Infected endocarditis
Apa yang dimaksud dengan vegetasi?
Vegetasi adalah pertumbuhan jaringan yang abnormal disekeliling katup yang terdiri dari protein darah, bacteria dan protein. Penyebab endokarditis ialah
1. Streptococcus viridans 2. Streptococcus bovis 3. Staphylococcus aureus 4. Enterococcus 5. HACEKHACEKgroup
a. HHaemophilus (Haemophilus parainfluenzae)
b. AAggregatibacter (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Aggregatibacter aphrophilus) c. CCardiobacterium hominis
d. EEikenella corrodens e. KKingella (Kingella kingae) Apa lesi yang khas pada IE?
Lesi karakteristik pada NVE ialah destruksi katup sehingga memicu regurgitasi (insufisiensi) akut akibat adanya rupture korda, rupture daun katup (leaflet), perforasi leaflet atau gangguan penutupan katup akibat adanya massa vegetasi
Bagaimana patofisiologi endokarditis infektif?
Awal dari kolonisasi bakteri (a) kolonisasi epitel yang rusak; pemajanan sel stromal dan ECM deposisi fibrin platelet dimana streptococus melekat shg menarik monosit produksi TFA dan sitokin aktivasi kaskade koagulasi dan inflamasi sehingga merangsang pertumbuhan vegetasi (B) Kolonisasi jaringan katup terinflamasi, sel endotel menghasilkan integrin yg mengikat fibronectin plasma internalisasi endotel bakteri sel endotel menghasilkan TFA dan sitokin, koagulasi dan inflamasi melebar vegetasi makin besar. Bakteri terinternalisasi akan melisiskan sel endotel dg menghasilkan hemolisin.
Pada tingkat seluler, akibat inflamasi pararel sel endotel mengeluarkan integrin β1 perlekatan mikroba (yang membawa fibronectin binding protein) pada endotel yg rusak saat bakteremia. Rusaknya endotel mnyebabkan kontrak darah dg faktor subendotel (ECM, Tromboplastin dan TF) koagulasi, aktivasi sitokin monosit & TF pbesaran progresif vegetasi infeksi. Ekstensi lokal & kerusakan jaringan yg berlanjut akan mbentuk abses & berujung pd diseminasi emboli septik
Endokarditis secara klinis terbagi menjadi akut dan subakut Endokarditis memiliki beberapa variasi yaitu
1. Native valve endocarditis (NVE) terbagi menjadi akut dan subakut
2. Prosthetic valve endocarditis (PVE) terjadi 10-20% kasus terbagi mjd early (<60 hari) dan late (> 60 hari) Kecenderungan infeksi pada katup mekanikal biasanya terjadi dalam 3 bulan sdgkn bioprotesis rata2 stlh 1 tahun. Katup mitral lebih rentan daripada katup aorta
3. Intravenous drug abuse endocarditis (IVDA), 75% dari kasus IVDA tidak mengenai katup dan bila mengenai katup maka terbanyak adalah tricuspid (50%)
4. Pacemaker infective endocarditis CDRIE (cardiac device related IE)
5. Nosocomial infective endocarditis (NIE) John L Brusch, Medscape
Diagnosis ditegakkan dengan adanya kultur darah sebanyak 3 kali yang diambil dalam 24 jam. Cara pengambilan kulturnya ialah dua kali pengambilan dengan selisih waktu 12 jam dan harus sama hasilnya.
Ada beberapa criteria untuk Infective Endocarditis 1. Von Reyn Criteria -Beth Israel Criteria (1981) 2. Duke’s criteria (Durack dkk, 1992)
3. St Thomas criteria -Duke’s criteria modification ( Lamas and Ekykyn 1997)
- Cardiac involvementEchocardiografi menunjukkan
o oscilatting intracardiac mass,
o abses,
o dehiscence prosthetic valve - New Valvular Regurgitation Kriteria minor Duke ialah
- Vascular phenomena major arteri emboli, mikotik aneurysm - Microbiological evidence positive blood culture
- Predisposition heart condition or IVDA
- Immunologi phenomena GNA, Osler node, Roth spot - Raising Temperature (Fever) suhu > 38 (100,4 F)
- Echocardiographic Finding konsisten IE, tp tdk masuk kriteria mayor
Ada 4 manifestasi kardinal Oslerian dari IE yaitu : 1. Bakteremia atau fungemia
2. Adanya valvulitis aktif 3. Emboli perifer
4. Fenomena vascular immunologis Kapan
Kapan pasien infective endocarditis di operasi? Indikasi? Indikasi absolute untuk operas pada endokarditis ialah
1. Heart Failure (50-60%) biasa disebabkan oleh
o Intracardiac fistulae
o Obstruksi katup akibat vegetasi yang besar
o Insufisiensi berat pada aorta (30%) lbh sering dbndg mitral (20%), 2. Infeksi tidak terkontrol
o Infeksi perivalvular (abses, fistula)
o Bakteremia walaupun sudah ditatalaksana antibiotik 3. Emboli control lebih dari satu episode emboli sistemik Diagnosis IE?
- Kapan disebut definite IE? Jika sudah ada 2 mayor atau 1 mayor + 3 minor atau 5 minor - Kapan disebut possible IE? Jika sudah ada 1 mayor + 1 minor atau 3 minor
(dr Dicky Fahri, visiste besar 28/6/2012) Kapan kasus infective endocarditis membutuhkan tindakan bedah secara emergensi? ( kan ada kasus IE yang lebih dahulu diobati 6 minggu baru dibedah tetapi ada juga yg emergensi, nah kapan itu?)
1. Bila dijumpai vegetasi yang melambai lambai/mobile, ada disisi kiri, kalo dikiri ukurannya tdk perlu sampe 10 misal 6 atau 7 pun sudah emergensi.
2. Bila ukuran vegetasi lebih dari 10 mm risiko obstruktif tinggi 3. Intractable heart failure – yang tidak bisa diobati dengan medikametosa 4. Intractable sepsis
(dr Budi Rahmat, 2/8/12) Apakah vegetasi selalu ditatalaksana sebagai infective endocarditis? Mengapa?
Ya. Sampai dibuktikan bukan.. bila ada vegetasi pada gambaran echo, patut diduga IE dan ditatalaksana sesuai IE. Dan bila dalam durantee op ditemukan adanya vegetasi pada katup juga harus ditatalaksana sebagai IE, walaupun kultur darahnya negatif. Inti dari penatalaksanaan IE adalah mengejar infeksi mikro yang ke sistemik. Pasien ditatalaksana IE sampai terbukti bukan IE. Apakah ada kriteria rejected IE?
Apa dan kapan komplikasi endokarditis yang paling sering terjadi?
Komplikasi IE plg byk embolism (20-50% kasus IE dan frekuensinya turun mjd 6-21% pasca terapi antibiotic). Terjadi pig byk 2 minggu pertama terapi antibiotic tgt ukuran & mobilisasi vegetasi. Risiko↑ bila ukuran vegetasi > 10 mm.
RIGHT SIDED NATIVE IE RIGHT SIDED NATIVE IE
Jumlah kasusnya berkisar 5-10% dari seluruh kasus IE.
Mnrt ESC 2009, tatalaksana bedah sebaiknya dihindari pada IE jantung kanan tapi harus juga dipertimbangkan pada kasus : a. Gagal jantung kanan akibat regurgitasi trikuspid berat dgn respon minimal thdp terapi diuretik
b. IE yang disebabkan organisme yg sulit dieradikasi ( persistent fungi) atau bacteraemia sedikitnya selama 7 hari ( misalnya S. Aureus, P. Aeruginosa) walau sudah mendapat antimikrobial yg adekuat
c. Vegetasi trikuspid lebihd ari 20 mm yg menetap pasca reccurent pulmonal emboli dengan atau tanpa disertai gagal jantung kanan
Indikasi untuk bedah dan pendekatan perioperatif pada IVDAS dan pada non addict adalah sama dan harus lebih konservatif pada IVDAS karena memiliki insiden IE rekuren yang lebih tinggi, akibat penyalahgunaan obat yg berkelanjutan. Bedah jantung pada HIV infected IVDAS dengan IE tidak akan memperburuk prognosis IE maupun HIV.
Strategi bedah trikuspid dengan IE harus didasarkan pada tiga prinsip: 1. Debridement area terinfeksi atau vegectomy
2. Repair valve jika mungkin dan menghindari pemakaian materi artificial
3. Jika penggantian katup tidak dapat dihindarkan, dilakukan eksisi katup trikuspid dan penggantian dg katup protesis Valvectomi tnp penggantian katup juga dianjurkan tetapi akan memicu gagal jantung kanan post operatif akibat peningkatan tekanan arteri pulmonalis, dan hanya dilakukan pd kasus tertentu. Penggantian katup hanya boleh dilakukan bila kondisi infeksi telah teratasi