PDF 國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 探討心衰竭住院病人心率變異性改變之相關因素. Factors related to change of heart rate variability in heart failure inpatients. 李幸蓉 Li Hsing Jung. 指導教授：周成蕙 博士 Advisor: Cheng-hui Chou, RN, MSN, Ph.D. 中華民國106年01月16日 January 16 ,2016.



誌. 謝. 終於寫到誌謝這頁了，這是從碩一的夢想，就像每位得獎人上台領獎的感 受，我要感謝的人太多了，一路走來非常艱辛，幾度想放棄，幾度崩潰哭泣， 身體疲憊不堪負荷，在工作與學業間拔河，沒有你們的支持幫忙體諒，就沒有 幸蓉今天的成就。感謝求學期間我的指導教授成蕙老師一直陪伴教導我，鼓勵 我完成學業，時常半夜起床幫我修改作業及論文，永遠給我正向的能量，正向 的思考，正向的回饋，研究上的建議，讓我順利有方向有邏輯的完成論文，謝 謝老師。 謝謝我的好友兼書童馮淑伶，從開始報考碩士班到畢業這一刻，像家人般 的照顧我日常生活起居及容忍我身心疲憊時的壞脾氣，念書這三年半中，我們 各經歷了失去最親愛的家人之痛，一起渡過最悲傷的日子，一起思念她們，謝 謝你總是正面的鼓勵支持我完成學業。感謝 68 病房工作中的夥伴，還有貼心 的學妹徒弟曾郁婷(rere)，幫我 proposal、final 兩場的啦啦隊，有你們配合 及分擔工作，讓我放假安心去上學，才能順利修完學分，還繼續保有這份工作 岡位，沒有變成有了學位卻失了業。 最後，我要感謝我最親愛的家人，媽媽、大哥、二哥、小弟、外傭(阿妮、 mini)，謝謝你們總是分擔照顧家人的責任，讓我能安心在台北工作念書。還 有，我思念的阿嬤，雖然妳來不及看到幸蓉的成就，但我還是努力完成了我們 家第四位碩士的誕生，這份榮耀獻給我最愛的阿嬤，阿嬤我真的做到了！我真 的做到了！能夠完成這份論文，這喜悅與感動獻給所有幫助過幸蓉的人，謝謝 你們。. 李幸蓉. 謹誌. 國立臺北護理健康大學研究所 2017 年 1 月 16 日.

摘. 要. 心血管疾病為國人死亡原因第二位，三分之二的病人最終會產生心衰竭，盡 管醫療品質大幅改善，但病人仍常因病情需反覆住院治療。研究顯示心率變異性 下降是心衰竭死亡的危險因子及獨立預測因子。因此，本研究目的是探討針對住 院中心衰竭病人心率變異性差異，分析造成差異性的相關因素。本研究採方便取 樣北部某醫院之心臟內科病房收案，以單組縱貫式觀察研究，共收案 150 人，以 病歷回顧收集資料及測量入院及出院心率變異性，所得資料以 SPSS 20.0 統計軟 體分析，以 Logistic Regression 統計方法分析影響 SDNN 改變因素，結果發現: 一、 有職業的病人 SDNN 增加的勝算較沒職業的減少 95% (OR=0.05，95%CI:0.00, 0.71，p=.03)。二、有心肌梗塞過去病史的病人 SDNN 增加的勝算較沒有心肌梗 塞病人減少 91% (OR=0.09，95%CI: 0.01, 0.60，p=.01)。三、入院 24 小時內使用 β-block 藥物的病人 SDNN 增加的勝算是沒有使用 β-block 病人的 3.86 倍 (OR=3.86，95%CI: 1.18, 12.67，p=.03)。四、服用安眠藥的病人發生 SDNN 增加 的勝算較沒使用安眠藥病人減少 73%(OR=0.27，95%CI: 0.09, 0.85，p=.03)。五、 血紅素每增加 1g/dl 發生 SDNN 增加的勝算會增加 1.46 倍(OR=1.46，95%CI:1.10, 1.93，p=.01)。六、鈉離子每增加 1 mmol/LSDNN 增加的勝算會減少 11%(OR=0.89， 95%CI: 0.79, 0.99，p=.03)。七、病人入院時 SDNN 每高於 1(ms)其出院時 SDNN 增加的勝算減少 2%(OR=0.98，95%CI: 0.97, 0.99，p=.01)。八、入院時 HR 每高 於平均值 1(次/分)SDNN 增加的勝算增加 1.06 倍(OR=1.06，95%CI:1.03, 1.10， p=.000)。九、日常生活功能需部份協助者的病人發生 SDNN 增加的勝算是可自 理者的 8.2 倍(OR=8.2，95%CI:1.97, 34.10，p=.004)，完全依賴者發生 SDNN 增 加的勝算是 ADL 可自理者的 2.65 倍 (OR=2.65，95%CI: 0.17, 41.80，p=.49)。十、 住院活動度每日可下床坐輪椅超過 30 分鐘者發生 SDNN 增加勝算較可下床走路 病人減少 79% (OR=0.21，95%CI:0.05, 0.80，p=.021)。完全臥床不動者 SDNN 增 加的勝算較可走路者減少 1 倍(OR=1.00，95%CI: 0.05, 18.43，p=.999)。本研究可. I.

提供臨床醫護人員了解心衰竭病人的心率變異性特性，並針對影響因素提供合適 護理措施，提升照護品質。 關鍵字:心衰竭、心率變異性、心率變異性差異. II.

Abstract Cardiovascular disease is the second cause of death in Taiwan. Despite the advancing quality of healthcare and medical technologies, two-thirds of patients eventually end up developing heart failure and frequent hospitalization due to deterioration. Studies have shown that decreased heart rate variability is a risk factor and independent predictor for heart failure. The purpose of this study is to explore factors affecting changes of heart rate variability in heart failure in patients. This study was conducted in a medical center in northern Taiwan. The purposive sampling was used to recruit a total of 150 subjects. The study data were collected with review of medical records and measurement of heart rate variability. Statistical analyses were performed with paired-t test and logistic regression using SPSS 20.0. The results indicates that changes of heart rate variability during hospitalization were influenced by employment status (OR = 0.05, 95% CI: 0.00, 0.71, p = .03), a history of myocardial infarction (OR = 0.09, 95% CI: 0.01, 0.60, p = .01), use of β-blockers within 24 hours of admission(OR = 3.86, 95% CI: 1.18, 12.67, p = .03), use of hypnotics (OR = 0.27, 95% CI: 0.09, 0.85, p = .03), hemoglobulin level (OR = 1.46, 95% CI: 1.10, 1.93, p = .01), sodium level in blood(OR = 0.89, 95% CI: 0.79, 0.99, p = .03), SDNN in admission (OR = 0.98, 95% CI: 0.97, 0.99, p = .01), heart rate in admission, ADL function (OR = 8.2, 95% CI: 1.97, 34.10, p = .004), and immobility (OR = 1.00, 95% CI: 0.05, 18.43, p = .99). In other words, decreased heart rate variability is interrelated with a history of cardiovascular disease and the level of mobility. Therefore, based on the findings of this study, healthcare providers could develop interventions to involve heart failure patients in a cardiac rehabilitation program. Physical activities could slow down physical function degradation, reduce complications, and improve heart rate and quality of care. Keywords: heart failure, heart rate variability, change of heart rate variability III.

目. 次. 中文摘要.....................................................................................................................Ⅰ 英文摘要.....................................................................................................................Ⅲ 目次.............................................................................................................................ⅰ 表次.............................................................................................................................ⅲ 圖次.............................................................................................................................ⅳ 第一章 緒論.................................................................................................................. 1 第一節 研究背景和動機 .......................................................................................... 1 第二節 研究目的 ...................................................................................................... 4 第三節 研究問題 ...................................................................................................... 4 第二章 文獻探討.......................................................................................................... 5 第一節 心衰竭 .......................................................................................................... 5 第二節 心率變異性 ................................................................................................ 12 第三節 心衰竭與心率變異性相關研究 ................................................................ 19 第三章 研究方法........................................................................................................ 20 第一節. 研究架構.................................................................................................. 20. 第二節. 名詞界定.................................................................................................. 21. 第三節 研究設計 .................................................................................................... 22 第四節 研究對象及場所 ........................................................................................ 22 第五節 研究工具 .................................................................................................... 23 第六節 資料收集過程 ............................................................................................ 25 第七節 研究倫理考量 ............................................................................................ 27 第八節 資料處理分析方法 .................................................................................... 27 i.

第四章 研究結果........................................................................................................ 30 第一節. 心衰竭住院病人之人口學特性 .............................................................. 30. 第二節. 心衰住院竭病人之疾病特性 .................................................................. 32. 第三節. 心衰竭住院病人入院及出院前心率變異性 .......................................... 36. 第四節. 心衰竭住院病人入院時及出院前心率變異性差異 .............................. 38. 第五節. 心衰竭住院病人心率變異性 SDNN 增加和 SDNN 減少兩組差異 .... 38. 一、SDNN 增加和 SDNN 減少組人口學與疾病特性差異 .............. 39 二、SDNN 增加組和 SDNN 減少組心率變異性差異比較 .............. 44 第六節. 影響心衰竭住院病人心率變異性 SDNN 改變的因素 ......................... 46. 第五章 討論 ........................................................................................................................... 52. 第一節 心衰竭住院病人之人口學及疾病特性 .................................................... 52 第二節 心衰竭住院病人之入院及出院前之心率變異性差異 ............................ 53 第三節 影響心衰竭住院病人心率變異性 SDNN 改變的因素 ........................... 54 第六章 結論 ......................................................................................................................... 61. 第一節 結論 ............................................................................................................ 61 第二節 研究限制 .................................................................................................... 62 第三節 建議 ............................................................................................................ 62 參考文獻 ................................................................................................................................. 64. 中文文獻 .................................................................................................................. 64 英文文獻 ................................................................................................................67. ii.

附錄 ......................................................................................................................................... 76. 附件 一 心衰竭與心率變異性相關研究.............................................................. 76 附件 二 個案基本資料表...................................................................................... 78 附件 三 Daily Care 手持 HRV 儀器衛生署器材許可證 ..................................... 80 附件 四 人體試驗委員會同意書 ..………………………….……………......... 81. iii.

表. 次. 表 1. Framingham 心臟衰竭診斷標 ..................................... 7. 表 2. AHA 與 NYHA 分級比較 ........................................... 8. 表 3 心臟收縮功能不全或心肌梗塞後的心衰竭建議用藥劑量.............. 11 表 4 心率變異性分析測量指標、臨床意義.............................. 16 表 5. Check My Heart 手持 HRV 測量儀國內相關研究 .................... 24. 表 6 心衰竭住院病人之人口學特性(N=150) ............................ 31 表 7 心衰竭住院病人之疾病特性(N=150) .............................. 33 表 8. 慢性病分布情形(N=150) ....................................... 34. 表 9-1 心衰竭住院病人入院時使用藥物種類(N=150) .................... 35 表 9-1 心衰竭住院病人出院時使用藥物種類(N=150) .................... 35 表 10. 心衰竭住院病人心率變異性特性(N=150) ........................ 37. 表 11. 心衰竭住院病人入院時及出院前心率變異性差異(N=150) .......... 38. 表 12- 1 心率變異性 SDNN 減少和增加在人口學與疾病特性差異........... 40 表 12- 2 心率變異性 SDNN 減少和增加在人口學與疾病特性差異..........42 表 12-3. 服用安眠藥對 SDNN 差異影響 ..............................45. 表 13-1. SDNN 增加及減少組兩組入院時 HRV 比較.......................45. 表 13-2. SDNN 增加及減少組兩組出院時 HRV 比較.......................45. 表 13-3. SDNN 增加及減少組兩組 HRV 差異比較.........................46. 表 14. 影響心衰竭住院病人 SDNN 改變因素之邏輯式回歸分析...........50. iv.

圖. 次. 圖一 ECG 訊號轉變成 HRV 紀錄流程圖 ............................................................ 13 圖二 HRV 幾何分析法 .......................................................................................... 15 圖三 研究架構圖.................................................................................................... 20 圖四 收案流程圖.................................................................................................... 25 圖五 HRV 測量標準化流程 .................................................................................. 26. v.

第一章 緒論 心血管疾病自民國 93 年起即為國人死亡原因第二位，最終有三分之二的病 人會產生心衰竭症狀。盡管醫學的進步，心衰竭治療醫療品質已經大幅改善，但 病人仍經常因病情惡化需反覆住院。許多研究指出心率變異性下降與心衰竭死亡 率有顯著相關，因此啟發研究動機，期望探討心衰竭住院病人心率變異性改變之 相關因素，提供醫護人員早期檢視病人病情變化的參考依據。本章節就研究背景 及動機、研究目的與問題進行說明。. 第一節 研究背景和動機 隨著社會經濟成長，物質富裕，使國人飲食及生活習慣改變，外食機率增加 及受到西方速食文化的影響，攝取過多的脂肪、鹽份及熱量，生活型態上因為網 路資訊發達，使靜態活動時間增長，運動時間減少，且因社會環境的競爭力，使 人們工作壓力大，這些因素都是造成心血管疾病的高危險因子，致罹患心臟血管 疾病人口增加（簡、吳、林、吳、郭、季，2013；Yancy et al., 2013） 。根據 2015 年世界衛生組織(World Health Organization ;WHO)統計十大死因資料顯示，慢性 非傳染性疾病死亡原因第一名為心血管疾病，占疾病死亡人數的 31％(WHO, 2016)。2010 年美國心臟學會(American Heart Association；AHA)統計顯示，美國 1994 年至 2003 年盛行率由每千人中 90 人增加至 120 人，每年超過 650 萬的心 衰竭新增病例數，估計每年花費醫療成本約 300 億美金 (Gary, Cress, Higgins, Smith, & Dunbar, 2011；Yancy et al., 2013)。反觀國內，2013 年行政院衛生福利部 統計台灣十大死因中心臟血管疾病高居第二位，占十大死因 11.5%，其中心臟衰 竭占心臟血管疾病死亡率的 4.65%；每日平均新增心臟血管疾病病例 47 人，每 年 885,541 人因心因性循環疾病住院治療，佔總住院人數之 46.7%，心臟血管疾 病每年在健保醫療費用的花費，占總健保費用支付額 10.6% （行政院衛生福利部， 2015，6 月 10 日）。 1.

由以上流行病學資料顯示，心血管疾病的死亡率及盛行率極高。然而，心血 管疾病最終有三分之二的病患會導致心衰竭(McMurray et al., 2012) 。心衰竭 （Heart Failure）是指心臟構造或功能失調導致心臟收縮不全，造成心室無法填 充或送出足夠的含氧血量供應全身組織，引起組織灌注不足之症候群（何、劉， 2009；邵、葉，2010；劉、李、許，2010；Yancy et al., 2013）。常見的症狀有 疲倦、呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、運動耐受力不足、胸悶、心 悸、水腫等症狀(McMurray et al., 2012；Yancy et al., 2013)。目前臨床上主要治療 心衰竭方式包括（一）藥物治療：利尿劑、強心劑、血管擴張劑、血管張力素轉 化酵素抑制劑、乙型交感神經阻斷劑、鈣離子阻斷劑及抗凝劑等，（二）非藥物 治療:心導管、外科手術治療（心導管氣球擴張術及瓣膜置換術）、裝置心臟節 律器等侵入性治療、氧氣治療、限制液體及鹽份的攝取、復健運動、體重監測（張， 2011）。 但心衰竭是一個慢性、失能性疾病，病人仍經常因病情惡化而需反覆住院治 療，美國研究指出心衰竭病人 30 天內再住院率高達 25%(Yancy et al.,2013)。常 見原因包括心臟功能惡化造成代償機轉失效(占 25%)、心律不整、肺水腫、高血 壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統等問題 (Desai & Stevenson, 2012；Kansagara et al., 2011)。針對心衰竭代償機轉已有許多研究顯示，心衰竭病人心肌細胞受損影響 心室收縮，無法維持正常的心輸出量，使竇房結迷走(副交感)神經調變功能減低， 造成心率變異性(Heart Rate Variability, HRV)減少，故增加心衰竭死亡率、再住院 率 (Caetano & Alves, 2015；Nolan et al., 1998；Whitbeck et al., 2014；Wu & Shu, 2014)。 心率變異性是受自主神經系統調控，自主神經系統包含交感與副交感神經， 是測試心血管系統調節自主神經系統功能一種簡便方式，利用心電圖訊號精確測 量竇性節律間心跳毫秒微小的變化，測量分析可以使用(一)時域分析法 (Time-domain methods): 適用長時間連續 24 小時紀錄心電圖心率，測量指標中最 常被探討為:正常竇性心跳期間之標準差（Standard Deviation of all Normal to 2.

Normal intervals, SDNN），正常值:141±39ms；(二)頻域分析法(Frequency domain methods): 適用於短時間五分鐘分析。根據 Nolan 等人(1998)在英國研究，針對心 衰竭 NYHA class I-III 門診病患共收案 433 位，年齡 52.4 至 71.6 歲，心率變異分 析結果顯示: SDNN> 100 ms 每年死亡率 5.5％，SDNN:50 至 100ms 每年死亡率 12.7％，SDNN <50 ms 每年死亡率增加到 51.4％，故當 SDNN 愈降低死亡率會 隨之上升 (Nolan et al., 1998)。 因此，近年來有關心率變異性研究受到重視，已廣泛被運用在一般健康民眾、 醫學研究及運動員訓練的生理指標參考，研究顯示自主神經活性與許多疾病相關， 特別是心衰竭疾病方面，心衰竭病人 HRV 呈現減少，HRV 下降是心衰竭死亡率 的危險因子及獨立預測因子(陳、郭、駱，2000；陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005； Caetano, & Alves, 2015，Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi, & Bugiardini, 2012)。但目前 在臨床上 HRV 非心衰竭病人健保常規檢查項目，只限於學術研究上的研究測量， 故未一致性的運用在每位心衰竭病患的治療或護理措施成效監測(Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi, & Bugiardini, 2012)，經查閱近五年台灣博碩士論文知 識加值系統發現，心衰竭與心率變異性相關研究僅七篇，於曾麗芳(2009)心衰竭 病患憂鬱與心率變異度之相關性探討，謝慧玲(2012)系統性症狀管理護理指導對 心臟衰竭患者症狀困擾、因應策略、憂鬱及心率變異度之成效，廖婕吟(2013)眼 動減敏與歷程更新療法對心衰竭病患其憂鬱及心率變異度改善之成效，陳鵬丞 (2013)血行動力儀於心衰竭疾病臨床基礎檢測之應用，林勝雄(2013)心衰竭之心 呼吸耦合與心率變異度分析，張雅玲(2014)支持性護理照護介入對心臟衰竭病患 睡眠品質之成效探討，程基玲(2014)呼吸運動介入措施對改善心衰竭之成效：系 統性回顧暨統合分析之隨機對照試驗，論文研究上較少探討住院中心衰竭病人心 率變異性差異之相關性。因此，想藉由本研究針對住院中心衰竭病人心率變異性 差異進行探討，找出造成差異性的相關因素，提供醫護人員早期檢視病患病情變 化的跡象，提供合適護理措施，提早調整治療，進而減少再入院與合併症發生， 減少醫療成本的耗費，亦能提昇醫療照護品質(陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005)。 3.

第二節 研究目的 本研究主要目的在探討心衰竭住院病人心率變異性改變之相關因素，找出造 成差異性的因素，提供醫護人員早期檢視病人病情變化的跡象，提供合適護理措 施。. 第三節 研究問題 本研究主要目的在探討心衰竭住院病人心率變異性改變之相關因素，研究問 題如下: 一、心衰竭住院病人之人口學特性為何？ 二、心衰竭住院病人之疾病特性為何？ 三、心衰竭住院病人之入院及出院前之心率變異性為何？ 四、心衰竭住院病人之入院及出院前之心率變異性差異為何? 五、心衰竭住院病人SDNN增加和減少在人口學與疾病特性的差異為何？ 六、影響心衰竭住院病人 SDNN 改變的因素為何?. 4.

第二章 文獻探討 本章節依研究主題針對國內外文獻進行資料蒐集整理，分為以下三節進行探 討，第一節為心衰竭、第二節為心率變異性、第三節為心衰竭與心率變異性之相 關研究，分別敘述如下:. 第一節 心衰竭 心衰竭（Heart Failure）為複雜的症候群，各種心臟構造或功能失調，導致 左心室射出分率（left ventricular ejection fraction，LVEF）能力減弱，以致心臟收 縮功能不良，造成血液注入心臟受阻或血液容積超過負荷，以致供應週邊組織灌 流需求不足，且增加血壓及週邊血管阻力，而引起之症候群（何、劉，2009；邵、 葉，2010；劉、李、許，2010；Yancy et al., 2013）。 一、心衰竭致病機轉 根據LVEF功能將心臟衰竭分為三類： (一)低收縮分率心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）:常見 原因為缺血性心臟病 (ischemic heart disease)造成心肌缺血缺氧導致心肌壞 死，使左心室收縮功能低下，心臟超音波發現LVEF<40%。 (二)邊鄰收縮功能不全心衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction； HFmrEF): 心臟超音波發現LVEF:40-49%。 (三)正常收縮分率心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）， 常見原因為心臟瓣膜疾病、高血壓、糖尿病、肥胖，心臟超音波發現LVEF: ≧50%。(Yancy et al., 2013；Ponikowski et al., 2016)。 病理機轉包括:神經激素刺激 ( neurohormone stimulation )和交感神經系統 (sympathetic nervous system)刺激，當心臟衰竭時，腎素-血管加壓素-醛固酮系統 (renin-angiotensin- aldosterone，RAA system) 會活化，刺激腎素(rennin)和血管收 縮素II (angiotensin II)分泌，交感神經過度興奮，血管收縮素II會作用於腎小管經 由aldosterone而造成鈉離子再吸收和水分滯留、液體滯留、血管收縮、周邊阻力 5.

增加；腎臟對水分再吸收，回心血流量(前負荷) 增加，因此改變左心室舒張末 期容積來促使啟動史達林定律(Frank-Starling low)以增加心博量，藉以維持心輸 出量，進一步使左心室擴大而促使心肌再塑的進行。交感神經亦會受到壓力接受 器 (baroreceptors)之感壓反應，增加心跳及增加動靜脈張力反射性(增加前、後負 荷)，以代償心輸出量不足。但交感神經過度活化會導致心臟竇房結節律異常， 造成迷走神經張力降低，而使心臟在承受壓力時之心跳變異性下降(heart rate variability) (McMurray et al., 2012) 。 二、心衰竭之診斷及檢查 根據 2013 年 ACCF、AHA 及 2016 年歐洲心臟協會（European Society of Cardiology，ESC）心衰竭照護指引建議，心衰竭的檢查應包括:心臟超音波、十 二導程心電圖、實驗室檢驗：如：sodium( Na)、potassium(K)、calcium(Ca)、 urea/blood urea nitrogen(BUN)、creatinine (Crea) /estimated glomerular filtration rate(eGFR)、liver enzymes and bilirubin、 ferritin/TIBC and thyroid function、 complete blood count (CBC) (ClassⅠ)、B 型利鈉胜肽（B-type natriuretic peptide， BNP)或原生 B 型利鈉胜肽 N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)、 胸部 X 光(Class Ⅱa)、血清腎素活性（Plasma rennin activity,PRA)血流動力學監測 及核子醫學檢查，其中 BNP 多被用來當作心衰竭預後或診斷用途（何、劉，2009； McMurray et al., 2012；Yancy et al., 2013）。 臨床上心臟衰竭診斷多採用 Framingham 所提出之心臟衰竭診斷標準(見表 1) (Mahmood & Wang, 2013)，其中主要標準需符合 2 項或 1 項主要標準加上次要 標準 2 項。 三、心衰竭之臨床症狀 心衰竭因心臟結構及功能不同，臨床症狀分為右心衰竭及左心衰竭： (一)右心衰竭:影響右心房及右心室壓力，導致血液回流至上腔靜脈，而引起頸靜 脈怒張、腹水、肝臟充血及肝門脈血壓上升、腸胃道充血使病人產生厭食的 症狀、下肢水腫。. 6.

(二)左心衰竭因左心室充填不佳造成心輸出量不足，以致供應週邊組織灌流需求 不足，而產生疲倦、呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難、運動耐受 力不足、肺鬱血（pulmonary congestion） 、胸悶、心悸、水腫等症狀(McMurray et al., 2012；Yancy et al., 2013)。 表 1. Framingham 心臟衰竭診斷標 主要標準. 次要標準. 端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難 頸靜脈怒張 呼吸音:羅音 急性肺水腫 胸部 X 光呈現心臟擴大 第三心音或心臟奔馬音 中心靜脈壓＞12 mmHg 心臟超音波呈現左心室功能不良 循環時間≥25 秒 肝門靜脈回流. 雙足踝水腫 夜間咳嗽 活動後呼吸困難 肝腫大 肋膜積水 肺活量減少三分之一 心博過速（＞120 次/分） 給予心臟衰竭之治療後體重下降＞ 4.5 公斤. 四、心衰竭之分級 心衰竭疾病分級是依據病人的症狀功能做為分級，目前常用的分類包括紐約 心臟協會分級標準（New York Heart Association; NYHA）及美國心臟協會分級 （American Heart Association; AHA）(見表2)。1964年NYHA所發展的分類為 NYHF function classificationⅠ～Ⅳ 四個等級，等級越高嚴重程度越厲害，癒後也 越差(Bennett, Riegel, Bittner, & Nichols, 2002；Davies et al., 2010；Yancy et al., 2013)。 第Ⅰ級：身體活動不受限制，一般日常活動不會引起疲倦、心悸、呼吸困難或心 絞痛。 第Ⅱ級：身體活動輕度受限制，可以從事日常活動，如：爬樓梯或掃地，若劇烈 運動則會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。 第Ⅲ級：身體活動明顯受限制，休息時會緩解，但從事日常輕微活動（如：洗澡、 穿衣服、爬樓梯或掃地）即會引起疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛。 第Ⅳ級：執行任何身體活動都會不舒服，甚至躺在床上或站著不動時，也會感覺 呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛。 7.

另外，AHA依病程進展將心臟衰竭分為四個階段，此分類方式則可作為治 療之指引(Yancy et al., 2013)。 Satge A：有形成心臟衰竭之風險，但心臟結構正常。 Stage B：有心臟結構異常，但無心臟衰竭症狀。 Stage C：有心臟結構異常，合併出現心臟衰竭症狀。 Stage D：有心臟結構異常，心臟衰竭症狀經積極治療後仍反覆出現。. 表 2. AHA 與 NYHA 分級比較 美國心臟協會分級(AHA) A 具心衰竭風險但無症狀 B 心臟功能受損但無症狀 C 心臟功能受損且合併有心衰竭症狀. D. 紐約心臟協會分級(NYHA) None Ⅰ 身體活動不受限；完全沒有症狀 Ⅰ 身體活動不受限；完全沒有症狀 Ⅱ 身體活動微受限；休息時無不適， 但平常活動出現疲倦、心悸、呼吸 困難等症狀. 積極治療仍有明顯心衰竭症狀. Ⅲ. 身體活動明顯受限；輕微活動即出 現症狀. Ⅳ. 身體活動嚴重受限；即使在休息時 亦會出現症狀. Ⅳ. 身體活動嚴重受限；即使在休息時 亦會出現症狀. 五、心衰竭之治療 根據 2013、2016 年 ACCF 和 AHA、2016 年 ESC 心臟衰竭治療指引，心衰 竭之治療包括藥物與非藥物之治療，所提出之其治療指引如下(Yancy et al., 2013； Yancy et al., 2016；Ponikowski et al., 2016): 1.Stage A 控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖和糖尿病需按照指引治療，以降低心衰 竭風險。其他條件，可能易導致心衰竭之情形，如肥胖症，糖尿病，吸煙，以及 已知的心臟毒性劑，應加以控制或避免。根據治療指引對病患舒張壓應小心監控， 特別是合併糖尿病患者 舒張壓應控制低於 80mmHg，血管張力素轉化酶抑制劑. 8.

（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, ACEI）為首選藥物，其他如血管張力 素接受器阻斷（angiotension receptor blocker, ARB）亦為可考量選擇。 2.Stage B 此階段治療之目標為降低死亡率、減緩疾病的進展、減輕症狀和避免危險因 子，在所有患者中過去病史有心肌梗塞或急性冠心症和 LVEF 降低，應使用血管 張力素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管張力素接受器阻斷（ARB）、β-阻斷劑(beta blockers)均被證實可降低病患死亡率、延長存活時間。患者如不能使用 ACEI， 可選擇 ARB 類藥物是適當的，除非有禁忌。另外有研究證實留鹽激素拮抗劑 如:Spironolactone(25mg) 也有相同效果，特別是 NYHF function classificationⅡ以 上之病患。此階段之病患若對利尿劑反應不佳時，可考慮併用 Thiazide 類之利 尿劑，至於毛地黃之使用並無法改善病人之存活率，無法忍受 ACEI 及 β 阻斷 劑者可考慮使用血管擴張劑如 Hydralazin 合併 Nitrate 類之藥物。另針對缺氧性 心臟病如心肌梗塞及 LVEF ≤30%之病人，若有發生致命性心律不整，如心室頻 脈或心室纖維顫動、QRS 波超過 150 ms，可考慮裝置植入性整流去顫器 (Implantable cardioverter defibrillator，ICD) ，不建議使用鈣離子阻斷劑(Calcium channel blocking，CCB)會傷害病人。 3.Stage C 依據指 2016 年美國及歐洲心臟協會指引建議此階段心衰竭用藥劑量(見表 3)， 如已使用 ACEI 及 β-阻斷劑，再加上 Spironolactone 仍然控制不佳的心衰竭病人， 建議增加新藥 LCZ696 (Sacubitril/valsartan，Entresto) 用於取代 ACEI 或 ARB， 其 機 轉 為 合併兩種作 用 angiotensin receptor-neprilysin inhibitor( ARNI)，阻 斷 angiotensin 接受(ARB)及抑制腦啡肽酶( (neprilysin inhibitor; NEPI) 分解，減少血 管內 B 型利尿排鈉胜肽（BNP) 被分解，可抑制血管收縮、利尿和降低血容量， 可降低 NYHA II~IV 收縮功能不全之心臟衰竭病人心因性死亡，降低住院風險。 對於左心室收縮功能不全之慢性穩定心衰竭病人，經給予 β-阻斷劑最大劑量 後臨床症狀仍未改善，且休息時心跳每分鐘大於 70 次，EKG 為竇性節律，符合 9.

以上的情況下可給予此藥 Ivabradine(CorlanorⓇ)，作用機轉為竇房結調節劑 (sinoatrial modulator)，可以明顯降低住院率。 另外，建議使用利尿劑及限鈉飲食改善病患之症狀，生活型態的調整自我管 理如:限鹽、限水、自我體重監測、規律的運動、避免非固醇類止痛劑及適量的 飲酒都有助於心臟衰竭症狀之控制，再採用上述之治療指引，減少心臟充血症狀。 建議心臟復健運動訓練，作為安全有效的心衰患者改善功能狀態，改善生活品質 和死亡率。 4.Stage D 此階段末其心衰竭之病患應嚴格限制水分，除上述之治療原則外，注射強心 劑，心臟移植是最終的選擇，而在等待移植過程中可使用左心室輔助器如主動脈 氣球幫浦、左心室輔助器等以增加心輸出量，減輕心臟衰竭之症狀，而在此階段 應與病患及家屬討論疾病末期之治療期望以使其獲得最佳之生活品質 (Yancy et al., 2013； Yancy et al., 2016；Ponikowski et al., 2016) 。. 10.

表 3 心臟收縮功能不全或心肌梗塞後的心衰竭建議用藥劑量 藥物 起始劑量(mg) 目標劑量(mg) ACEI . Captopril 6.25 t.i.d. 50 t.i.d Enalapril 2.5 b.i.d. 20 b.i.d Lisinoprilb 2.5~5.0 q.d. 20~35 q.d. Ramipril 2.5 q.d. 10 q.d. Trandolapril 0.5 q.d. 4 q.d. Beta-blockers Bisoprolol 1.25 q.d. 10 q.d. Carvedilol 3.125 b.i.d. 25 b.i.d. Metoprolol succinate (CR/XL) 12.5~25 q.d. 200 q.d. Nebivolo 1.25 q.d. 10 q.d. ARBs Candesartan 4~8 q.d. 32 q.d. Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d Losartanb 50 q.d. 150 q.d. MRAs Eplerenone 25 q.d. 50 q.d. Spironolactone 25 q.d. 50 q.d. ARNI Sacubitril/valsartan 49/51 b.i.d. 97/103 b.i.d If-channel blocker Ivabradine. 5 b.i.d 7.5 b.i.d 註: ACE-I=angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist q.d.=once daily;b.i.d=twice daily; t.i.d.=three times a day 資料來源: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).. 11.

第二節 心率變異性 心跳不是一種靜態的恆定，是一種動態的平衡，主要由自主神經系統的交感 與副交感神經交互作用來維持平衡狀態，因此自主神經系統調控過程會產生心跳 的變異性(陳、郭、駱，2000)，以下敘述心率變異性定義和影響因素: 一、心率變異性(Heart Rate Variability, HRV)定義 由歐洲心臟學會(European Society o Cardiology)及北美心律電生理學會 (North American Society of Pacing and Electrophysiology)成立特別工作小組於 1996 年公佈「心率變異性之量測、生理意義及臨床應用」之國際標準，這是由 十七位國際心臟及生物物理學家所組成的工作小組，首次將心電圖機(ECG)量測 心率及心率變異性之步驟加以標準化(見圖一)(Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology， 1996)。一般人心跳非以一個固定速率跳動，是由中樞神經系統、自主神經系統、 心臟傳導系統、體液性因子(humoral factors)、壓力感受器(Baroreceptor)等調控系 統控制，其中最主要是受自主神經系統所控制，包含交感神經系統(Sympathetic system)與副交感神經系統(Parasympathetic system)，兩者在體內互為拮抗調節的 功能(王、黃，2007；陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005)。 在交感神經功能方面，主要是作用在心血管系統，使心跳加速，心肌收縮增 強，血管收縮，增加血流阻力維持血壓。而在副交感神經功能主要是心跳變慢， 心肌收縮力降低，冠狀動脈及骨骼肌血管擴張。因此，當交感神經受到抑制時心 跳會減慢，副交感神經受到抑制時心跳則會增加，心跳的頻率即隨著交感神經和 副交感神經的交互影響，使人體心跳在竇性節律下產生心跳與心跳間毫秒微小的 變化，利用心電圖可以精確測量心電訊號，分析正常節律下的心跳些微的差異， 排除心律不整等異常節律的interval，並計算出R-R間距(即R-R interval之標準偏差) 及波峰頻譜的差異，稱之為心率變異性。 (陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005；陳、郭、 駱，2000；Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi, & Bugiardini, 2012) 。. 12.

圖一 ECG 訊號轉變成 HRV 紀錄流程圖 資料來源: Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. (1996). European Heart Journal, 17(3), 354-381.. 二、心率變異性的分析方法 心率變異性是一種非侵入性測量方法，早期研究用於長時間24小時連續紀錄 心電圖心率，觀察晝夜之間的變化，現在一般以五分鐘的平均值做為分析，利用 專用軟體進行統計分析，觀測自主神經系統變化，得知並預測人體的機能，故適 用於一般健康族群、心血管疾病或非心血管疾病評估的工具，因而成為受矚目的 一項重要生理指標。分析心率變異性主要有兩種方法，時域分析法(Time-domain methods)、頻域分析法(Frequency domain methods)( ChuDuc, NguyenPhan, & NguyenViet, 2013)。 (一) 時域分析法(Time-domain methods) 資料顯示方式主要分為「統計法(Statistical methods)」及「幾何法(Geometrical methods)」。統計法為在標準心電圖上，將兩個相鄰正常QRS complex上的R波定 義為R-R interval，由連續的R-R interval代表心律變動性，稱為Normal-to- Normal interval，將此用統計學算出平均NN interval及相鄰cycle的變異為基準，求得各種 變異指標，如下(陳、郭、駱，2000；Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology，1996)：. 13.

1. Meam(mean RR)：RR間距平均時間(ms)。 2. SDNN（Standard Deviation of all Normal to Normal intervals）:正常竇性心跳間 距之標準差，反應了紀錄期間全部的變異數(variance)，其標準差愈大，心率變 異性愈大，為整體心率變異度評估。 3. SDANN (Standard Deviation of Average Normal to Normal intervals)計算短時間 五分鐘正常心跳間期平均值之標準差，可以此估計較長時間的心率變異性。 4. SDNN index（Standard 19 Deviation of all Normal to Normal intervals index）:計 算五分鐘正常心跳間期平均值之標準差之平均值，此估計短時間的心率變異 性。 5. rMSSD（the square Root of the Mean of the Sum of the Squares of Differences between adjacent NN intervals）:相鄰正常心跳間期差值平方和的平方根，可評 估短期心率變異度指標，與副交感神經活性有關。 6. NN50 count (Normal to Normal RR intervals＞50 ms) :相鄰正常心跳間期差值大 於50ms的心跳數，與副交感神經活性有關。 7. pNN50（NN50 count divided by the total number of all NN intervals）相鄰正常心 跳間期差值大於50ms的心跳數，占總心跳數的百分比，與副交感神經活性有 關。(見表3) (陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005；陳、郭、駱，2000；Cowan, 1995； Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi, & Bugiardini, 2012)。 另外「幾何法」則是將心跳間期的列數以圖形方式劃出幾何型態，常用指標 HRV triangular index，為了減少不正常的RR interval影響HRV的判斷而衍生出 的方式，其基本原理為，以RR interval為基礎畫出直方圖，直方圖的面積視為全 部RR interval 的個數，其高可視為最多RR interval 的個數。若直方圖越寬越低， 則指數的絕對值會越大，而代表心率變異性越大；若此數值越小，則代表心率變 異性越小。使用幾何法的最大的限制在於要繪製直方圖時，所需的NN interval 個 數必須多量，可信度才高，因此，要使用此方法，最少需要20分鐘。見圖二(陳、 郭、駱，2000；ChuDuc, NguyenPhan, & NguyenViet, 2013；Task Force of the 14.

European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology，1996 )。. 圖二 HRV 幾何分析法 (二)頻域分析法(Frequency domain methods): 頻域分析其敏感、精確、穩定、定量性強，適用於短時間五分鐘分析，將心 電圖中的RR間距轉換為功率頻譜密度(Power spectral density；PSD)，分析功率在 不同頻率分佈情形，其計算方式常用快速傅立葉轉換頻譜(Fast Fourier transform spectrum；FFT spectrum)和自動回歸功率頻譜(Auto-Regression Model；AR)兩種， 然而FFT spectrum具有快速簡單的演算法，故較常被使用( Yoo, & Yi, 2004)，指 標包含：總功率(total power，TP)、低頻（Low Frequency, LF） 、低頻正常化單位 (LF norm，nLF)、高頻（High Frequency, HF） 、高頻正常化單位( HF norm，nHF)、 極低頻（Very Low Frequency, VLF） 、低高頻比值(LF/HF ratio)，作為心率變異性 的分析，評估整體交感與副交感神經平衡變化。(見表4)(蕭，2005；Cowan, 1995； Manzano-Fernandez et al., 2011)。. 15.

表 4 心率變異性分析測量指標、臨床意義 成人建議 標準值. 指標. 單位. 定義. 臨床意義. 時域分析 SDNN SDANN. ms ms. 整體心率變異性評估 長時間心率變異性評估. 141±39 127±35. rMSSD. ms. 與副交感神經活性有關. 27±12. NN50. count. 與副交感神經活性有關. 無. PNN50. %. 正常竇性心跳期間的標準差 每5分鐘正常心跳間期平均值的標準 差 相鄰正常心跳間期差值平方和的平 方根 相鄰正常心跳間期差值大於50ms的 心跳數 相鄰正常心跳間期差值大於50ms 的心跳數比例(百分比). 與副交感神經活性有關. 無. 整體心率變異性評估 反應交感與副交感神經 活性，與壓力感受器有關 交感神經活性的定量指 標 反應副交感神經活性、與 呼吸驅動有關 副交感神經活性的定量 指標 週邊血管張力、腎素-血 管張力素、溫度調控與呼 吸動作相關 反應自主神經活性平 衡，上升代表受交感調控 高，下降代表受副交感調 控高. 3466±1018 1170±416. 頻域分析 TP LF. ms2 ms2. LF norm. n.u.. HF. ms2. HF norm. n.u.. VLF. ms2. LF/HF ratio. 總頻譜功率，頻率為≦0.4 Hz 低頻頻譜功率 頻率為0.04~0.15 Hz 低頻正常化單位 (LF/TP-VLF)×100 高頻頻譜功率 頻率為 0.15~0.4 Hz 高頻正常化單位 (HF/TP-VLF)×100 極低頻頻譜功率 頻率為≦0.04 Hz 低頻功率/高頻功率的比值. 54±4 975±203 29±3. 1.5~2.0. ms2=millisecond平方，n.u.=normalized unit 資料來源:Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. (1996). European Heart Journal, 17(3), 354-381.. 三、影響心率變異性因素 影響心率變異性因素極多，包括:年齡、性別、姿勢、晝夜、情緒、吸菸、 職業、藥物、運動等，以下針對各因素進行討論： 一、年齡 Antelmi等人(2004)針對653位健康受試者心率變異分析，在SDNN、rMSSD、 pNN50、VLF、LF、HF等隨年齡增加而下降，在LF / HF比值與年齡呈現負相關。 Mahananto等人(2015)研究23~49歲健康成年男性，在LF / HF比率對於年齡無顯著 的變化。Yukishita等人(2010)研究調查99名健康受試者，整體心率變異SDNN會. 16.

隨著年齡增長而增加，到成人期30歲達到巔峰，成年後隨年齡老化而逐漸下降， 使得自主神經對外界環境刺激反應能力下降。 二、性別 Antelmi等人(2004)針對653位健康受試者心率變異分析，在rMSSD、pNN50、 HF方面女性大於男性，而在SDNN、VLF、LF方面男性大於女性。Yukishita等人 (2010) 研究調查99名健康受試者，30歲過後女性心率變異高於男性，女生副交 感神經活性高於男生，男生交感神經活性高於女生。 三、姿勢 Mahananto等人(2015)研究23~49歲健康成年男性，在控制不同呼吸次數(12 次/分和20次/分)比較躺坐站不同姿勢與HRV相關性，無論何種呼吸次數，在臥姿 時副交感神經活性會大於交感神經的活性；因交感神經作用主要與緊急狀況發生 及能量釋放有關，而副交感神經的作用則與休息狀態及能量儲存有關，此兩種神 經會因應身體需要而做出改變，藉以維持人體的平衡，故隨著姿勢改變臥姿到站 姿時，全身肌肉及身體重力的負荷增加，副交感神經的活性會減小，而交感神經 的活性會漸增，心率變快，也造成高頻功率的減少，低頻功率上升，LH/HF比值 上升。在健康的年輕人發現右側臥時HF最高，其次左側臥及仰臥，右側臥時靜 脈回心血量增加，交感神經活性下降，副交感活性增加，HF會上升，(陳、蔡、 羅、蔡、鄭，2005)。 四、晝夜 在夜晚時交感神經活性下降，副交感神經活性增加，HF會上升，白天則LF 會上升(Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology，1996 )。 五、情緒 當焦慮生氣的情緒會刺激交感神經活性增加，使心跳加速、血壓上升，對心 臟疾病反而增加心臟負擔，降低副交感神經活性，使心率變異度降低(Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and 17.

Electrophysiology，1996)。唐善美等人 (2006) 探討心導管檢查前病人焦慮與心 率變異之關係，共收案42位，分析情境焦慮及特質焦慮得分與心率變異之相關性， 結果發現接受心導管檢查前的情境焦慮量表得分與心率變異之LF具統計學上有 相關意義（r = .3, p < .03），LF平均值高於正常範圍。 六、吸菸 Zhang等人(2013)針對32男性無吸煙但接觸二手菸超過6小時者研究，發現其 HRV下降，且CRP發炎指數上升。因此，煙草中尼古丁會降低副交感神經活性， 伴隨自主神經失調，而影響心率變異(Thayer, Yamamoto, & Brosschot,2010)。 七、職業 針對職業方面，在許多研究中顯示工作環境中常常接觸物理和化學毒物等危 險物質、心理負荷工作壓力大及輪班工作者，進行HRV分析發現這些職業人員， SDNN下降，HF降低，而HF是與副交感神經活性相關，影響心血管保護機制 (Togo & Takahashi, 2009;Thayer, Yamamoto, & Brosschot,2010)。 八、藥物 在心血管疾病患者使用Beta-blockers、calcium channel blockers(CCB)可以降 低交感神經活性，降低心跳，增加副交感神經活性，增加心率變異度，提升TP、 HF，降低LF/HF比值(Acharya, Joseph, Kannathal, Lim, & Suri, 2006)。 九、運動 規律運動對心血管功能有正面的影響，尤其在有氧運動訓練可降低休息時的 心跳，可降低心血管死亡率，提高副交感神經活性(Caetano, & Alves, 2015；Thayer, Yamamoto, & Brosschot,2010)。鍾等(2008)探討有氧運動訓練對心肌梗塞後患者 心率變異度之效果，納入6篇研究文獻進行統合分析，共230受測者，心肌梗塞後 病人接受有氧運動訓練相對於無運動介入或一般日常活動者，可顯著降低LH/HF 比值，但SDNN及HF等副交感神經活性的增加則未達顯著，但在心肌梗塞後整體 心率變異度偏低或心臟功能分級較差的患者，其SDNN及HF仍有顯著地的成效。. 18.

第三節 心衰竭與心率變異性相關研究 根據Nolan等人(1998)在英國研究，針對心衰竭NYHA class I-III門診病患共收 案433位，年齡52.4至71.6歲，心率變異分析結果顯示: SDNN> 100 ms每年死亡率 5.5％，SDNN:50至100ms每年死亡率12.7％，SDNN <50 ms每年死亡率增加到 51.4％，故當SDNN愈降低死亡率會隨之上升。在Caetano等人(2015)探討心率與 心臟保護因子之相關性文獻回顧，發現許多研究顯示心率變異下降，反映自主神 經功能失調，與心血管發生有顯著相關性，且是心血管死亡率的獨立預測因子。 Wu 等人(2014)探討 HRV 潛在預測心衰竭猝死因子系統性文獻回顧，納入 14 篇文章，其中有 12 篇前瞻性研究: 1.高頻 High frequency power (HF/HFP) : 在 2005 年希臘、1996 年和 2009 年荷蘭、2000 年法國、2005 年義大利(夜間 HF)的研究對於心衰竭猝死因子有預測性，但在 2000 年和 2009 年(追蹤 65 個 月）日本顯示該研究無效預測力。 2.低頻 low frequency power（LF / LFP）: 在 2003 年義大利夜間 LFP、2000 年法國日間 LFP、2005 年義大利的研究(夜 間 LF)，對於心衰竭猝死因子微弱的預測力。但在 2005 年希臘、2000 年和 2009 年日本、1996 年和 2009 年荷蘭的研究，是沒有預測力。 3. HRV 整體變異性: 在1996年荷蘭和1997年美國的研究，研究顯示對於心衰竭猝死因子有預測力。 綜合以上文獻得知，心臟衰竭時交感神經會被活化，血中Catecholamine也 會上升，心率變快，使竇房節迷走神經調變減少，故心率變異度會下降，心率變 異度與疾病嚴重度相關，在許多心臟衰竭臨床研究上作為心衰竭死亡率的預測工 具 (陳、蔡、羅、蔡、鄭，2005) (見附件一) 。. 19.

第三章 研究方法 本章就研究架構、名詞界定、研究設計、研究工具、資料收集方法和分析、 研究倫理進行說明。. 第一節 研究架構 本研究目的在探討心衰竭住院病人心率變異性改變之相關因素，綜合參考文 獻設計本研究架構，就人口學、疾病特性二方面，對心衰竭住院病人心率變異差 異性提出研究架構圖如下(圖三): 人口學 性別、年齡、婚姻 宗教信仰、教育程度、職業 抽菸史、飲酒習慣、BM I 主要照顧者. 疾病特性 心率變異性差異. LVEF、RVSP NYHA 分級 Charlson Comorbidity Index 過去病史:AMI 服藥種類:ACEI、ARB β-block、CCB、Ivabradine Digitalis、Diuretics、Spironolactone 安眠藥 入院抽血: NT-ProBNP 、Troporin-I Hb、Albumin、Crea、Na、K、CRP Cholesterol、Triglycerides 入院時血壓、心跳 住院天數 住院期間體重下降公斤數 日常生活功能(ADL) 住院中活動度 入院時 SDNN. 入院 24 小時內與出院前 (1)時域: SDNN、RMSSD、NN50、 PNN50 (2)頻域: LVF、LF、HF、TP、LF/HF. 圖三研究架構圖. 20.

第二節 名詞界定 一、心衰竭 (一)概念性定義: 心衰竭為複雜的症候群，各種心臟構造或功能失調，導致左心室射出分率 （left ventricular ejection fraction，LVEF）能力減弱，造成血液注入心臟受阻或血 液容積超過負荷，以致供應週邊組織灌流需求不足，且增加血壓及週邊血管阻力， 而引起之症候群。（何、劉，2009；邵、葉，2010；劉、李、許，2010；Yancy et al., 2013）。 (二)操作性定義: 由心臟專科醫師依病人臨床症狀確立之診斷碼 ICD-10 為 I50.1x、I50.2x、 I50.3x、I50.4x、I50.9、I51.7、I51.9，依據美國紐約心臟學會功能分級(New York Heart Association，NYHA)，透過心臟衰竭病人相關症狀與個體活動之連結以評 估心臟衰竭病患功能不足之嚴重度分級而形成功能狀態量表，分為Ⅰ到Ⅳ級等級 愈高嚴重程度愈高(Yancy et al., 2013)。 第Ⅰ級 第Ⅱ級. NYHA 分級 身體活動不受限；完全沒有症狀. 第Ⅲ級. 身體活動微受限；休息時無不適，但平常活動出現疲倦、心 悸、呼吸困難等症狀 身體活動明顯受限；輕微活動即出現症狀. 第Ⅳ級. 身體活動嚴重受限；即使在休息時亦會出現症狀. 二、心率變異性 (一)概念性定義: 一般人心跳非以一個固定速率跳動，是由中樞神經系統、自主神經系統、 心臟傳導系統、體液性因子(humoral factors)、壓力感受器(Baroreceptor)等調控系 統控制，心臟跳動的頻率隨著交感神經和副交感神經的影響，使人體心跳在竇性 節律下產生心跳與心跳間毫秒微小的變化，利用心電圖精確測量心電訊號，分析 正常節律下的心跳些微的差異，排除心律不整等異常節律的 interval，並計算出 21.

R-R 間距(即 R-R interval 之標準偏差)及波峰頻譜的差異，稱之為心率變異性。 (陳、 蔡、羅、蔡、鄭，2005；陳、郭、駱，2000；Xhyheri, Manfrini, Mazzolini, Pizzi, & Bugiardini, 2012) 。 (二)操作性定義: 本實驗使用心率變異測量儀（Daily Care Biomedical Inc. Taiwan 出產之 Check My Heart 手持 HRV 測量儀）分析，根據 1996 年歐美心臟學會專家所訂的標準， 短程心率變異分析為測量 5 分鐘心率變化，包含:時域分析:SDNN、RMSSD、NN50、 PNN50；頻域分析:LVF、LF、HF、TP、LF/HF 指標。. 第三節 研究設計 本研究採單組縱貫式研究，資料收集以病歷回顧及測量HRV，於北部某醫院 之心臟內科病房，採方便取樣，針對心衰竭病人徵得同意後簽屬同意書，填寫基 本資料及接受測量心率變異，分析心臟衰竭住院病人與心率變異差異相關因素。. 第四節 研究對象及場所 一、研究場所 本研究收案場所為北部某醫學中心之心臟內科病房，總床位數 90 床，病人 常見診斷為冠心症、心衰竭、心律不整、高血壓、肺栓塞等疾病，平均住院天數 7 天，護理人員共 40 人。 二、研究對象 本研究對象為心衰竭病人，ICD-10 診斷碼為 I50.1x、I50.2x、I50.3x、I50.4x、 I50.9、I51.7、I51.9，納入條件如下：(1) NYHA 心衰竭分級為 Class Ⅰ 至 Class Ⅳ 者，(2)年齡超過 20 歲(成年人) 。 排除條件如下：(1)正在參與其它臨床試驗者，(2).裝置心臟調節器病人。 三、樣本數 樣本數之估計依統計軟體 G power 3.1，統計資料分析主要為 linear multiple regression model，設定 power 為 0.8、α 值為 0.05、medium effect size : 0.15(Faul, 22.

Erdfelder, Buchner, & Lang, 2009)，需要有效樣本 139 人。. 第五節 研究工具 本研究將採病歷回顧及實際觀察病人方式收集資料，另使用心率變異測量儀 分析心跳，以下逐一說明研究工具: 一、人口學及疾病特性資料調查表 參考國外文獻及專家意見，自擬人口學資料收集表(見附件二)，於收案後由 電子病歷查閱病人資料，包括: (一) 個人基本資料 性別、年齡、婚姻、宗教信仰、教育程度、職業、抽菸史、飲酒習慣、身體 質量指數(BMI)、主要照顧者。 (二) 疾病特性 1.疾病特性:左心室心臟功能(LVEF)、右心室 (肺動脈)收縮壓(Right Ventricular Systolic Pressure，RVSP)、NYHA 分級、ICD-10 慢性共病症(Charlson Comorbidity Index，CCI)、過去病史有 AMI。 2.使用藥物種類:Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor(ACEI)、AngiotensinⅡ Receptor Blocker(ARB)、β-block、calcium channel blocker(CCB)、Ivabradine、 Digitalis、利尿劑、Spironolactone、安眠藥。 3.入院 24 小時內抽血報告: NT-ProBNP、Troporin-I、Hemoglobin(Hb)、Albumin、 Creatinine(Crea)、Sodium(Na)、Potassium (K)、CRP、Cholesterol、TG。 4.生理指標:入院當天血壓、心跳、EKG、住院天數、住院期間體重下降公斤數(入 院 24 小時至出院當天)、入院時 SDNN。 5.活動功能(Activities of Daily Living，ADL): (1)住院時日常生活功能( ADL)等級: 完全依賴、部份協助、自理。 (2)活動度: 完全臥床不動、每天可坐輪椅超過30分鐘、下床步行超過30分鐘。. 23.

二、心率變異度測量儀 本研究採用的心率變異測量儀由Daily Care Biomedical Inc. Taiwan出產之 Check My Heart手持HRV測量儀，符合歐洲心臟學會(European Society o Cardiology)及北美心律電生理學會 (North American Society of Pacing and Electrophysiology)「心率變異性之量測、生理意義及臨床應用」之國際標準，經衛生署檢驗 醫療器材合格(見附件三)，Check My Heart手持HRV測量儀，已運用在過內許多 研究中來收集HRV資料，如表5： 表 5. Check My Heart 手持 HRV 測量儀國內相關研究. 作者. 年代. 吳靜麗等人 張文典等人 Huang等人. 2012 2012 2015. Cheng,等人. 2014. Yu等人. 2012. Chen等人. 2012. Lee等人. 2011. Tsai等人. 2011. Peng等人. 2009. 主題 以心率變異性探討注意力不全過動兒體質 更年期憂鬱症狀與心律變異度及相關因子之探討 Effect of Tiotropium on Heart Rate Variability in Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. Pulmonary rehabilitation improves heart rate variability at peak exercise, exercise capacity and health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. The immediate effect of wheelchair Tai Chi on autonomic nervous modulation in subjects with chronic spinal cord injury: a pilot study: original research article. The effectiveness of valerian acupressure on the sleep of ICU patients: a randomized clinical trial. Effectiveness of different music-playing devices for reducing preoperative anxiety: a clinical control study Changes in blood pressure and related autonomic function during cervical traction in healthy women Effects of music and essential oil inhalation on cardiac autonomic balance in healthy individuals. 在信度(Reliability)方面，本研究心率變異性皆由研究者一人進行測量，先以 五位病人同時紀錄 HRV 五分鐘，將心率變異結果分析，進行雙重校對工作，以 確立其精確度（accuracy） ；並建立儀器操作之固定基本流程及環境控制，維持工 具之穩定度（stability） ，再測信度係數為 0.91。. 24.

第六節 資料收集過程 本研究經取得臺北榮民總醫院人體試驗委員會(IRB)審核通過後進行收案， 於心臟內科病房經專科醫師診斷為心衰竭 NYHA Function class Ⅰ～Ⅳ，ICD-10 診斷碼為 I50.1x、I50.2x、I50.3x、I50.4x、I50.9、I51.7、I51.9，入院 24 小時內 病人為收案對象，由研究者說明研究目的，取得病人同意並填寫同意書，詢問病 人或家屬基本資料，並由研究者填寫，隨後請病人休息 20 分鐘，測量第一次 HRV， 住院中每三天觀察一次病人 ADL 及活動度，並於出院前一天測量第二次 HRV， 病人出院後利用病歷回顧查詢病人用藥紀錄、抽血報告、檢查報告、體重變化， 收案流程圖(見圖四)。 Ste p1 Ste p2 Ste p3 Ste p4 Ste p5 Ste p6 Ste p7 Ste p8 Ste p9. • 心臟內科醫師診斷CHF入院24小時內的病人 •由研究者說明研究目的，取得病人同意並填寫同意書 •由研究者詢問並填寫病人或家屬基本資料 • 請病人休息20分鐘，測量第一次HRV(5分鐘) • 將數據輸出至電腦，儲存以及備份 • 住院中每三天觀察一次病人ADL及活動度 • 出院前一天測量第二次HRV(5分鐘) • 將數據輸出至電腦，儲存以及備份 • 出院後病歷回顧查詢病人用藥紀錄、抽血報告、檢查報告、體重變化 圖四 收案流程圖 為達到測量心率變異性的一致性，針對時間、姿勢、環境、測量方式的設計，. 將測量流程標準化(見圖五)。如下: (一) 時間 HRV 因受到自主神經系統的影響，而有晝夜變化的規則，為了減少時間對 HRV 的影響，兩次測量皆統一為白天早上八點至下午五點進行測量。. 25.

(二) 姿勢 預防姿勢變化及活動影響數據的準確率，在測量前必須先告知病人需平躺床 上休息 20 分鐘後才測量，過程中不要講話，不要有任何動作，盡量以放輕鬆為 主，但不可入睡，保持呼吸平穩，不要做深呼吸等動作，測量 5 分鐘期間病人皆 為平躺臥姿 (郭、陳，2001)。 (三) 環境控制 實驗場所選定為皆在病房中進行實驗，實驗過程中將隔廉拉起或關門，嚴禁 任何人員說話與走動，以減少環境干擾影響。 (四)測量及資料讀取方式 每位病人使用的 EKG 貼片為一次拋棄性，為了減少電阻產生差異性，先以 酒精清潔雙手腕內側皮膚表面，再將極片黏貼的位置為右手到左手腕內側近饒動 脈處，選擇雙手為減少呼吸起伏干擾 EKG 波形判讀。測量完後，運用 Check My Heart software 軟體，將所有 HRV 數據傳輸到電腦，再以人工方式檢視心電圖， 將干擾的波形去除後，重新分析資料，再將資料進行統計分析。. 圖五. HRV 測量標準化流程 26.

第七節 研究倫理考量 為確保研究對象之安全與權益，本研究已通過臺北榮總人體試驗委員會審核， 研究前先向個案詳細解釋受試者同意書內容、說明研究目的、過程、測試方法及 重要性，取得個案配合並同意參與本研究後，再開始進行收案。個案採自願方式， 並告知參與研究個案在研究過程中，若有任何不適或造成負擔，個案有權力在任 何時間退出研究，並不會影響原先的治療與權益。在研究過程中，對參與者隱私 權會根據研究倫理原則，保障病患隱私及資料會做到絕對保密，研究資料採不記 名方式編碼處理，所有原始資料皆上鎖放在抽屜內，只有研究者、主治醫師可進 行閱讀。. 第八節 資料處理分析方法 研究將所得之資料先用 Excel 軟體建檔，再以 SPSS 20.0 軟體進行資料分析， 包含：描述性統計分析、推論性統計分析。 一、描述性統計分析 (一)以百分比、平均值(mean; M)、標準差(standard deviation; SD) 描述心衰竭病 人之人口學特性、疾病特性及心率變異性。 (二) Paired sample t-test 分析心衰竭病人入院時及出院前心律變異性差異。 (三) Independent samples T-test、Chi-square Test 比較心衰竭病人心率變異性 SDNN 增加和減少在人口學與疾病特性的差異。 二、推論性統計分析 (一)以 Logistic regression 分析心衰竭病人在人口學及疾病特性，影響心率變異性 SDNN 改善之重要因素。. 27.

研究問題. 統計方法. 變項. 1.心衰竭住院病人 類別變項: 之人口學特性 次數、百分比. 性別、婚姻、宗教信仰 教育程度、職業 抽菸史、飲酒習慣 主要照顧者. 連續變項: 平均值、標準差 (M±SD)、 最大值、最小值 2.心衰竭住院病人 類別變項: 之疾病特性 次數、百分比. 年齡、BMI. 過去病史:AMI 服藥種類: ACEI、ARB、β-block、CCB、 Ivabradine、Digitalis、Diuretics、 Spironolactone、安眠藥. 連續變項: 平均值、標準差 (M±SD) 最大值、最小值. LVEF、RVSP NYHA 分級、CCI 入院抽血 NT-ProBNP、Troporin-I Hb、Albumin、Cr、Na、K、CRP Cholesterol、Triglycerides 入院時心跳、血壓 住院天數 住院期間體重下降公斤數 日常生活功能(ADL)、 住院中活動度 入院時 SDNN. 3.心衰竭住院病人 連續變項: 入 院 及 出 院 時 之 平均值、標準差 (MD±SD) 心率變異性 最大值、最小值. 入院 24 小時與出院前 HRV (1)時域: SDNN、RMSSD、NN50、PNN50 (2)頻域: LVF、LF、HF、TP、LF/HF. 4.心衰竭住院病人 連續變項 入 院 及 出 院 時 心 Paired T test 率變異性差異. 入院 24 小時與出院前 HRV 差異 (1)時域: SDNN、RMSSD、NN50、PNN50 (2)頻域: LVF、LF、HF、TP、LF/HF. 28.

5. 心衰竭住院病人 自變項:連續 心率變異性 SDNN 依變項:類別 增 加 和 減 少 組 在 Independent T-test 人口學與疾病特 性的差異. 自變項:類別 依變項:類別 Chi-square Test. 年齡、BMI、 LVEF、RVSP NYHA 分級、CCI 入院抽血 NT-ProBNP、Troporin-I Hb、Albumin、Cr、Na、K、CRP Cholesterol、Triglycerides 入院時心跳、血壓 住院天數 住院期間體重下降公斤數 日常生活功能(ADL)、 住院中活動度 入院時 SDNN SDNN 增加和減少兩組差異. 性別、婚姻、宗教信仰 教育程度、職業 抽菸史、飲酒習慣 主要照顧者 過去病史:AMI 服藥種類: ACEI、ARB、β-block、CCB、 Ivabradine、Digitalis、Diuretics、 Spironolactone、安眠藥 SDNN 增加和減少兩組差異. 6. 影響心衰竭住院 自變項:類別、連續 病 人 心 率 變 異 性 依變項:類別 SDNN 改變的因素 Logistic regression 素. 29. 1.人口學特性、疾病特性 2. HRV 增加及減少.

第四章 研究結果 本研究目的探討影響心衰竭住院病人心率變異性改變之相關因素，研究對象 北部某醫學中心之心臟內科病房，採方便取樣，ICD-10 診斷碼為 I50.1x、I50.2x、 I50.3x、I50.4x、I50.9、I51.7、I51.9 心衰竭病人，共收案 163 人，研究期間有 13 個案流失，其中 5 個個案住院中死亡，6 個個案出院前未接受第二次 HRV 測量， 2 個個案因其他疾病因素轉外科治療，最後完整收案納入分析共 150 人，其研究 結果依據研究目的將所得資料經統計分析後，分為六節介紹，第一節心衰竭住院 病人之人口學特性，第二節心衰竭住院竭病人之疾病特性，第三節心衰竭住院病 人入院時及出院前之心率變異性，第四節心衰竭住院病人入院時及出院前之心率 變異性差異，第五節心衰竭住院病人心率變異性 SDNN 增加組和 SDNN 減少組 在人口學與疾病特性、心率變異性的差異，第六節影響心衰竭住院病人心率變異 性 SDNN 改變的因素。 第一節. 心衰竭住院病人之人口學特性. 本研究對象為心衰竭住院病人共完成收案 150 人，其人口學特性分析結果， 以男性居多有 85 人(56.7%)，平均年齡 79.26 歲(SD=12.94)，以大於 81 歲居多 84 人(56%)，最高 97 歲，最低 31 歲；在婚姻方面，將已婚歸為有伴侶佔 97 人(64.7%) 居多，其他未婚、離婚、分居、喪偶歸為無伴侶佔 53 人(35.3%)；在宗教信仰方 面: 有宗教信仰居多 84 人(56%)；在教育程度方面，國中以下 97 人(64.7%)居多， 高中以上 53 人(35.3%)；在職業方面，以無工作或退休居多 140 人(93.3%)，目前 仍在工作 10 人(6.7%)；在抽菸方面，無抽菸史 112 人(74.7%)，有抽菸史含目前 仍在抽菸共 38 人(25.3%)；在飲酒習慣方面，無飲酒習慣 144 人(96%)，有每日 飲酒習慣 6 人(4%)；在身體質量指數(BMI)方面，平均 23.74 (SD=4.73) kg/m2， 體重過輕≦18.5kg/m2 共 11 人(7.3%) ，體重過重≧24 kg/m2 共 92 人(61.3%)，最 高 41.4 kg/m2，最低 16.2 kg/m2；在照顧者方面，以家人或外籍看護照顧者居多 131 人(87.3%)，獨居無照顧者 13 人(8.7%)，平日住養護機構 6 人(4.0%)（見表 6）。. 30.

整體而言，本研究心衰竭病人人口學特性以大於 81 歲男生，BMI≧24 kg/m2 體 重過重，退休無工作，無抽菸史或飲酒習慣，有家人或外籍看護照顧者為主要特 性。 表 6 心衰竭住院病人之人口學特性(N=150) 人口學變項. 人次(n). 百分比(%). 85 65. 56.7 43.3. 平均值. 標準差. 範圍. 79.26. 12.94. 31.7~97.4. 23.74. 4.73. 14.9~39.6. 性別 男性 女性 年齡 ≦60 歲 61-70 歲 71-80 歲 ≧81 歲. 17 18 31 84. 11.3 12.0 20.7 56.0. 97 53. 64.7 35.3. 84 66. 56.0 44.0. 97 53. 64.7 35.3. 10 140. 6.7 93.3. 38 112. 25.3 74.7. 6 144. 4.0 96.0. 11 47 92. 7.3 31.3 61.3. 13 131 6. 8.7 87.3 4.0. 婚姻 有伴侶 無伴侶 宗教信仰 有 無 教育程度 國中以下 高中以上 職業 有 無 抽菸史 有 無 飲酒習慣 有 無 BMI 體重過輕 BMI≦18.5 正常範圍 18.6-23.9 體重過重 BMI≧24.0 主要照顧者 獨居無照顧者 家人或外籍看護 居住養護機構. 31.

第二節. 心衰住院竭病人之疾病特性. (一) 心衰竭住院病人之疾病特性 心衰竭住院病人之疾病特性結果分析，在 LVEF 方面，LVEF>40%居多 98 人(65.3%)，平均 47.1%(SD=14.0)，肺動脈壓力( RSVP)平均 44.5mmHg(SD=18.9)， NYHA 分級以 Class Ⅱ 共 63 人(42%)居多，其次 Class Ⅲ有 61 人(40.7%)，入院 時抽血檢驗值方面，原生 B 型利納胜(NT-ProBNP)平均 12509 pg/ml(SD=18171 )、 心肌旋轉蛋白-I(Trporin-I)平均 0.19 ng/ml (SD=0.32 )、血色素(Hemoglobin)平均 11.4 g/dl (SD=2.1)、白蛋白(Albumin)平均 3.5 g/dl ( SD=0.5)、肌酸酐(Crea)平均 2.0mg/dl (SD=1.4)、鈉離子(Na)平均 138.7 mmol/L (SD=5.1)、鉀離子(K)平均 4.3mmol/L (SD=0.7)、C 反應蛋白(CRP)平均 2.2 mg/dl (SD=3.2)、膽固醇 (Cholesterol) 平均 159.5mmol/L (SD=36.4)、三酸甘油酯(Triglyceride) 平均 103.9mmol/L (SD= 55.3)；入院時平均收縮壓 133.5 mmHg (SD=21.8)，入院時平 均舒張壓 72.2 mmHg (SD=15.5)，入院時平均心跳 84.3 次/分(SD=18.6)，平均住 院天數 11.7 天(SD=8.3)，住院期間平均體重下降 3.8 公斤(SD=3.1) ；在日常生活 活動 (activities of daily living，ADL)方面，以日常生活需部份協助者居多 78 人 (52%)，其次日常生活可完全自理 52 人(34.7%)，日常生活需完全依賴 20 人(13.3%)； 在住院中活動程度方面，以每天可自行下床或他人攙扶下床走路超過 30 分鐘者 居多 94 人(62.7%)，每天可下床坐輪椅超過 30 分鐘有 43 人(28.7%)，每天皆完全 臥床 13 人(8.7%)。 故整體而言，本研究心衰竭病人疾病特性為 LVEF>40%、NYHA 功能分級 第Ⅱ、Ⅲ級，合併輕度肺高壓，血壓穩定，但日常生活需部份協助、可下床走路 活動者特性居多（見表 7）。. 32.

表 7 心衰竭住院病人之疾病特性(N=150) 疾病特性變項 人數 百分比 ( n) (%) LVEF 52 34.7 LVEF≦40% LVEF > 40% 98 65.3 RVSP NYHA 分級 Class Ⅰ 5 3.3 63 42 Class Ⅱ 61 40.7 Class Ⅲ 21 14.0 Class Ⅳ 入院抽血檢驗值 NT-ProBNP Trporin-I Hemoglobin Albumin Creatinine Na K CRP Cholesterol Triglyceride 入院時心跳 入院時收縮壓 入院時舒張壓 住院天數 住院期間體重下降公斤數 日常生活活動(ADL) 完全依賴 部份協助 完全自理 住院中活動情形 完全臥床 每天下床坐輪椅>30 分鐘 每天下床走路>30 分鐘. 20 78 52. 13.3 52.0 34.7. 13 43 94. 8.7 28.7 62.7. 33. 平均值. 標準差. 範圍. 47.12. 14.0. 13~71. 44.5. 18.9. 16.3~135.3 1~4. 12509.0 0.19 11.4 3.5 2.0 138.7 4.3 2.2. 18171.0 0.32 2.1 0.5 1.4 5.1 0.7 3.2. 27~129795 <0.01~2.52 6.2~18.7 2.1~4.5 0.6~9.9 122~148 2.1~-6.8 0~26.9. 159.5 103.9 84.3 133.5 72.2 11.7 3.8. 36.4 55.3 18.6 21.8 15.5 8.3 3.1. 87~272 33~384 52~139 88~234 41~147 3~51 0~20.2.

(二)慢性共病症 本研究個案共病症方面，以Charlson Comorbidity Index(CCI)計算平均6.13分 (SD=2.62)，平均每位病人有4.68種(SD=1.93)慢性病，以合併三種慢性病居多共 30人(20%)，罹患種類最多為高血壓共117人(78%)，其次冠狀動脈疾病74人(49.3 %)、高血脂74人(49.3%)、糖尿病63人(42%)、腎臟病60人(40%)、心肌梗塞14人 (9.3%)(見表8)。 表 8. 慢性病分布情形(N=150) 次數(n). 百分比(%). 平均值. 標準差. CCI. 6.13. 2.62. 罹患慢性病總數. 4.68. 1.93. 0. 6. 4.0. 1. 14. 9.3. 2. 22. 14.7. 3. 30. 20.0. 4. 29. 19.3. 5. 27. 18.0. 6. 10. 6.7. 7. 7. 4.7. 8. 4. 2.7. 10. 1. 0.6. 14 117 74 63 27 60 44 74 19 4 14 46 5. 9.3 78.0 49.3 42.0 18.0 40.0 29.3 49.3 12.7 2.7 9.3 30.7 3.3. 慢性疾病種類 心肌梗塞 高血壓 冠狀動脈疾病 糖尿病 糖尿病合併症 慢性腎衰竭 肺部疾病 高血脂 腦中風 周邊動脈阻塞疾病 失智 消化性潰瘍 肝臟疾病. 34.

(三)服藥種類 病人入院 24 時內使用藥物種類最多為利尿劑 145 人(96.7%)，其次 Spironolactone 為 71 人(47.3%)、鈣離子阻斷劑(Calcium channel blocking，CCB) 有 69 人(46.0%)，血管張力素接受器阻斷劑(Angiotensin receptor blocker，ARB) 為 39 人(26.0%)，β-阻斷劑(β-block) 38 人(25.3%) (見表 9-1、9-2)。 表 9- 1 心衰竭住院病人入院 24 時內使用藥物種類(N=150) 藥物種類 人數(n) ACEI 19 ARB 39 β-block CCB Ivabradine Digitalis Cordarone 利尿劑 Spironolactone 安眠藥. 38 69 12 17 5 145 71 56. 百分比(%) 12.7 26.0 25.3 46.0 8.0 11.3 3.3 96.7 47.3 37.3. 註:ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor ARB=angiotensin receptor blocker CCB =Calcium channel blocking 表 9-2 心衰竭住院病人出院時使用藥物種類(N=150) 藥物種類 人數(n) ACEI ARB β-block CCB Ivabradine Digitalis Cordarone 利尿劑 Spironolactone 安眠藥. 20 48 65 65 12 18 5 132 77 56. 35. 百分比(%) 13.3 32.0 43.3 43.3 8.0 12.0 3.3 88.0 51.3 37.3.

第三節. 心衰竭住院病人入院及出院前心率變異性. 病人入院 24 小時內各心率變異性指標之平均值如下: (一) 時域分析法(Time-domain methods): 正常竇性心跳間距之標準差(Standard Deviation of all Normal to Normal intervals；SDNN)平均值 53.2 ms(SD=39.2)，相鄰正常心跳間期差值平方和 的平方根(the square Root of the Mean of the Sum of the Squares of Differences between adjacent NN intervals；RMSSD)平均值 47.6ms(SD=38.1)，相鄰正常 心跳間期差值大於 50ms 的心跳數(Normal to Normal RR intervals＞50 ms； NN50)平均值 43.9 個(SD=47.6)，相鄰正常心跳間期差值大於 50ms 的心跳數， 占總心跳數的百分比(NN50 count divided by the total number of all NN intervals；PNN50)平均值 21.4%(SD=20.8)。 (二) 頻域分析法(Frequency domain methods): 總功率(total power，TP)平均 3987.2 m2(SD=15924) 、極低頻（Very Low Frequency, VLF）平均 385.5 m2(SD=695.2)、低頻（Low Frequency, LF）平均 1419.4m2(SD=6789.7)、低頻正常化單位(LF norm，nLF) 平均 37.95m2 (SD=14.23)、高頻（High Frequency, HF）平均 2158.6m2(SD=9075)、高頻正 常化單位( HF norm，nHF) 平均 61.90m2(SD=14.22)、低高頻比值(LF/HF ratio) 平均 0.8(SD=0.8) (見表 10)。 由以上資料顯示，心衰竭病人入院時各心率變異性平均值在 RMSSD、 NN50、PNN50、HF、nHF 較正常值偏高，nLF、LF/HF ratio 較正常值低， 故本研究中心衰竭病人入院時副交感神經活性較交感神經活性偏高，但整體 心率變異性評估 SDNN 平均值 53.2 ms(SD=39.2)仍較正常值偏低。 病人出院前 24 小時各心率變異性指標之平均值如下: (一)時域分析法(Time-domain methods):SDNN 平均值 54.5 ms(SD=43.9)，RMSSD 平均值 47.1ms(SD=40.6)，NN50 平均值 37.3 個(SD=44)，PNN50 平均值 19.6 %(SD=20.6)。 36.