Nama kegiatan usaha dilengkapi dengan penggunaan fasilitas dalam SKRK/IMB diikuti dengan jenis kegiatan sesuai Perwali No. Nama Badan Hukum diisi dengan nama “CV/PT/Yayasan”, jika perseorangan diisi “perseorangan”). alamat kegiatan usaha yang dilengkapi sesuai SKRK/IMB). Kegiatan usaha ini diperkirakan akan memberikan dampak terhadap lingkungan sekitar, baik positif maupun negatif pada tahap prakonstruksi, konstruksi, dan operasi. Dampak juga dapat dinyatakan sebagai hubungan sebab akibat atau timbal balik antara kegiatan dengan lingkungan sekitar.
Oleh karena itu, kami akan mengantisipasi sedini mungkin segala dampak negatif yang terjadi dan memaksimalkan seluruh dampak positif yang terjadi dengan mengembangkan sistem pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dalam bentuk dokumen upaya pengelolaan lingkungan hidup (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan hidup (UPL). Kami berharap dokumen ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dalam upaya pengelolaan dampak kegiatan usaha ini. Sesuaikan dengan masing-masing kegiatan, silakan hapus yang tidak perlu (*) Klinik/Puskesmas/Rumah Sakit/Puskesmas/Laboratorium/Spa/Salon/Laundry 1) Kegiatan usaha sedang berlangsung...operasi/konstruksi).
19) Kegiatan usaha klinik sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik termasuk Klinik Pratama/Klinik Utama.
Skala / Besaran Rencana Usaha dan / atau Kegiatan
Lahan yang terkena rencana jalan harus diwujudkan sebagai jalan fisik dan trotoar bagi pejalan kaki. Pembangunan fisik jalan dan trotoar harus memenuhi peraturan yang berlaku dari Departemen Pekerjaan Umum Departemen Bina Marga dan Pematusan. Lahan yang terkena rencana jalan tersebut telah direalisasikan sebagai fisik jalan dan trotoar untuk pejalan kaki dengan lebar 1,5 m.
Pembangunan fisik jalan dan trotoar disesuaikan dengan peraturan Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Pembangunan Kota Surabaya yang berlaku saat ini. Terkait dengan poin (1), pihak promotor akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya, dan Tata Ruang Kota Surabaya; Dalam hal terdapat ketidaksesuaian pelaksanaan pembangunan gedung atau kondisi gedung eksisting dengan ketentuan persyaratan zonasi dalam SKRK Nomor.
Terdapat ketidaksesuaian denah mengenai pemenuhan ketentuan IMB yaitu pembangunan garis batas; Terkait dengan poin (1), pihak promotor akan berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya, dan Tata Ruang Kota Surabaya;
Utilitas Bangunan
Untuk pengisian kode W disesuaikan dengan kegiatan masing-masing, misalnya restoran = 15 L/orang/hari, rumah sakit = 500 L/tempat tidur pasien/hari. Selain itu, lumpur hasil drainase Biofilter akan dikelola oleh Instalasi Pengolahan Limbah Feses (IPLT) yang akan diangkut oleh pihak ketiga. Menyediakan tempat sampah outdoor berupa tempat sampah plastik beroda (total sampah rumah tangga * 2 hari).
25% timbulan sampah rumah tangga anorganik Total timbulan sampah rumah tangga organik + anorganik Sumber Data: Pemrakarsa.
Sumber Tenaga Listrik
Sistem Drainase (*)
TPA Menurunnya kualitas udara ambien, timbulnya material galian dan tanah, berkurangnya keanekaragaman vegetasi, kemungkinan terjadinya kebakaran, gangguan K3, meningkatnya kebisingan, berkurangnya kebersihan lingkungan. Pengoperasian base camp Terbukanya lapangan kerja, peningkatan limbah cair, peningkatan limbah padat, pertumbuhan sektor informal, terganggunya jaminan dan keselamatan sosial. Mobilisasi alat berat dan material Penurunan kualitas lingkungan, peningkatan kebisingan, penurunan efisiensi jalan dan pejalan kaki di sekitar lokasi kegiatan, tumpahan material, peningkatan kemacetan lalu lintas, getaran, keretakan bangunan dan tuntutan ganti rugi, potensi kecelakaan bagi pengguna jalan.
Pembangunan subbase Meningkatnya kebisingan, getaran, keretakan bangunan dan persyaratan ganti rugi, gangguan K3, penurunan kualitas lingkungan, banjir/banjir, terbentuknya bahan galian dan tanah, potensi kebakaran, berkurangnya sanitasi. Pembangunan pondasi atas : Potensi kebisingan, potensi kebakaran, gangguan K3, penurunan kualitas lingkungan, terbentuknya bahan galian dan tanah, penurunan sanitasi. Q3, penurunan kualitas lingkungan, munculnya kegiatan finishing dan mekanikal elektrikal (ME), kegiatan penghijauan, peningkatan kesehatan lingkungan.
Demobilisasi material dan alat berat Penurunan kualitas lingkungan, peningkatan kebisingan, penurunan kinerja jalan dan pejalan kaki di sekitar lokasi kegiatan, pemborosan material, peningkatan kemacetan lalu lintas, getaran, retakan bangunan dan tuntutan ganti rugi, potensi kecelakaan bagi pengguna jalan. Aktivitas di Puskesmas, Rumah Sakit (*) Gangguan kualitas udara ambien, banjir/genangan, potensi kebakaran, gangguan distribusi air, keresahan masyarakat, peningkatan limbah cair kegiatan operasional, penurunan kinerja jalan, gangguan K3, timbulan Limbah B3, peningkatan kesehatan lingkungan, adanya penyakit menular.
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Menyediakan tempat penyimpanan material dan tempat parkir bagi kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang cukup di dalam lokasi proyek sehingga tidak mengganggu jalur lalu lintas. Melaksanakan seluruh pendokumentasian kondisi jalan dan pejalan kaki sebelum memulai kegiatan pada bangunan yang dilalui kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan jarak ± 200 meter dari batas proyek. Menyediakan tempat penyimpanan material dan tempat parkir bagi kendaraan pengangkut alat berat dan material dengan luas yang cukup di sekitar lokasi proyek sehingga tidak mengganggu jalur.
Menugaskan petugas untuk mengatur lalu lintas ketika alat berat bekerja di dekat jalan raya.
JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN
IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
SURAT PERNYATAAN
Keabsahan Dokumen
Lain nya (Pilih Sesuai Jenis Kegiatan Usaha yang Dijalankan)
Tempat usaha kami DILARANG melakukan kegiatan/praktik asusila/prostitusi/dll yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat. Tempat usaha Toko/Ruko tidak digunakan untuk Toko Modern atau Supermarket dan menyesuaikan batasannya sesuai PERWALI 57 Tahun 2015. Tanggal..., terutama petunjuk yang ditentukan dalam Penjelasan yaitu bangunan yang didirikan bukan GSB yang ada di SKRK yang bersangkutan dan jika sudah terpasang, sebaiknya sesuaikan GSB dan GSP pada gambar.
Apabila/Jika/Terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan pembangunan gedung atau kondisi gedung eksisting dengan ketentuan ketentuan dalam IMB Nomor:..tanggal.., maka dokumen UKL-UPL ini hanya berlaku untuk memperkirakan dampaknya. yang diperkirakan terjadi akibat kegiatan usaha tersebut.. terletak pada bangunan yang memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam IMB yang bersangkutan. Apabila ketentuan pada ayat (16) tidak dipenuhi, maka Izin Lingkungan yang dikeluarkan oleh Dinas Lingkungan Hidup tidak sah. Apabila dalam pengembangan dan/atau pelaksanaannya kami TIDAK DAPAT MEMATUHI poin-poin di atas, kami siap memberikan sanksi sesuai dengan prosedur penegakan hukum yang berlaku.
Kami mampu mematuhi dan melaksanakan seluruh ketentuan yang dipersyaratkan dalam dokumen UKL-UPL yang telah diterbitkan rekomendasi UKL-UPL. Sehubungan dengan rencana usaha dan/atau kegiatan (penyesuaian sampul dokumen) yang mempunyai kemungkinan berdampak terhadap lingkungan hidup, kami bertanda tangan di bawah ini. Dokumen UKL-UPL kegiatan ini disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan ketentuan yang berlaku.
Kami sebagai pemrakarsa mampu melakukan Upaya Pengelolaan dan Pengawasan sebagaimana tertuang dalam Dokumen UKL-UPL ini dan kami siap melaporkan hasilnya secara berkala setiap 6 bulan sekali kepada instansi terkait. Kami sebagai pemrakarsa siap memantau dampak dari kegiatan usaha ini dari pihak-pihak yang memiliki surat penunjukan dari pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila Kami tidak melaksanakan Upaya Pengelolaan dan Pemantauan sebagaimana dipersyaratkan, maka Kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku, 6.
Dokumen UKL-UPL yang kami siapkan sesuai dengan kondisi kegiatan dan/atau tempat yang ada. Kami sebagai pemrakarsa siap bertanggung jawab atas dampak yang ditimbulkan mulai dari tahap prakonstruksi, konstruksi, dan operasional sebagaimana dituangkan dalam Dokumen UKL-UPL. Kami sebagai pemrakarsa dapat melakukan kegiatan dalam Upaya Pengelolaan dan Pengawasan sebagaimana tertuang dalam Dokumen UKL-UPL.
KOMITMEN KHUSUS
Lokasi Usaha : Jl. Dokumen UKL-UPL kegiatan ini telah disusun dengan benar sesuai dengan kegiatan dan peraturan yang berlaku. Apabila kami gagal melakukan upaya pengelolaan dan pemantauan sebagaimana mestinya, maka kami siap bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku, 6. Dokumen UKL-UPL yang kami siapkan sesuai dengan ketentuan yang ada. kondisi kegiatan dan/atau tempat. Kami sebagai pemrakarsa akan mengurus izin PPLH yang diperlukan sebagaimana tercantum dalam Bab 4 Dokumen Lingkungan Hidup.
Kami mampu menyelesaikan segala permasalahan yang timbul pada kegiatan konstruksi dan/atau operasional. 10. Apabila timbul permasalahan di sekitar lokasi kegiatan, kami mampu menyelesaikan permasalahan yang timbul pada saat kegiatan konstruksi dan/atau operasional.. sampai tercapai penyelesaian permasalahan tersebut. 11. Bahwa fungsi pokok bangunan usaha/industri dalam negeri adalah tempat tinggal dan kegiatan usaha/industri dalam negeri dalam negeri. 12. Jika/Jika/Pada saat pembangunan gedung atau kondisi bangunan eksisting, tidak terpenuhinya persyaratan tata ruang dalam SKRK no.
13. Jika/Seandainya/Terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan pembangunan fasilitas atau kondisi fasilitas eksisting dengan ketentuan IMB No. 14. Terkait dengan poin (11), kami sebagai pemrakarsa dapat berkoordinasi dengan Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman, Cipta Karya, dan Penataan Ruang Kota Surabaya. 57 Tahun 2015, dimana penggunaan fasilitas Rumah Usaha dapat digunakan untuk kegiatan/usaha: praktek perorangan dokter/bidan; cucian; praktik pengobatan alternatif/tradisional; apotek/apotek; ruang tamu; Butik; toko kelontong/warung, pengolahan air minum isi ulang; pensiun; kantor (pengacara, konsultan, notaris);
16. Terkait dengan angka 13, telah ditetapkan fungsinya bagi rumah usaha, khususnya yang berfungsi untuk kegiatan/usaha, yaitu: praktek dokter/bidan perseorangan; praktik pengobatan alternatif/tradisional; apotek/apotek; bar; laundry, maka kami dapat melakukan penyesuaian pengelolaan dampak yang ditimbulkan dengan menyiapkan dokumen lingkungan hidup baru untuk menggantikan dokumen lingkungan hidup yang lama. 18. Terhadap angka 15 telah ditetapkan fungsinya untuk ruko, khususnya yang digunakan untuk kegiatan komersial, yaitu: fotokopi; mencuci pakaian; toko obat; percetakan/pencetakan digital; game online, maka kita dapat melakukan penyesuaian pengelolaan dampak yang ditimbulkan dengan menyiapkan dokumen lingkungan hidup baru untuk menggantikan dokumen lingkungan hidup yang lama. 20. Terkait dengan angka 17, dalam hal setiap unit pada kompleks ruko mempunyai fungsi yang telah ditetapkan, diluar batas kegiatan ruko, maka kami dapat melakukan penyesuaian dalam menangani dampak yang ditimbulkan dari penyusunan dokumen lingkungan hidup yang baru. unit ruko itu.
21. Kami sebagai pemrakarsa memberikan izin PPLH yang diperlukan sebagaimana tercantum dalam Bab 4 Dokumen Lingkungan Hidup. 22. Apabila kami TIDAK DAPAT MEMENUHI butir-butir di atas dalam pengembangan dan/atau pelaksanaannya, kami mohon agar Dokumen Rekomendasi Lingkungan Hidup yang telah disetujui oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Surabaya dapat DIREVISI.
PROFIL PERUSAHAAN
KETERANGAN PERUSAHAAN
INFORMASI LUAS LAHAN DAN FUNGSI BANGUNAN
KAPASITAS PRODUKSI BARANG / JASA
- PENGGUNAAN BAHAN BAKU / PENOLONG
- PERIZINAN / REKOMENDASI YANG DIPEROLEH NO
- PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN
DOKUMEN LINGKUNGAN YANG DIMILIKI DAN PELAPORAN DOKUMEN LINGKUNGAN YANG SUDAH DILAKUKAN
LIMBAH YANG DIHASILKAN NO
PENGELOLAAN LIMBAH NO
DOKUMENTASI
KETERANGAN GAMBAR SUB BAB GARIS BESAR KOMPONEN KEGIATAN USAHA PADA BAB 2 AKHIR/SEBELUM BAB 3.
SURAT KUASA
