di bawah

 Sebaiknya tidak bepergian pada saat angin kencang atau

cuaca dingin

 Pakai helm dengan pelindung wajah apabila hendak

bepergian jauh dengan menggunakan kendaraan motor

 Rutin kontrol

 Rutin minum obat

MONITORING :

 Rutin kontrol atau tidak

 Kelumpuhan N.VII perifer membaik atau tidak

PROGNOSIS :

 Baik

 Buruk apabila pada pasien dengan hiperakusis,

penurunan sekresi air mata.