國立台北護理健康大學運動保健系碩士在職專班碩士論文

國立台北護理健康大學運動保健系碩士在職專班 碩士論文. 核心穩定運動介入於乳癌術後患者淋巴水腫與 生活品質之成效. Effects of core stability exercise on lymphedema and quality of life in patients after breast cancer surgery. 陳珮琪 Pei-Chi Chen. 指導教授：黃奕清 博士 Advisor: Yi-Ching Huang, Ph.D. 中華民國 104 年 8 月 August, 2015.



誌. 謝. 首先誠摯感謝本論文指導教授黃奕清博士，以及口委劉燦宏博士與廖翊 宏博士，三位老師悉心與耐心的指導，時常討論並指出論文問題所在，並給 予中肯且有用之建議，引領我正確之方向，使我得以順利完成論文並了解此 領域之深奧，這幾年研究身涯中多虧師長之幫助，使我受益良多，除了感謝 之外也期許自我以眾位老師為典範，更加努力學習並保持對學術研究之熱忱 與嚴謹。 回顧過去兩年多的研究日子裡，經歷過辛酸、徬徨、沮喪與驚喜等各種 心情，加上工作與課業壓力，曾經一度想要放棄，幸虧有可愛熱心的同事與 同學幫忙並給予我鼓勵，使我得以堅持下來走到最後，因為有你們的協助與 體諒才能使本論文得以更加豐富與精采。此外，特別感謝林立峰技術長與林 育如醫師給予臨床上之指導與建議，帶領我能更加融入與了解這個專業。 僅以此文獻給我摯愛的雙親，謝謝你們支持我！謝謝！.

摘. 要. 背景:接受乳癌手術後之患者常常面臨許多生理與心理的問題，例如:手臂疼 痛、水腫、肩關節角度活動度受限、心理處於憂鬱狀態，進而影響生活品質。 針對上述問題的治療與改善，物理治療介入方式繁多；其中，運動是廣受好 評的介入方式。近年來，核心穩定運動興起，但對於乳癌患者的介入療效仍 不明確。 目的: 本研究欲針對乳癌術後患者，給予六週核心運動介入後，探討核心運 動介入組和控制組間，其患側上肢水腫程度與患者之生活品質差異情形。 方法:40 位年齡介於 30-75 歲且接受單側乳房切除術或淋巴結移除之乳癌術 後患者，癌症期數介於第一期至第三期，經過同意後隨機分派至兩組: 實驗 組 19 人與控制組 21 人。實驗組在復健中心接受每週 3 次，為期共 6 週的核 心穩定運動介入；控制組則接受 1 次衛教課程。實驗組與控制組皆進行前測 (介入前)和後測(6 週介入結束)，評估內容包括:淋巴水腫程度評估（臂圍 量測法）與生活品質評估（SF-36 量表） 。資料收集後進行資料處理與分析， 統計方法包括描述性統計、卡方檢定、獨立 t 檢定、配對 t 檢定、概化估計 方程式。 結果：經由六週核心穩定運動介入後，實驗組於手臂徑圍、SF-36 總分與 SF-36 心理面向總分皆明顯優於對照組，但在 SF-36 生理面向總分則無。 結論：六週核心穩定運動介入對於乳癌術後患者之淋巴水腫與生活品質改善 皆有助益。. 關鍵字: 乳癌術後患者、核心穩定運動、淋巴水腫、生活品質. i.

ABSTRACT Background: Patients after breast cancer surgery often faced many physical and psychological problems. These problems may directly influence their quality of life. In recent years, the core stability exercise has been widely and effectively used for patient rehabilitation, but the efficacy of such intervention for breast cancer patients remains unclear. Aim: To investigate the effect of 6-week core stability exercise on the upper limb lymphedema and quality of life in patients after breast cancer surgery. Methods: Forty female patients, who aged 30 to 75 years old, had a diagnosis of cancer stage between I toⅢ, and had underwent either unilateral mastectomy or lymph nodes removing operation, were randomly divided into two groups: the experimental group (n=21) and the control group (n=19). The experimental group received core stability exercise intervention and received a health education course at the rehabilitation center three times a week for a total of six weeks; the control group only received a health education course. All measures were collected before (pretest) and after 6-week exercise intervention (posttest), including: lymphedema assessment and quality of life assessment using Short Form 36 Health Survey (SF-36). Data analyses included descriptive statistics, Chi-square test, independent-t test, paired-t test, and generalized estimation equations. Result: After a six-week core stability exercise intervention, patients in the experimental group exhibited significant improvement in arm circumference, SF-36 total score and SF-36 of mental component summary scores, as compared with the control group. Conclusion: The six-week core stability exercise intervention may improve the lymphedema and the quality of life in patients after breast cancer surgery. Keywords: breast cancer, core stability exercise, lymphedema, quality of life ii.

目. 次. 中文摘要……………………………………………………………………..…..… i 英文摘要………………………………………………………………………..…..ii 目次…………………………………………………………………...……………iii 表次……………………………………………………………………...…………vi 圖次…………………………………………………………………………..……vii 第一章. 第二章. 第三章. 緒論…………………………………………………………...………01 第一節. 研究背景與動機.…………………..………………………01. 第二節. 研究目的……………………………………...……………02. 第三節. 研究假設……………………………………...……………03. 第四節. 操作名詞解釋…………………………………...…………03. 第五節. 研究限制……………………………...……………………04. 文獻探討……………………………...………………………………05 第一節. 乳癌相關因素探討………………………...………………05. 第二節. 乳癌患者運動介入之成效…………...……………………09. 第三節. 乳癌與淋巴水腫.………………………..…………………18. 第四節. 生活品質……………………………...……………………23. 研究方法………………...……………………………………………26 第一節. 研究設計………………………………...…………………26. 第二節. 研究對象之選取………………………...…………………26. 第三節. 研究介入……………………...……………………………27. 第四節. 研究架構……………...……………………………………27. 第五節. 研究流程……………………...……………………………28. 第六節. 研究工具…………………………………...………………30. iii.

第四章. 第七節. 運動訓練計畫…………………………………...…………32. 第八節. 資料分析與統計…………………………...………………33. 第九節. 倫理考量………………………...…………………………34. 結果……………………………………...……………………………35. 第五章. 第六章. 第一節. 受試者個人基本資料之描述性統計………...……………35. 第二節. 手臂徑圍與生活品質測量結果之組內差異…………...…42. 第三節. 手臂徑圍與生活品質測量結果之組間差異………...……46. 第四節. 概化估計方程式分析之結果……………………...………50. 討論. 討論…………………………...……………………………53. 第一節. 本研究核心穩定運動計畫內容安全性與可行性探討.….53. 第二節. 核心穩定運動對乳癌術後患者手臂徑圍探討……...……54. 第三節. 核心穩定運動對乳癌術後患者生活品質探討………...…56. 結論與建議…………………………...………………………………59 第一節. 結論………………………………...………………………59. 第二節. 建議………………………………………...………………59. 參考文獻 中文部分…………………………..……………………………………63 英文部分………………………..………………………………………64 附錄 附錄一. 小冊子…………………………..……………………………74. 附錄二. 受測者基本資料表………………..…………………………81. 附錄三. 受測者淋巴水腫紀錄表……………………..………………82. 附錄四. 生活品質問卷 (SF-36)…………………..…………………83. 附錄五. SF-36 問卷使用授權同意書.………………………...…...…87. 附錄六. 核心穩定運動訓練計畫……………………………..………88. iv.

附錄七. 核心穩定運動訓練動作說明………………………..………90. 附錄八. JIRB 同意書……………………..……………………………96. v.

表. 次. 表 2-1. 傳統皮拉提斯指引……………………………………………………13. 表 2-2. 皮拉提斯與瑜珈對乳癌患者淋巴水腫與生活品質相關文獻整理…16. 表 2-3. 淋巴水腫分期…………………………………………………………19. 表 2-4. 臂圍測量法相關文獻探討……………………………………………21. 表 3-1. 實驗研究設計-前後測控制組設計………………………..…………26. 表 3-2. 研究目的與統計方法對照表…………………………………………33. 表 4-1. 基本資料連續變項描述性統計之獨立樣本 t 檢定………….………36. 表 4-2. 基本資料類別變項描述性統計………………………………………40. 表 4-3. 手臂徑圍前後測配對 t 檢定………………….………………………44. 表 4-4. 實驗組 SF-36 前後測配對 t 檢定……………………………………44. 表 4-5. 控制組 SF-36 前後測配對 t 檢定………………..……………………45. 表 4-6. 實驗組與控制組手臂徑圍前、後測獨立 t 檢定………...……………47. 表 4-7. 實驗組與控制組 SF-36 前測獨立 t 檢定……………………………47. 表 4-8. 實驗組與控制組 SF-36 後測獨立 t 檢定……………………………48. 表 4-9. 實驗組與控制組 SF-36 前測獨立 t 檢定……………………………48. 表 4-10 兩組 SF-36 前後變化獨立 t 檢定……………………..………………49 表 4-11 實驗組與控制組在手臂徑圍分析結果.………………...……………50 表 4-12. 實驗組與控制組在 SF-36 總分分析結果………………...…………51. 表 4-13 實驗組與控制組在 PCS 分析結果………………….…………………52 表 4-14 實驗組與控制組在 MCS 分析結果………………….…………………52. vi.

圖. 次. 圖 3-1. 研究架構圖……………………………………………………………27. 圖 3-2. 研究流程圖……………………………………………………………29. 圖 3-3. 臂圍測量法……………………………………………………………30. 圖 4-1. 參與者人數統計圖……………………………………………………36. vii.

第一章. 緒論. 第一節 研究動機及重要性 隨著時代科技進步，現代人多處於壓力繁重的生活型態與受污染的環境 之中，且近年來食安問題層出不窮，例如：2008 年毒奶粉、2011 塑化劑風 暴、2012 瘦肉精、2013 毒醬油與毒澱粉和 2014 地溝油與工業油事件，加上 都市文化造就繁忙倉促的生活節奏，飲食趨向於高油、高鹽的外食與速食文 化，難以有規律運動的機會，種種因子都導致身體健康亮起紅燈，且暴露於 癌症高危險因子之下。 癌症於民國 71 年起逐漸成為台灣 10 大死因之首。約 42,559 人於民國 100 年死於惡性腫瘤，約占所有死亡人數之 28%；而同年，初次診斷為癌症 之人口之數目為 92,682 人。因此，於民國 100 年統計,每 10 萬人口癌症粗 死亡率約為 183.25，粗發生率為 399.06(衛生福利部國民健康署，2014)。 在台灣每年將近有 9,000 位婦女新診斷罹患乳癌，因此乳癌為台灣女性癌症 發生率之首，占婦女癌症比例之 23％。隨著國人對自我健康的日趨重視， 加上早期發現與治療技術進步，使得初期乳癌病人之五年存活率接近九成 （曹昭懿，2013）。因此對於乳癌術後患者後續照顧與治療顯得日趨重要。 術後的併發症如果沒有得到妥善處理可能會導致惡化，造成患者日後的功能 受限、生活品質降低，而影響到心理層面，衍生出許多問題，例如:接受完 淋巴結切除手術之患者其肩關節角度受限、肩頸僵硬、頸部活動度受限、同 側手臂痠麻疼痛，也容易形成淋巴水腫，使得患側肢體感到垂重感、麻、脹、 疼痛、易感染，及外觀改變；進而影響到日常生活功能與患者之心理狀態。 心理與生理相互影響，因此以上之症狀皆環環相扣，須得到立即性處理，否 則將陷入惡性循環之中，例如:淋巴結切除之後，淋巴系統已經處於受損狀. 1.

態，回收淋巴液之功能較正常人差，患者因術後體力變差而不想活動，導致 循環更差，漸漸形成淋巴水腫，患側手臂感到笨重、酸、脹與麻，肩頸關節 肌肉僵硬，導致疼痛與角度受限；患側肢段外觀漸漸改變，不想外露且更不 想活動，導致體力一天比一天差，心情也日益憂鬱。 近年來許多研究指出，適當的運動介入對於乳癌患者的益處是無庸置疑 的(McNeely, M. L., Campbell, K. L., Rowe, B. H., Klassen, T. P., Mackey, J. R., & Courneya, K. S., 2006)。針對乳癌術後患者之併發症問題，相關復健運動 治療介入的文獻已為數不少，但運動型態種類甚多，目前針對乳癌術後患者 之運動介入多以有氧運動與阻力運動為主，且對於介入方式與成效仍有許多 意見分歧，因此如何選擇正確、有效且安全的運動模式，對於乳癌術後患者 是刻不容緩之要務。近年來，國人對於運動日益重視，尤其以配合心靈與呼 吸的瑜珈與皮拉提斯深受大眾歡迎，而這兩項運動中融入許多核心穩定運動 之元素為基礎。有鑑於瑜珈、皮拉提斯與核心穩定運動對於乳癌術後患者的 介入文獻仍很少，且介入後效果仍存在許多分歧，因此希望能以核心穩定運 動為基礎，參考皮拉提斯與瑜珈為動作，發展出一套針對於乳癌術後患者適 合的運動介入方式，以達到降淋巴水腫與提升生活品質的目標，並做為乳癌 術後患者臨床運動介入之參考。 根據上述研究的重要性及背景陳述，本研究主要探討為核心穩定運動介 入後對於乳癌術後患者的患側手臂之淋巴水腫與的生活品質之成效。. 第二節 研究目的 本文研究目的如下: 一、探討核心穩定運動介入六週後，對於乳癌術後患者患側手臂之淋巴水腫改 善狀況。 二、探討核心穩定運動介入六週後，對於乳癌術後患者之生活品質改善狀況。. 2.

第三節 研究假設 依研究目的擬定之研究假設為: 一、六週核心穩定運動介入於乳癌術後患者，可降低及預防淋巴水腫形成。 二、六週核心穩定運動介入於乳癌術後患者，可提升其生活品質。. 第四節 操作名詞解釋 一 、核心穩定運動 核心穩定運動(core stability exercise)意指訓練人體核心肌群之運動， 其目的在於藉由訓練人體之核心肌群，以增加脊椎的穩定度。核心肌群可分 成淺層與深層肌肉群，位於淺層之肌肉為:腹直肌、腹外斜肌、部分腹內斜肌、 腰方肌、豎脊肌與臀部肌群；深層之肌肉為:腹橫肌、多裂肌、骨盆底肌、部 分腹內斜肌、腰方肌與髂腰肌。訓練核心肌群的動作與種類繁多，本研究採 用之核心運動訓練主要以墊上訓練為主，較為緩和，著重於核心肌群之收縮 並搭配呼吸與伸展之動作，每週三次、每次 45 分鐘，共連續 6 週的核心穩定 運動訓練。 二、乳癌術後患者 乳癌發生率逐年攀升，成為國人婦女癌症之首。隨著科技與醫療技術進步， 政府與相關單位鼓勵推廣癌症篩檢，加上國人自我警覺之提升，早期發現與治 療已逐漸成為趨勢。目前現況而言，初期乳癌病人之五年存活率將近九成，而 我們稱這些個案為乳癌患者(Breast Cancer patients)。本研究之乳癌術後患 者指接受完癌症手術治療者。 三、淋巴水腫 健康的人體，淋巴系統處於一個穩定的狀態，足夠運送人體一天生成之 淋巴液。但當乳癌患者接受癌症治療後，由於淋巴切除手術會造成淋巴系統. 3.

遭到破壞，例如:淋巴管受損與淋巴結之摘除；另外接受完放射治療之後， 常常會造成照射區域附近之軟組織纖維化，增加淋巴回流的難度。因此，當 淋巴系統運回淋巴液之能力減弱，但淋巴液依舊持續生成，常常導致多餘的 蛋白質與體液堆積於身上各個部位，並且以患側手臂最為明顯，使得患側手 臂相較於好手臂較為粗大。本研究之淋巴水腫測量以皮尺測量臂圍，測量單 位為公分。 四、生活品質 世界衛生組織（World Health Organization,1991）將生活品質定義為： 「個人在所生活的文化價值體系中，在生理健康、心理狀態、獨立程度、社 會關係、個人信念及環境六大方面，對於自我的目標、期望、標準及關心等 方面的感受程度。」強調主觀感受的重要性，是多層面的概念。本研究之生 活品質採用台灣版「SF-36」問卷，此問卷並沒有受限於特定之身分、年齡 與疾病，本問卷可分成八個面向，分別為身體生理功能（physical function）、 因生理功能導致的角色受限（role limitation due to physical problems） 、 身體疼痛（body pain）、一般健康（general health）、活力（vitality）、 社會功能（social function） 、因情緒導致之角色受限（role limitation due to emotional problems）、心理健康（mental health），外加自評健康變化 （self-reported health transition），且分數越高代表其生活品質越好。. 第五節 研究限制 本篇實驗之研究受限於地點、時間、人力等考量，研究之範圍與限制如下: 一、收案對象為少數群體，因此收案人數較少，因此實驗結果無法推論至全部 母群體。 二、採單中心收案，個案集中於北部某醫院，無法推論至其他母群體。 三、以問卷評量作為效益指標，涵蓋主觀個人意識，可能導致研究結果有誤差。. 4.

第二章 文獻探討 本研究主要探討核心穩定運動介入對於乳癌術後患者的淋巴水腫與生活 品質之成效。因此，本章節分成四個小節，分析其相關文獻探討，第一節為乳 癌相關因素探討，介紹乳癌與常見治療方式，和乳癌術後常見併發症；第二節 為乳癌患者運動介入之成效，先探討癌症患者運動之重要性，再延伸至乳癌患 者常見之運動介入方式，並著重於核心穩定運動相關文獻探討；第三節為乳癌 與淋巴水腫，探討淋巴水腫成因與發生率，及常見治療方式之文獻探討；第四 節為生活品質相關文獻探討，內容分別論述如下：. 第一節 乳癌相關因素探討 一、乳癌與治療方式 癌症位居國人十大死因之首，嚴重威脅國人健康與生命安全，造成社會 成本的損失。癌症為不正常的腫瘤細胞在體內失控增生，造成組織與器官的 壓迫及拉扯，破壞正常細胞之生理功能與人體免疫功能，導致感染與激素異 常，嚴重可導致死亡；常見治療方式為外科手術、放射線治療、化學治療、 內分泌(荷爾蒙)治療或免疫治療，依照病情選擇適合的治療方式（吳英黛， 2012），而對於上述治療方式所產生的不適症狀可使用藥物或非藥物治療。 物理治療（physical therapy）為較多人接受與使用的非藥物治療方式，且 過去研究發現復健照護對於病患之生理與心理都能有顯著改善（Lehmann et al., 1978） ，這也突顯物理治療對於癌症病患後續的功能回復與生活品質提升 的重要性。 早在中國「黃帝內經」就提及癌症相關描述；到了元末的「丹溪心法」 初次出現了「乳癌」這個詞彙記載（謝德熾、陳立奇，2010）。而在西元前 2500 年，古埃及記錄八位男性罹患乳癌的位置、型態、診斷、開刀與縫合等. 5.

相關資料 (Donegan,2006) 。隨著醫療技術進步，乳癌並未逐漸消失，反而 逐年成長，成為女性癌症之首。在台灣每年將近有 9,000 位婦女新診斷罹患 乳癌，乳癌為台灣女性癌症發生率之首，占婦女癌症比例之 23％。隨著國人 對自我健康日趨重視，加上早期發現與治療技術進步，使得初期乳癌病人的 五年存活率接近九成（林慧芬，2013）。而這些個案我們稱之於乳癌患者 （breast cancer patients）。 乳癌常見治療方式為手術治療、放射治療、化學治療、標靶治療與抗賀 爾蒙治療。其診斷與治療依據主要來自於美國國家癌症資訊網（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）、瑞士聖加侖共識會議（St. Gallen conference consensus） 、美國國家衛生研究所（National Institutes of Health, NIH） 提供之治療指引（謝德熾、陳立奇，2010）。並且考慮患者之腫瘤大小、分 化程度、轉移狀況、年齡、停經狀況、激素影響與其它臨床病理因子來協助 判斷應做何種治療較為合適（侯明鋒，2009）。 手術治療為目前常見之乳癌治療方式。早期手術偏向於全部組織徹底切除， 但之後發現切除組織越多，反而導致病患更易感染或產生併發症；因此，現今 手術方式趨向盡可能保留患者健康組織完整性，減少切除範圍。依照病人情況 不同，臨床常見手術選擇有，改良式乳房切除術 (Modified Radical mastectomy, MRM)、乳房保留手術 (breast-conserving surgery, BCS)、前哨淋巴腺切除術 (Sentinel-lymph node dissection, SLND)、乳房切除術(Radical mastectomy)和腋 下淋巴腺清除術 (Axillary lymph node dissection, ALND)。並視病情之狀況搭配 其他療程，例如：放射線治療 (Radiation therapy, RT)、化療 (Chemotherapy, CT)、 賀爾蒙治療 (Hormone therapy, HT)或標靶治療（侯明鋒，2009）。然而，手術 有其必要性，但往往造成一些後續擾人的併發症。 二、乳癌術後常見之併發症 復健治療臨床上常見之乳癌患者，多數為手術治療後之病患。由於手術位. 6.

置為乳房與附近之組織，形成不可逆之破壞，並且對其上半身之機能有很大的 影響，例如:肩頸關節角度受限、肩關節疼痛、患側手臂麻或脹痛、患側手臂 淋巴水腫、患側手臂肌力不足無力，進而影響到日常生活功能與心理層面，導 致生活品質下降 (Gärtner et al., 2010; Hayes et al., 2012; Levangie & Drouin, 2009)。上述症狀之發生與患者本身接受之治療項目與時間有很大的不同，例 如: 淋巴結切除的數目越多(腋下淋巴清除術)或手術切除範圍越大(乳房全部 移除)且接受放射性治療，則併發症較為明顯與嚴重(Lee, Kilbreath, Refshauge, Herbert, & Beith, 2008)。常見的乳癌術後併發症狀如下: （一）疼痛: 手術開刀導致軟組織沾黏僵硬、傷到神經組織或淋巴水腫造成之脹痛。 疼痛往往為乳癌術後患者最難以忍受的問題，可使用藥物及非藥物治療改 善。 （二）倦怠疲憊(fatigue): 癌因性疲憊(cancer-related fatigue, CRF)為現今癌症病患常遇到的問題。 造成 CRF 的可能原因為癌症治療、藥物副作用、貧血、體重減輕、缺乏食慾、 內分泌失調和新陳代謝改變等。在癌症治療結束數個月後，56％-95％的乳 癌患者都有 CRF 的經驗,約 20％的乳癌患者在治療結束後數年仍有 CRF 的困 擾，形成患者生理、心理、經濟負擔，生活品質下降，也是患者運動能力受 限的主要原因(Cantarero-Villanueva et al., 2013; 吳英黛, 2008)。德國研究指 出，阻力運動可以改善乳癌患者 CRF 且避免惡化(Potthoff et al., 2013)，因此 應多鼓勵乳癌術後患者在健康與能力許可下，保持適當的運動量，避免少動 的生活型態，以避免 CRF 的發生。 （三）淋巴水腫(Lymphedema): 淋巴水腫為乳癌病人在接受癌症治療後或疾病惡化時可能長期伴隨的 合併症狀之一。其主要原因為乳癌患者術後淋巴系統功能受損，引發過多的. 7.

蛋白質體液堆積於四肢、軀幹、生殖器官或頭頸部組織間隙，引發腫脹，且 以患側上肢腫脹為居多，造成病人的不適及困擾，進而影響乳癌術後患者的 生活品質與心理狀態(Brennan, 1992)。目前治療方式多以物理治療為主，少 數可用外科手術治療。 （四）憂鬱狀態 乳房為女性第二性徵，許多患者會因手術切除後或外觀之改變，對此感 到羞愧，感覺自我為非完整的女人。若合併其他問題，例如疼痛或淋巴水腫， 則會造成外觀改變與身體不適，進而影響心理層面，常會有哀傷、退縮、低 自尊、想隱藏患側、避開人群與不喜社交的狀況出現（沈曉葳 、丘周萍， 2010)。大部分乳癌術後患者多會因為病情與治療而影響心理，造成情緒低 落或過度緊張。 （五）關節活動度受限: 乳癌目前治療方式仍以外科手術為主，手術過程中常會需要切除部分組 織，例如：切除腋下淋巴結與鄰近之軟組織，造成軟組織受損，引起組織沾 黏，並使肩部與頸部活動度受限，對於患者日常生活帶來許多不便。 Chiverton 與 Perry (1987)年指出乳癌術後患者中約 88％形成冰凍肩，造 成肩關節角度的受限。鄭素月、楊莉娌、陳品玲與賴玉和（2000）指出，約 56.4％乳癌患者於術後有肩關節角度受限的問題。然而，肩關節角度受限常 會衍生出更多問題，造成病情更加惡化，常見為患側因淋巴組織受損，循環 能力變差，加上肩關節活動與肌肉幫浦作用減少，使得淋巴液流速變慢，淋 巴液回流困難，進一步形成淋巴水腫（丁肇鳳、史麗珠，2006）。目前治療 方式多以物理治療與運動治療介入為主。 （六）生活品質受影響 以上的症狀，都會造成生活品質下降與日常生活的諸多不便。. 8.

第二節 乳癌患者運動介入之成效 運動對於癌症患者有許多益處，包含:增加最大攝氧量、減少癌因性疲 憊、提升耐力、改善情緒和生活品質、減緩癌症引起的肌肉消瘦、肌重與蛋 白質下降、延遲食慾不振的發生，有助於重建肌力、耐力、改善柔軟度、社 會與心理失能的狀況(吳英黛, 2008)。由於癌症患者的生理狀況變化較大， 加上藥物及治療中的影響，運動中應更加小心監控其身體狀況，如出現嚴重 不適感，應立即停止運動並諮詢醫生 (Humpel & Iverson, 2005)。由上節所 述可知，運動可以減緩與改善許多乳癌術後之併發症。 過去的研究指出全身運動對於正在接受治療與治療結束的乳癌患者，能 帶來許多利益效應，且增加身體活動量能改善整體的健康狀況(Kirshbaum, 2007)。過去文獻研究對於乳癌患者常見的運動介入為:有氧運動訓練、阻力 運動訓練和漸進式肌肉放鬆訓練。近年來，瑜珈、皮拉提斯與核心穩定運動 的興起，尤其受女性同胞喜愛，這些運動共同之優點為：動作較為緩和、配 合冥想放鬆心靈、呼吸的控制能增進深層淋巴流動、且室內方便進行，免去 溫度對於患者的受限、漸進式增加肌肉力量與耐力訓練，非常適合乳癌患者 來執行。 搜尋近年來對於乳癌患者之運動介入相關文獻，多以下述幾個項目為 主： 一、 有氧運動 過去文獻中發現，有氧運動加上阻力運動，或是單純的有氧運動，對於 乳癌患者的生活品質都有正面改善。回顧 1999 至 2009 年的文獻，參照九篇 研究指出每次有氧運動應大於三十分鐘、達到 50-70％最大心跳，且每週達 到三次，對於乳癌患者是建議的運動模式，且較能達到正面效益(Pastakia & Kumar, 2011)。. 9.

二、 團體運動: Mutrie 等（2007）以 203 位早期接受治療之乳癌患者，分成實驗組與 對照組兩組進行實驗，經過 12 週團體運動介入，其實驗證明，當實驗結束 後（介入後）和 6 個月後的保留效益都顯示出在生理功能與心理方面都有正 面效果。因此，團體治療對於乳癌患者是有正面效益的，故本實驗之核心穩 定運動介入方式將採用團體治療介入方式。 三、. 阻力運動 對於乳癌術後患者，阻力運動一直以來都存有疑慮與爭議。大部分乳癌. 術後患者有上肢肌力下降的問題，但隨著女性在家庭中扮演的角色，對於上 肢使用需求是不可避免的。但較差的肌肉力量很容易導致上肢再度拉傷或發 炎等二次傷害，為了避免上述狀況，增加肌力的阻力運動訓練則需考慮；但 有些學者認為，阻力運動可能會誘發淋巴水腫之產生。Cormie 等（2013） 研究指出，62 位乳癌且合併淋巴水腫之患者，隨機分成高阻力組、低阻力 組與控制組，於接受三個月阻力訓練後發現，不論高阻力或低阻力組別，其 肌肉力量、肌肉耐力與生活品質都有顯著改善，且淋巴水腫並沒有加重或有 不良反應發生。 四、. 瑜珈(yoga)運動 近年來，瑜珈成為乳癌患者廣受歡迎的運動方式與輔助療法（Harder,. Parlour, & Jenkins, 2012）。瑜珈起源於古老的印度，其結合精神(spiritual)、 道德(moral)、和身體(physical practices)三個元素，目的在於專注於自我意識 (self-awareness)（Smith & Pukall, 2009） 。瑜珈有許多不同的流派包含 Iyengar、 Ashtanga、Hatha、 Bikram 等，其重要元素包含姿勢(asanas)、呼吸控制 (pranayama)、冥想(dhyana)；特殊的姿勢可以增加柔軟度和肌力；呼吸控制 可以協助放鬆；冥想可以沉靜心靈 (Pilkington, Kirkwood, Rampes, & Richardson, 2005；Riley, 2003)。上述許多觀點與皮拉提斯運動有許多相似處，. 10.

例如：姿勢擺位、呼吸、心靈的調和。近年來，有許多不同風格的瑜伽學校 開始教導癌症病患瑜珈運動，而這些運用漸漸受到關注，也越來越多的研究 探討瑜珈對於癌症病患各方面介入後的利益，但對於皮拉提斯與核心穩定運 動相關探討則相對稀少。由於瑜珈、皮拉提斯與核心穩定運動有許多相似點， 因此分別探討其各別之運動介入對於乳癌患者之效益。 過去研究指出，瑜珈對於乳癌患者能達到短期心理狀態改善，且為推薦 的運動模式(Cramer, Lange, Klose, Paul, & Dobos, 2012)。另一篇研究指出， 瑜珈運動對於乳癌患者復健是有利益的，尤其在生活品質與心理方面效果最 佳(Harder, Parlour, & Jenkins, 2012)。Bower 等（2012）研究指出 31 位乳癌患 者在 12 週瑜珈訓練後，於心理抑鬱症狀、壓力感受、疲勞感與活力面向都 有顯著改善，而上述因子也和生活品質有密切相關。Littman 等（2012）研 究六個月的瑜珈運動介入對於 63 位乳癌患者的疲勞、生活品質、體重改變 的影響，其結果顯示：參與瑜珈運動的患者在生活品質與疲憊感方面都有顯 著改善，且腰圍下降 3.1 公分。由上述實驗得知，乳癌患者參與瑜珈運動， 有助於減低腰圍並改善生活品質；且肥胖與 BMI 值過大為乳癌術後病人之負 向因子，可能導致淋巴水腫的產生；許多乳癌患者有 CRF 的問題，往往更導 致肥胖的形成，進而引發後續不良的身體反應與降低生活品質。而在印度則 使用瑜珈來減少下肢淋巴水腫與發炎之機率，其原因在於瑜珈使用特別之姿 勢與深層橫膈呼吸方式，並搭配手腳抬高與放鬆，有助於淋巴回流與循環 (Narahari, Rya, Bose, Prasanna, & Aggithaya, 2011)，而核心穩定運動與瑜珈有 許多相似點，因此對於核心穩定運動是否也能減少淋巴水腫為本篇探討之重 點。 根據上述文獻顯示，瑜珈對於乳癌患者能降低淋巴水腫、改善其生理與 心理狀態，並提升生活品質，是極為推薦的運動模式。. 11.

五、. 核心穩定運動 核心穩定運動 (core stability exercise)也稱之為核心肌力訓練 (core. strengthening)，主要目的為訓練核心肌群，增加脊椎的穩定度。人體主要「核 心」範圍為：上由橫膈膜、後為脊椎多裂肌、前為腹橫肌與下為骨盆底肌群 構成 (Jull, Hodges, Hide, & Panjabi, 1999)；而核心肌群為靠近身體中心之肌 肉群，有穩固深層脊椎的功用，而核心穩定運動主要為訓練上述之肌肉，可 藉由訓練來增加動作控制與活動的表現，也能促進自我效能、情緒與生活品 質之改善 (Caldwell, Harrison, Adams, & Travis Triplett, 2009; Cruz-Ferreira et al., 2011; Keays, Harris, Lucyshyn, & MacIntyre, 2008)。核心穩定運動廣泛被 使用於健身與復建計畫之中 (Akuthota, Ferreiro, Moore, & Fredericson, 2008)， 且以對於下背痛成效之研究為主流；而核心穩定運動介入對於乳癌術後患者 成效之文獻則相當稀少。 訓練核心肌群穩定之相關運動皆稱之「核心穩定運動」，其訓練方式與 學派繁多，瑜珈、皮拉提斯、太極拳都有融入核心穩定運動的概念 (Akuthota, Ferreiro, Moore, & Fredericson, 2008)，而最廣為人知的訓練方式為皮拉提斯 方法 (Pilates method)，其為訓練核心肌群穩定的其中一種方式 (Ungaro & Sadur, 2002)，並且融入許多核心穩定與核心控制的觀念，不論肢體在動 作中或沒有動作中，都能穩固本身核心肌群，提供脊椎穩定 (Akuthota & Nadler, 2004)。皮拉提斯起源於西元 1920 年代，由 Joseph Pilates 發明 (Latey, 2001)。最初，著重於身體姿勢與動作的控制，其原名稱為控制學 (contrology) (Anderson & Spector, 2000)。方法主要強調六大原則:核心、控制、 專注、呼吸、精確與流暢，其定義可參照（表 2-1）。Anderson 學者將上述 六大原則重新整理 發展成為:呼吸(breathing)、核心控制(core control)、脊椎 分節動作(spine articulation)、頭肩頸位置的整合(organization of the head, neck & shoulder)、上下肢的排列與承重(weight bearing & alignment of the. 12.

extremities)、以及動作整合(movement integration)，且著重於呼吸運動（許 青翎等，2013）。 表 2-1. 傳統皮拉提斯指引. 傳統指引. 定義. 呼吸 (Breathing). 運動中配合空氣協調的進出肺部。. 核心 (Centering). 能量區的概念，收縮核心肌群。. 控制 (Control). 在運動中，有意識地去操控身體姿勢 與動作。. 專注 (Concentration). 在運動中，需要認知的參與。. 流暢 (Flow). 平順的轉換動作. 精確 (Precision). 對於運動中的姿勢，要求其準確度。. 資料來源：(Wells, Kolt, & Bialocerkowski, 2012) 早期，皮拉提斯為舞者所使用，進而發展於運動與受傷後的復健介入。 在復健醫學領域中，最廣為人使用與研究的方向為訓練核心肌群的穩定性， 作為對下背痛的治療。近年來，核心穩定運動與皮拉提斯運動漸漸被運用於 其他領域，例如:心肺功能復健、身體活動、癌症……等，學者進而探討其 效果,但在核心穩定運動對於乳癌患者的研究仍然偏少，因此其效益仍需更 多實驗證實。以下蒐集近年相關文獻，探討核心穩定運動和皮拉提斯運動介 入對於乳癌患者之成效： （一）核心穩定運動介入對乳癌術後患者之相關文獻 Miyake, Kobayashi, Kelepecz 和 Nakajima (2013) 探討 40 名健康學 生隨機分配至核心運動組與控制組，於核心運動介入後對於上肢技巧動作行 為和姿勢擺動功能的影響，其結果顯示核心運動可增加身體穩定度進而促進 上肢功能表現，而這篇研究是針對健康的受試者，對於核心穩定運動使上肢 功能增進的結果是否可以套用在乳癌術後患者身上為後續可探討之議題。 13.

Kibler, Press 和 Sciascia (2006)指出核心穩定運動可提供近端穩定度並 增加遠端肢體的活動度；而乳癌術後患者長期面臨患側上肢整體功能性下降 之問題，例如肌肉力量減少、耐力減少或少動的生活型態，常促使淋巴水腫 生成或更加嚴重，因此，希望能藉由核心穩定運動之介入提升上肢功能與降 低淋巴水腫形成。於 PubMed 醫學資料庫、MEDLINE 醫學資料庫和 Google 學 術搜尋資料庫，輸入關鍵字核心穩定運動 (core stability exercise)和乳 癌 (breast cancer)搜尋，並沒有兩者直接相關之文獻探討。 （二）皮拉提斯運動介入對乳癌術後患者之相關文獻 近年來，倡導乳癌患者使用皮拉提斯運動來當作復建計畫，但其相關文獻 仍相當少且缺乏科學根據。Stan 等（2012）針對十五位接受乳房切除手術的 患者給予 12 週皮拉提斯訓練計畫，探討皮拉提斯對於乳癌術後患者施行的可 行性與對於心理及生理之影響，其結果發現：26 為符合條件之參與者，15 位 參與實驗計畫，且 13 位完成皮拉提斯運動介入課程，其中 10 位完成大於 50 ％以上的課程，代表此運動對於乳癌患者可行性高。在生理方面發現，在肩關 節外展和內旋角度出現顯著改善；且頸部轉向健側的角度和前彎角度都有增加。 但是，患側手臂體積和左右手肢體間量差異量增加，其後續探討發生原因可能 為受試者收案條件導致之差異。在心理測量結果方面，於生活品質、情緒和身 體印象都有顯著改善。這篇研究提供未來可改進之方向，例如，應增加控制組 並且隨機分派參與者的組別，且由於術後三個月內淋巴水腫之形成比例偏高， 可能影響實驗結果，因此建議選用術後三個月後之乳癌患者為受測者。Keays, Harris, Lucyshyn, & MacIntyre (2008)的指出，經由每次 1 小時，每週三次， 總共 12 週之皮拉提斯運動介入，對於乳癌術後患者在在肩關節外展與外轉的 角度上都有進步，且在介入過程中，皆沒有不良反應發生。因此，皮拉提斯運 動可做為於乳癌術後患者在康復時期有效且安全的運動。但由於這篇研究個案 數少，未來希望能有更大型且個案數較多之研究探討與證實此議題。Eyigor,. 14.

Karapola, Yesil, Uslu,與 Durmaz (2010)研究 52 位乳癌患者，隨機分配至 實驗組與控制組，實驗組接受每週三次，持續 8 週的皮拉提斯介入，並搭配簡 單回家運動；而控制組則只接受簡單回家運動。其結果發現，實驗組比較實驗 前後，其六分鐘行走測試、憂鬱量表和生活品質量表的功能性面向都有改善； 而控制組於實驗前後比較則沒有差異。兩組比較則在六分鐘行走測試有顯著的 差異存在，且指出皮拉提斯運動對於乳癌患者是安全且建議的運動模式，但仍 需更多實驗證實。 之前文獻顯示，對於乳癌患者之介入模式以瑜珈和皮拉提斯為大宗，而瑜 珈相關研究所佔比例偏高，而核心穩定運動相關文獻則搜尋不到。下表（表 2-2）為針對乳癌患者之運動介入，並且以皮拉提斯或瑜珈運動介入模式為主， 對於淋巴水腫與生活品質相關文獻探討整理。. 15.

表 2-2 皮拉提斯與瑜珈對乳癌患者淋巴水腫與生活品質相關文獻整理 作者（年代） 研究對象. 研究工具. 研究流程. 研究結果. Keays, 乳癌術後患者 Harris, (4 人) Lucyshyn, & 實驗組：4 人 MacIntyre 收案條件：乳癌 (2008) 患者(Ⅰ-Ⅳ期) 且接受腋下淋巴. 淋巴水腫： 臂圍測量法. 介入時間： 12 週 實驗組：皮 拉提斯運 動，1 小時/ 堂課，3 堂課. 對於乳癌患 者而言，皮 拉提斯運動 是有效且安 全的運動。. 結移除與放療. /1 週，共 36 堂課。每週 在家自我練 習一次。. Eyigor,. 乳癌術後患者. 生活品質：. 介入時間：. 實驗組於. Karapolat, Yesil, Uslu, & Durmaz. (52 人) 實驗組：27 人 對照組：25 人 收案條件：18-75. The European Organization for Research and Treatment of. 8週 RCT 實驗組：回 家運動+每. EORTC QLQ-C30 和 EORTC QLQ BR23 生活功. (2010). 歲乳癌患者，癌 症病情沒有復發 或加重，完成手 術治療、放療或 化療。. Cancer Quality of life C-30 (EORTC QLQ-C30) 和 EORTC QLQ BR23. 週 3 次皮拉 提斯課程， 共 24 堂 對照組：回 家運動. 能面向都有 顯著進步 (p<0.05)， 對照組則 無。皮拉提 斯對於乳癌 術後患者為 安全有效的 運動介入模 式。. Stan et al. 乳癌術後患者 (2012) (15 人) 實驗組：15 人 收案條件：30-80 歲接受乳房切除 術(Ⅰ-ⅢＡ)乳 癌患者，術後 6-52 週. 淋巴水腫： perometry 生活品質： functional assessment of cancer Therapy-Breast (FACT-B) questionnaire. 16. 介入時間： 12 週 實驗組：皮 拉提斯課 程， 45 分／ 堂課，共 36 堂. 生活品質顯 著改善。患 側手體積與 兩手體積差 異量增加。.

Loudon et al. (2012). 乳癌術後患者 (40 人) 實驗組：20 人 對照組：20 人 收案條件：大於 18 歲，至少於六 個月前完成手 術、放療和化療 之乳癌患者，因. 淋巴水腫： Bio-impedance L-dex XCA (Bio-Impedimed, Queensland) 生活品質： LYMQOL 量表. 乳癌術後造成之 單側淋巴水腫 (Ⅰ期)。. 介入時間： 8週 RCT 實驗組：瑜 珈課程，90 分/堂課，1 堂/週，共 8 堂。另外給 予 45 分與上. 瑜珈對於乳 癌術後淋巴 水腫之患者 是有效且安 全的運動介 入模式。. 課內容相關 之ＤＶＤ， 在家中每天 自行練習。 對照組：傳 統例行性自 我淋巴水腫 照護。. Chandwani et al. (2014). 乳癌術後患者 (191 人) 瑜珈組：53 人 拉筋組：56 人 控制組：54 人 收案條件：大於 18 歲，診斷為乳 癌(Ⅰ-Ⅲ期)，尚 未接受放療但六. 生活品質： 36-item short-form survey (SF-36). 週後會接受放 療。. 介入時間： 6週 瑜珈組：1 小時/堂 課，3 堂課/ 週，共 18 堂。給予Ｃ Ｄ鼓勵回家 運動。. 瑜珈組在生 活品質有顯 著改善，且 優於拉筋 組。. 拉筋組：伸 展運動。 控制組：沒 有介入。. 總結上述之文獻探討，運動對於乳癌術後患者的生理、心理及生活品質是有 正面效益的且為安全的運動方式，所以應鼓勵乳癌術後病患多參與運動。過去研 究發現，接受治療中或治療結束後的乳癌病人常會有體重增加的情形 (Demark‐ 17.

Wahnefried, Campbell, & Hayes, 2012)，而體重增加易使淋巴水腫形成之風險提高 (Helyer, Varnic, Le, Leong, & McCready, 2010)。因此，規律的運動習慣和良好的 體重控制對於乳癌術後患者是勢在必行且重要的議題。對於乳癌術後患者之運動 介入文獻相當多，早期文獻多著重於有氧運動與阻力運動；但隨著核心穩定運動、 皮拉提斯與瑜珈的興起，越來越多學者投入相關領域之研究，但仍以瑜珈運動介 入之相關研究為多。皮拉提斯與瑜珈在呼吸、肌肉力量訓練、心靈冥想等，有一 定的相似程度。深度的呼吸，能帶動深層肌肉收縮，增進深層淋巴的回流，有助 於改善乳癌患者的淋巴系統受損後續帶來的問題(Narahari et al., 2011)。肌肉力量 的訓練，可以增進患側肌肉力量，並且可以增進功能性活動。冥想，可以幫助心 靈放鬆。有鑑於核心穩定運動對於乳癌患者的介入文獻仍很少，且介入後效果仍 需被證實，所以希望能以核心穩定運動為基礎，融入皮拉提斯運動與瑜珈運動之 優點，並著重於核心肌群穩定之訓練，發展出一套針對於乳癌術後患者適合的核 心穩定運動介入方式，以達到降低與預防淋巴水腫並提升患者之活品質。. 第三節 乳癌與淋巴水腫 一、淋巴水腫成因與症狀 健康的人體，淋巴系統處於一個穩定的狀態，足夠運送人體一天生成之淋巴 液。但乳癌患者接受癌症治療後，可能因為淋巴管受損與淋巴結之摘除；或接受 完放射治療之後；或兩者治療都有接受，進而造成淋巴系統的破壞，例如:常常 會造成照射區域附近之軟組織纖維化，增加淋巴回流的難度而形成淋巴水腫 (Brennan, DePompolo & Garden, 1996; Farncombe, Daniels, & Cross, 1994; Foldi, Foldi & Clodius, 1989)。淋巴水腫（lymphedema）為乳癌術後患者最惱人及害怕 的問題，也是乳癌治療後或疾病惡化時長期伴隨的併發症，當淋巴系統運回淋巴 液之能力減弱，但淋巴液依舊繼續生成，則會造成過多的蛋白質與體液堆積於四 肢、軀幹、生殖器官或頭頸部組織間隙而引發腫脹，且以患側部位上肢腫脹居多. 18.

(Hayes, 2010)，稱之為乳癌相關淋巴水腫 (breast cancer-related lymphedema, BCRL)。淋巴水腫依嚴重程度可將淋巴水腫分成三期，如表 2-3（Harris, Hugi, Olivotto, & Levine, 2001）。依據之前研究統計，乳癌術後淋巴水腫發生率變化極 大，原因在於各研究對於淋巴水腫之定義與測量方式的不同導致；國外研究，術 後淋巴水腫發生率約在 6％到 70％之間 (Harris et al., 2001)； Petrek 與 Heelan (1998)分析過去七篇文獻後指出，術後患者淋巴水腫發生率介於 2％到 24％； Hayes (2010)指出保守估計乳癌術後患者發生淋巴水腫機率為 20％到 30％，且 有 80％的淋巴水腫患者於術後一年內發生。 表 2-3 淋巴水腫分期 分級 StageⅠ. StageⅡ. 症狀 1. 2. 3. 4.. 當手舉高後，水腫會退去，是可回復的。 軟組織並未改變。 有 Pitting edema 的出現。 組織壓下去是軟的，並未纖維化。. 5.. 部分患者可能不會出現垂墜感、臂圍並未明顯增加或不會 有 pitting edema 的出現。. 1.. 組織開始增生變硬或是纖維化，導致皮膚外觀變硬且厚而 不易壓陷。 Pitting edema 消失。 容易反覆性發炎，常見蜂窩性組織炎。 stemmer sign 出現。. 2. 3. 4. StageⅢ. ＊象皮病(lymphostatic elephantiasis) ＊軟組織硬化或纖維化. 資料來源：（Harris, Hugi, Olivotto, & Levine, 2001） 二、淋巴水腫治療方式 對於淋巴水腫之治療方式，分為手術治療與非手術治療。手術治療早期較 常使用切除的方式，主要目的為減少患肢的體積。隨著顯微手術的進步，淋巴 靜脈吻合手術 (Lymphatic venous anastomosis)已成為最建議與常見的手術方 式 (Campisi et al., 2006) 。但有研究指出，經由手術治療後，淋巴水腫體積降 低量有限，且沒有足以信服人之實驗數據顯示這項手術之效果，因此大多數初 19.

期乳癌術後淋巴水腫患者仍偏好選擇非手術治療 (Damstra, Voesten, Van Schelven, & Van der Lei, 2009) 。非手術治療之方式最常見為物理治療，臨床 上針對淋巴水腫較常見治療方式如下： （一）傳統物理治療：向量干擾儀、雷射治療、經皮電刺激儀等儀器治療。 （二）「完整的淋巴水腫治療」 (Complete decongestive therapy)：合併皮 膚照護 (skin care)、徒手淋巴按摩 (manual lymphatic drainage, MLD)、壓縮治療 (compression bandage)及運動 (exercise)。 （三）運動治療：淋巴系統於 24 小時內，可將 2-3 公升的組織間液與蛋白質 運回心血管系統 (Krasnow & Hellman, 1999) 。運動相較於休息時，淋 巴清除率 (lymphatic clearance rates)增高 (Havas, Lehtonen, Vuorela, Parviainen, & Vihko, 2000)，根據此觀點，運動對於乳癌術後患者可以 幫助淋巴循環加速，並協助堆積之淋巴液運送回心血管系統。早期觀點 認為，乳癌患者應避免運動，因為運動比起休息可能增加 2-3 倍的淋巴 液流量，導致更多淋巴液生成，使淋巴水腫更加嚴重，且應避免重訓和 重複性動作的運動；但後續研究發現，引起淋巴水腫之成因，並非只有 運動這項因子，可能由其它原因導致其發生，且少動或限制患側動作， 反而會導致更多後續不良問題。因此，養成規律的運動習慣，對於乳癌 淋巴水腫患者能使健康狀況維持得更好 (Hayes, 2010)。Hayes, Reul-Hirche, 與 Turner (2009)指出運動並不會使淋巴水腫更加惡化，因 此應鼓勵乳癌術後淋巴水腫患者多參與運動並提高身體活動量。 三、淋巴水腫測量方式 測量淋巴水腫程度對於患者是非常重要的，可以用來監測患者身體狀況， 且測量值有改善時，也可作為治療有效之依據並激勵病患。淋巴水腫常見之測 量方式可分成三大類，分別為： （一）臂圍測量法 (circumferential measurements):為最常見與簡易之測量方. 20.

式，測量工具為皮尺，於手臂上數點測量其周徑並記錄，測量點之選擇由施 測者決定，但必須為同一個人、同測量點與同時間施測較為準確，可使用測 量板幫助定位，並將其結果兩手做比較，且此數值可使用圓錐體公式估算出 手臂之體積；缺點在於無法估計手掌之體積，優點在於可以記錄患者手部外 觀型態（Zuther, 2011）。臂圍測量法之測量點在不同文獻有不同定義，相關 測量方式之文獻整理可參照表（2-4） 。過去研究對於測量點選擇都不盡相同， 但皆有良好的信效度，因此只要能在每次測量中都找到相同位置施測，足以 做為前測與後測比較即可。 表 2-4 臂圍測量法相關文獻探討 作者/年代. 測量方式（徑圍/公分）. Chen, Tsai, Hung, & Tsauo (2008). 測量上肢三個點： 上臂中點（尖峰至外上髁連線中點） 、手肘（鷹嘴突上 緣）和前臂中點（外上髁至尺骨莖突連線中點）. Harris, Hugi,. 測量上肢四個點：. Olivotto, & Levine (2001). 掌指骨關節（metacarpal-phalangeal joints） 、手腕 （wrist） 、由外上髁（lateral epicondyles）往手腕 方向 10 公分處一點與由外上髁往肩膀方向 15 公分處 一點。. Devoogdt et al. (2010). 測量鷹嘴突一點，之後向肩膀與手腕方向延伸，每４ 公分測一點。. Tsai, Hung, Yang, Huang, & Tsauo (2010). 由手腕至腋下，每 3 公分測一點。. Foroughi et al., (2011). 測量上肢五個點： 手腕一點，之後向肩膀方向每 10 公分一點，測量四個 點。. Lopez Penha, Slangen, Heuts, Voogd, & Von Meyenfeldt (2011). 測量上肢十個點： 掌指骨關節一點、手肘至肩膀之間四點（5 公分、10 公分、15 公分、20 公分）、手肘至手腕之間四點（5 公分、10 公分、15 公分、20 公分）. Zuther (2011). 測量上肢七個點： 包含手掌、手腕、前臂兩點、手肘與上臂兩點，建議 兩點間隔為 4-6 公分。 21.

（二）影像技術測量法(imaging techniques)：使用儀器測量，常見機器為 Perometer，受測者將手臂放入儀器中，經由紅外線掃瞄後會將數據直接輸 入電腦並進行分析，可以準確了解肢體體積與周徑，其缺點為價格昂貴與不 普及 (Zuther, 2011)。 （三）排水量測量法(water displacement method)：直接測量體積的方式，將 手放入裝滿水的容器中，並記錄水溢出量。其好處為可測量不規則肢段體積， 但臨床上使用較不方便，且當有傷口或感染性問題時不能使用，只能得知體 積變化量而無法分析外觀型態。綜合上述之優缺點，本研究使用臂圍測量法 (Zuther, 2011)。 之前研究指出各項測量方式之信度與效度皆良好。臂圍測量法與排水量 測量法的施測者間與施測者內信度 (inter-rater and intra-rater reliability)皆相 當高 (r=0.99)（Chen et al., 2008）臂圍測量法與影像技術測量法間有中度 至高度的一致性 (r(c)=0.84-0.94)。Taylor, Jayasinghe, Koelmeyer, Ung, 與 Boyages (2006)指出臂圍測量法與排水測量法之間的信度極高（ICCs ≧0.98） ，而使用皮爾森相關係數分析其效度也相當高 (r=0.98)。因此，本 篇研究選用信度與效度皆極高、施測方便且容易取得之臂圍測量法進行淋巴 水腫周徑測量。 依照體積測量值，有三種方式定義淋巴水腫：雙手體積差異量(interlimb volume discrepancy) 等於或大於 5％即為淋巴水腫，也就是患側手體積與好 手體積差，比上好手體積([affected limb volume-unaffected limb volume]/ unaffected limb volume) (Cheville et al., 2003)；臨床淋巴水腫(subclinical lymphedema)是觀察患側淋巴水腫增加量，公式為介入後患測體積減去介入 前患測淋巴體積，比上介入前患測體積([affected limb volume postintervention-affected limb volume at baseline]/ affected limb volume at baseline)大於或等於 3％ (Stout Gergich et al., 2008)。淋巴水腫的興新定義. 22.

(emerging definitions of lymphedema)為雙手體積差異量的改變大於或等於 5 ％，其公式為介入後雙手體積差異量減去介入前雙手體積差異量，比上介入 前雙手體積差異量（[interlimb volume discrepancy postintervention- interlimb volume discrepancy at baseline/ interlimb volume discrepancy at baseline） (Schmitz et al., 2009；Stan et al., 2012)。上述為依照體積測量法判定患者是否 有淋巴水腫，而本實驗以上臂徑圍觀察淋巴水腫改變量。. 第四節 生活品質 最早提出「生活品質」的概念者可追溯至西元前希臘哲學家亞里斯多德 (Aristotle),他使用「幸福感」(well-being)的概念來詮釋，這也是善良靈魂的 必要本質，而此時期生活品質著重於個人對生活的感受及活動型態的評估 (Fayers & Machin ,2000；Zhan,1992)。心理學家與社會學家早期使用與生活品質 相關的詞彙為「幸福感 (well-being)」、「主觀幸福感 (subjective well-being)」、「心理幸福感 (psychological well-being)」、「快樂 (happiness)」、「生活滿意度 (life satisfaction)」等，以此來評估一個人 整體生活狀態，也就是其生活品質。漸漸醫學與心理界開始使用 quality of life(QOL)這個詞彙(姚開屏，2002)。 世界衛生組織 (World Health Organization，簡稱 WHO)在 1998 年將「生 活品質」(Quality of life，簡稱 QOL)定義為：個人所在生活的文化價值體系 中的感受程度，而這種感受與個人的自我目標、期望、標準、關心等方面有 關，包括個人在「生理健康」 、 「心理健康」 、 「獨立程度」 、 「社會關係」 、 「個 人信念」及「環境」等 6 六大方面，且強調主觀感受的重要性是多層面的概 念 (WHO,1998)。至此之後，國內外學者便開始針對生活品質有進一步的 研究。近代，有國外學者提出生活品質應包含「生態面向」 、 「文化面向」 、 「人. 23.

口面向」及「健康照顧面向」等 4 大面向 (Ashing-Giwa, 2005)；也有研究 指出生活品質是「經濟」 、 「社會」 、 「心理」及「環境」等各方面的綜合 (Coate & Bonner,1973)。而在國內的研究上，傳統認為生活品質是多面向的概念， 包含生理、心理、環境、社會及靈性的安適狀態（羅淑芬、胡文郁，2008）； 亦有將生活品質分成主觀性的生活滿意度及客觀性的生活內容（劉淑娟， 1999）。 生活品質的測量方式上，一般來說需要完整涵蓋生活品質的多元概念，此 類的量表題目屬各文化共通之一般性問題，因此需要扣除在地本土文化題目後， 方能進行比較不同種族、族群間生活品質差異性的比較（姚開屏，2002） 。由於 生活品質之概念很廣，因此評定標準難以確立。直到 WHO 充分定義生活品質 的意義後，一連串關於 QOL 的研究計畫便就此展開。例如：跨文化比較的測量 QOL 之工具「世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-100)」，100 題為一般性 健康相關 QOL 的題目，為各文化共通性的題目，其問卷內容包含 6 大範疇，分 別為「生理」、「心理」、「獨立程度」、「社會關係」及「環境及心靈/宗教/個人 信念」 。經過國內生活品質發展小組，重新整理出四個面向，即生理健康、心理、 社會地位及環境（姚開屏，2002）；SF-36(short-form 36)台灣中文版的問卷， 是由美國 SF-36 著作人 Dr. John Ware, Jr. 授權翻譯，經由盧瑞芬教授翻譯成 繁體中文，並做完信效度分析後修訂而來，主要為測量心理狀態，沒有針對族 群、年齡與疾病，目前普遍應用於國內學術研究中。其問卷內容包含 8 大領域， 包含「生理功能 (physical functioning)」 、 「角色-生理功能 (role limitation due to physical problems)」 、 「身體疼痛 (bodily pain)」 、 「整體健康 (general health)」 、 「社交功能 (social functioning)」 、 「心理健康 (mental health)」、 「角色-情感功能 (role limitation due to emotional problems)」及「活力 狀態 (vitality)」；且分數越高代表其生活品質越好（曾旭民、盧瑞芬、蔡益 堅，2003） 。Treanor 與 Donnelly (2014)探討六篇使用 SF-36 與一篇使用 SF-12. 24.

評估乳癌患者生活品質之研究，結果指出雖然使用非英文版之 SF-36 量表評估 乳患者時須較為注意，但 SF-36 對於評估乳癌患者之生活品質仍提供良好之信 效度。國外文獻探討乳癌患者之生活品質使用之問卷有 FACT-B (version 4)生 活品質量表，由美國 CORE(Center on Outcomes Research and Evaluation)開 發，用來測量癌症病患之生活品質，由四個構面組成，分別為：生理滿意度 (Physical well-being)七題、 社交/家庭滿意度 (Social/family well-being) 七題、 情緒滿意度 (Emotional well-being)六題與功能滿意度 (Functional well-being)七題，共 27 題 (Bonomi et al., 1996)，但此問卷在台灣乳癌相關研 究使用較少。 乳癌已成為女性癌症之首，隨著醫療日趨進步，患者存活率增高，治療 的焦點已不再只關注於治療造成之併發症，而更關心患者長期之生活品質議 題 (Ferrell, Grant, Funk, Otis-Green, & Garcia, 1998)。乳癌術後患者常常伴隨 著生活品質下降之問題，因此測量其生活品質改善狀況可作為介入後之成效 之指標。測量生活品質之問卷種類繁多，由於 SF-36 已翻譯為中文版且完成 信度與效度測試，且廣為國內研究者使用，國外研究使用此量表也證明有良 好之信效度，因此本研究選用 SF-36 台灣中文版的問卷作為研究工具。. 25.

第三章 研究方法 第一節 研究設計 本研究為隨機對照試驗 （Randomized Controlled Trial, RCT）如表(3-1) 所示，採前、後測控制組設計 (Pretest-posttest control group design)，實驗組 （核心穩定運動組）及控制組（衛教組）分別進行前、後測測量方法。實驗 組接受連續 6 週、每週 3 次、每次 45 分鐘之團體核心穩定運動訓練介入。 兩組皆給予一次衛教，衛教內容包含:皮膚照護、簡易伸展運動與注意事項， 衛教時間約為半小時；並且發予「小冊子」 （附錄一） ，其內容為簡易伸展運 動及登記每天在家裡是否有確實施行。控制組會給予電訪，詢問對於小冊子 內容是否有問題，並給予關懷，避免個案流失。 表 3-1、研究設計-前後測控制組設計. 實驗組 控制組. 分派配組. 前測. 實驗處置或措施. 後測. R. O1. A+B. O2. O1. A. O2. R=隨機取樣 (randomization sampling ) O1 =前測；O2 =後測； Ａ=衛教＋小冊子；Ｂ＝核心穩定運動介入. 第二節. 研究對象之選取. 本研究之 40 位參與者，皆由新北市某部立醫院之門診醫師或研究者轉 介之乳癌術後患者，依隨機方式分派組別。收案標準為年齡 30-75 歲女性， 經醫師診斷乳癌患者，癌症期數介於第一至第三期，接受過單側乳房切除術 或淋巴結移除之個案，且癌症有獲得良好治療與控制；凡有骨質疏鬆、癌細 胞轉移至骨頭、已定期參與皮拉提斯、瑜珈和核心穩定運動、懷孕、急性背 痛或急性且未經治療之精神疾病，皆為排除對象。 26.

第三節 研究介入 本研究為單一中心進行收案，收案完成分配組別後，於措施介入前一週 進行淋巴水腫測量與 SF-36 生活品質問卷調查之前測，並給予簡單衛教與小 冊子。測試地點為新北市某部立醫院之復健醫學部之團體治療室內進行；運 動課程開設地點與測試地點相同，運動時間配合大眾之下班時間，以方便參 與者出席運動課程。淋巴水腫測量與 SF-36 生活品質問卷調查之後測，於 6 週運動措施介入結束後 1 週內於相同地點施測。. 第四節 研究架構 本研究之研究架構如圖(3-1)所示，並說明如下： . 自變項：組別，是否參與核心穩定運動。. . 依變項：淋巴水腫測量結果與 SF-36 生活品質問卷測試結果。. . 干擾因子：受試者年齡、飲食習慣、是否從事其他運動等。. 27.

第五節 研究流程 本研究之流程如圖（3-2）所示，所有符合條件之參與者皆先填寫基本 資料與病史相關資訊（附錄二），已確定受測者符合收案條件，並向參與者 解釋實驗步驟流程，當參與者確實明白實驗流程之後，及請求簽署受試者同 意書。所有參與者在研究措施介入前均先做前測，測量淋巴水腫程度與填寫 SF-36 問卷。之後，將參與者隨機分配至控制組或實驗組。實驗組接受連續 6 週、每週 3 次、每次 45 分鐘之核心穩定運動訓練措施介入，並發予小冊 子與衛教。控制組只給予小冊子與衛教。經 6 週後，實驗組與控制組均進行 後測，再次測量淋巴水腫程度與填寫 SF-36 問卷。研究者隨後將資料收集與 統計分析，並進行研究結果之討論。. 28.

29.

第六節 研究工具 一、淋巴水腫測量：測試方式見圖(3-3) 本研究以臂圍測量法 (circumferential measurements)測量各測量點之周 徑，並以公分為單位。此測量方式施測者內信度良好 (intra-rater ICCs ＞0.99, p＜0.05)，與排水量測量法的評分者間信度也很高 (inter-rater ICCs ＞0.99, p＜0.05) (Chen et al.,2008)，且效度也相當高（r =0.98） (Taylor, 2006)。 另一篇實驗也指出臂圍測量法對於乳癌患者上肢淋巴水腫量測有相當高的評分 者間信度(inter-rater reliability, ICCs =0.99)與再測信度(test-retest reliability ICCs =0.99) (Megens, Harris, Kim-Sing, & McKenzie, 2001)。 本實驗的測量點參考之前其它實驗之設計，分別為：第一點為指骨掌骨間關節 （metacarpal-phalangeal joints）、第二點為手腕、第三點為前臂中點（尺 骨莖突到外上髁連線中點）、第四點為手肘（鷹嘴突上緣）、第五點為上臂中 點（外上髁與肩峰連線中點一點）（蔡涵如等，2005），並以測量板協助定位。 測試時，患者坐於有靠背之椅子，將手放於測量板上，中指指尖頂住測量板前 端，肩關節屈曲 90 度，由治療師測量各點周徑。測試時，參與者不能穿太緊衣 物，必須整隻手臂外露以便測量；移除手上飾品；移除袖套。測量結果記錄於 （附錄三）。本實驗開始前，先取五位淋巴水腫患者依此測量方式做再測信度 分析，其結果為：第一點（ｒ=0.916；p=0.029）；第二點（r=0.973；p=0.005）； 第三點（r=0.997；p=0.000）；第四點（r=0.967；p=0.007）；第五點（r=0.989； p=0.001）；整體（r=0.997；p=0.000）。. 30.

二、生活品質問卷調查： 本研究採用 SF-36 台灣版生活品質量表評量乳癌術後患者之生活品質（附 錄四），並已取得 SF-36 台灣版授權小組之授權（附錄五）。總共 36 題，分 成生理組成量表 (physical component scale, PCS) 和心理組成量表 (mental component scale, MCS)兩個構面，與八個領域：生理功能 (physical functioning, PF)有 10 題，測量生理功能影響生活的程度；角色-生理功能 (role limitation due to physical problems, RP)有 4 題，測量因生理問題 影響而導致受限程度；身體疼痛 (bodily pain, BP)2 題，測量因疼痛影響生 活的程度；整體健康 (general health, GH)共 5 題，測量自覺健康狀況；社 交功能 (social functioning, SF)共 2 題，測量健康對於社交參與的影響； 心理健康 (mental health, MH)共 5 題，測量心理感受被影響程度；角色-情 感功能 (role limitation due to emotional problems, RE)共 3 題，測量健 康造成心理受限程度；活力狀態 (vitality, VT)共 4 題，測量自覺疲勞與活 力程度；外加健康變化 (Reported Health Transition)1 題，評估過去一年 身體健康整體變化。計分方式為先將 GH3、GH5、VT1、VT2、SF1、MH3 和 MH5 做反向計分，而 BP1、BP2 和 GH1 則同時反向與權重計分，將每一子題分數相 加形成該量表總分，並經由公式轉換成最高 100 分，最低分為 0 分，轉換所得 之分數可與其他研究做分析比較（盧瑞芬、曾旭民、蔡益堅，2003）。數據經 分析後，如在 PCS 和 MCS 分數有顯著結果，則再進一步分析八個領域，分數 越高代表生活品質越佳。Normed-based scoring 平均分數約落在 50 分，標準 差為 10 分。當分數改變大於或等於 5 分時，則視為有臨床上顯著意義 (Sloan, 2006)。SF-36 被翻譯成多國版本，而 SF-36 中文版目前有台灣版、中國大陸版、 新加坡版、香港版與美國中文版；且美國接續發展出 SF-12 與 SF-8 版本。盧 瑞芬等（2003）探討 SF-36 台灣版生活品質量表之內部一致性，其結果指出各 領域內部一致性分析結果為生理功能與角色-生理功能內部一致性極高（α＞. 31.

0.90）；社交功能內部一致性稍低（α＝0.66）；身體疼痛、整體健康、心理 健康、角色-情感功能、活力狀態內部一致性也偏高（α＞0.70）。曾旭民、 盧瑞芬與蔡益堅（2003）指出 SF-36 台灣版已具有表面效度，並進一步比較台 灣版與美國版的常模與效度分析，結果顯示台灣版與美國版常模分布趨於一致， 且效標效度也符合美國原版之概念，其效標效度分別為 PF、RP、BP、GH、VT 之ｐ值<0.001，SF 之ｐ值<0.001，RE 之ｐ值<0.05 與 MH 之ｐ值=0.07。由於 SF-36 台灣版已完成嚴謹的信效度分析，且結果顯示信效度良好，於國內研究 計畫中廣為使用，因此本研究選用盧瑞芬教授等人翻譯之 SF-36 台灣版。. 第七節 運動訓練計畫 本研究所採取的運動訓練計畫為核心穩定運動，進行每週 3 次、連續 6 週的核心運動課程訓練。每堂參與人數為 5-8 人，由一位由中華民國皮拉提斯 運動協會之皮拉提斯運動 B 級師資認證課程認證核可，且擁有臨床經驗五年以 上之合格物理治療師擔任課程設計與執行老師，並確認運動計畫進行中，所有 參與者動作的準確與安全性。 核心穩定運動訓練計畫之課程設計主要分成三個部分，第一部分為 10 分 鐘的暖身，包含頸部與肩部伸展、軀幹伸展、微蹲與站姿伸展，主要著重於上 半身伸展；第二部分為 25 分鐘的主要運動，內容包含呼吸訓練、核心肌群收 縮訓練並配合上肢與下肢動作，上肢動作占全部動作 70%以上；第三部分為緩 和運動，主要為緩和之全身伸展運動，並將手墊高休息；本計畫之完整內容， 請參閱（附錄六），包含動作名稱、動作重複的次數與時間，以及該動作的目 的與執行週數等。課程設計會依照參與者的狀況，難易度稍作調整。每個動作 名稱，會隨著不同訓練階段調整其動作方式來增加難度。每個動作之施作流程 請參閱（附錄七）。. 32.