Monitoring, Evaluasi, Audit dan ICRA dalam Pelayanan Kesehatan Primer

MONITORING DAN EVALUASI

(MONEV) MENGGUNAKAN AUDIT&

ICRA PPI

Subdit Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Definisi Operasional

AUDIT, MONITORING DAN ICRA

AUDIT

Pemeriksaan terhadap sistem, keamanan dan pelaksanaan suatu kegiatan untuk menilai kepatuhan terhadap kebijakan prosedur internal atau terhadap standar eksternal (htpp;www.yourdictionary.com/audit) MONITORING

untuk mengetahui apakah rencana maupun pelaksanaan kegiatan yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik. Jika tidak terlaksana dengan baik maka harus segera dicari penyebab masalahnya dengan demikian tindak lanjut pemecahan masalah dapat dilakukan secara dini. Sehingga kinerja PPI dapat tercapai sesuai target yang sudah direncakan sebelumnya

ICRAadalah suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif dalam peningkatan mutu pelayanan. ICRA merupakan kelengkapan penting dalam menyusun perencanaan, pengembangan, pemantauan, evaluasi, dan upaya membuat pertimbangan dari berbagai tahap dan tingkatan risiko infeksi

AUDIT Pada PPI

Menilai adanya gap atau tingkat kepatuhan petugas kesehatan dibandingkan

dengan standar yang sudah ditetapkan oleh FKTP.

Mengidentifikasi area yang perlu perbaikan dalam

pelayanan kesehatan di FKTP

TUJUAN

Standar prosedur yang sudah ditetapkan yang dilaksanakan oleh seluruh

petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan termasuk

sarana, prasarana

pelayanan kesehatan

SASARAN

AUDIT

LANGKAH-LANGKAH AUDIT PADA PPI

MEMBUAT RENCANA

AUDIT SESUAI PRIORITAS

MASALAH

MENYIAP TOOLS KAN

AUDIT

LAKUKAN METODE

AUDIT

LAKUKAN PENILAIAN

ANALISA DAN HASIL

AUDIT

Langkah pelaksanaan Audit

Tetapkan capaian

target Penilaian

4

Lakukan perhitungan

dan analisa hasil audit

3

1 5

Buat

kesimpulan dan langkah

perbaikan Tetapkan

target populasi sasaran, lakukan audit Buat

Instrumen Penilaian

2

Contoh Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Moment

1 Kriteria Penilaian :

• ≦ 75 % : Kepatuhan Minimal

• 76 – 84 % : Kepatuhan Intermediate

• ≧ 85 % : Kepatuhan Baik 2 Instrumen Penilaian

Elements penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh pasien √

Setelah menyentuh pasien √

Sebelum tindakan aseptik √

Setelah kontak dengan cairan

tubuh pasien √

Setelah meninggalkan lingkungan

pasien √

Total 4 1

3 Formula Perhitungan Total Jumlah Ya

Total Jumlah Ya + Tidak

X 100%

4 Hitung Hasil Audit 4

5 X 100% = 80%

5 Analisa Kepatuhan

Kebersihan Tangan pada tingkat

Intermediate

Contoh: Kepatuhan Kebersihan tangan

REKOMENDASI / PENERAPAN PERUBAHAN HASIL AUDIT

 Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu kesepakatan dgn unit terkait berdasarkan rekomendasi untuk perbaikan

 Gunakan action plan (rencana tindakan)  kapan dan apa yang akan dikerjakan serta oleh siapa

 Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas, siapa

penanggung jawab dan jangka waktu penyelesaian yang

disepakati

MONITORING

Tim PPI dapat mengembangkan alat bantu monitoring berupa ceklist atau daftar tilik monitoring pelaksanaan program PPI

Monitoring pelaksanaan atau penerapan PPI di FKTP dilaksanakan mengikuti siklus

manajemen di FKTP melalu Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja (P3)

NO KE GIATAN

VOLUME WAKTU PIC

STATUS PE LAKSA NAAN

PENYEBAB RTL

YA TDK 1 Pelatihan

Dasar PPI 2

orang Maret

2021 dr.Anita 1……..

2……..

3…dst

1. ,,,,,,,, 2……..

3…dst 2 Sosialisasi PPI

kepada petugas

2 kali perte muan

Juni – Juli 2021

Bidan Yunita 3 Penyiapan

Kebijakan (SK Tim,

Pedoman, SOP, dll) 4 Penerapan

PPI 5 Surveilan 6 Audit 7 Pelaporan 8 Dst……

Infection Control Risk Assessment ICRA

Sistem yang digunakan untuk menilai bahaya dari infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan yang dapat menyebabkan kerugian bagi pasien, keluarga, petugas, pengunjung dan lingkungan (JCIA,2010)

TUJUAN

1. Mengembangkan program pencegahan pengendalian Infeksi diunit terkait berdasarkan hasil indentifikasi risiko tinggi

2. Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko infeksi di FKTP.

3. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah penilaian risiko infeksi di FKTP.

4. Tersedianya rencana program pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di seluruh area FKTP.

• adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan infeksi, pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien, fasilitas dan program :

• Fokus pada pengurangan risiko dari infeksi,

• Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi, pemeliharaan fasilitas, dan

• Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang memungkinkan organisasi untuk

mengantisipasi dampak potensial.

11

INFECTION CONTROL RISK

ASSESMENT (ICRA)

ICRA PROGRAM PPI Kajian risiko infeksi mencakup:

1. Risiko terkait prosedur pelayanan

2. Risiko terkait data hasil surveilans Hais 3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan 4. Risiko terkait pelayanan penunjang

5. dan lain lain Penilaian Risiko Pengendalian

Infeksi melalui proses

multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien, dg

perencanaan fasilitas, desain, dan kegiatan konstruksi.

ICRA KONSTRUKSI

J ENIS ICRA

Hindari risiko

-Kebijakan/Standar prosedur -- tugas yg jelas

Identifikasi risiko

Apa penyebab terjadinya infeksi?

Bagainama cara transmisi?

Siapa saja yg berisiko?

(pasien, petugas atau lingkungan)?

Analisa risiko

Mengapa bisa terjadi (activitas, prosedur)?

Hal2 apa saja yg bs meminimalkan risiko Berapa sering terjadi/konsekuensi apa?

Evaluasi risiko

Hal2 apa saja risiko

rendah/meminimalkan risiko atau risiko penularan (staff, pasien)? T.

Aseptik, APD dll

Perlakuan risiko

Hindari risiko

Kurangi risiko ( langkah pencegahan, ada sistem dan kontrol

The risk management flowchart as it is applied to HAI

Co m m un ica te a nd co ns ul t

Inforrmasi yang berkaitan dg risiko harus diinformasikan kepihak terkait

M on ito r d an re vie w Pa stik an ris iko te rid en tifik asi, dia na lisa da n d ila ku ka n t ind ak an

External

• Terkait dengan komunitas

• Terkait dengan bencana

• Persyaratan peraturan dan akreditasi

Internal

• Terkait pasien

• Terkait petugas

• Terkait prosedur

• Peralatan

• Lingkungan

• Pengobatan

• Sumber daya

1 IDENTIFIKASI MASALAH

2 ANALISA RISIKO

3 PENILAIAN DAN PENENTUAN SKORING 4 PENGELOLAAN RISIKO

LANGKAH PENGKAJIAN ICRA PROGRAM

melihat seberapa beratnya dampak potensial dan kemungkinan seberapa sering frekuensi munculnya risiko, identifikasi aktifitas yang dilakukan pada risiko dan cara transmisinya

5. PLAN OF ACTION

ü

P e n e r a p a n P e n c e g a h a n Infeksi BUNDLES PPI

ü

sarana dan prasarana

ü

SOP

ü

Kondisi Lingkungan

ü

kepatuhan petugas terhadap standar

ü

angka kejadian Infeksi

TINDAKAN PELAYANAN GIGI NEBULAZER OKSIGEN

PERTOLONGAN PERSALINAN

PENYUNTIKAN YANG AMAN

LAPORAN HASIL SURVEILAN HAIS

HASIL AUDIT PROGRAM PPI

Pertolongan persalinan /IDO Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) /ISK

Pemasangan infus dan imunisasi Risiko Pneumonia

TINGKAT

RISIKO DESKRIPSI FREKUENSI KEJADIAN

1 Very low 0-5% extremely unlikely or virtually impossible.

Hampir tidak mungkin terjadi (terjadi dalam lebih dari 5 tahun).

2 low Jarang (frekuensi 1-2 x/tahun), Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi (terjadi dalam jangka waktu 2-5 tahun).

3 Medium

31-70% fairly likely to occur

Kadang (frekuensi 3-4 x/tahun). Mungkin terjadi/ bisa terjadi (dapat terjadi tiap 1-2 tahun).

4 High Agak sering (frekuensi 4-6 x/tahun),

Sangat mungkin terjadi (terjadi setiap bulan/beberapa kali dalam setahun).

5 Very high Sering (frekuensi > 6 x/tahun), Hampir pasti akan terjadi (terjadi dalam minggu/bulan).

PENILAIAN PROBABILITAS

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI DAMPAK

1 Minimal Klinis Tidak ada Cedera.

2 Moderate klinis Cedera ringan, misalnya lecet, dapat diatasi dengan P3K.

3 Lama hari rawat panjang

Cedera sedang (luka robek), berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelekteual tidak berhubungan dengan penyakitnya dan Setiap kasus akan memperpanjang hari

perawatan

4

Kehilangan fungsi tubuh sementara

Cedera luas/berat (cacat atau lumpuh), kehilangan

fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual ) tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

PENILAIAN DAMPAK

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI SISTEM, PERATURAN DAN PELAKSANAAN

1 Solid Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Dilaksanakan

2 Good Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak Selalu

Dilaksanakan

3 Fair Peraturan Ada, Fasilititas Ada, Tidak

Dilaksanakan

4 Poor Peraturan Ada, Fasilititas Tidak Ada, Tidak

Dilaksanakan

5 None Tidak Ada Peraturan

PENILAIAN SISTEM

Menyusun skor jumlah

Probability, Impact, Current Systems

score for probability : 3

score dampak : 2 sistem berkelanjutan : 4

total score 3X2X4 =24

Program prioritas berdasarkan nilai terbesar

3. Penilaian dan Penentuan Skor

EVALUASI RISIKO

1. Rangking masalah 2. Prioritas masalah

3. Analisa manfaat biaya

yang dikeluarkan (setelah diranking, biaya unt

mengurangi resiko

dibandingkan dengan

biaya kalau terjadi resiko) 4. Pastikan risiko yang

ditimbulkan bisa diterima

atau tidak

²³

• Risk Matrix Grading

• FISH BONE

• Root Cause

Analysis ( RCA )



Peralatan Kritikal, semi

kritikal,non kritikal masih belum terpisahkan pada saat pelayanan



Petugas Menggunakan APD

belum sesuai standar pelayanan



Tempat pencucian alat kesehatan masih di tempat wastafel cuci

tangan



Kebersihan lingkungan : Meja, Lampu dll



Air kumur yang digunakan

belum sesuai ketentuan

POTENSIAL RIKS/

PROBLEM

PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKO

R Prioritas

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Peralatan Kritikal, semi kritikal,non kritikal belum lengkap

3 3 2 18 III

Petugas

Menggunakan APD sesuai tidak indikasi

4 2 1 8 IV

Tempat pencucian alat kesehatan

masih di ruang pelayanan gigi

5 2 5 50 I

Kebersihan

lingkungan : Meja, Lampu belum rutin

3 3 2 18 III

Air kumur yang digunakan masih air kran

5 3 5 75 II

PELAYANAN GIGI



Petugas menggunakan APD belum sesuai standar



Peralatan yg digunakan

kategori Kritikal, Semi kritikal, non kritikal belum sesuai

standar



Lingkungan ruangan tindakan persalinan masih banyak

barang yang tidak tertata

dan akan menyadi penyebab kontaminasi



tidak tersedia lemari tempat

penyimpanan peralatan steril

POTENSIAL RIKS/

PROBLEM

PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKO

R Prioritas

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Petugas menggunakan APD belum sesuai

standar

Peralatan yg

digunakan kategori Kritikal, Semi kritikal, non kritikal belum

sesuai standar

Lingkungan ruangan tindakan persalinan masih banyak barang yang tidak tertata dan akan

Kebersihan

lingkungan : Meja, Lampu belum

dialkukan rutin

tidak tersedia lemari tempat

penyimpanan peralatan steril

PELAYANAN PERSALINAN

No Uraian

Probabilty Dampak Sistim

Score Rangking risiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 IDO EPISIOTOMI 2 3 3 18

CONTOH KASUS ICRA HASIL SURVEILAN:

Hasil data surveilans di ruang VK ditemukan 2 orang pasien post partum dengan tindakan

episiotomi terjadi infeksi daerah insisi, tampak merah dan bengkak serta pasien mengeluh nyeri terutama saat akan BAK dan sudah kontrol ke poli umum berulang data tersebut sudah dicatat sebagai insident rate infeksi daerah operasi (IDO), SOP pertolongan pasien persalinan dengan tindakan episiotomi sudah ada, peralatan steril masih diragukan karena saat melakukan sterilisasi menggunakan bengkok terbuka saat dimasukan kedalam autoclave, petugas tidak menggunakan APD sesuai standar

NO JNS KELOMPOK RISIKO POTENSIAL RISIKO/MASALAH SKOR PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS

STRATEGI EVALUASI

PROGRESS / ANALISIS

5. Membuat plan of action (rencana kegiatan)

ICRA KONSTRUKSI

LANGKAH-LANGKAH ICRA KONSTRUKSI

• PRE RENOVASI

o Rapat Tim Multidispilin

o Penetapan & rencana tidakan konstruksi bangunan

 Identifikasi type dan jenis konstruksi

 Identifikasi kelompok risiko

 Membuat Matrix penilaian risiko

 Perencanaan tindakan PPI sesuai hasil penilaian

• SELAMA RENOVASI

o Pengawasan mengunakan Format Audit

o Monitoring tindakan perbaikan atas rekomendasi usulan perbaikan

• SETELAH RENOVASI

o Pengawasan hasil limbah pekerjaan

o Menetapkan penilaian kelayakan bangunan sesuai penilaian risiko

infeksi

1. Type A :

kegiatan renovasi/konstruksi dengan risiko rendah misalnya pemindahan plafon.

2. Type B :

kegiatan renovasi skala kecil, durasi pendek dengan risiko debu minimal misalnya pemotongan dinding plafon dimana penyebaran debu dapat dikontrol.

3. Type C :

kegiatan pembongkaran gedung dan renovasi gedung yang menghasilkan debu yang banyak dan tinggi misalnya konstruksi pembongkaran dan pembangunan dinding baru.

4. Type D :

kegiatan pembangunan proyek konstruksi dan pembongkaran gedung dengan skala besar misal konstruksi baru atau pembangunan gedung baru .

Menentukan Tipe Konstruksi/Renovasi Bangunan Berdasarkan

Tingkat Risiko

KELOMPOK 1 RENDAH

KELOMPOK 2 SEDANG

KELOMPOK 3 TINGGI

KELOMPOK 4 SANGAT TINGGI

- Area kantor

^{• Laundry}

• Cafeteria

• Dietary

-Manajemen Material -Laboratorium

-Koridor Umum (yang dilewati pasien,

suplai, dan linen)

-UGD

-Radiology

-Recovery Rooms

-Ruang Maternitas / VK -Kamar bayi

-Perawatan anak -Lab Microbiologi -Farmasi

-Pelayanan gigi

-Terapi Radiasi -Area klinis

-Pharmacy Admixture - Ruang bersih

-Kamar Operasi -CSSD

-Kateterisasi Jantung -Kamar prosedur invasif

pasien

rawat jalan

-Newborn Intensive Care Unit (NICU) -Intensive Care Unit

Langkah Ke-2:

Identifikasi Kelompok Risiko

Level risiko

konstruksi

TIPE A

TIPE B TIPE C TIPE D

Rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV

Sedang Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Langkah Ke-3 :

Menentukan Level/Kelas ICRA Renovasi

Note : Persetujuan pengendalian infeksi akan diperlukan ketika aktivitasi kontruksi dan tingkat risiko berada pada kelas 3 dan kelas 4

Ditentukan berdasarkan tabel matrix antara Tipe Aktivitas Konstruksi dan

Kelompok Risiko Pasien

Level risiko

konstruksi

TIPE A

TIPE B TIPE C TIPE D

Rendah Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV

Sedang Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Tinggi Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV Sangat Tinggi Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Contoh :

Penilaian Risiko Renovasi

Class of

Precautions

Risiko Berdasarkan Type Konstruksi

KELOMPOK PASIEN BERISIKO

TYPE KONSTRUKSI TYPE

A TYPE

B TYPE

C TYPE D

RENDAH I II II III/IV

SEDANG I II III IV

TINGGI I II III/IV IV

SANGAT

TINGGI II III/IV III/IV IV

Kelas I, sbb:

• Lakukan pekerjaan dengan metode meminimalkan debu

• Pembersihan lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai Kelas II, sbb:

• menyediakan sarana penghalang penyebaran debu ke udara

• Memberikan kabut air pada permukaan lingkungan kerja untuk menghalangi dan mengendalikan debu selama proyek konstruksi berlangsung

• Melakukan pembersihan lingkungan kerja segera lakukan setelah pekerjaan selesai Kelas III, sbb:

• Membuat penghalang debu dengan menutup area masuknya debu (melakban pintu)

• Menutup ventilasi udara

• Menutup sistim heating ventilation air conditioning (HVAC)

• Limbah konstruksi ditempatkan dalam wadah tertutup rapat dan segera dibuang dan dilakukan pembersihan

• Setelah selesai pekerjaan semua debu di bersihkan dari seluruh permukaan Kelas IV, sbb:

• Buat pembatas area kerja harus dipasang sampai proyek selesai dan dibersihkan

• Menutup jendela di area yang menampung pasien yang dinilai rentan untuk diminimalkan masuknya spora jamur yang dihasilkan oleh pekerjaan bangunan di dekatnya.

• Jika penyedot debu digunakan, pastikan mereka memiliki filter efisiensi tinggi pada udara yang habis.

• Mengisolasikan sistem HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi sistem saluran

• Mengangkut puing-puing dalam kantong atau wadah tertutup dengan tutup yang rapat, atau menutupi puing dengan kain basah.

• Jangan mengangkut puing-puing melalui area perawatan pasien tetapi melalui pintu keluar yang berbeda.

Langkah-langkah Intervensi PPI

Ditentukan Berdasarkan Kelas

SURAT IJIN KERJA PPI (ICRA) &

PENGAWASAN SELAMA

KONSTRUKSI

 PRAKTEK KERJA

AMAN • Briefing keamanan harian

• Vacuum dan penghisap debu lokal

• Kontrol lalu lintas

pembersihan puing puing

 Pembersihan peralatan

& lingkungan

• Pembersihan lokasi pekerjaan

• Monitoring rutin

• Engineering Controls

• Kontrol ventilasi dan lingkungan

• Buat lingkungan dengan tekanan negatif

• Barriers systems

• Kontrol debu dan puing

• Pengawasan resiko

kontaminasi

Terima Kasih