BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 Desember 2009 jam 10.00 wib
A. Pengkajian
Tanggal masuk Rumah Sakit : 05-11-2009
Bangsal di rawat : Gatotkoco/ruang VI
No Rekam Medis : 067714
Sumber Data : CM perawat
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn S
b. Umur : 22 th
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Pekerjaan : buruh tani &buruh pabrik krupuk
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Batang
Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn N
b. Umur : -
c. Jenis Kelamin :Laki-laki
d. Pekerjaan : Buruh
2. Alasan Masuk
Pasien datang ke Rumah Sakit Jiwa dr. Amino Gondohutomo
Semarang diantar oleh keluarganya tanggal 05-11-2009 jam 11.00 WIB.
Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien marah tanpa sebab membanting
barang dan kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien memukul ayahnya
tanpa sebab.
3. Faktor Predisposisi
Pasien mengalami gangguan jiwa kurang lebih 2 tahun yang lalu
selama itu pasien sering berbicara sendiri,menyendiri dan minder jika
ketemu orang. Tetapi klien tidak dibawa berobat ke rumah sakit
dikarenakan keadaan ekonomi keluarga yang tidak mampu dan alasan
jarak rumah jauh dengan rumah sakit. Pasien pernah mengalami
pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu putus dengan pacar dan tidak
mempunyai pekerjaan yang menetap dan layak.
4. Faktor Presipitasi
Klien tidak minum obat selama ini karena klien tidak pernah
diperiksakan ke klinik/RS dengan alasan tidak mempunyai biaya untuk
berobat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien dalam keadaan sadar
b. Tanda-tanda vital :
RR : 20x/menit S :36,5
BB : 50 kg TB : 160 cm
c. Keadaan fisik
Kesadaran : composmentis
Kulit : sawo matang, turgor baik, tidak ada luka
Kepala : rambut hitam, tidak kotor
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : simetris tidak ada polip
Telinga : bersih tidak ada serumen
Mulut : bibir kering
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
6. Psikososial a. Genogram 64 th 23th 16 th 13 th
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Pasien
Pasien adalah anak ketiga dari 5 bersaudara, hubungan dengan
keluarga baik pasien tinggal dengan ayah dan kedua adiknya. Bahasa
yang digunakan oleh keluarganya adalah bahasa jawa, keluarga pasien
tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Pengambilan keputusan
dilakukan dengan cara musyawarah komunikasi dengan baik.
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien mengatakan dia menyukai semua anggota tubuhnya pasien
menerima dirinya apa adanya.
2) Identitas diri
Pasien belum menikah, pasien menerima dirinya sebagai seorang
laki-laki. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara,pasien
menerima sebagai anak ke-3 dengan alasan bisa melindungi ke-2
adiknya. Terkadang pula pasien tidak menerima sebagai anak ke-3
3) Peran diri
Sebelum sakit pasien mampu menjalankan peranya sebagai buruh
pabrik krupuk, selama sakit pasien tidak bisa menjalankan peranya,
pasien tidak ikut dalam organisasi kemasyarakatan. Pasien tidak
bisa ikut karena sedang sakit.
4) Ideal diri
Pasien ingin kembali kerumah dan kumpul bersama keluarga, bisa
bekerja dan mencari uang lebih banyak lagi untuk masa depannya
kelak.
5) Harga diri
Pasien malu dan minder dengan temanya karena temanya sudah
ada yang menikah dan mendapat pekerjaan yang menetap/layak.
c. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti
Pasien merasa dekat dengan bapaknya karena orangtua
satu-satunya. Setiap ada masalah dia selalu menceritakan kepada
keluarganya dan mencari jalan keluar dengan musyawarah.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien tidak ikut dalam organisasi masyarakat, pasien merasa
minder dan malu dengan banyak orang. Pasien juga jarang bicara
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien merasa minder dan malu dengan banyak orang. Pasien kurang
kontak mata saat diajak komunikasi, pasien lebih sering menunduk
dan kadang-kadang menatap kearah lain. Pasien juga jarang bicara
dengan pasien lain, lebih sering dikamar.
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Pasien adalah seorang yang beragama islam. Dan percaya bahwa
semua adalah cobaan dari Tuhan. Keluarga dan masyarakat sekitar
klien beranggapan bahwa penyakit jiwa yang diderita klien dapat
disembuhkan di rumah sakit jiwa.
2) Kegiatan Ibadah
Sebelum sakit dirumah pasien juga melakukan sholat 5 waktu di
rumah dan di masjid. Tetapi sekarang tidak pernah melakukan
karena merasa minder dan dikucilkan.
7. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan pasien kurang rapi,tetapi pasien sudah memakai pakain
dengan sesuai.
b. Pembicaraan
Pasien bicara dengan suara pelan, halus kadang-kadang tidak jelas,
namun sudah sesuai dengan topik pembicaraan, kurang adanya kontak
mata.
c. Aktivitas motorik
Pasien lebih sering menunduk pasien lebih banyak diam bicara kalau
ditanya.
d. Alam perasaan
Pasien menunjukan raut muka sedih dan tidak bertenaga, sikap pasien
menunjukan raut muka sedih saat menyendiri dan menunjukan raut
muka senang saat diajak bicara dan bermain.
e. Afek
Pasien tidak akan bereaksi jika tidak diajak bicara terlebih dahulu,
pasien dapat menyesuaikan keadaan jika diajak bermain raut muka
pasien kelihatan senang.
f. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara respon pasien kooperatif , pasien kurang kontak
mata saat diajak komunikasi, pasien lebih sering menunduk dan
kadang-kadang menatap kearah lain.
g. Persepsi
Pasien sering mendengar suara-suara dan sering tertawa, bicara sendiri
serta pasien mondar mandir sendiri. Pasien mengatakan mendengar
suara teman-temannya sedang bercanda. Suara-suara itu muncul pada
h. Proses pikir
Pasien kurang mampu bercerita secara urut dan kadang menjawab
pertanyaan perawat dengan diulang- ulang
i. Isi pikir
Saat dikaji pasien tidak mempunyai gangguan isi pikir atau waham.
j. Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien composmentis, pasien menyadari bahwa dirinya ada
di Rumah Sakit Jiwa dr Amino gondohutomo, pasien mengetahui jam,
tapi pasien tidak mengetahui tanggal dan hari
k. Memori
1) Daya ingat jangka panjang baik : pasien bisa mengatakan alamat
saya di Batang
2) Daya ingat jangka pendek buruk : dalam waktu 1 minggu pasien
tidak bisa mengingat nama perawat
3) Daya ingat saat ini baik : pasien masih bisa mengingat nama
teman sekamar dalam waktu 10 menit.
l. Tingkat konsentrasi berhitung
1) Konsentrasi : pasien dapat berkonsentrasi dengan baik pertanyaan
dan pembicaraan yang diajukan oleh perawat
2) Berhitung : pasien mampu berhitung 1-10 dan mampu mengingat
m. Kemampuan penilaian
Pasien kurang mampu mengambil keputusan yang sederhana tanpa
bantuan perawat. Misalnya: setelah makan piring tidak ditaruh
ditempatnya kalau tidak disuruh.
n. Daya tilik diri
Pasien tidak mengingkari penyakitnya dan pasien tidak menyalahkan
orang lain atau lingkungan yang menyebabkan dirinya seperti ini.
8. Kebutuhan persiapan Pulang
a. Makan
Pasien bisa makan sendiri. Saat makanan pasien langsung makan
tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi
makanan selalu habis satu porsi.
b. BAB / BAK
Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK pasien tidak membutuhkan
bantuan dari siapapun. Pasien mampu melakukan semua itu sendiri.
c. Mandi
Pasien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore, dan tanpa
bantuan siapapun. Pasien mandiri.
d. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap mandi
pasien ganti baju, pasien mampu menyisir rambutnya sendiri selama
di Rumah Sakit Jiwa Daerah.
Pasien tidur tidak teratur,biasanya waktu luang digunakan untuk tidur
kadang habis sarapan pasien kadang juga langsung tidur. Kalau malam
pasien tidur jam 19.30 bangun jam 06.00 pagi.
f. Penggunaan Obat
Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien diberi obat 2 kali yaitu
pagi sesudah makan pagi yaitu pukul 07.15 Wib dan sebelum makan
sore jam 16.00 WIB. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat
yang dirasakan pasien yaitu pasien merasa mengantuk dan lemes.
g. Pemeliharaan kesehatan
Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya
untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga
akan mengunjungi pasien. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti
akan rutin kontrol dirumah sakit.
h. Kegiatan dirumah
Pasien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, pasien akan
mencari pekerjaan untuk mendapatkan kehidupan yang layak.
i. Kegiatan diluar rumah
Pasien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi
kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada
9. Mekanisme koping
Dalam mengatasi masalah pasien sering berlaku maladaptif pasien sering
menyendiri, diam, menyalahkan dirinya sendiri, merasa bahwa dirinya itu
tidak berguna.
10. Masalah psikososial dan lingkungan
Selama di rumah sakit pasien jarang ngobrol dengan pasien lain, pasien
sering menyendiri sambil melamun dan merasa bahwa dirinya tidak
berguna.
11. Pengetahuan
Pasien kurang mengetahui tentang penyakit jiwa yang dideritanya dan
kurang bisa menggunakan kopingnya.
12. Aspek medic
Terapi : Clorphromazine 2x100 mg
Haloperidol 2x5 mg
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 6-11-2009
Kimia klinik Hasil Normal Satuan
Albumin Cholesterol Creatinin Globulin Glukosa SGOT SGPT Total protein Triglyseride Ureum Urin acid 4,3 115 1,0 3,4 90 40 74 7,7 133 24 8,3 3,4 - 4,8 130 – 200 0,5 – 1,4 3,0 – 3,5 76 – 110 0 – 33 0 – 46 6,4 – 8,3 0 – 200 10 – 50 2,5 – 7,0 g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l u/l g/dl mg/dl mg/dl mg/dl
C. ANALISA DATA Nama : Tn. S
Umur : 23 th
No RM : 067714
No Tgl/jam Data Masalah
1 4-12-2009
Jam 11.00 Ds :
• Pasien mengatakan merasa minder dan malu dengan
teman-temanya karena
temanya sudah ada yang
bekerja dan sudah ada yang
menikah.
• Pasien mengatakan mempunyai pengalaman yang
tidak menyenangkan yaitu
putus dengan pacar.
• Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak berguna.
Do :
• Sering menyendiri • Kontak mata kurang
• Suara pelan, halus kadang tidak jelas
Gangguan konsep
diri: harga diri
2. 4-12-2009
Jam 11.00 Ds :
• Pasien mengatakan tidak mau mengikuti kegiatan dalam
masyarakat, suka menyendiri,
pasien mengatakan lebih sering
dikamar.
Do :
• Pasien diam
• Pasien suka melamun
• Sering dikamar tidak ada interaksi Isolasi sosial : menarik diri 3. 4-12-2009 Jam 11.00 Ds :
• Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara. • Pasien mengatakan mendengar
suara teman-temannya sedang
bercanda. Suara-suara itu
muncul pada pagi hari,
sebanyak sekali.
Do :
• Pasien mondar mandir,tertawa sendiri
• Pasien bicara sendiri
Gangguan persepsi
D. MASALAH KEPERAWATAN
1. Ganguan konsep diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Perubahan persepsi sensori halusinasi
E. POHON MASALAH
Perubahan sensori persepsi : halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
Gangguan konsep diri : harga diri rendah core problem
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial : menarik diri
G. INTERVENSI Nama pasien : Tn S Umur : 22 th Ruang : VI (gatotkaca) CM : 067714 Tgl No DX Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
4/12/ 2009 1 Gangguan konsep diri: harga diri rendah. 1. Pasien dapat membina hubungan saling percaya. Setelah …x interaksi, pasien menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa
senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau
menyebutkan
nama, mau
menjawab salam,
1. Bina hubungan saling percaya dengan
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik:
a. Sapa pasien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai pasien/ d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan menerima
pasien apa adanya.
pasien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi. dasar pasien. 2. Pasien dapat mengidentifi kasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. Setelah…. x interaksi pasien menyebutkan: 1. Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki pasien. 2. Aspek postitif keluarga. 3. Aspek positif lingkungan pasien.
1. Diskusikan dengan pasien tentang
a. Aspek positif yang dimiliki pasien,
keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki pasien.
2. Bersama pasien buat daftar tentang:
a. Aspek positif yang dimiliki pasien,
keluarga, lingkungan.
b. Kemampuan yang dimiliki pasien.
3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilain negatif.
3. Pasien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan . Setelah .… x interaksi pasien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
1. Diskusikan dengan pasien kemampuan yang
dilaksanakan.
2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya. 4. Pasien dapat merencanaka n kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Setelah …. x interaksi pasien membuat rencana kegiatan harian.
1. Rencanakan bersama pasien aktivitas yang dapat dilakuakan setiap hari sesuai kemampuan pasien:
a. Kegiatan mandiri.
b. Kegiatan dengan bantuan.
2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi pasien. 3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
dapat pasien lakukan.
5. Pasien dapat melakukan kegiatan Setelah .… x interaksi pasien melakukan
1. Anjurkan pasien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
sesuai rencana yang dibuat. kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.
3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan pasien. 4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan
setelah pulang. 6. Pasien dapat memanfaatk an system pendukung yang ada. Setelah …. x interaksi pasien memanfaatkan system pendukung yang ada di keluarga.
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan harga diri rendah
a. Beri alasan setiap berinteraksi.
b. Perkenalkan nama, nama panggilan
perawat dan tujuan perawat berkenalan.
c. Tanyakan dan panggila nama kesukaan
pasien.
d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi.
e. Tanyakan perasaan pasien dan masalah
yang dihadapi pasien.
f. Buat kontrak interaksi yang jelas.
g. Dengarkan dengan penuh perhatin ekspresi
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Tn S
Umur : 22 th
Ruang : VI (gatotkaca)
CM : 067714
NO Tgl/jam Dx Keperawatan Implementasi Respon pasien Paraf
1. 9/12/09
Jam 08.30
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Sp1p
1.Mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki
2.Membantu pasien
menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan.
3.Membantu pasien
memilih kegiatan
yang akan dilatih
S :- O :
- Kontak mata kurang saat interaksi - Pasien kurang kooperatif
A :
- Pasien belum mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dapat digunakan
P :
Pp : - Mengulang sp1p Pk : -
sesuai dengan kemampuan pasien.
4.Melatih pasien
kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan. 5.Membimbing pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian. 2 14/12/ 2009 Jam 08.30 Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Sp1p
1. Mengidentifikasi
kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki pasien 2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien 3. Membantu pasien memilih kegiatan S :
- Pasien mengatakan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki yaitu :
menyapu,
mencuci piring,
merapikan tempat tidur O :
- Pasien dapat menyebutkan kemampuan yang dimiliki
yang akan dilatih
sesuai dengan
kemampuan pasien
4. Melatih pasien
kegiatan yang dipilih
sesuai kemampuan (mencuci piring) 5. Membimbing pasien memasukan jadwal kegiatan harian berinteraksi
- Ekspresi wajah pasien senang saat diberi pujian
A:
- Pasien mampu menilai kemampuan
yang dimiliki.
- Pasien mampu melakukan kegiatan
yang dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
- Pasien mampu mengidentifikasi aspek
positif yang dimiliki
- Pasien mampu memilih kemampuan
yang akan dilatih P :
Pp : - Melanjutkan sp2p Pk :
- Anjurkan pasien untuk menyusun
jadwal kegiatan harian
kegiatan yang ada diruangan salah
satunya mencuci piring sehabis
makan. 3 19/12/ 2009 Jam 10.30 Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Sp2p
1. Mengevaluasi
masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih kegiatan
selanjutnya yang
dipilih sesuai dengan kemampuan 3. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian S :
- Pasien mengatakan sudah membuat
jadwal kegiatan harian.
- Pasien mengatakan sudah melakukan
kegiatan yang dijadwalkan.
- Pasien mengetahui kegiatan yang akan dilakukan yaitu menyapu lantai
O :
- Pasien kurang memperhatikan instruksi dalam melakukan latihan.
- Pasien tidak dapat melakukan kegiatan yang dilatih sesuai kemampuan yang dimiliki.
A :
- Pasien tidak dapat melakukan kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai dengan
kemampuan P :
Pp:
- mengulang Sp2p Pk:
- Anjurkan pasien untuk tetap melakukan kegiatan yang sudah terjadwal.
4 22/12/
2009 Jam 08.00
Gangguan konsep diri: harga diri rendah Sp2p 1. Mengevaluasi latihan sebelumnya 2. Melatih kegiatan selanjutnya yang dipilih sesuai dengan kemampuan 3. Membimbing pasien memasukkan S :
- Pasien mengatakan sudah melakukan
aktivitas yang sudah terjadwal
- Pasien mengatakan dapat menyapu
lantai. O :
- Pasien mampu membantu aktifitas
ruang seperti mencuci gelas sehabis makan,menyapu lantai sehabis makan
- Ekspresi wajah Tn S senang saat
dalam jadwal kegiatan harian
A :
- Pasien mampu melakukan kegiatan
yang dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
- Membimbing pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian P :
Pp:
- mempertahankan Sp2p
Pk:
- Anjurkan pasien untuk menerapkan
rencana kegiatan yang telah dibuat bersama
- Anjurkan pada pasien untuk
mempraktekan kemampuan yang
dimiliki baik dirumah sakit atau dirumah
- Anjurkan pasien untuk menyusun jadwal
5 Isolasi social: menarik diri Sp1p 1. Membantu klien mengidentifikasi penyebab menarik diri 2. Membantu klien mengidentifikasi manfaat berhubungan dengan orang lain. 3. Membantu klien
mengidentifikasi
kerugian tidak
berhubungan berhubungan dengan orang lain. 4. Membantu klien
untuk berkenalan dengan satu orang
S :
- klien mengatakan keuntungan dalam berkenalan dengan orang lain yaitu dapat mempunyai teman banyak. - klien mengatakan kerugian tidak
berkenalan dengan orang lain yaitu tidak mempunyai teman.
- klien mampu berkenalan “nama saya Tn S,alamat saya Pekalongan, hobi saya tidur.
O:
- Pasien kurang kooperatif
- Pasien merunduk
- Kontak mata kurang
A:
- Pasien tidak dapat menyebutkan
penyebab menarik diri.
- Pasien dapat menyebutkan manfaat
5. Membantu klien untuk memasukan dalam jadwal kegiatan harian 6. Terminasi Mengingatkan klien untuk melakukan kemampuan yang sudah dilatih dan memotivasi klien
untuk tetap
semangat dalam
menghadapi masalah.
- Pasien dapat menyebutkan kerugian
tidak berhubungan dengan orang lain
- Pasien mampu berkenalan dengan
satu orang P:
Pp:
- Pertahankan Sp1p
Pk:
- Anjurkan pasien untuk melakukan
kemampuan yang sudah diajarkan untuk dilakukan di rumah.
- Anjurkan setiap kegiatan dimasukan dalam jadwal kegiatan harian
- Anjurkan pada klien untuk minum
obat secara teratur dirumah
- Anjurkan pada klien untuk rutin
