• Tidak ada hasil yang ditemukan

formulir ukl-upl

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2023

Membagikan "formulir ukl-upl"

Copied!
118
0
0

Teks penuh

Nama kegiatan usaha diisi dengan kegunaan bangunan pada SKRK/IMB diikuti dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. 57 Tahun 2015, Contoh: Toko atau Perkantoran. Dampak juga dapat dinyatakan sebagai hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan dengan lingkungan. Oleh karena itu, kami akan mengantisipasi dampak negatif yang mungkin timbul sedini mungkin dan memaksimalkan seluruh dampak positif dengan mengembangkan sistem pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dalam bentuk Formulir Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL).

Formulir UKL – UPL ini merupakan pedoman pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup, dan penyusunannya mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dan peta terlampir. yang menganut prinsip kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang sesuai. Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut berupa toko yang nantinya akan disewakan, sehingga belum diketahui toko tersebut akan digunakan untuk apa.

Rencana usaha dan/atau kegiatan toko tersebut nantinya akan dimanfaatkan oleh pemiliknya sebagai toko perlengkapan rumah tangga. Rencana usaha dan/atau kegiatan berlokasi di alamat persil Jl. diselesaikan sebagaimana tercantum dalam SKRK.

Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi
Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi

Penyediaan Air Bersih dan Pengolahan Air Limbah

Perencanaan instalasi pengolahan air limbah menggunakan sistem pengolahan levelling-anaerobic-aerobic berkapasitas 2 m3/hari dengan unit sebagai berikut: (lengkap sesuai unit pengolahan yang dipilih; tabel di bawah hanyalah contoh). Mengolah dan memastikan seluruh air limbah yang dihasilkan dialirkan ke instalasi pengolahan air limbah (termasuk air limbah domestik) sehingga kualitas air limbah yang dibuang ke sumber air tidak melebihi baku mutu air limbah yang telah ditentukan; Memindahkan air limbah kepada pihak ketiga apabila air limbah tidak dapat dibuang ke badan air dan dimanfaatkan air limbahnya;

Memiliki dan memasang sistem air limbah dan saluran air limbah harus kedap air agar air limbah tidak merembes ke lingkungan; Memiliki dan memasang alat ukur buangan serta bertanggung jawab atas keselamatan dan kelangsungan pengoperasian alat ukur buangan tersebut serta melakukan pencatatan harian buangan air limbah yang dibuang ke badan air penerima; Dengan tersedianya IPAL ini, pemrakarsa bisa mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah (IPAL) ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya.

Untuk menentukan kapasitas IPAL dapat dilakukan pendekatan dengan melihat volume air limbah yang dihasilkan dan disesuaikan dengan kapasitas IPAL yang ada di pasaran. Penjelasan mengenai penyediaan IPAL pada tahap operasional disesuaikan dengan pemenuhan baku mutu air limbah yang dikeluarkan oleh otoritas terkait.

Tabel 6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan Tahap Operasional
Tabel 6 Perhitungan Prakiraan Kebutuhan Air Bersih dan Air Limbah pada Tahap Konstruksi dan Tahap Operasional

Pengelolaan Sampah

Pengelolaan Limbah B3

Jenis limbah tergantung pada alur proses kegiatan usaha dan Anda dapat menulis surat ke DLH untuk meminta panduan dalam mengidentifikasi limbah B3 yang dihasilkan. Mengidentifikasi seluruh limbah bahan berbahaya dan beracun yang dihasilkan dan mengelolanya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; Mencatat nama dan jumlah Limbah, termasuk aliran jumlah Limbah B3 yang masuk dan keluar tempat penyimpanan sesuai jenis dan volumenya dalam neraca Limbah B3.

Terbuat dari bahan yang dapat mengemas limbah bahan berbahaya dan beracun sesuai dengan karakteristik limbah bahan berbahaya dan beracun yang akan disimpan; menata seluruh limbah bahan berbahaya dan beracun yang disimpan menurut jenis dan karakteristiknya pada tempat penyimpanan sementara limbah bahan berbahaya dan beracun; Memanfaatkan limbah bahan berbahaya dan beracun, mengolah limbah bahan berbahaya dan beracun dan/atau menyimpan sendiri limbah bahan berbahaya dan beracun atau menyerahkannya kepada pengumpul limbah bahan berbahaya dan beracun, pengguna limbah bahan berbahaya dan beracun, pengolah limbah bahan berbahaya dan beracun, bahan berbahaya dan beracun dan/atau penimbun limbah bahan berbahaya dan beracun;

Penjelasan mengenai jenis limbah B3 dan penyediaan TPS limbah B3 harus disesuaikan dengan izin teknis pengelolaan limbah B3 yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.

Tabel 9 Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan) LIMBAH B3 KEGIATAN KLINIK
Tabel 9 Sumber, Karakteristik, dan Jumlah Limbah B3 dari Kegiatan ……… (*pilih sesuai denga jenis kegiatan) LIMBAH B3 KEGIATAN KLINIK

Utilitas Bangunan

Penyediaan sistem proteksi kebakaran di lokasi kegiatan sesuai dengan Rekomendasi Sistem Proteksi Kebakaran yang dikeluarkan oleh Dinas Pemadam Kebakaran Kota Surabaya. Sistem Drainase  Pemrakarsa menyediakan kolam penampungan atau saluran penyimpanan panjang beserta sumur di petak dengan volume ………. sesuai rekomendasi drainase), kedalaman maksimum 2 m (termasuk papan bebas 0,2 m) dan dilengkapi dengan kolam penenang, pompa air dan/atau pintu air. Menyediakan saluran drainase on-lot yang menyambung ke kolam retensi atau saluran penampung panjang, sebelum menyambung ke saluran drainase off-lot;

Pemohon wajib menyediakan Ruang Terbuka Hijau (KDH) sebesar 10% dari luas lahan tebangan GS, sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam SKRK; Pemrakarsa wajib menata estetika lingkungan dengan mengutamakan penanaman dan pemeliharaan pohon pelindung penyerap pencemaran sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pengelolaan Ruang Terbuka Hijau pada kawasan kegiatan.

Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atauKegiatan

Kegiatan pembangkit (*) Timbulnya limbah B3, peningkatan kebisingan, gangguan K3, potensi kebakaran, penurunan kualitas udara ambien Kegiatan bongkar muat (*) Peningkatan kebisingan, gangguan K3, penurunan. Meningkatnya interferensi gelombang elektromagnetik, interferensi sinyal sistem komunikasi non seluler, gangguan masyarakat, kemungkinan runtuhnya menara, potensi sambaran petir, potensi kebakaran dan gangguan kesehatan masyarakat. Kegiatan klinik/resor/rumah sakit (*) Penurunan kualitas udara ambien, terjadinya genangan/banjir, potensi kebakaran, terganggunya distribusi air, keresahan masyarakat, menurunnya kinerja jalan, terganggunya K3, timbulan limbah B3, peningkatan kesehatan lingkungan, adanya penyakit menular.

Aktivitas Restoran/Cafe/Stand/Gudang (*) Penurunan kualitas udara luar, genangan/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan efisiensi jalan, peningkatan kesehatan lingkungan. Kegiatan dapur pada restoran/cafe/warung/depot (*) Meningkatnya konsumsi lemak dan minyak, meningkatnya bau dan panas, adanya hewan vektor di dapur, kemungkinan terjadinya kebakaran, gangguan K3, makanan kadaluwarsa, peningkatan kesehatan lingkungan, timbulnya padatan sampah dapur. Kegiatan pensiun/hotel (*) Menurunnya kualitas udara luar, terbentuknya genangan air/banjir, kemungkinan terjadinya kebakaran, terganggunya distribusi air, gangguan masyarakat, berkurangnya efisiensi jalan. Kegiatan usaha hiburan (*) Fenomena penurunan kualitas udara luar ruangan.

Menurunnya kualitas udara ambien, terjadinya banjir/banjir, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, peningkatan produksi limbah cair, peningkatan produksi limbah padat, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, peningkatan kebisingan, timbulan limbah B3. Aktivitas sekolah (*) Penurunan kualitas udara ambien, banjir/banjir, potensi kebakaran, terganggunya distribusi air, keresahan masyarakat, penurunan kinerja jalan, timbulan limbah B3.

Gambar 10. Citra Satelit
Gambar 10. Citra Satelit

DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Untuk jenis dan jumlah dampak sesuaikan dengan Tabel 10

  • SURAT PERNYATAAN
  • KEABSAHAN DOKUMEN
  • KOMITMEN UMUM
  • KOMITMEN KHUSUS
  • Lampiran

Apabila dokumen yang kami lampirkan kemudian ternyata tidak benar (palsu atau dipalsukan seluruhnya atau sebagian), kami dapat mengambil sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen UKL-UPL kegiatan ini disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan ketentuan yang berlaku. Sebagai pemrakarsa, kami mampu melaksanakan upaya pengelolaan dan pemantauan yang dituangkan dalam dokumen UKL-UPL ini dan siap melaporkan hasilnya setiap 6 bulan kepada instansi terkait.

Dokumen UKL-UPL yang kami siapkan sesuai dengan kondisi kegiatan dan/atau tempat yang ada. Kami sebagai pemrakarsa siap bertanggung jawab atas dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap prakonstruksi, konstruksi, dan operasional sebagaimana dituangkan dalam Dokumen UKL-UPL. Kami sebagai pemrakarsa dapat melakukan kegiatan dalam Upaya Pengelolaan dan Pengawasan sebagaimana tertuang dalam Dokumen UKL-UPL.

10. Kami dapat menghentikan kegiatan pembangunan dan/atau operasional sampai dengan diterbitkannya rekomendasi UKL-UPL dan izin terkait sesuai peraturan perundang-undangan. Kami selaku pemrakarsa bersedia menyediakan fasilitas parkir dan petunjuk lalu lintas serta berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya. Kami sebagai pemrakarsa akan mengurus perizinan PPLH yang diperlukan sebagaimana dirinci pada Bab 4 Dokumen Lingkungan Hidup.

Kami mampu menyelesaikan segala permasalahan yang timbul pada kegiatan konstruksi dan/atau kegiatan operasional hingga tercapai penyelesaian atas permasalahan yang timbul. 18. Mengenai poin (11), kami sebagai promotor dapat berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya, dan Penataan Ruang Kota Surabaya. 20. Sehubungan dengan angka 15, telah ditetapkan fungsinya untuk ruko, khususnya yang digunakan untuk kegiatan komersial, yaitu: fotokopi; mencuci pakaian; toko obat; percetakan/pencetakan digital; game online, maka kita dapat melakukan penyesuaian pengelolaan dampak yang ditimbulkan dengan menyiapkan dokumen lingkungan hidup baru untuk menggantikan dokumen lingkungan hidup yang lama.

22. Berkaitan dengan angka 17, dalam hal setiap unit pada pertokoan mempunyai fungsi yang telah ditetapkan, diluar batas kegiatan toko, dapat dilakukan penyesuaian pengelolaan dampak yang ditimbulkan dari penyusunan dokumen lingkungan baru pada etalase toko. dalam pertanyaan. 23. Kami sebagai pemrakarsa memberikan izin PPLH yang diperlukan sebagaimana tercantum dalam Bab 4 Dokumen Lingkungan Hidup. 26. Kami mampu mematuhi dan melaksanakan seluruh ketentuan yang dipersyaratkan dalam dokumen UKL-UPL yang telah diterbitkan Rekomendasi UKL-UPL.

DOKUMENTASI

PENYEMPURNAAN DESKRIPSI GAMBAR LINGKUNGAN LINGKUNGAN MENURUT SUBBAB KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/PRA BAB 3. DESKRIPSI GAMBAR MENURUT SUBBAB KOMPONEN B... AKHIR/PRA BAB 3.

SURAT KUASA

Gambar

FOTO TAMPAK DEPAN TEMPATUSAHA SECARA KESELURUHAN
Tabel 3 Layanan Tower (*untuk kegiatan tower dan cantumkan ketinggian tower)
Tabel 2 Fasilitas Kegiatan dan/ atau Usaha (*sesuaikan dengan fasilitas yang direncanakan)
Tabel 1 Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja Tahap Kosntruksi
+7

Referensi

Dokumen terkait

Nama paket pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultansi Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL)- Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) Kantor Pusat Operasional

Sanggup dan bersedia melaksanakan upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup sebagaimana tercantum dalam Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan

Lokasi pengelolaan limbah padat adalah di sekitar kandang (secara rinci disajikan pada peta pengelolaan lingkungan hidup pada lampiran ….) (Tuliskan informasi mengenai

Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 64 tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan, Upaya Pemantauan Lingkungan dan Dokumen Upaya Pengelolaan

Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan

Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup Periode

Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup Periode

Besaran Dampak Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup Periode