PDF 國立台北護理健康大學健康事業管理系所碩士專班 碩士論文

國立台北護理健康大學健康事業管理系所碩士專班 碩士論文. 指導教授 : 謝碧晴博士 Advisor: Pi-Ching Hsieh Ph.D. 護理人員的工作環境、職業疲勞與離職傾向關係之探討. Relationships between Nurse Practice Environment, Occupational Burnout, and Intention to Leave of Nursing Staff. 研究生: 張蓓莉 Chang Pei-Li. 中華民國一○三年六月 JUNE, 2014.

誌 謝 從沒想到在離開學校三十年後，再一次踏入校門，而且是在護理界有名的學府。 懷著誠惶誠恐的心，學習經驗不同以往，論文的完成曾是我最感煎熬及喜悅的過程。 一路走來我非常感謝恩師謝碧晴博士，她讓我體會到做一篇紮實的論文所必須付出的 努力與成果，也讓我見識一位學養豐富的老師，是如何指點與耐心解說她的嚴格要求。 雖然過程會感到痛苦難熬，但豐美的果實卻令人雀躍。導師蘇慧芳博士一路鼓勵陪伴， 在修習問卷調查課程中殷殷指導;我的統計基礎得感謝李中一教授的流行病學與黃衍 文教授進階統計學，兩位老師的淺顯易懂的講授;感謝遇到統計難題時林寬佳教授的 適時提點，在我後來學習結構方程模式時能更快進入狀況;及口試委員張宏哲教授精 闢的建議與提醒，都是不可多得的經驗與鼓勵。 在求學三年過程中，永和耕莘醫院給了我很多學習時間與空間，尤其院長馬漢光 醫師對我的激勵，感謝支持與幫助我的同仁:家安主任、建昇主任、彼得主任、培蘭 主任;統計上我不停求教的宜鴻、品正、慧娟、崧竑;還有護理部夥伴們春珍、英玲， 有你們陪伴、鼓勵，我才能一步步走完。同窗三年的同學們:淑蘭、慧敏、子芸及 南天，謝謝你們這些日子在忙碌之餘伸出關懷的情誼;謝謝學妹冠伶文獻的校正、恩 惠口試當天幫我速記，有你們真好! 最後感謝我的家人:先生何維祥是我最有利的支柱，他讓我無後顧之憂;兒子賢璽、 賢祐的貼心鼓勵與支持，還有已在天主懷抱安息的母親，謝謝妳對我的愛與期待， 我沒讓你失望! Ⅰ.

國立台北護理健康大學健康事業管理（系）所碩士論文摘要 研究所別: 健康事業管理所碩士在職專班 論文名稱: 護理人員的工作環境、職業疲勞與離職傾向關係之探討 指導教授: 謝碧晴博士 研 究 生: 張蓓莉 目的:實證研究發現護理人員的工作環境構面是影響護理人員職業疲勞和離職傾向的 關鍵因素。然而較少研究探討彼此間關係。本研究的目的探討北台灣某地區教學醫院 護理人員對工作環境的感受、職業疲勞及離職傾向間關係。 方法：本研究採橫斷式調查研究設計。以護理人員職業疲勞是否對護理工作環境，及 其離職傾向之因果關係路徑，探討職業疲憊對工作環境與離職傾向關係間具有中介效 應的模式發展。對新北市某地區級教學醫院 231 位護理人員進行問卷調查（包括中文 版之修正版的護理工作指標問卷、鄭雅文教授研發中文版的哥本哈根疲勞量表、及離 開醫院工作傾向與離開護理專業傾向的兩題項）以結構方程模式（SEM）進行研究架 構驗證。資料蒐集期間為 2013 年六月至七月。 結果: 統計證實研究架構確實達到良好的適配模式。職業疲勞對護理工作環境與離開 醫院工作及離開護理專業傾向之關係具中介效應，該效應可分別解釋 54.3%及 59.5% 中介影響力。護理工作環境對離開醫院工作及離開護理專業傾向具有直接與間接的負 相關。同時發現職業疲勞對離開醫院工作及離開護理專業傾向具有直接的正相關。 結論: 本研究建議醫院的資產，包括護士參與醫院事務，護理基礎的照護品質，護理 管理者領導能力和對護理人員的支持，人員配置和資源充足性，醫護之間合作關係等 環境構面關係到護理人員的職業疲憊與離開醫院工作及護理專業的意圖。有效的介入 措施必須落實以降低護理人員的職業疲憊及留任護理人員。 關鍵詞：護理工作環境、職業疲勞、離職傾向、結構方程模式 Ⅱ.

Relationships between Nurse Practice Environment, Occupational Burnout, and Intention to Leave of Nursing Staff Abstract Purpose: Empirical studies report that the nurse practice environment is one of the key factors affecting the occupational burnout and intention to leave for nursing staff. However, there is less research available on these topics. The purpose of the study was to investigate the relationships between nurse practice environment, occupational burnout, and intention to leave for nursing staff in a regional hospital in the north of Taiwan. Method: This study was used a cross-sectional survey. The nurse practice environment and intention to leave causal structure involving pathways between practice environment and intention to leave variables with occupational burnout in a mediating position was developed. Survey data from 231 staff nurses in a regional teaching hospital at New Taipei City (including the Chinese version of revised nursing work Index, the Cheng’s Chinese version of Copenhagen Burnout Inventory, two items of intention to leave hospital and nursing professional) were used to test this model using structural equation modeling techniques. The data were collected from June to July 2013. Results: Goodness of fit statistics confirmed a model with occupation burnout in mediating positions between nurse practice environment and intention to leave hospital and nursing professional, explaining 54.3% and 59.5% mediation power. Nurse practice environment. Ⅲ.

had significant negative direct and indirect effects on nurse intention to leave hospital and nursing professionals. The direct relationships between occupational burnout and nurse intention to leave hospital and nursing professional were found. Conclusion: These findings suggest that hospital properties, including nurse participation in hospital affairs, nursing foundations for quality of care, nurse manager ability, leadership, and support of nurses, staffing and resource adequacy, and collegial nurse-physician relations, are related to nurse’s occupational burnout, and to nurse’s intention to leave hospital and nursing professional. An intervention for decreasing nurse’s burnout is needed for recruiting and retention nursing staff. Key words: nurse practice environment、occupational burnout、intention to leave、 Structural Equation Model. Ⅳ.

目 錄 頁數. 誌謝 .............................................................................................................. Ⅰ 中文摘要 ...................................................................................................... Ⅱ 英文摘要 ...................................................................................................................... Ⅲ 目. 錄 .......................................................................................................................... Ⅵ. 圖表目次 ...................................................................................................................... Ⅷ 第一章、緒論 第一節、研究背景與動機 ............................................................................................. 1 第二節、問題陳述 ........................................................................................................ 2 第三節、研究目的、研究問題/假設............................................................................. 4 第四節、研究的重要性 ................................................................................................. 5. 第二章、文獻探討 第一節、理論依據......................................................................................................... 6 第二節、護理人力短缺現況 ......................................................................................... 9 第三節、造成護理人員離職的可能因素 .................................................................... 11 一、職業疲勞與離職的關係 ................................................................................... 13 二、護理工作環境與離職的關係............................................................................ 21 三、護理工作環境與五個構面的關係 .................................................................... 31. Ⅴ.

（一）、護理人員參與醫院事務 ............................................................................ 31 （二）、護理基礎的服務品質................................................................................ 33 （三）、護理管理者的領導和支持 ........................................................................ 34 （四）、人員與資源的合理配置 ............................................................................ 35 （五）、醫護合作關係........................................................................................... 36 第四節、護理人員之工作環境與職業疲勞、離職傾向之關係 ................................. 39. 第三章、研究方法 第一節、研究架構 ...................................................................................................... 42 第二節、研究設計 ...................................................................................................... 44 第三節、研究對象 ...................................................................................................... 44 第四節、研究工具 ...................................................................................................... 45 一、護理工作環境量表 ........................................................................................... 46 二、職業疲勞量表 ................................................................................................... 46 三、離職傾向題項 ................................................................................................... 48 四、護理人員的人口特質量表 ............................................................................... 48 第五節、資料收集步驟 ................................................................................................ 48 第六節、倫理考量 ........................................................................................................ 48 第七節、資料分析方法 ................................................................................................ 48 一、資料處理 ............................................................................................................ 49 二、統計方法 ............................................................................................................ 50 （一）、描述性統計 ................................................................................................ 50 （二）、量表信度與效度分析 ................................................................................. 50 （三）、結構方程模式........................................................................................... 51. Ⅵ.

第四章、研究結果 第一節、護理人員基本資料分析 ................................................................................. 52 第二節、研究量表的信效度分析 ................................................................................. 55 一、建構效度分析 .................................................................................................... 55 （一）外生變數建構效度分析～護理工作環境部分 ............................................ 55 （二）內生變數的建構效度分析～職業疲勞部分 ................................................ 64 二.信度分析 ............................................................................................................... 74 第三節、護理人員工作環境感受程度分析.................................................................. 74 第四節、護理人員職業疲勞感受程度分析.................................................................. 77 第五節、護理人員離職傾向感受程度分析.................................................................. 79 第六節、護理人員人口學在護理工作環境感受的差異分析 ....................................... 79 第七節、護理人員人口學在職業疲勞感受的差異 ...................................................... 82 第八節、護理人員人口學對離職傾向的差異 .............................................................. 86 第九節、研究變項之 Pearson 相關分析 ....................................................................... 89 第十節、職業疲勞對護理工作環境與醫院/護理專業離職傾向的中介效應分析 .... 91. 一、結構模式的內在結構之驗證 ............................................................................... 93 二、結構模式中各路徑關係之路徑係數.................................................................... 96 （一）、結構模式中各路徑係數關係之路徑係數 .................................................. 96 （二）、結構模式之潛在自變項對潛在依變項的解釋量 ..................................... 97 （三）、結構模式之各潛在變項間的影響效果 .................................................... 97 （四）、假設檢定 .................................................................................................... 99. 第五章、結論、討論與建議 第一節、討論與結論 .................................................................................................. 101 一、護理人員對護理工作環境的感受程度 .............................................................. 102 Ⅶ.

二、護理人員對職業疲勞的感受程度 ..................................................................... 105 三、護理人員的離職傾向的感受程度 ..................................................................... 107 四、護理人員人口學對護理工作環境感受的差異分析 .......................................... 108 五、護理人員人口學對職業疲勞感受分析 .............................................................. 110 六、護理人員人口學對離職傾向的感受分析 .......................................................... 111 七、職業疲勞對護理專業工作環境與醫院/護理專業離職傾向的中介效應........... 112 第二節、研究優點/限制與建議 .................................................................................. 115 第三節、研究結果的應用........................................................................................... 116. 參考文獻 中文部分.................................................................................................................... 119 英文部分.................................................................................................................... 122 附錄一 護理工作人員環境對職業疲勞之相關性研究探討問卷調查表 ..................... 134 附錄二 控制變項的影響架構圖 一、離開醫院工作傾向部分 ............................................................................... 140-143 二、離開護理工作傾向部分 .............................................................................. 144-147 附錄三 人體試驗計畫執行同意書. Ⅷ.

表圖目次 表目錄 頁數 表1、量表的層面名稱、代號、及題項 ......................................................................... 45 表2、研究樣本基本資料分析 ......................................................................................... 53 表3、外生變數驗證性因素分析之模式參數估計表 ...................................................... 57 表4、外生變數驗証性因素分析基本適配度檢定表 ...................................................... 58 表 5、外生變數驗証性因素分析模式內在適配度指標 ................................................. 61 表 6、外生變數驗証性因素分析之模式內在品質檢核表 ............................................. 63 表 7、外生變數驗證性因素分析模式之適配度檢核表 ................................................. 64 表 8、內生變數驗證性因素分析之模式參數估計表 ..................................................... 66 表 9、內生變數驗証性因素分析基本適配度檢定表 ..................................................... 68 表 10、內生變數驗證性因素分析之模式內在適配度指標............................................ 69 表 11、內生變數驗証性因素分析內在品質檢核表 ....................................................... 70 表 12、內生變數驗證性因素分析模式之適配度檢核表 ............................................... 71 表 13、收斂效度因素負荷.............................................................................................. 71 表 14、區別效度與變項相關係數分析 .......................................................................... 73 表 15、各題項信度（Cronbach's α 及 CR 值）分析 ..................................................... 74 表 16、護理工作環境的感受程度 .................................................................................. 76 表 17、護理人員對職業疲勞的感受程度 ...................................................................... 78 表 18、基本人口學變項在護理工作環境感受的差異分析....................................... 80-81 表 19、基本人口學變項在職場疲勞感受之差異 ...................................................... 84-85 表 20、基本人口學變項在離職傾向得分之差異 ...................................................... 87-88 表 21、Pearson 相關分析 ............................................................................................... 90 表 22、本研究之離開醫院結構模式參數估計值 ........................................................... 93 Ⅸ.

表 23、本研究之離開護理專業工作結構模式參數估計值............................................ 94 表 24、離開醫院工作傾向之結構模式適配度指標檢核表............................................ 95 表 25、離開護理專業工作傾向之整體模式適配度指標檢核表 .................................... 95 表 26、本研究之結構模式路徑關係及決定係數 ........................................................... 96 表 27、離開醫院工作傾向整體模型影響效果表 ........................................................... 98 表 28、離開護理專業工作傾向整體模型影響效果表 ................................................... 98 表 29、本研究與其他文獻護理工作環境各構面得分與排序比較 .............................. 103 表 30、本研究與其他文獻職業疲勞構面得分比較 ..................................................... 106. Ⅹ.

圖目錄 頁數 圖1、護理工作環境與職業疲勞及離職傾向關係之研究架構 ....................................... 43 圖 2、護理工作環境驗證性因素分析標準化估計值模式圖 .......................................... 56 圖 3、職業疲勞驗證性因素分析標準化模式圖 ............................................................. 65 圖 4、護理工作環境、職業疲勞與離開醫院工作傾向之模式架構 .............................. 92 圖五、護理工作環境、職業疲勞與離開護理專業工作傾向之模式架構圖.................. 92 圖 5、護理工作環境、職業疲勞及離職傾向關係之研究架構圖 .................................. 99 圖 6-14、控制變項的影響架構圖～離開醫院工作傾向 ....................................... 140-143 圖 15-22、控制變項的影響架構圖～離開護理工作傾向 ..................................... 144-147. ⅩⅠ.

1. 第一章 緒論 第一節、研究背景與動機 2004 年 1 月在千禧年健康發展目標（MDGs-The Health Millennium Development Goals）的全球高峰會議報告：未來將面臨健康照護人力資源不足的危機（Travis et al., 2004）。2006 年世界衛生組織（WHO）大會更提出全球將面臨一個照護人力短缺的 窘境, 將造成更多的負面影響。而護理人員是醫院內主要的專業成員，充足的護理 人力可以提供安全和有效的護理專業照顧，對實現醫院發展目標至關重要（The World Health Report, 2006） 。所以護理人力不足已是世界許多國家所關注的問題，當 然，台灣也不例外。根據中華民國護理師護理人員公會全國聯合會[全聯會]，統計截 至 2014 年 6 月，台灣護理人員領照人數共計有 246,919 人，執業人數為 143,589 人， 實際執業率僅 58.3％，同前一年底比（58.9%）反而下降，仍有約 10.3 萬人未投入 護理職場，而護理人力短缺的這種現象，大部分的人都認為護理執業的臨床環境太 差（全聯會，2014） 。台灣已過早進入老年化社會，高齡照護需求大增、且慢性病及 癌症發生率急速上升，醫療照護的服務需求、住院的需求持續增加。這些年國人家 庭結構改變，雙薪家庭加上少子化，一旦病人住院家屬無法到醫院協助照顧，雖可 以請看護，但看護素質亦是需要護理人員監督，加上願意投入護理工作的人數減少， 種種狀況無形中加重現職護理人員的工作量。再者，消費者意識抬頭對照護工作內 容要求更多，全人的照顧、疾病的嚴重度加深、在配合衛生主管單位推動各項品質.

2. 監測計劃與健康促進發展，機構要求護理人員具備多元化角色，此現象這些無形中 增加現職護理人員的工作負荷及職業疲累感。護理人員的工作需輪值三班，若護理 工作環境欠佳，更容易讓護理人員感受工作壓力與負荷過重，再加上人力不足的情 況未獲改善，惡性循環會加速護理人力紛紛出走或轉業的困境發生（蕭伃伶等，2005 ; 張薰榕、史麗珠、邱孟君、沈昱名、林雪蓉，2012）。 長期的護理人力短缺，更容易造成剛進入職場的畢業生無法有足夠的職前訓練， 加上護理工作負荷較重，超時加班及需輪三班成為常態，與當初抱持的期望有極大 的差距而造成現實震撼（reality shock） ，惡性循環的結果更加重護理人員的高離職率 （高靖秋，2011 ; Laschinger, 2012 ; Schmalenberg & Kramer, 2008） ，護理人員的短缺， 不只會對病人安全造成威脅（尹裕君，2008 ; 蘇淑芬、劉波兒、蘇宣穎，2010）。 除人力外，護理工作環境中還有哪些不友善的情況，在這樣的環境下，帶給員工的 職業疲勞程度，及又如何影響員工產生離職的傾向，這些現象及關係值得進一步的 研究。. 第二節、問題陳述 過去許多研究研究證實護理人員是職業疲勞的高風險專業群體，護理人員對工 作環境的感受與職業疲勞、年齡、教育程度及工作經驗均有相關性（İLhan, Durukan, Taner, Maral, & Bumin, 2008 ; Lake, 2002 ; Leiter & Laschinger, 2006 ; Shimizu, Mizoue, Kubota, Mishima, & Nagata, 2003） 。亦有研究證實護理人員對於工作感到高度的不滿 意時會引發員工產生高度職業疲勞（burnout） ，進而萌生離職念頭（Aiken, L.H,.

3. Sermeus, W., Van den Heede, K.,…Lee, A.K., 2012）。國際護理學會（International Council of Nursing〔ICN〕）在2009年時做跨國性研究問卷調查，發現目前出現不良 的護理工作環境包括人力配置不足、工作量的不合理、設備上的供應或支援不夠、 工作環境的不夠安全等（ICN, 2009a），且讓病人處於不安全照護環境的機會大為增 加（杜玉卿、王瑞霞，2011）。Heinen等（2013）在橫跨歐洲10個國家的研究指出 護理人員的工作倦怠與離職意願成正相關。還有許多研究更指出工作環境是影響護 理人員工作倦怠和離職傾向的重要因子（Aiken et al., 2011a; Heinen et al., 2013; Van Bogaert et al., 2010）。 國際護理學會（ICN）曾在2007年訂國際護理人員節主題為： 「正向的執業環境： 質優職場 = 優質照護」 （Positive Practice Environments : Quality Workplaces = Quality Patient Care） ，特別指出建構一個優質護理職場已經成為全球護理界努力的目標， 「正 向的執業環境」應朝兩個方向改善： （1）護理人員的專業本質（2）護理工作環境特 性。Warshawsky 與 Haven 在2011年針對2002-2010年之間的回顧37篇使用護理工作 環境量表（NWI-R）的研究來看護理工作環境的文獻，發現加強及改善護理臨床環 境的品質，是遏止全球的護理人員人力短缺問題的根本。 國外已經有許多實證研究探討工作環境對員工職業疲勞、離職傾向的影響（如： Aiken et al., 2011a；Hasselhorn et al., 2006; Van Bogaert et al., 2010），但國內的相關 研究付之闕如。國外的研究結果恐因醫療保險制度、國情、工作環境或人員屬性不 同較無法類推，可能無法協助我國建置有效的招募或留任護理人力政策。此外，過.

4. 去研究鮮少應用理論來說明，本研究擬以兩個理論「負荷-控制-支持模式」及「付出 -回饋失衡模式」來探討護理工作環境與職業疲勞對護理人員離職傾向三者間關係。. 第三節、研究目的、研究問題/假設 因此，本研究的目的探討地區醫院護理人員對護理工作環境與職業疲勞感受及 對其離職傾向的相關性探討。研究問題包括： 1.. 地區醫院護理人員感受的護理工作環境為何？. 2.. 地區醫院護理人員感受的職業疲勞程度為何？. 3.. 地區醫院護理人員的離開醫院工作的傾向為何？. 4.. 地區醫院護理人員的離開護理工作的傾向為何？. 另，依據理論本研究擬定下七個研究假說： 假設 1：驗證護理工作環境感受與職業疲勞呈現負相關。 假設 2-1：驗證職業疲勞對離開醫院工作傾向呈現正相關。 假設 2-2：驗證職業疲勞對離開護理工作傾向呈現正相關。 假設 3-1：驗證護理工作環境感受與離開醫院工作傾向呈現負相關。 假設 3-2：驗證護理工作環境感受與離開護理工作呈現負相關。 假設 4-1：驗證職業疲勞對護理工作環境感受與離開醫院工作傾向具中介效應。 假設 4-2：驗證職業疲勞對護理工作環境感受與離開護理工作傾向具中介效應。.

5. 第四節、研究的重要性 台灣雖然在早期推動護理專業能力進階的留任措施，提昇護理人員在職場的能 力與地位，但職場環境不佳，雖然每年均有足額畢業生畢業，且領照護理人數扣除 65歲以上，多達238,435人，則就業人數只有60.8%（全聯會，2014年3月），原在職 場工作的護理師，更因人力短缺而有離職之打算（林秋芬、黃重毅、高靖秋、盧美 秀，2013） 。另依據全聯會於2013年12月~2014年2月針對全國各醫院所作的調查，在 回覆之303家醫院中，272家（89.76%）醫院表示有護理人員招募困難問題，其中130 家（42.9 %）醫院表示非常困難。其中各醫院護理人員總缺額率為5.57 %，地區醫院 平均缺額率更高達9.62%，粗估全國醫院護理人員缺額總數達到4,773人。雖然全年 人力回流約1,287人，但報到後三個月內又有395人離職(約占回流人力的三成)，對人 力的幫忙有限。這次調查全國總離職率為15 %，其中醫學中心為9.5 %、區域醫院為 12.9 %及地區醫院為15.9 %（陳玉枝、林秋芬，2014）。各國都呼籲重視護理工作環 境，台灣護理工作環境的研究也漸發展、探討做原因分析，雖然大部分研究都認為 護理工作環境對離職傾向確實有顯著的相關性，但是職業疲勞對護理工作環境與離 職傾向，彼此之間是何種的影響與相關性卻少人探討。本研究結果可了解地區醫院 護理人員對護理工作環境感受及職業疲勞的程度，更藉由結構方程式的分析進一步 驗證職業疲勞對護理工作環境，與護理人員離開醫院及護理專業傾向的中介效應， 此初級實證結果，期能提供醫院管理者針對不良的環境，造成之職業疲勞的相關性.

6. 影響作為有效改善留任制度措施的參考依據，並可作為護理專業團體及學者未來相 關研究的基礎。.

7. 第二章 文獻探討 本章為相關文獻探討，全文共分為四節，首先於第一節陳述理論之依據與研究 架構，第二節則探討護理人力短缺現況及影響因素，包括護理人員短缺現況、護理 人員短缺的影響因素與離職傾向與離職的關係;第三節則分別探討造成護理人員離 職的可能因素，包括職業疲勞與離職的關係、護理工作環境與離職的關係及其五個 構面的關係，最後第四節探討護理工作環境與職業疲勞、離職傾向的關係。. 第一節、理論依據 本研究參考「負荷-控制-支持模式」（Demand-Control-Support Model 〔DCS〕） 與「付出-回饋失衡模式」理論（Effort-Reward-Imbalance Model〔ERI〕）兩個理論模 式，來解釋本研究所關心的職業族群的工作環境、工作疲勞及個人離職傾向的關係。 「負荷-控制-支持模型」（DCS）是由美國學者Karasek和瑞典學者Theorell等於 1970年代所提出的，其主要是分析工作環境中客觀存在的工作特質（引自曾慧萍、 鄭雅文，2002）。Karasek（1979）提出工作環境產生的社會心理效應，是員工對工 作情境需求（感受工作的負荷）與應對需求（如何控制）兩者互動所做決策的反應， 而Karasek的負荷-控制模型之說也是目前在工作場所的壓力中最有影響力的模型 （Taris & Kompier, 2003）。Cox 與 Griffiths （1995）認為這種負荷控制模式為"交 互"模式，因為它著重於個人與環境互動的結構特性，認為工作環境中若出現工作負 荷越大且工作控制越低的情況時，員工最容易產生壓力．若工作環境中有社會的支.

8. 持可能緩衝或強化個人的壓力反應。因此Karasek將工作相關的社會支持 （work-related social support）納入其理論架構, 成為工作需求控制支持模型（Karasek & Theorell, 1990）。 Williams等（2001）研究發現員工在工作環境感受到的工作滿意度與壓力會影響 到身體、心理的健康，甚至造成是否繼續留任在該工作。本研究參考該模式探討護 理工作人員感受到在工作環境中的工作負荷、工作控制與社會支持等特性的程度。 本研究在工作環境中將針對五個特性分別是環境中工作負荷的程度、工作環境人力 資源的配置程度、對工作決策參與的程度、環境中主管的支持領導及醫護間的協同 合作等社交互動情況進行探討。並進一步探討這些特性與員工的心理健康及想要離 開現有工作或該專業傾向的關係。 另，參考德國社會學家 Siegrist（1996）提出的「付出-回饋失衡模型」（ERI） 理論，主要源自社會交換理論（social exchange theory） ，認為人們從事工作的目的是 為了換取各種形式的回饋，ERI 的關鍵概念是互惠原則，反映出工作努力應有適當 的回饋，當工作努力付出與回饋無法平衡時將導致壓力的出現 （Peter & Siegrist, 1999）。Siegrist 推論工作壓力的反應是來自工作付出與工作回饋之間的失衡；「回 饋」包括物質/金錢回饋、自尊/自我價值等心理回饋、及社會地位/權力等社會回饋 ； 而工作付出則可區分為「外在付出」 （extrinsic effort） 和「內在付出」 （intrinsic effort）。外在付出是指應付外在環境所付出的辛勞及體力；內在付出又被稱為是「工 作過度投入」 （over-commitment） ，與個體的人格特質及壓力適應力有關。Siegrist 認.

9. 為抗壓性較差的工作者，會因付出程度與回饋程度不平衡而易產生壓力（曾慧萍、 鄭雅文，2002）。 本研究依據上述兩個理論:「付出」是以工作人員的對護理工作品質的看法、對 服務品質的努力程度、及醫護間合作情形等反映工作人員對工作的付出； 「回饋」是 以醫療機構提供的薪資福利、主管支持的作法、對自我價值觀、以及該工作的社會 地位或聲望等變項進行探討，該理論引導本研究特別針對護理人員了解其在護理工 作環境中的付出與受到回饋的程度，若出現失衡恐引起工作人員壓力，甚至會進一 步影響其身心的健康及對職業感到疲勞，當職業疲勞到達一定的程度，將引發其產 生想要離開醫院工作，甚或離開護理專業的想法。 護理工作是一種情緒勞務及具中/高程度壓力的工作，醫院對護理人員要求提供 較高的服務品質，其面對的是一個高負荷、高壓力的工作環境（劉雅惠、劉偉文， 2009） 。了解護理人員對工作環境的感受，及對其身心健康的影響與其離職的傾向， 也許可以做為制定有效的留任或招募護理人員策略的參考。因此本篇研究將驗證會 不會透過上述理論，造成護理人員因為職業疲勞而產生出離職傾向。. 第二節、護理人力短缺現況 護理人力短缺已成為國際性的問題，我國也面臨相同的困境 。根據國際護理協 會（International Council of Nurses 〔ICN〕）、美國輝瑞藥廠（Pfizer Inc.）及APCO Insight 曾於2009年5月做全球護理人員職場現況調查（Nurses in the Workplace.

10. Expectations and Needs），針對「全球護理人員的職場期望與需求」議題，以全球5 大洲，11個國家共2,203 名護理人員為對象，進行大規模查訪，足見這是一個全球 亟待解決的問題。台灣護理學會、國際護理協會在2009年12月針對該調查結果台灣 部分共同召開記者會：調查認為台灣護理界的人手不足及龐大工作量等問題，較其 它國家嚴重，將直接影響病人的權益。受訪的台灣護士中僅有三成會想留任現職， 對護理工作環境滿意度為6.7分（整體滿意度平均為7分，0分為極不滿意，10分為極 滿意） ，其統計顯示：約80 %的護理人員自覺工作量太大是最大的感受，且覺得會因 為工作量大，而經常無法有足夠的時間給予病人完整的照護。因此呼籲政府重視護 理人力問題，瞭解及重視護理人員的真正需求，調整合理護病比，希望有效降低護 理人員流動率及工作負荷量，加上醫療院所能適度調整薪資福利，以留任優質的護 理人力（引自台灣護理學會全球護理職場現況調查台灣結果部分記者會，2009）。 護理人員一直是醫療體系中龐大的一群，如果沒有足夠的護理人力，是必造成 照護品質下降危及病人安全（周幸生，2008）。根據全聯會統計截至2014年6月，台 灣護理人員領照人數共計有246,919人，實際執業率僅58.3％，同前一年底（58.9%） 並未有成長，但仍有約10.3萬人未投入護理職場，仍在猶豫觀望，足見具護理專業 訓練的人力投入護理工作的意願仍不足。人力未投入，留在職場的工作人員不足， 工作更忙碌，現職人員也逐漸流失，全聯會在2013年12月的護理人力調查總離職率 已達12％，平均缺額率8.8％;回覆的138家醫院中，約90%醫院有「招募困難」問題， 其中近6 %醫院表示「招募非常困難」（全聯護訊，2014）。故護理人力的不足不是.

11. 供給面的不足，而是持有證照的護理人員不願投入醫療照護服務，到底護理工作環 境出現甚麼問題，更值得深入探討。 人力短缺不僅造成在職人員工時、工作量和工作負荷增加，也會威脅到病人安 全。文獻發現充足的護理人員配置能降低病人跌倒發生率、感染率、壓瘡率及死亡 率，同時病人的滿意度也會下降（梁亞文等，2010 ；Aiken, Smith, & Lake, 1994）。 此外，女性的護理人員大多為未婚狀態，結婚後的護理人員因為有家庭、有小孩要 照顧，無法配合輪三班，因而離開職場（李佩勳、黃旭男、洪佳蓮、高森永，2010）。 政府為體恤女性員工立法通過實施育嬰假制度後，請長期育嬰假後或不再返回工作 崗位，更造成職場人力惡化。到底護理人員的職業疲勞程度為何?目前的政策是否降 低其職業疲勞呢?對其離職的影響到底有多強? 國內相關文獻付之闕如。目前台灣護 理人員仍以女性為主流，如何紓緩護理人員不足的問題，應著重於探討護理人員的 工作環境及對其個人健康及留任意願的影響才能有效改善人力不足的問題。. 第三節、造成護理人員離職的可能因素 除前述理論外，為了解本研究所關心的議題近期內現有文獻已存在那些知識， 另以現有資料庫搜尋相關文獻，以了解還有那些知識仍待彌補。本研究之文獻搜尋 限制在2000至2013年，進行相關資料庫或網站之搜尋。 （一）、中文文獻部分: 本研究有關中文文獻是以華藝 CEPS 思博網（Database）、中文電子期刊全文資 料庫、臺灣博碩士論文系統、Google Scholar 學術搜尋鎖定中文繁體、臺灣期刊論文.

12. 索引系統 , 臺灣地區出版之學術期刊論文等，進入資料庫鍵入關鍵字以『護理工作 環境、職業疲憊、離職傾向』分別鍵入或組合鍵入：護理工作環境部分共 101 篇， 扣除大陸地區的文獻僅有 10 篇，選用完全辭彙符合的共 5 篇;再以「護理工作環境」 與「離職傾向」為關鍵字，篇數為零，僅出現與離職相關兩篇碩士論文 2 篇，故未 選用。如單以「離職傾向」為關鍵字，出現 128 篇，增加「護理人員」關鍵字，扣 除大陸的文獻，則剩 13 篇選出符合本研究之相關性文獻 3 篇。再進入 Google Scholar 學術搜尋以”護理工作環境、職業疲憊與離職傾向”同時為關鍵字僅發現 1 篇且以組 織承諾為探討內容而放棄。故整理中文部分共得 8 篇文獻。 （二）、英文文獻部分: 以 nursing work environments、burnout、intention to leave 等關鍵字分別在 EBSCOhost - Academic Search Complete,、綜合型學術全文資料庫（Multi-disciplinary）、 SCI、SSCI 索引摘要資料庫、Web of Science（WOS）、Wiley Online Library 綜合型 學術全文電子期刊（Multi-disciplinary）、Google Scholar 學術搜尋、Wilson Web （Database）H.W. Wilson, 綜合型學術全文資料庫、 ProQuest Research Library 綜合 型全文資料庫等資料庫進行搜尋。首先以關鍵字 nursing work environments 得 3,872 1T. 1T. 篇檢索的結果，限制全文學術期刊，年份限制自 2008-2013 得到 1981 篇，再加上關 鍵字離職傾向（intention to leave ）得到 29 篇，逐篇檢視與論文相關聯性（如與全 體護理人員特性、照護品質相關，及使用護理人員工作環境量表的），7 篇為量表信 效度的研究不用，1 篇為護理工作環境量表全球使用的文獻回顧，另有 7 篇與符合.

13. 本研究有相關性論述，而取用 8 篇（含文獻回顧一篇）做本文文獻探討。再鍵入護 理工作環境（nursing work environments）與職業疲勞（burnout）部分，一樣限定全 文、學術期刊、年份設定在 2008-2013 共得 121 篇文獻再次逐篇檢視增加 nursing 相 關字得 25 篇，取用符合兩者關鍵字者共 4 篇。最後以 nursing work environments、 burnout 、intention to leave 關鍵字並以 SmartText 檢索，可根據關鍵字找到結果共 65 篇鎖定年份 2008-2013 年及限定學術刊物後為 34 篇，逐篇審視結合本研究相關議 題如離職傾向或職業疲勞或護理人員特性等選擇 5 篇，故整理英文文獻部分共得 17 篇文獻。 一、職業疲勞與離職的關係 Maslach 與 Jackson（1996）對職業疲勞的定義為一種需要專業性的人服務之職 業壓力，在照顧者和接受者之間將導致很高要求和情感的關係 ; 在以人為服務對象 的領域中，個人的一種情感耗竭、人格解離和個人成就感降低的症狀。情感耗竭是 對工作缺乏熱情與活力，感到自己的感情處於極度疲勞的狀態。被視為職業倦怠的 核心緯度，並最具明顯的表癥。去人格化則是指刻意在自身和服務對象間保持距離， 對服務對象和環境採取冷漠、忽視的態度，對工作敷衍了事，個人發展停滯或學習 態度闌珊，想提出調度申請或轉任等。個人成就感低落（或無力感） ，指傾向於消極 地評價自己，並伴有工作能力體驗和成就體驗的下降，認為工作不但不能發揮自身 才能，而且是枯燥無味的繁瑣事物。Maslach（1986）發展出的疲勞量表（Maslach Burnout Inventory〔MBI〕）此量表將「疲勞」概念化為「情緒性的疲憊或耗竭」.

14. （emotional exhaustion） 、 「去人性化」 （depersonalization） ，以及「個人成就感的低落」 （reduced personal accomplishment） 等三構面，亦以此三個構面為問卷核心內容。 葉婉榆、鄭雅文、陳美如與邱文祥（2008a）則依據哥本哈根量表（Copenhagen Burnout Inventory 〔CBI〕）譯成中文版作為職場疲勞量表，歐美各國認為 Maslach 理論概念無法清楚說明為何以用此三個構面來定義疲勞，且構面之間的關係不明確； 並將對付壓力的方式、疲勞狀況及疲勞造成的後果混為一談。MBI 需要負擔版權費 用方可使用，也是較無法做公共的大量調查。哥本哈根疲勞量表為公共財，做為職 場工作者疲勞問題的評估工具較容易執行。CBI 將「疲勞」的定義為「身體與心理 的疲憊與耗竭狀態」，較專注於「疲勞現象」本身，感受較普及化、淺顯易懂。葉 婉榆等（2008a）對疲勞（burnout）的解釋是：工作壓力導致疾病過程中較早且容易 被偵測出的一種現象。「疲勞」的定義是身體覺得疲憊、體力透支、心力交瘁等概 念。 針對疲勞感的來源又分為「一般個人疲勞」（personal or generic burnout）、「工 作相關疲勞」 （work-related burnout） 、與「服務對象相關疲勞」 （client-related burnout） 等三個構面，尤其第三個構面以需與人接觸頻繁的服務業員工為對象，護理人員符 合研究者定位為「需與人接觸頻繁」的服務業員工。「疲勞」是現今職場中普遍存 在的現象．良好的疲勞量表可用以評估職場工作者的疲勞狀態，及早找出疲勞高危 險族群，可探討疲勞問題的趨勢變化，並作為評估介入措施的依據。 檢視過去文獻，職業疲勞對護理人員離職傾向的影響，其中相關研究共 8 篇， 中文研究 3 篇及英文研究 6 篇（張晏蓉等，2007；葉婉榆、鄭雅文、陳美如、邱文.

15. 祥，2008a；葉婉榆、鄭雅文、陳美如、邱文祥，2008b；Bartram, Casimir, Djurkovic, Leggat, & Stanton, 2012；Li, Bruyneel, Sermeus, Heede, Matawie, Aiken, & Lesaffre, 2012；Pienaar & Bester, 2011 ; Shirom, Melamed, Toker, Berliner, & Shapira, 2005； Vahey, Aiken, Sloane, Clarke, & Vargas, 2004; Van Bogart et al., 2009）。 職業疲勞是工作壓力形成前的初期徵兆，使用職場疲勞量表早期評估，可以找 出高危險族群，在還沒造成較大的工作壓力前，先行改善，提升整體職場的健康。 職業疲勞的相關危險因子有年齡、過長工時、高度工作負荷、工作過度投入等因素。 相關研究指出，女性、年紀較輕、過長工時、工作負荷大、工作過度投入、工作同 時且有家庭照顧責任的在職人員，職業疲勞的程度較嚴重（張晏蓉等，2007；葉婉 榆等，2008b） 張晏蓉等（2007）探討台灣受僱勞工疲勞問題的社會分佈狀況分析，採分層隨 機抽樣，共取得17,558份問卷，問卷採用哥本哈根疲勞量表（CBI），針對疲勞感的 來源又分為「一般個人疲勞」「工作相關疲勞」、與「服務對象相關疲勞」等三個 分量表，其中第三個分量表以需與人接觸的服務業員工為對象，以多變量線性回歸 分析發現女性比男性有較高程度之「一般疲勞」（β= 3.5, 95% CI [ 2.9, 4.1]）；一 般疲勞有較高程度者，包括每周工作≧49小時者（β= 2.0, 95% CI [1.0, 2.9]），工作 負荷較高者（β= 16.3, 95% CI [15.5, 17.0]），家庭中有2個以上照護者（β= 3.2, 95% CI [ 1.6, 4.7]）。相反的，「一般疲勞」較低者為年紀 > 55歲者（β= -1.8, 95% CI [ -3.1, -0.4]），白領階級者（β= -1.0, 95% CI [-1.7, -0.4]）。此外，針對「工作疲勞」，女.

16. 性比男性高（β= 1.7, 95% CI [1.2, 2.2]） ，工作疲勞較高者為每周工作≧49小時者（β = 1.2, 95% CI [ 0.3, 2.1]）， 工作負荷較高者（β= 15.4, 95% CI [14.7,16.1]），家庭 中有2個以上照護者（β= 2.5, 95% CI [ 1.0, 3.9]）。相反的，「工作疲勞」較低者為 年紀 >55歲者（β= -3.3, 95% CI [-4.6, -2.1]） ，工作控制較高者（β= -2.2, 95% CI [-2.9, -1.5]）。 另外葉婉榆等（2008b）在調查台北市36家職場共2891名男性與2704名女性受僱 者後（其中服務業占52%），使用哥本哈根疲勞量表，其複回歸分析結果發現控制 其他個人與工作特性後，女性在一般疲勞（β= 4.2, 95% CI [3.2, 5.3]）與工作疲勞（β = 2.9, 95% CI [1.9, 3.9]）得分顯著高於男性，服務對象疲勞（β= -3.2, 95% CI [ -4.6, 1.9]）得分則低於男性。針對女性受雇者，年長者比年輕者（< 35歲）在個人疲勞、 工作疲勞、服務對象疲勞得分較低；婚姻狀況、職等與三種疲勞無關。工作時數≧ 54小時者比<44小時者有較高程度的個人疲勞（β= 8.1, 95% CI [5.8, 10.5]）及工作疲 勞（β= 6.2, 95% CI [ 4.0, 8.5]） ，但與服務對象疲勞無關（β= 0.6, 95% CI [-2.3, 3.6]） 。 工作負荷較高者會比負荷低者有較高的的個人疲勞 （β= 16.9, 95% CI [ 15.1, 18.6]）、 工作疲勞（β= 16.8, 95% CI [15.1, 18.5]）及服務對象疲勞（β= 10.2, 95% CI [8.0,12.5]）。 Shirom 等（2005）發現疲勞與健康的關係，疲勞程度高易產生憂鬱、慢性病（如 心血管疾病、糖尿病）、負面情緒等，若女性且有家庭照顧責任的工作人員，其出 現的職業疲勞程度較嚴重，但在男性則較不明顯。.

17. Bartram 等（2012）在澳洲調查了183位護士有關對高性能工作系統認知之情 緒勞務、職業疲倦與離職傾向的相關性研究，以 Baron與Kenny’s（1986）驗證職業 疲勞是否為情緒勞務與離職傾向之中介變項; 最後以分層回歸分析驗證其三個假說 及高性能的工作系統環境是否為調節變項。結果發現情緒勞務與職業疲勞、離職傾 向呈現顯著正相關（r = 0.32, p < 0.001），而職業疲勞為情緒勞務與離職傾向的中介 變項（運用Sobel test 驗證間接效果成立 Z = 4.49, p < 0.001） 。兩階段分層回歸分析， 驗證對高效能工作系統認知是職業疲勞與離職傾向之調節變項。足見改善員工之情 緒勞務及職業疲勞或許可以降低護理人員離職傾向，而提供良好護理工作環境與管 理，或許可以降低護理人員短缺及流失，改善員工之間的表現與態度。 Li 等（2013）以歐洲 RN4CAST（Registered Nurse Forecasting，2009-2011）專 案以次級資料來源探討工作環境與職業疲勞關係，研究樣本分為四個階層：33,731 護士個人（level 1）、2,089 個護理工作單位（level 2）、486 個醫院（level 3）及 12 個歐洲國家（level 4） ，每一個國家至少有 30 家醫院參與，在綜合性醫院（至少有兩 個以上的內科或外科病房） ，且以臨床直接照護病人的護理人員為隨機取樣樣本，全 體回應率約 62 %．該研究擷取 NWI 之三個構面問卷調查護理工作環境（PES-NWI）： 即『管理者的能力與支持』、『醫護合作關係』與『提升照護品質』來分析；職業疲 倦則選 MBI 問卷共三個構面『情緒耗竭』、『去人性化』及『個人成就感低落』。在 結果中可以發現以國家層面來看護理工作環境可解釋 22.4 ％之情緒耗竭變量、13 % 的去人性化及 6 ％低落成就感。以醫院別來看護理工作環境，可解釋的變量則分別.

18. 為 3.8%、3.2 %及 2.3 %。以護理單位來看護理工作環境，可解釋的職業疲勞變量則 分別為 9.5 %之情緒耗竭、6.3 %去人性化及 2.3 %低落成就感。以護理人員個人來看 其護理工作環境對這三項變量的解釋力分別高達 64.4 %、77.5 %及 89.4 %。整體而 言研究發現在希臘護理人員感受的職業疲倦三個構面分數高於其他國家，瑞士則在 護理工作環境的三個構面滿意度最高。發現職業疲倦三個構面與護理工作環境三構 面均呈現顯著的負相關（無論以國家別、醫院別或護理單位別） 。研究者總結雖然在 各國國情不同對職業疲倦及護理工作環境構面感受略有差異，可是管理者如能在醫 院與單位之間建構一個好的護理工作環境，增加管理者對護理人員支持; 穩定醫護 之間合作關係，確實可以減少護理人員在護理工作上的疲憊感，進而達到留任的目 的。 Pienaar 與 Bester（2011）在南非研究護理專業人員是否因職業疲倦影響離職傾 向，職業疲倦選用（MBI）22 題 3 個構面加上離職傾向 4 題問卷，針對南非五個自 由區域的衛生醫療機構共 563 位全職護理人員進行調查（回收率為 97 ％），研究者 將離職傾向分成四個程度:最低程度（完全沒有打算改變護理工作的想法）、低程度 （沒有改變護理工作的計畫）、高程度（有想到關於改變護理工作）、最高程度（計 畫改變護理工作） 。結果發現有不同程度離職傾向者對職業疲勞的三個次構面感受有 不同（p < 0.01） ，尤其是最高程度離職傾向者其情緒耗竭最嚴重（Mean = 34.29, SD = 8.19）、其次是高程度離職傾向者（Mean = 33.18, SD = 8.84）。人格解離感受最高程 度離職傾向者與高程度離職傾向者兩者平均值皆為（Mean = 18.47）,標準差則分別.

19. 為 SD = 4.89 與 SD = 4.80。高程度離職傾向者之人成就感低落分數最高（Mean = 21.51, SD = 7.07，） ，其次是最高程度離職傾向者（Mean = 22.43, SD = 5.59，p < 0.01） 。研 究者結論是職業疲勞的三個構面均是造成護理人員離職傾向的重要因素的。 Vahey 等（2004）探討護理工作環境對職業疲勞的影響，及這兩個變項對病人 滿意度之影響，以橫斷性研究針對美國城市的 20 所醫院，共 40 個單位，820 位護 理人員（86% 回覆率）及訪談 621 位病人。研究工具包括護理工作環境量表（NWI-R） 、 職業疲倦量表（MBI），及病人對照護品質滿意度 La Monica-Oberst 病人滿意度量表 （La Monica-Oberst Patient Satisfaction Scale [LOPSS]） 。護理工作環境量表以 3 個次 構面為主，包括護理人力的充足 （staffing adequacy） （四題） ，行政管理者的支持 （administrative support）（五題） 、醫護合作關係（nurse-physician relations） （三題） ， 共 12 題 。職業疲倦量表（MBI）則為 22 題（3 個次構面）。LOPSS 病人滿意度量 表則共 21 題。單一題詢問離職傾向詢問護理人員在未來半年是否有離職打算。結果 顯示護理人員在人力足夠、有良好的管理及支持、及醫護關係良好之環境工作，有 兩倍的機會其病人對護理服務是滿意的，其護理人員也感受較低的職業疲憊。護理 人員的職業疲憊也會影響病人的滿意度。以羅吉斯回歸分析結果發現在控制護理人 員的性別、年齡、種族、工作經驗及單位年資後，護理人員出現高的情緒耗竭及人 格解離感受者比較低者，病人感到低的滿意度（分別是 OR = 0.59, 95% CI [0.45, 0.78] ; OR = 0.68, 95% CI [0.52, 0.89]）；護理人員個人成就低落的感受則與病人滿意度無關 （OR = 0.93,95% CI [0.76, 1.18]）。護理人員在好的環境工作比在不良的環境者，有.

20. 1.49 倍的機會發生病人感到較高的滿意度。以階層線性回歸分析工作環境分別對職 業疲勞及離職傾向的影響，結果發現在控制性別、年齡、種族、護理工作經驗、單 位工作經驗、醫院及單位特性後，護理工作環境與情緒耗竭呈負相關（β= -2.00 , p < .001） ，與人格解離感呈負相關（β= -0.71, p < .001） ，與個人成就低落感呈正相關 （β= 0.55, p < .05），與離職傾向成正相關（β= 0.83, p < .01）。故研究者指出在護 理環境欠佳的工作單位工作，確實容易造成護理人員的職業疲勞，因而在面對病人 照護及處置上較容易引起病人的不滿意度。同時也讓疲勞的護理人員想要離開工作 單位，行政管理者如何改善護理工作環境、減輕工作量、簡化工作流程及建立良好 的醫護合作對團隊，才是留任護理人員的契機。 Van Bogart et al.（2009）以比利時的兩家醫院共31個單位問卷調查回覆的401位 護理人員（總回應率為58.2%），探討有關護理工作環境、職業疲勞與工作成效、護 理人員評估的護理品質之間的相關性．使用翻成荷蘭語護理工作環境量表 （NWI-RVL）、職業疲勞問卷量表（MBI-VL），及選用Aiken在2001年研發的工作 成效與護理人員評估的護理品質題項：工作成效包括工作滿意度、留任意願（醫院 工作及護理專業）; 在單位護士的自我評估護理品質以最後一個班別感受 （以poor、 fair、good、excellent，自行勾選） 、去年一年的護理品質表現（以絕對惡化-definitely deteriorated、惡化-deteriorated、improved-改善、definitely improved-絕對改善，自行 勾選），以結構方程模式，使用統計軟體Spss15.0與Amos 6.0分析。NWI-RVL題項， 選擇三個構面：醫護合作關係（3題）、單位的護理管理（13題）、醫院管理與支持.

21. （15題）共31題。在CFA驗證部分達到顯著且適配度良好:（X2 = 681.2；d.f. = 415; P P. P. < .001; 其中CFI = 0907; IFI = .909; RMSEA = .04）。MBI-VL的CFA 的3個構面用20 題驗證（排除因素負荷量相對過高的12題及16題） ，同樣達到顯著且配度良好（X2 = P. P. 410.4; d.f. = 166 ; P < .001; CFI =.909; IFI = .910; RMSEA=.061）。工作成效及護理品 質則以相關題項為主。架構模式運算時同樣發現觀察變項過多，樣本數較少的問題 （Bentler＆Chou (1987) 建議樣本數至少為題項的5倍）。因為架構模式的題項（n = 132）數目太多，該研究樣本量不足（n = 401）。因此，該模型與開發對於選擇的 NWI-RVL和MBI-VL每個構面之觀察項目，以均衡整個測量指標的權重為主，工作 成效與護理品質以可觀察到的項目為選項，重新審視後，總共選擇68題的觀察變項。 在基本資料部分，護理人員平均年齡35.6歲，醫院年資9.3年，護理年資12.8年，不 滿意及非常不滿意現在工作有8.5％ ; 3.5％想離開醫院工作，10％想離開護理工作。 職業疲勞中個人成就感（Mean = 34.34 ，SD = 5.74）最高，情緒耗竭（Mean = 13.05， SD = 8.70）及人格解離（Mean = 4.72，SD = 4.15）最低。架構模式則已以Amos去跑 數據，發現適配度不佳，重新修正路徑並減少卡方值後，得到較佳的適配度（X2 = P. P. 548.1; d.f. = 313; P < .001; CFI = .906; IFI = .903; RMSEA = 043）。修正後架構模式 發現職業疲勞構面對護理工作環境、工作成效與護理人員評估的護理品質具有中介 效應，且可解釋20 %的護理工作環境效應及對工作成效與護理品質有46 % 解釋力。 其中護理管理對工作成效並沒有直接或間接之顯著相關性。良好的醫護合作關係， 可以降低人格解離與情緒衰竭，個人成就感高時也會造成較好的工作成效、增加工.

22. 作滿意度及降低離職傾向。由以上的結果推論確實發現護理工作環境是高度複雜、 情境敏銳與多面性的一種環境，需要更多的支持與肯定，才能有效留任護理人員。 綜觀上述文獻可見無論是用 MBI 的問卷驗證職業疲勞，或是將 CBI 的問卷修 正為台灣使用的職業疲勞問卷，來問工作人員對職業疲勞的看法，幾乎是可以發現 環境不良易造成職業疲勞的感受。當疲勞到達無可忍耐的程度，護理人員就會有離 開護理工作職場或護理專業的傾向，但過去文獻中發現護理工作環境對離職傾向的 影響則尚無定論。整體而言這些研究指出職業疲勞對護理人員在呈現情緒勞務的工 作氛圍下，是一種無法避免的狀況，工作疲勞與個人疲勞彼此之間又有著高度的相 關性，無論在女性所具有的角色或是對護理工作環境的承受度，對從事護理工作而 言都是一種極大的付出與負荷。 二、護理工作環境與離職的關係 近幾年護理人員不足確實造成醫院人力吃緊的現象，而長期在護理職場工作面 對及解決人力不足，亦成為護理主管的夢魘。有那些因素會影響護理人員離職呢? 檢 視過去近10年文獻可整理成三個影響因素，首先是護理工作環境的影響： U. U. 回顧護理人員短缺與護理工作環境的影響，其中相關研究共 10 篇，中文研究 3 篇及英文研究 7 篇（林美娟、吳鈴珠、劉春卿、林淑媛，2010；陳國瑚、陳麗如、 蘇喜，2006；顏芳慧、顧艷秋、伍麗珠、歐惠容、王棋，2011；Aiken, Clarke, Sloane, Lake & Cheney, 2008；Choi, Cheung & Pang, 2012；Heinen, Achterberg, Schwendimann, Zander, Matthews, Ko′zka,…Schoonhoven, 2013；Laschinger , 2012；Lin, Chiang & Chen,.

23. 2011；Nantsupawat, Srisuphan, Kunaviktikul, Wichaikhum, Aungsuroch & Aiken 2011； Warshawsky & Havens 2011） 陳國瑚等（2006）以新北市區域醫院和地區醫院非主管職之護理人員為對象， 共發出2,868份問卷。調查護理人員對擔任護理現職工作之認知（五個項目:職業認同、 人際關係、同儕互動、工作勝任度、組織氣候與工作環境）與其離職傾向作預測性 研究。發現護理人員對環境的認知度較低，而職業認同平均分數最低（Mean = 2.41）， 則離職傾向偏高（Mean = 3.61）。以護理人員工作的認知與離職傾向來看其相關性， 則發現其職業認同、人際關係、同儕互動、工作勝任度、組織氣候與工作環境等五 個變項之間均呈現相關；而這五個變項則分別與離職傾向呈現顯著之負相關性。如 看醫院環境屬性則發現地區醫院護理人員離職傾向高於區域醫院與醫學中心；急診、 手術室等特殊單位護理人員離職傾向高於門診、洗腎室工作性質較穩定之單位。資 淺的護理同人因剛進入職場之”現實休克”不適應，其離職傾向也較資深人員為高。 最後其結果也顯示護理人員之職業認同、人際關係、同儕互動、工作勝任度、組織 氣候與工作環境等五個變項均為離職傾向的預測變項（R2 = 0.776, Adjust R2 = 0.771, 0TP. P. 0T. 0TP. P0T. F = 139.105, p ＜0.001）。 Lin 等（2011）在台灣針對南部四家醫院（醫學中心1所、區域醫院1所及地區 醫院2所），比較護理人員工作環境認知對護理人員醫院及護理專業留任意圖與否的 差異分析研究，選擇來院3個月以上之臨床護理人員，使用中文版的護理工作環境量 表（Chinese Nursing Practice Environment Scale [C-NPES] ），共發放535份問卷（回.

24. 收524份，回收率為 97.9 %），使用問卷的五個次構面共30題, 及另設離職傾向2題。 統計結果護理人員平均年資為 6.9年，有19.5%的護理人員想要更換醫院工作，49.2 % 的護理人員曾思考是否離開護理專業生涯。結果發現有留任傾向的護理人員比離職 傾向者在整體及各次構面護理工作環境的評分較高。以「醫院留任與否」為分析基 準，願意留任者對工作環境的評分比有離開傾向者較高，包括整體的護理工作環境 得分（分別是 Mean = 2.8, SD = 0.5 ; Mean = 2.6, SD = 0.4，p < .001）；管理與領導 得分（分別是 Mean = 2.8, SD = 1.1 ; Mean = 2.5, SD = 0.5，p = .007）；護理專業發 展（分別是 Mean = 3.1, SD = 0.4 ; Mean = 2.9, SD = 0.4，p < .001）；護理品質（分 別是 Mean = 2.9, SD = 0.4 ; Mean = 2.8, SD = 0.4，p = .012） ；合理人力（分別是 Mean = 2.8, SD= 0.5 ; Mean = 2.6, SD = 0.4，p < .001）。參與醫院事務與留任醫院與否無 關。以「護理專業留任與否」為分析基準，願意留任者對工作環境的評分比有離開 傾向者較高，包括整體的護理工作環境得分（分別是 Mean = 2.9, SD = 0.5 ; Mean = 2.7, SD = 0.3，p < .001） ；管理與領導得分（分別是 Mean = 2.9, SD = 1.3 ; Mean = 2.6, SD = 0.5，p < .001）；護理專業發展（分別是 Mean = 3.1, SD = 0.4 ; Mean = 3.0, SD = 0.3，p = .001）；護理品質（分別是 Mean = 2.9, SD = 0.3 ; Mean = 2.7, SD = 0.4， p < .001） ；合理人力（分別是 Mean = 2.7, SD = 0.6 ; Mean = 2.4, SD = 0.6，p < .001）。 參與醫院事務（分別是 Mean = 2.5, SD = 0.6 ; Mean = 2.3, SD = 0.6，p < .001）。工 作環境之次構面中，以「參與醫院事務」會影響護理人員有離開護理專業的傾向， 但不會影響離開醫院傾向。研究者建議醫院主管應加強護理人員對醫院事務關懷參.

25. 與，與給予足夠的人力和資源配置，是有利於穩定的護理人員的留任契機。 不同於過去研究結果，護理工作環境之次構面對護理人員的離職傾向有不同的 影響，Choi、Cheung 和 Pang（2012）等人發現香港2006年以後，逐漸缺乏護理人 員，而研究香港護理工作環境對護理人員工作滿意度及離職傾向的影響。研究者在 2008年3-5月香港10家公立醫院，選擇135個住院病房以護理工作環境五個構面的問 卷（NWE-R），調查1,271位護理人員以因素分析及羅吉斯回歸分析。在護理人員對 護理工作環境整體滿意度及不滿意度的部份，結果呈現有44.6 %的護理人員不滿意 他們目前的工作，以護理工作環境的屬性來看護理人員的結果，發現護理工作環境 與滿意度成顯著正相關（r = 0.52 , p < 0.001），工作滿意度與離職傾向則為顯著負 相關（r = - 0.47, p < 0.001）。在控制了護理人員的年齡、教育程度、單位別、醫院 層級後，護理人員離職傾向與三個護理工作環境次構面有關，包括病房臨床環境（OR = 0.58, 95 % CI [0.46, 0.72] , p < 0.01）、管理的方式（OR = 0.37, 95 % CI [0.23, 0.60], p < 0.01）、專業的表現（OR = 0.36, 95 % CI [0.27, 0.49], p < 0.01）有關。但離職傾 向與護理工作環境的兩個次構面無關，分別為合理人力（OR = 0.91, 95 % CI [0.69, 1.20]）、醫護合作關係（OR = 0.78, 95 % CI [0.48, 1.27]）。研究者總結認為是護理 工作環境對護理人員工作滿意度呈現顯著正相關，而與離職傾向則呈現顯著負相關， 因而提出呼籲香港政府要對護理工作環境的重視，以減少護理人員離職傾向。 Aiken 等（2008）針對賓夕法尼亞 168 所醫院 10, 184 名護理人員和 232, 342 位 手術病人探討照護環境對病人照護結果的影響。自變項包括護理工作環境（使用 Lake.

26. 在 2002 年發展的護理工作環境量表，簡稱 PES-NWI） 、護理人力、護理人員教育程 度；依變項包括護理人員工作滿意度、疲憊、離職傾向及自覺照護品質，還探討病 人的死亡率及未成功急救情形。控制變項包括醫院結構（床位數、教學情形、醫院 醫療科技程度） 。護理工作環境只用三個構面（以護理為基礎的照護品質、護理管理 者的能力與支持度、醫護合作關係）作為分組的基準，將醫院區分為好、中等及不 良工作環境，該研究是以醫院為分析單位。研究結果醫院樣本中平均每位護理人員 照護 5.7 位病人，不良工作環境之醫院平均每位護理人員照護 6 位病人；好工作環 境之醫院約有 35 %學士學位護理人員，在中等及不良工作環境之醫院則進用較少的 學士護理人員（分別是 30 %、29 %） 。在羅吉斯回歸分析中發現，在控制護理人員、 醫院特性後，護理人員在有較多學士級護理人員及好照護環境的醫院工作者比在少 學士護理人員及不良或中等照護環境醫院工作者，會降低 24％的疲憊感（95 % CI [0.70, 0.82]，降低 25 %的不滿意度（95 % CI [0.68, 0.81]）、及降低 13 %的離職傾向 （95 % CI [ 0.79, 0.96]）。病人在較好的照護環境之醫院比在中等及不良照護環境接 受照護，會降低 38 %風險有不良的照護品質（95 % CI [0.57, 0.68]） 、會降低 37 %風 險發生無法處理病人照護問題、會降低 24 %風險發生無法處理出院照護問題、會降 低 44%風險發生拒絕推薦他人至該院的問題。當控制照護環境的影響時，護理人員 每增加照護一位病人會增加 21 %疲憊感（95 % CI [1.11, 1.31]） 、增加 15 %不滿意感 （95 % CI [1.06, 1.24]）、會增加 33 %有不好的照護品質（95 % CI [1.23, 2.01]）、會 增加 84 %風險發生護理人員無法處理病人照護問題（95 % CI [1.23, 2.01]）、會增加 78 %風險發生護理人員無法處理病人出院後照護問題（95 % CI [1.09, 1.36]）、會增 加 73 %風險發生拒絕推薦他人至該院的問題。病人在好環境接受照護時會有較低風 險發生死亡（OR = 0.91, 95 % CI [ 0.85, 0.97]） ，較低風險發生急救失敗（OR = 0.91, 95.

27. % CI [ 0.85, 0.98]）。護理人員每多照護一位病人，會增加 8 %病人死亡率（95 % CI [1.03, 1.13]），醫院每增加 10 %的學士護理人員，會降低 6 %的風險發生病人死亡。 作者總結護理人員在好的照護環境下工作，會有較正向的工作感受、較少擔心病人 照護品質及病人有較低風險發生死亡及急救失敗。該研究的優點是樣本數大，增加 研究結果的可信度；此外作者透過不同整類的羅吉斯回歸分析有助於找出不同主要 變項對護理及病人照護結果的影響。 Nantsupawat 等（2011）研究者在泰國 39 所醫院（醫學中心級醫院 13 家，區域 醫院 26 家） 以 2007 年共 8,222 名護理人員回覆之問卷的次級資料，分析參與臨床 照顧且最後班別照顧病人數為 1-21 位以內之護理人員，回應率為 92 %，最後共 5,247 名之參與問卷樣本。分析了解工作環境對護理人員在工作滿意度、職業倦怠感、自 覺照護品質與離職傾向，以多元羅吉斯回歸分析護理人員屬性（年齡、單位和年資 等屬性） ，進行評估的護理工作環境的影響、護理人員人力配置和護理品質。結果發 現 28 %的護理人員不滿意工作環境，41 %的護理人員有高度職業倦怠感，27 %的 人覺得醫院的護理照護品質普通及較差。，護理品質下降風險為 4%。在醫院層面， 在控制護理人員的屬性後，每名護理人員照顧平均 10 位病人，每增加一位病人，護 理人員職業倦怠感就增加 2% 風險率（OR 為 1.02，95％ CI [1.00, 1.03]，p < .05）。 由於作者的樣本數夠大，其準確性提高，結論提到改善護理人員的工作環境和護理 人員人力，可以減少護理人員職業倦怠感，從而提高醫院臨床護理人員的留任，提 升護理照護品質。所以改善醫院護理人員工作環境，合理人力配置、減少員工的疲 饋確實是管理者應盡心改善的必要措施。.

28. Warshawsky 和 Havens（2011）找出各國使用護理工作環境量表的研究文獻做 文獻回顧，共回顧 37 篇，其中以橫斷面呈現的研究有 31 篇約 72,889 名護士，證實 了護理工作環境與和工作滿意度、工作成效（outcome）、照護品質等呈現正相關有 5 篇；有 9 篇研究文獻呈現顯著護理工作環境與職業疲勞（burnout）及離職傾向呈 負相關。部分文獻則單獨討論品質、組織承諾、賦權議題或特殊科別的狀況。過去 22 篇文獻中護理人員對護理工作環境的整體分數（以李克特 4 分法）範圍為 2.48-3.17， 分數最低的是護理人力與資源配置（Mean = 1.87-2.90），其次為護士參與醫院事務 （Mean = 1.98-2.98）、護理管理能力與支持（Mean = 2.08-3.42）與護理基礎的照護 品質（Mean = 2.20-3.35），分數最高是醫護合作關係（2.32-3.26）。整體而言各國 都關心護理人員對工作環境的滿意度，以 PES-NWI 評測仍值得再努力找出可以改善 的空間，由於各國國情民情不同，可發現在各工作環境構面的部分次構面仍尚無定 論，需更多的實證研究分析護理職場的工作環境找出有效改善的方向，以利提升護 理人員的留任。 Heinen 等（2013）在歐洲 10 個國家 23,159 位護理人員探討影響護理人員離開 護理專業傾向與否的因素，以 PES-NWI 調查護理工作環境；另包括護理人員的人格 屬性、人力比、職業疲勞、病人照護品質與安全的因素。羅吉斯回歸分析結果發現 9％的護理人員想要離開護理專業，在不同國家平均範圍在 5％~17％。七個因素會 影響護理人員出現離開護理專業傾向，包括醫護關係（OR = 0.86，95％ CI [ 0.79, 0.93]） ，主管領導（OR = 0.78，95％ CI [0.70, 0.86]） ，參與醫院事務（OR = 0.68; 95.

29. ％ CI [0.61, 0.76]），年長（OR = 1.13，95％ CI [1.07, 1.20]），女性（OR = 0.67，95 ％ CI [ 0.55, 0.80]） ，全職工作（OR = 0.76，95％ CI [0.66, 0.86]） ，職業疲勞（OR = 2.02，95％ CI [1.91, 2.14]） 。這些因素的相關性，在不同的國家仍有各別差異性。 「護 理人力與資源」的工作環境次構面與離開護理專業傾向無關，可能原因是歐洲國家 的護理人力較充足，護病比也較合理與護理人員是否打算離開護理專業則無相關性。 研究者總結認為在跨歐洲 10 個國家，職業疲勞確實是護理人員意圖離開自己的護理 專業重要原因。護理工作環境的因素與有意離開護理專業是相關聯的，但在不同的 國家之間有差異性。這也說明了每個國家要依據發現的問題，擬出具體的辦法預防 護理人員離開專業是重要的政策。 Laschinger（2012）在加拿大安大略省研究剛畢業的護理人員進入醫院工作第一 年及第二年（大學護理科系畢業、全職、內外科臨床護理人員為主） ，調查對護理工 作與護理職涯的滿意度，與離開醫院或離開護理職涯的可能性進行分析。在安大略 省以郵寄問卷隨機抽樣方式共寄發 342 份問卷其中 153 份工作第一年（44.7 %） ，189 份為工作第二年的（55.3 %）。以綜合型態量表共 11 種不同構面問卷:包括工作生活 區域量表（Areas of Work life Scale 〔AWS〕）、工作成效問卷（Conditions for Work Effectiveness Questionnaire 〔CWEQ-II〕）、自我核心評價（Core Self-Evaluation 〔CSE〕）、領導統御問卷（Authentic Leadership Questionnaire 〔ALQ〕）、工作投入 量表（Utrecht Work Engagement Scale 〔UWES〕） 、工作倦怠量表（Maslach Burnout Inventory-General Scale〔MBI-GS〕）、修訂版之消極行為量表（Negative Acts.

30. Questionnaire-Revised〔NAQ-R〕） 、職場無禮（暴力）量表（Workplace Incivility Scale 〔WIS〕）、壓力管理指標 Pressure Management Indicator〔PMI〕）、滿意度量表 （Satisfaction Scale） 、離職傾向-離開工作及離開護理職涯（Turnover Intent）等共 137 題。結果顯示新進護理人員度環境的感受是正向的，以回歸分析醫院賦權與護理人 員個人特性可解釋約 13 %~68 % 的工作與職業滿意度及兩種離職傾向的變異量。員 工參與醫院事務會降低離開工作傾向（ = -.23，p < .05）及離開護理專業（ = -.23， p < .05） 。值得信任的領導型態（authentic leadership）及情緒耗竭（emotional exhaustion） 與離開工作及護理專業無關。作者綜論認為機構的充分授權、工作投入狀況及職業 疲勞是新進人員顯著的影響指標。 其次是護理人員的屬性 ： U. U. 不同背景護理人員，無論學歷、性別、年齡、婚姻狀況，其離職傾向均有顯著 差異 （林美娟等，2010；陳國瑚等，2006；顏芳慧等，2011）。 林美娟等（2010）以立意取樣方式收集三家區域級醫院及一家醫學中心之988 位 護理人員為研究對象，做離職意願的預測研究，發現不同工作職位護理人員在組織 承諾及離職意願皆達顯著差異（F = 13.94, p < .01；F = 9.17, p < .01）。離職意願與 已婚（r = -.17, p < .01）、有子女（r = -.18 , p < .01）、年紀較長的（r = -.22 , p < .01）、 不同階級職位（r = -.13 , p < .01）、是否輪值三班（r = .25 , p < .01）、目前工作年 資（r = -.19 , p < .01）、總年資（r = -.21 , p < .01）、特殊單位（r = -.07, p < .05）等 呈顯著負相關。研究者總結認為為護理人員年齡越大、年資越久、學歷越高，離職.