本節就睡眠的相關概念與影響，包括：睡眠的相關概念；睡眠的重要性；睡 眠品質的定義與評量；老人睡眠品質的相關研究，進行文獻探討，分述如下：
一、睡眠的相關概念
睡眠是指個人處在對外在環境無意識的狀態，但可在受到適當知覺刺激 或其他訊息而喚醒的過程(謝文順, 2001；Luggen, 2004)。睡眠可分為兩種 型態：非快速動眼期(non-rapid eye movement, NREM)睡眠與快速動眼期 (rapid eye movement, REM)睡眠。非快速動眼期(NREM)睡眠，按睡眠深度區 分為四個階段，依序為：第一階段睡眠，又稱入睡期(lightest sleep stage) 是介於清醒與睡眠的轉換期，很容易被吵醒。此時眼睛緩慢移動，肌肉的活 動也減慢，在此階段醒來的人經常記得片段的視覺圖像。第二階段睡眠，又 稱淺睡期(light sleep stage)，逐漸進入深層的睡眠但仍易驚醒，觀察眼球 移動可以發現會由一邊慢慢的移轉到另一邊，脈搏、呼吸、體溫緩慢平穩下 降，腦波會減緩，偶爾會出現稱為「睡眠紡錘波」(sleep spindles)的快速 波動。第三階段睡眠，又稱熟睡期(deep sleep stage)，是極度放鬆不易叫 醒，約在入睡 20 分鐘後開始，腦波圖呈現 Delta 波為慢波睡眠，波型特徵是 頻率最緩且振幅最大，體溫、脈搏、呼吸、新陳代謝持續平穩下降。第四階 段睡眠，又稱深睡期(deepest sleep stage)，進入此階段大腦幾乎只產生 delta 波。第三、四階段睡眠合稱為「深度睡眠」，進入深度睡眠的人很難被 叫醒；深度睡眠狀態下，身體極度放鬆，眼睛和肌肉不會活動；從深度睡眠 清醒的人不會馬上進行調適，且經常感到持續幾分鐘的昏昏沉沉；有些兒童 在深度睡眠期間有尿床、夜驚或夢遊等狀況。快速動眼期(REM)睡眠，出現快 速低振福性腦波圖與醒覺非常類似，此期最難被叫醒，進到 REM 睡眠時的生 理變化，包括呼吸肌功能氧飽和度減弱，體溫、脈搏、呼吸、血壓，胃液分 泌、腦血流量及腦代謝率均略增。在 REM 睡眠期間醒來時，通常會描述怪異 且不合邏輯的夢境(謝文順, 2001；曾明晰, 2003；Burke ＆ Laramie, 2004；
劉惠瑚、陳玉敏、李月萍, 2005；Siegel ＆ Sapru, 2006；American Sleep Association, 2007)。
第一階段睡眠到 REM 睡眠是以週期性進行循環，完整的睡眠週期平均需 要 90 到 110 分鐘，首次 REM 睡眠期間通常發生在睡著後的 70 到 90 分鐘。整 體睡眠期間，第二階段睡眠約占 50%，REM 睡眠約占 20%的時間，其他階段約 花費 30%的時間。一夜的睡眠由 4-6 個 NREM-REM 週期組成，愈接近天亮，REM 所佔的時間比例愈多愈長，而 NREM 相對減短(American Sleep Association, 2007)。
晝夜節律(Circadian rhythms)是在一天的過程中，心理和生理特性的規 律變化(circadian 在拉丁文的意思是「一天內」)。大部份的晝夜節律是由身 體的生理「時鐘」(biological "clock.")控制。這個時鐘稱為「視交叉上核」
(suprachiasmatic nucleus,SCN)，它包含的神經元大約有 20,000 個。SCN 位 在腦中稱為「下丘腦」(hypothalamus)的部位，是在視神經交叉點(optic nerves cross)的上方；到達視網膜(retina)(眼球後部的組織)光感受器 (photoreceptors)的光會產生信號，並由視神經傳達到 SCN。SCN 的信號會傳 達至腦部數個區域，包括「松果腺」(pineal gland)，松果腺會停止產生褪 黑激素(hormone melatonin)來回應光誘導信號。身體褪黑激素的水平通常會 在夜幕降臨後增加，使人感到昏昏欲睡。SCN 也管理與睡眠/清醒循環同步的 功能，包括體溫、激素分泌、尿液及血壓變化。透過剝奪光和外部時間等線 索，科學家發現大多數人的生理時鐘是以 25 小時為循環，而不是 24 小時；
但因為日光或其他亮光可重新調整 SCN，我們的生理週期通常會以太陽的 24 小時週期為主，而不是我們的先天週期(innate cycle)。晝夜節律(Circadian rhythms)會因為任何外部時間線索受到影響，例如鬧鐘聲、垃圾車的聲音或 用餐的時間(American Sleep Association, 2007)。
當旅行者從一個時區旅行到另一個時區，晝夜節律會受到打亂影響，也 就是「時差」(jet lag)的不舒服感受；通常人體需要幾天的時間來調適新的 時間。上夜班或輪班工作的人也有類似時差的症狀，他們常常在工作時感受 到無法控制的睏倦感，也可能身受失眠之苦，或在嘗試入睡時遇到其他問題；
許多全盲的人一生中都承受著睡眠問題之苦，因為他們的視網膜(retinas)無 法偵測到光。這些人具有永久的時差及週期性失眠，因為他們的晝夜節律是 按照他們的先天週期，而不是 24 小時週期(American Sleep Association, 2007)。
二、睡眠的重要性
睡眠主要功能在於使人暫時停止接觸外界的刺激，以逹到鬆弛、休息、
調節情緒平衡與獲得情感記憶(陳揚燕,1996)。睡眠可讓清醒時使用的神經元 停止運作並進行修復。若沒有睡眠，神經元可能會能量貧乏，或被正常細胞 活動副產品汙染，而無法正常運作。睡眠也能讓大腦有機會使重要的神經元 連接活動，否則可能會因缺乏活動而惡化。深度睡眠期間，許多身體的細胞 會增加蛋白質，並減少分解蛋白質。蛋白質是細胞成長所需的「建材」，也 是修補因壓力及紫外線受損細胞的原料。深度睡眠期間，大腦中控制情緒、
決策過程和社交互動的部份會大幅降低活動，這樣的睡眠可幫助人維持清醒 時的良好情緒和社會功能(American Sleep Association,2007)。
每個人需要的睡眠量都不同，要看個人的體質及主觀睡眠感受而定(李宇 宙, 2001)。大多數的成人每晚睡眠時間約 7-8 小時，約 20 分鐘內可以入睡，
睡眠效率(睡眠時間÷躺在床上的時數)多大於 90%(謝文順,2001)。每個人每天 所需的睡眠量依許多因素而異，嬰兒通常需要 16 小時的睡眠，青少年平均需 要 9 小時睡眠，大部分的成人來說，7 到 8 小時的睡眠是最佳睡眠量，女性在 懷孕期的前三個月通常需要比平常多出幾個小時的睡眠。當一個人前幾天睡 眠不足，會需要更多時數來補足，睡太少會產生「睡眠債」(sleep debt)，
身體遲早會要求還債。睡眠是神經系統正常運作的必要條件，睡眠不足會讓 我們無精打采，第二天無法專注，更會使記憶力和體能減退，使算數能力降 低，若持續睡眠不足，可能會產生幻覺(hallucinations)和情緒不穩(mood swings) (American Sleep Association, 2007)。
夜晚睡眠少於八小時，日間發生輕度嗜睡的可能性便會增加，嗜睡就是 在生理上呈現出倦怠、乏力和虛弱感，不但無心做任何事，甚至注意力很難 集中。一個人失眠或熬夜後的隔一天，所有的反應都會在第二天的身心狀況
上清楚的表現出來，輕微的症狀多是身體出現疲倦感、肌肉緊繃疼痛及頭暈 等，嚴重者可能四肢無力虛浮、渾身沉重發熱都有可能(李宇宙, 2001)。許 多研究顯示睡眠不足非常危險，睡眠不足的人判斷力、反應時間和其他功能 也會因此受損。美國國家公路交通安全管理局(National Highway Traffic Safety Administration)的統計，有大約 100,000 起汽車交通事故肇因於疲 勞駕駛，其中包含 1500 起死亡案例。由於睡意是大腦睡著前的最後一個步驟，
在想睡覺時執行駕駛常常會導致災難，而咖啡因和其他提神飲品無法克服嚴 重睡眠不足帶來的影響(American Sleep Association, 2007)。
睡眠不足也是疾病惡化常見的誘因之一(李宇宙,2001)。輪班工作者有增 加心臟疾病、消化障礙、情緒及心理問題的風險，工傷事故的數量和嚴重程 度也往往在夜班時增加(American Sleep Association, 2007)。Wingard 及 Berkman 指出睡眠時數>9 或<6 小時者其死亡率是睡足 7-8 小時者的 1.7 倍，
因此，睡眠的變化常被視為預測健康與生命長短之重要指標。
三、睡眠品質的定義與評量
睡眠品質是指個人的睡眠型態和主觀睡眠的滿足感，包括白天精神狀況、
自覺睡眠時數是否足夠、自覺睡眠滿意度等(陳美妃、王秀紅,1995)。影響睡 眠品質的因素包括社會和心理因素、健康狀態、睡眠條件、生活型態和生活 習慣等，良好的睡眠品質關係生理、心理功能的運作(謝文順,2001)。Cohen, Eisdorfer, & Prize, (1983)指出睡眠品質差，包括：睡眠時數少於 6 小時、
睡眠潛伏期(上床睡覺到睡著前所耗費的時間)>30 分鐘、夜裡醒來≧3 次等，
有前述三者任何一項即可代表睡眠品質差。Sateia, Doghramji, Hauri, &
Morin(2000)認為好的睡眠品質，是：健康成人一天連續睡眠的時數需 6-8 小 時，睡眠潛伏期低於 30 分鐘，睡眠中斷時數小於 30 分鐘，睡眠效率介於 85%-95%之間，且自覺睡眠足夠醒來有充分的休息感。
Buysse, Reynolds, Monk, Berman, Kupfer(1989)及國內學者探討機構 及社區老人睡眠品質，認為睡眠品質是指個人評值其睡眠相關特性是否能滿 足個人需求的程度，通常所評值的睡眠特性包括三方面：1.質的方面：主觀 陳述對睡眠的評價、睡眠中曾發生的困擾、睡眠充足感；2.量的方面：睡眠
時數的長短、睡眠潛伏期長短、睡眠效率；3.與睡眠有間接相關者：如使用 安眠藥物。睡眠品質是個人自覺睡眠被滿足感的程度，而這樣的滿足感是由 主觀的感受及客觀的計算睡眠的量所獲得的結果(Buysse et al., 1989;林嘉 玲等人,2003；林嘉玲等人,2006)。
鄭智銘(2002)認為睡眠品質不良是普遍存在於高齡者族群的問題，不良 的睡眠對生理與心理都會造成不良的影響，並從相關文獻歸納六項評估睡眠 品質的指標，包括：1.總睡眠時間、2.睡眠潛伏期、3.睡眠效率差、4.夜裡 覺醒次數、5.REM 與深眠階段時間、6.其他影響睡眠的因素(如睡眠疾病)。睡 眠監測與評估的方式，可分為自我主觀評量、客觀儀器測量、以及睡眠觀察 三類：
1.主觀評量法：是藉由主觀的問卷調查受試者睡眠總時間、睡眠品質與睡眠困 擾等問題，依據主觀的感受作為評估依據，此測試結果因受試者主觀意見 而影響，而許多睡眠中的疾病與現象，無法藉由主觀評量而得知。主觀評 定 包 括 視 覺 類 比 量 表 (visual analogue scales) 、 自 我 評 分 量 表 (subjective rating scales)、匹茲堡睡眠品質指標量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)、會談及睡眠日誌(daily sleep charting)等方式 (Schenck, Mahowald, & Sack, 2003；劉惠瑚、陳玉敏、李月萍, 2005)。
2.客觀儀器測量：最常使用多重生理記錄器(polysomnography)，是目前最詳 細準確的測試方式，包括心電圖、腦波、眼電圖等項目，但受試者必須在 特定的實驗室進行睡眠測試，且身上有大量的感應電極與訊號線，會妨礙 睡眠並且十分不便(鄭智銘,2002)。
3.睡眠觀察：是藉由醫護人員或實驗人員從旁觀察受試者的睡眠狀態，好處是 不會因儀器妨礙原本的睡眠行為，但需要大量的人力與時間進行觀察與記 錄，也可藉由攝影記錄的方式減少人力負擔。睡眠觀察所耗費的人力頗大，
所觀測的結果僅能作為總睡眠時間、睡眠活動與某些特定睡眠疾病的觀察，
相對而言比較沒有效率(鄭智銘,2002)。
由於睡眠品質是相當主觀的，睡眠品質的測量會受研究種類所影響。
Buysse et al., (1989)研發匹茲堡睡眠品質表(PSQI)的目的：1.提供可靠、