Lampiran 1
2. Irigasi paling berperan penting pada perawatan endodonti sebagai disenfeksi dan membuang smear layer selama dan sesudah proses
preparasi.
3. Bahan irigasi yang ideal adalah
• Memiliki sifat antimikroba
• Mampu melarutkan jaringan pulpa vital ataupun nekrotik
• Tidak toksik
• Memiliki tegangan permukaan yang rendah
• Dapat menjadi pelumas yang baik
• Mampu mencegah pembentukan smear layer selama instrumentasi
atau mengeliminasi smear layer yang terbentuk.
4. Bahan irigasi yang sering digunakan adalah sodium hipoklorit, EDTA, klorheksidin, MTAD atau kombinasi dari bahan-bahan tersebut.
1. Sodium Hipoklorit Bahan Irigasi
• Diperkenalkan oleh Dakin pada perang dunia I
• Pertama kali digunakan sebagai terapi saluran akar oeh Walker tahun 1936
• Digunakan sebagai medikamen oleh Grossman pada tahun 1941
• Sodium hipoklorit 2,5% dan 5% dapat melarutkan pulpa dan jaringan nekrotik (Madden, 1977)
• Memiliki sifat antimikroba
akar secara mekanis dengan instrumen endodonti, terjadi pembentukan lapisan/layer berupa materi organik dan anorganik yang disebut smear layer. Oleh karena itu, sodium hipoklorit tidak dapat mengeliminasi smear layer karena pada materi utama pada smear layer adalah materi anorganik (Lester & Boyde, 1977).
6. Ketebalan smear layer diperkirakan 1 µm dan sebahagian besar mengandung materi anorganik. (Goldman et al, 1981)
7. Smear layer hanya ditemukan pada bagian saluran akar yang diinstrumentasi, sedangkan pada saluran akar yang tidak diinstrumentasi tidak ditemui adanya smear layer. (Madder et al, 1984,
Shaper dan Zapke, 2000)
8. Alasan utama smear layer harus dieliminasi karena smear layer terdiri dari bakteri yang dapat
larut dalam cairan irigasi.
dentin.(Brannstorm & Nyborg,
• Dari uraian di atas terlihat bahwa bahan irigasi yang selama ini digunakan terbuat dari bahan-bahan kimia yang dapat memberikan efek samping atau toksik pada jaringan.
• Diperlukan suatu bahan irigasi yang memiliki khasiat yang lebih baik dan biokompatibel
• Prioritas dan fokus penelitian untuk pembangunan nasional (JAKSTRANAS IPTEK 2015- 2019) tentang pengembangan dan penemuan bahan baru dari tanaman tradisional dalam bidang kesehatan
Buah Lerak
• Salah satu bahan alami yang dapat dikembangkan adalah buah lerak. Buah lerak telah digunakan sebagai insekstisida, nematisida, antiseptik, bahan dasar sampo serta kosmetik.
mengandung saponin, alkaloid, polifenol, antioksidan, flavanoid serta tannin.
• Flavanoid diduga dapat merusak membran sel karena sifatnya yang lipofilik dan kemampuannya membentuk kompleks dengan protein ekstraseluler.
• Senyawa polifenol menghambat enzim penting mikroorganisme, sedangkan alkaloid sudah digunakan berabad-abad dalam bidang medis karena dapat melawan sel asing melalui ikatan dengan DNA sel sehingga mengganggu fungsi sel.
• Senyawa saponin dapat bekerja sebagai antimikroba yang diduga akan menyerang lapisan batas sel bakteri melalui ikatan gugus polar dan non polar sehingga menyebabkan terjadinya lisis pada dinding sel bakteri.Saponin juga bersifat sebagai surfaktan (menurunkan tegangan permukaan) dan deterjen yang dapat melarutkan kotoran.
• Penelitian Fitrawati J dan Nevi Y (2007) menunjukkan bahwa ektstrak etanol lerak 0,01% memiliki efek antifungal dan dapat menghambat pertumbuhan Candida albicans
• Peneltian Irham dan Nevi Y (2007) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 0,01% memiliki efek antibakteri terhadap Streptococcus Mutans
• Penelitian Sanny dan Nevi Y (2008) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak memiliki efek antibakteri terhadap Fusobacterium nucleatum dengan nilai KHM 0,25%
• Penelitian Elvia ER dan Nevi Y (2008) menyatakan bahwa ekstrak lerkak 0,01% dan saponin buah lerak 0,008% dapat mencegah kebocoran mikro karena dapat mengangkat smear layer
• Siregar SN dan Nevi Y (2011) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 1.25% diperoleh nilai LC50
• Penelitian Rosida IY (2013) menunjukkan bahwa ekstrak buah lerak (Sapindus rarak) 0,01% sebagai dentin conditioner efektif mampu membersihkan smear layer
dan sama efektifnya dengan asam poliakrilat 10%
• Penelitian Fifin IS dan Nevi Y (2013) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 25% mempunyai tegangan permukaan yang lebih rendah dari klorheksidin 2% sehingga dengan nilai tegangan permukaan rendah suatu bahan irigasi dapat berpenetrasi lebih dalam pada tubulus dentin.
• Penelitian Syarifah M dan Nevi Y (2013) menunjukkan bahwa tegangan permukaan ekstrak etanol lerak dengan konsentrasi 5-25% memiliki tegangan permukaan lebih rendah dibandingkan dengan NaOCl 2,5%.
• Penelitian Vivi L dan Nevi Y (2014) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 25% mempunyai efek antibakteri terhadap Porphyromonas gingivalis
• Penelitian Teo HY dan Nevi Y (2015) menunjukkan bahwa ekstrak etanol lerak 6,25%, 12,5% dan 25% memiliki efek untuk melarutkan jaringan pulpa pada waktu kontak 2 menit, 5 menit dan 10 menit. Ekstrak lerak mempunyai daya untuk melarutkan jaringan pulpa yang lebih tinggi dibandingkan dengan NaOCl 2,5% dari segi konsentrasi dan waktu kontak.
Timbul permasalahan :
• Apakah ada pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi ?
• Apakah ada perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi ?
Tujuan penelitian :
• Untuk mengetahui pengaruh ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% terhadap smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi.
• Untuk mengetahui perbedaan pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi sodium hipoklorit 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi.
Judul Penelitian :
Lampiran 2
Alur Ekstraksi Lerak
Buah lerak 1 kg dicuci dan dikeluarkan bijinya sehingga diperoleh 940 gram daging buah lerak
Daging buah dipotong kecil-kecil (±3mm).
Potongan daging buah dimasukkan ke dalam lemari pengering selama seminggu.
Lerak yang telah kering seberat 550 gram dihaluskan dengan blender dan diayak dan didapat serbuk 500 gram.
500 gram simplisia dimaserasi dengan 800 ml pelarut etanol 70% selama 3 jam.
Pindahkan simplisia ke dalam perkolator dan tambahkan 200 ml etanol 70%.
Diamkan selama 24 jam, kemudian biarkan menetes.
Tambahkan etanol 70% berulang-ulang secukupnya secukupnya hingga selalu terdapat selapis cairan penyari diatas simplisia.
Ekstrak cair.
Diuapkan dengan vaccum rotavapor.
Ekstrak kental bewarna cokelat kekuningan.
Ekstrak etanol buah lerak 25%
Ekstrak etanol buah lerak 25% dan
NaOCl 2,5%
NaOCl 2,5% + EDTA 17%
Salin Alur Persiapan Sampel
40 buah gigi premolar mandibula yang dicabut untuk keperluan perawatan ortodonti
Gigi direndam dalam larutan salin sebelum diberi perlakuan.
Mahkota gigi dipotong sampai batas cementoenamel junction
Panjang kerja seluruh sampel ditentukan dengan mengukur panjang gigi dan dikurangi 1 mm
Preparasi Saluran Akar dengan menggunakan Protaper Universal NiTi rotary instrument
Irigasi saluran akar sesuai dengan kelompok perlakuan
Sampel yang diberi tanda akan bur dengan separating disk dan dibelah dengan menggunakan chisel
Uji sampel dengan Scanning Electron Microscope.
Anggaran Penelitian
1. Kertas saring Rp 5.000
2. Set infus Rp 10.000
3. Separating disk Rp 80.000
4. K-File #10, #15 Rp 100.000
5. Protaper NiTi Rotary Instrument4 set @Rp 800.000 Rp 3.200.000 6. Spuit 5 ml + jarum two side-vented 30G 4 set @Rp 50.000 Rp 200.000
12.Kertas perkamen Rp 2.000
13.Plastik tertutup Rp 1.000
14.Kapas 1 bungkus Rp 3.000
15.Aluminium foil Rp 10.000
16.Akuades Rp 15.000
17.Larutan NaOCl 2,5% Rp 20.000
18.Larutan salin steril Rp 7.000
19.EDTA 17% Rp 120.000
20.Absorbent Paper Points Rp 40.000
21.Masker dan handscoon Rp 15.000
22.Biaya administrasi laboratorium Farmasi USU Rp 300.000 +
Hasil Scanning Electron Microscope (SEM)
Kelompok I : Ekstrak etanol buah lerak 25% (Pembesaran 1000x) Sampel 1
Sampel 3
Sampel 4
Sampel 7
Sampel 8
Kelompok II : Kombinasi Ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% (Pembesaran 1000x)
Sampel 1
` Sampel 2
Sampel 5
Sampel 6
Sampel 9
Sampel 10
Kelompok III : NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (Pembesaran 1000x) Sampel 1
Sampel 3
Sampel 4
Sampel 7
Sampel 8
Kelompok IV : Salin (Pembesaran 1000x)
Sampel 1
Sampel 2
Lampiran 7
Pemeriksa 1 * Pemeriksa 2 Crosstabulation Count
a. Not assuming the null hypothesis.
Lampiran 8
Lampiran 9
Hasil Uji Mann-Whitney
Ranks
Kelompok Perlakuan N Mean Rank
Sum of
Asymp. Sig. (2-tailed) .189 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.280a
a. Not corrected for ties.
Mann-Whitney Test
Ranks
Kelompok Perlakuan N Mean Rank
Sum of
Asymp. Sig. (2-tailed) .003 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.009a a. Not corrected for ties.
NPar Tests
Asymp. Sig. (2-tailed) .000 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.000a
a. Not corrected for ties.
[DataSet0]
Mann-Whitney Test
Ranks
Kelompok Perlakuan N Mean Rank
Sum of
Asymp. Sig. (2-tailed) .028 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.105a
a. Not corrected for ties.
NPar Tests
Asymp. Sig. (2-tailed) .000 Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]
.000a a. Not corrected for ties.
Mann Whitney Test
Ranks
Kelompok perlakuan N Mean Rank Kebersihan Saluran Akar
Gigi
NaOCl 2,5% dan EDTA 17%
10 6.50
Salin 10 14.50
Total 20
Test Statisticsa,b Kebersihan Saluran Akar
Gigi Chi-Square 12.667
df 1
Asymp. Sig. .000
Lampiran 12
Surat Penelitian Laboraturium Obat Trasdisional Farmasi USU
DAFTAR PUSTAKA
1. Agrawal Vineet S, Rajesh M, Sonali K, Mukesh P. A contemporary overview of endodontic irrigants – A review. Journal of Dental application 2014; 1(6): 105-15.
2. Young GR, Parashos P, Messer HH. The principle of technique for cleaning root canal. Australian Dental Journal 2007; 52(1 Suppl): 52- 3.
3. Torabinejad M, Walton RE. Endodontics principles and practice. Missouri: Saunders Elsevier, 2009: 258- 68.
4. Kocani F, Kamberi B, Dragusha E, Mrasori S, Haliti F. The cleaning efficiency of the root canal after different instrumentation technique and irrigation protocol: A SEM analysis. Journal of Stomatology 2012; 2: 69-76.
5. Peter OA, Scheonenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation technique on root canal geometry assessed by micro computed tomography. Int Endod J 2001; 34: 221-30.
6. Dechichi P, Moura CCG. Smear layer: a brief review of general concepts. Part I. characteristics, compounds, structure, bacteria and sealing. RFO UPF 2006; 11(2): 96-9.
7. Silveira LFM, Silveira CF, Martos J, De castro LAS. Evaluation of the different irrigation regiments with sodium hypoclorite and EDTA in removing the smear layer during root canal preparation. Journal of Microscopy and Ultrastructure 2013: 51-6.
8. Violich DR, Chandler NP. The smear layer in endodontics-a review. International Endodontic Journal 2010; 43: 2-15.
9. Zakarea NA, Mohammad TH, Taqa AA, Chumbley S, Al- juad S, Batto H. A newly prepared solution for the removal of the smear layer. International Journal of Dental Science and Research 2014; 2(1):19-26.
10.Paul J. Recent trends in irrigation in endodontics. International Journal of Current Microbiology and Applied Sciences 2014; 3(12): 941-52.
nasional dan ilmu pengetahuan dan teknologi (Jakstranas Iptek) 2015-2019.
13.Udarno L, Balitri. Lerak (Sapindus rarak) tanaman industri pengganti sabun. Warta Penelitian dan Pengembangan Tanaman Industri 2009; 15(2): 7-8.
14.Nevi Y. Smear layer removal of saponin from lerak’s fruit 0,008% and NaOCl 5% as intracanal irrigant. Proceeding APDC ke-29, Jakarta, 2007.
15.Aizah N, Suharti S, Suci DM. Fortification lerak (Sapindus rarak) extract with mineral mix (Ca, Mg, P and S) and its efects on fermentation characteristics and bacterial protein synthesis in vitro. Skripsi. Bogor: IPB, 2011.
16.Nevi Y, Elvia RR. Pengaruh larutan ekstrak buah lerak terhadap pembentukan celah mikro di apikal saluran akar. Dentika Dental Journal 2009;14(2): 203-7. 17.Teo HY. Pengaruh konsentrasi dan waktu kontak ekstrak etanol lerak (Sapindus
rarak DC) sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar terhadap kelarutan
jaringan pulpa (penelitian in vitro). Skripsi. Medan: FKG USU, 2015: 43.
18.Rosida IY. Efektivitas ekstrak daging buah lerak (Sapindus rarak) 0,01% sebagai dentin conditioner dalam membersihkan smear layer. Skripsi. Jember: FKG
UNEJ, 2012: 30-1.
19.Nevi Y, Fadhlina I. Efek antibakteri buah lerak terhadap Streptococcus mutans. Dentika Dental Journal 2009; 14(1): 53-8.
20.Juni F. Efek antifungal berbagai sediaan buah lerak terhadap Candida albicans. Proceeding Asyiah-DMII PSKG FK UNSYIAH, Banda Aceh, 2011.
21.Vivi L. Efek antibakteri ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar terhadap Porphyromonas gingivalis (penelitian in vitro). Proceeding RDME ke-6 FKG USU, Medan, 2014.
24.Nevi Y, Fitrah UB. Efek analgetik ekstrak lerak sebagai bahan pereda nyeri gigi. Dentika Dental Journal 2010;15(1): 51-6.
25.Mutia P. Efek ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) terhadap penurunan sel-sel radang pada tikus wistar jantan (penelitian in vivo). Kongres IKORGI IX & Seminar Ilmiah Nasional, 2010.
26.Fifin IS. Perbedaan tegangan permukaan antara ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) dengan klorheksidin glukonat 2% sebagai bahan irigasi saluran akar.
Skripsi. Medan: FKG USU, 2013: 43.
27.Syarifah M. Perbedaan tegangan permukaan ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) dengan NaOCl 2,5% sebagai bahan irigasi saluran akar. Skripsi. Medan:
FKG USU, 2013: 42.
28.Siregar SN. Sitotoksisitas ekstrak etanol lerak (Sapindus rarak DC) terhadap sel fibroblast sebagai bahan irigasi saluran akar secara in vitro. Skripsi. Medan: FKG USU, 2011: 53.
29.Winter. Root canal irrigants and disinfectans. American Association of endodontics 2011; 2-5.
30.Gulabivala K, Y-L Ng, Gilbertson M, Eames I. The fluid mechanics of root canal irrigation. Physiological Measurement 2010;55.
31.Paragliola R et al. Comparison of smear layer removal using four final-rinse protocol. International Dentistry- Australian 2011; 7(1): 50-2.
32.Grossman LI, Chandra BS, Gopikrishna V. Grossman’s endodontic practice. 13th ed., India: Wolter Kluwer Health, 2014: 327.
33.Kohli A. Textbook of endodontics. India: Elsevier, 2010: 154-67.
34.Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 10 th ed., Canada: Mosby Elsevier, 2014: 258-60.
35.Guha C, Gurtu A, Mehrotra A. Manual irrigation agitation technique. Journal of dental science and oral rehabilitation 2012: 8-10.
review of literature. JCDR 2015; 9(3): 1-6.
38.Glassman G. Safety and efficacy considerations in endodontic irrigant. ADA CERP 2011: 1-14.
39.Henny S. Efek penambahan kitosan blangkas (Tachypleus gigas) nanopartikel pada varian semen ionomer kaca terhadap mikrostruktur dentin dan komposisi kimia melalui SEM-EDX (in vitro). Tesis. Medan: FKG USU, 2014: 28-30. 40.Silveira LFM, Silveira CF, de Castro LAS, Neto JBC, Martos J. Crown- down
preflaring in the determination of the first apical file. Brazilian Oral Research 2010;24(2): 153-7.
41.Jain A, Bahuguna R. Pulpal morphology of apical third of root of mandibular first premolar: A laboratory study. Priory Lodge Education Ltd.2010
42.Giardino L, Ambu E, Becce C, et al. Surface tension comparison of four common root canal irrigant and two new irrigant containing antibiotic. J Endo 2006; 32(11): 1091-2.
43.Burklein S, Hinschitza K, Dammaschke T, Schafer E. Shaping ability and cleaning effectivess of two single file system in severely curved root canal of extracted teeth: Reciproc and Waveone versus Mtwo and ProTaper. International Endodontic Journal 2011: 1-13.
44.Camara AC, Aguiar CM, de Figueiredo JAP. Assessment of the deviation after biomechanical preparation of the coronal, middle, and apical third of root canals instrumented with three hero rotary system. Journal of Endodontics 2007;33(12):1460-3.
smear layer from the root canal wall using scanning electron microscope: An in vitro study 2015;14(5): 45-50.
48.Erny D. Perubahan kekerasan dentin saluran akar menggunakan berbagai jenis bahan irigasi. Tesis. Makassar: FKG UNHAS, 2015: 14-5. k
Smear layer saluran akar gigi
KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konsep
Penelitian ini dilakukan dengan menguji pengaruh ekstrak etanol buah lerak (Sapindus rarak DC) sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar terhadap smear layer dibandingkan dengan kombinasi NaOCl dan EDTA.
3.2 Hipotesa
Dari uraian diatas , dapat ditegakkan suatu hipotesis bahwa:
1. Ekstrak etanol buah lerak pada konsentrasi 25% dapat mengangkat smear layer jika dipakai sebagai bahan irigasi saluran akar gigi.
2. Ada perbedaan pengaruh bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% terhadap smear layer saluran akar gigi.
• Larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25%
• Kombinasi larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian : Eksperimental laboratorium Rancangan penelitian : Posttest only control group design
4.2Tempat dan Waktu Penelitian
Tempat : 1. Departemen Ilmu Konservasi Gigi FKG USU 2. Laboratorium Obat Tradisional Farmasi USU
3. Penelitian Metalurgi – LIPI (Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia)
Waktu : Agustus 2015 s.d. April 2016
4.3Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1 Populasi Penelitian
Gigi-gigi premolar bawah yang telah dicabut untuk keperluan ortodonti 4.3.2 Sampel Penelitian
Gigi-gigi premolar bawah yang telah dicabut untuk keperluan ortodonti dengan kriteria sampel penelitian seperti berikut :
1. Hanya memiliki satu saluran akar
2. Mahkota dan akar utuh serta tidak ada karies 3. Akar utuh dan relatif lurus
4. Akar dan foramen apikal telah terbentuk sempurna
5. Memiliki panjang gigi yang hampir sama untuk kelompok penelitian (20- 25 mm)
Perhitungan besar sampel memakai rumus Steel dan Torrie (1995). n = (Zα + Zβ)2 2δ2 = (1,96 + 1,64)2 2(3,55)2
d2 (6,08)2 = 8,83
Keterangan : n = besar sampel
Zα = harga standar normal dari α = 0,05 Zβ = harga standar normal dari β = 0,10
d = penyimpangan yang ditolerir ( nilai d diperoleh dari penelitian Nevi Yanti (2007)).14
δ = simpangan baku kelompok kontrol
Untuk menggenapkan sampel, maka jumlah yang dipakai untuk setiap kelompok perlakuan adalah 10. Dalam penelitian ini digunakan 40 buah gigi yang dibagi dalam empat kelompok masing- masing 10 sampel dengan perincian sebagai berikut :
1. Kelompok I : 10 sampel gigi diirigasi dengan larutan ekstrak etanol buah lerak 25%
2. Kelompok II : 10 sampel gigi diirigasi dengan larutan ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%
3. Kelompok III : 10 sampel gigi diirigasi dengan larutan NaOCl 2,5% dan EDTA 17%
4.4 Variabel Penelitian Variabel bebas
• Larutan irigasi ekstak etanol buah lerak 25%
• Kombinasi larutan irigasi ekstrak
etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%
• Kombinasi larutan irigasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17%
Variabel tergantung
Smear layer saluran akar gigi
Variabel Terkendali
a. Jenis dan asal tumbuhan lerak (Desa Mbaturetno, Kec. Sukoharjo, Solo, Jawa Tengah)
b. Berat buah (940 gram)
c. Lamanya waktu pengeringan buah lerak (± 7 hari) d. Suhu lemari pengeringan (± 40° C)
e. Kecepatan mesin penghalusan (22.000 rpm) f. Waktu penghalusan (± 30 detik)
g. Waktu maserasi (3 jam)
h. Volume etanol untuk maserasi (800 ml) i. Nomor kertas penyaring (Whatmann no.42) j. Kecepatan aliran perkolator (20 tetes/menit) k. Suhu penguapan rotapavor (40° C)
l. Gigi premolar bawah bersaluran akar tunggal sesuai kriteria inklusi sampel
m. Jarak waktu pencabutan gigi dengan perlakuan yang diberikan
n. Penyimpanan gigi dalam larutan salin
o. Teknik crown-down pressureless untuk preparasi saluran akar dengan ProTaper Universal Ni-Ti Rotary Instrument
p. Master apical file pada F3 (tapering 9%)
q. Teknik irigasi saluran akar adalah positive pressure (menggunakan spuit dan jarum)
r. Desain ujung jarum, yaitu two side-vented s. Ukuran jarum 30G
t. Jarak penetrasi jarum irigasi adalah 1 mm dari panjang kerja
u. Jumlah bahan irigasi di awal 5 ml dan akhir 5 ml selama 60 detik
v. Jumlah bahan irigasi sewaktu pergantian file adalah 3 ml selama 36 detik
Variabel tidak terkendali : a. Geografis tempat tumbuh lerak (kondisi tanah, iklim, curah hujan dan
lingkungan sekitar tanaman) a. Umur buah lerak
b. Perlakuan terhadap buah lerak selama tumbuh e. Variasi anatomi internal saluran akar gigi
f. Diameter awal saluran akar g. Bentuk orifisi
h. Ukuran foramen apikal dan apikal kontriksi
a. Larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25%
b. Kombinasi larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% c. Kombinasi larutan irigasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17%
4.4.2 Variabel Tergantung a. Smear layer saluran akar gigi
4.4.3 Variabel Terkendali
a. Jenis dan asal tumbuhan lerak (Desa Mbaturetno, Kec. Sukoharjo, Solo, Jawa Tengah)
b. Berat buah (940 gram)
c. Lamanya waktu pengeringan buah lerak (± 7 hari) d. Suhu lemari pengeringan (± 40° C)
e. Kecepatan mesin penghalusan (22.000 rpm) f. Waktu penghalusan (± 30 detik)
g. Waktu maserasi (3 jam)
h. Volume etanol untuk maserasi (800 ml) i. Nomor kertas penyaring (Whatmann no.42) j. Kecepatan aliran perkolator (20 tetes/menit) k. Suhu penguapan rotapavor (40° C)
l. Gigi premolar bawah bersaluran akar tunggal sesuai kriteria inklusi sampel
r. Desain ujung jarum, yaitu two side-vented s. Ukuran jarum 30G
t. Jarak penetrasi jarum irigasi adalah 1 mm dari panjang kerja setelah preparasi dengan file F3
u. Jumlah bahan irigasi di awal 5 ml dan akhir 5 ml selama 60 detik
v. Jumlah bahan irigasi sewaktu pergantian file adalah 3 ml selama 36 detik 4.4.4Variabel tidak terkendali
a. Geografis tempat tumbuh lerak (kondisi tanah, iklim, curah hujan dan lingkungan sekitar tanaman)
b. Umur buah lerak
c. Perlakuan terhadap buah lerak selama tumbuh
d. Suhu dan lamanya waktu penyimpanan buah lerak setelah dipetik dari pohon sampai pada pembuatan ekstrak buah lerak
e. Variasi anatomi internal saluran akar gigi f. Diameter awal saluran akar
g. Bentuk orifisi
h. Ukuran foramen apikal dan apikal kontriksi
No Variabel Bebas
Definisi Operasional Alat Ukur Satuan Ukur melakukan ekstraksi 940 gr buah lerak dan dilarutkan dengan pelarut etanol 800 ml untuk dimaserasi dan kemudian dimasukkan kedalam perkolator sambil menambahkan etanol hingga selalu terdapat selapis cairan penyari dan kemudian diuapkan dengan vacuum rotavapor sehingga didapatkan ekstrak kental lerak sebanyak 240 gram
Timbangan
Hasil ekstraksi buah lerak sebanyak 25 g yang dilarutkan dalam akuades sampai dengan 100 ml.
4.6.1 Alat Penelitian
Alat penelitian yang dipakai adalah 1. Timbangan (Home Line, China) 2. Timbangan analitik (Vibra, Japan) 3. Pisau (Samwoo, Jepang)
4. Blender (Samwoo, Jepang) 5. Perkolator
6. Kertas saring (Whatmann no.42, England) 7. Set infuse (Gea Medical, Indonesia)
8. Vaccum rotavavor (Antriebs ATB, England ) 9. Botol Plastik
10.Separating disk
11.Beaker glass (Pyrex®, USA) 12.Erlenmeyer (Pyrex®, USA) 13.Micromotor (Sunburst, Korea) 14.Handpiece straight (NSK,Japan) 15.K-file #10 dan #15 (Diadent, Europe) 16.Penggaris endo
17.ProTaper NiTi Rotary Instrument (Dentsply- Maillefer, Switzerland) 18.Endomotor (Smart- Dentsply, USA)
19.Spuit 5 ml (Tanscoject®, Germany)
20.Jarum irigasi berbentuk two side-vented 30G (Tanscoject®, Germany) 21. Bais (Swordfish,China)
Gambar 12. Bais (Swordfish,China) Gambar 13. Endomotor (Smart-
Dentsply, USA)
Gambar 14. A. Mikromotor (Sunburst, Korea) B.Handpiece straight (NSK,Japan) C. Separating disk D. Spuit 5 ml (Tanscoject®, Germany) dan jarum irigasi berbentuk two side-vented 30G (Tanscoject®,Germany)
Gambar 15. A. ProTaper Universal NiTi Rotary Instrument (Dentsply- Maillefer, Switzerland) B. K-file #10 dan #15 (Diadent, Europe) C.Penggaris endo
A B C D
Gambar 16. Auto Fine Coater Gambar 17. Scanning Electron (JEOL JFC- 1600) Microscope (SEM) – JEOL JSM-63
4.6.2 Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang dipakai adalah
1. Buah lerak 940 gram (Kec. Sukoharjo, Solo, Jawa Tengah) 2. Etanol 70% (Kimia Farma, Indonesia)
3. Kertas perkamen 4. Plastik penutup
5. Kapas (Bio Panca, Indonesia)
6. Aluminium foil (Total Wrap, Indonesia) 7. Akuades steril (Widatra bhakti, Indonesia)
8. Larutan NaOCl 2,5% yang diperoleh dari pengenceran NaOCl 5,25% (Bayclin, Indonesia)
9. Larutan salin (Widatra bhakti, Indonesia) 10.Larutan EDTA 17% (Rainbow, EU) 11.Absorbent Paper Points (Dochem, China)
Gambar 18. A. Buah lerak (Kec. Sukoharjo, Solo, Jawa Tengah) B. Ekstrak etanol buah lerak 25% C. Akuades steril (Widatra bhakti, Indonesia) D. Larutan salin (Widatra bhakti, Indonesia) E. Larutan NaOCl 2,5% yang diperoleh dari pengenceran NaOCl 5,25% (Bayclin, Indonesia) F. Larutan EDTA 17% (Rainbow, EU) G. Absorbent Paper Points (Dochem, China)
A
B
C
D
E
F
4.7.1 Ekstraksi Buah lerak
Gambar 21. Pemotongan daging Gambar 22. Buah lerak yang sudah buah lerak dipotong dikeringkan dalam lemari pengering
Gambar 23. Potongan lerak di Gambar 24. Potongan lerak yang lemari pengering sudah kering
Gambar 27. Penambahan etanol Gambar 28. Serbuk simpilisa yang 70% untuk maserasi telah ditambah etanol 70% didiamkan selama
3 jam sambil sesekali
diaduk
Gambar 29. Simplisia di dalam Gambar 30. Perkolat diuapkan
4.7.3 Perlakuan Sampel
Mahkota gigi dipotong sampai batas cementoenamel junction, lalu panjang kerja seluruh sampel ditentukan dengan mengukur panjang gigi dan dikurangi 1 mm. Kemudian, irigasi saluran akar menggunakan spuit 5 ml dengan jenis jarum two-side vented berukuran 30G. Pengaplikasian teknik irigasi ini dengan jarum irigasi
dibengkokkan dan posisi jarum hendaknya longgar di dalam saluran akar dengan tujuan agar terjadi refluks dari bahan irigasi dan debris akan terbawa ke koronal saluran akar. Panjang penetrasi jarum yang direkomendasikan adalah 1 mm dari panjang kerja. Pemberian bahan irigasi sesuai dengan kelompok perlakuan masing- masing yaitu:
• Kelompok I :
Irigasi awal dengan larutan ekstrak etanol lerak 25% sebanyak 5 ml selama 60 detik , setiap pergantian instrumen diirigasi dengan ekstrak etanol lerak 25% sebanyak 3 ml selama 36 detik dan irigasi final dengan ekstrak etanol lerak 25% sebanyak 5 ml selama 60 detik. Bilas dengan larutan salin sebanyak 2 ml
• Kelompok II :
Irigasi awal dengan larutan ekstrak etanol lerak 25% sebanyak 5 ml selama 60 detik dan NaOCl 2,5% sebanyak 5 ml selama 60 detik, setiap pergantian instrumen diirigasi dengan ekstrak etanol lerak 25% sebanyak 3 ml selama 36 detik dan NaOCl 2,5% sebanyak 3 ml selama 36 detik dan irigasi final dengan NaOCl 2,5% sebanyak 5 ml selama 60 detik. Bilas dengan larutan salin sebanyak 2 ml
• Kelompok III :
Irigasi awal dengan larutan salin sebanyak 5 ml selama 60 detik, setiap pergantian instrumen diirigasi dengan larutan salin sebanyak 3 ml selama 36 detik dan irigasi final dengan larutan salin sebanyak 5 selama 60 detik.
Setelah irigasi awal sesuai dengan kelompok perlakuan masing- masing, preparasi saluran akar menggunakan teknik crown-down pressureless menggunakan ProTaper Universal NiTi rotary instrument (Dentsply- Maillefer, Switzerland).
Sebelum menggunakan file S1, negosisasi dan penentuan glide path saluran akar dengan k-file #10 (Gambar 31) sepanjang seberapa file bisa masuk, irigasi dan negoisasi juga saluran akar dengan k-file #15 (Gambar 32) sepanjang seberapa file bisa masuk sepanjang kerja dan irigasi saluran akar. Kedalaman k-file #15 dapat masuk ke dalam saluran akar dijadikan acuan untuk preparasi dengan file S1 dan S2. Dengan menggunakan endomotor, setiap file ProTaper digunakan pada speed 300 rpm dan torque 2,5 Ncm. Preparasi dengan ProTaper dimulai dengan file S1 (purple ring, size 17, tapering 2% - 11%) sampai kedalaman k-file #15 dengan gerakan
brushing (Gambar 33), irigasi dan kemudian preparasi dengan S2 (white ring, size
Gambar 31. Negoisasi saluran akar Gambar 32. Negoisasi saluran akar dengan k-file #10 dengan k-file #15
Gambar 33. Preparasi dengan Gambar 34.Preparasi dengan ProTaper Universal ProTaper Universal
NiTi rotary instrument rotary NiTi instrument
file S1 file S2
Gambar 35. Preparasi dengan Gambar 36. Preparasi dengan ProTaper Universal ProTaper Universal
Gambar 37. Preparasi dengan Gambar 38. Irigasi saluran ProTaper Universal akar dengan
NiTi rotary instrument ekstrak etanol file F3 buah lerak 25%
4.7.4 Pengamatan pada Sampel
Setelah diirigasi, saluran akar dikeringkan dengan paper point. Kemudian setiap sampel akan diukur dari cementoenamel junction dari arah bukal/lingual sampai ke ujung apeks dengan menggunakan jangka dan penggaris lalu diberi tanda dengan menggunakan spidol hitam. Sampel yang diberi tanda akan bur dengan separating disk dan dibelah dengan menggunakan chisel. Lalu dimasukkan kedalam
botol kecil. Sampel kemudian dilihat dibawah Scanning Electron Microscope (SEM) – JEOL JSM-6390A.
Beberapa prosedur harus dilakukan agar sampel dapat masuk ke dalam ruang vacuum yaitu :
1. Sampel diletakkan pada holder sample, dimana sampel dilekatkan dengan double tip dan ditutupi dengan carbon tip agar sampel dapat dilihat pada SEM dan
3. Sampel dimasukkan ke dalam ruang vaccum di dalam SEM (Gambar 40), dilakukan pembesaran 10x dan 1000x. Pembesaran 10x (Gambar 41) dilakukan untuk menentukan daerah sepertiga apikal saluran akar yang dipreparasi (Gambar 42). Untuk pembesaran 1000x, hasil foto akan dibagi menjadi 9 area pengamatan (Gambar 43) lalu dinilai dengan menggunakan metode scoring melalui pengamatan double blind yang dilakukan sebanyak 2x oleh orang yang berbeda. Pengukuran tingkat kebersihan saluran akar dari smear layer yang diberikan pada 9 area pengamatan dapat ditentukan dengan penggunaan skor Torabinejad (2003) (Gambar 44).
Gambar 39. Sampel dicoating dengan Gambar 40. Sampel yang telah dicoating
alat Auto Fine Coater dimasukkan ke dalam ruang (JEOL JFC-1600) vaccum pada alat SEM
Gambar 41. Hasil SEM dengan Gambar 42. Daerah yang dilingkari pembesaran 10x akan diamati dengan
Gambar 43. Foto dengan pembesaran 1000x dibagi menjadi 9 area pengamatan
4.8 Analisa data
Data hasil penelitian ini, dianalisis dengan menggunakan 3 uji statistik, yaitu: 1. Kappa statistik digunakan untuk variasi yang dapat diukur dalam situasi apapun dimana dua atau lebih pengamat independen mengevaluasi hal yang sama.
2. Uji analisis Kruskall Wallis untuk melihat apakah ada perbedaan yang signifikan diantara semua kelompok perlakuan pada pengangkatan smear layer.
HASIL PENELITIAN
5.1 Ekstraksi Buah Lerak
Buah lerak 1 kg dicuci bersih dengan air mengalir kemudian diambil bijinya lalu ditimbang dan didapat sebanyak 940 gram daging buah lerak. Daging buah dipotong kecil selebar ± 3 mm dan dikeringkan dalam lemari pengering pada temperatur ± 40°C selama seminggu. Buah lerak yang telah kering dihaluskan dengan blender dan dilarutkan dengan pelarut etanol untuk dimaserasi dan kemudian dimasukkan ke dalam perkolator sambil menambahkan etanol. Hasil perkolat diuapkan dengan alat vaccum rotavapor sehingga diperoleh ekstrak kental lerak yang bewarna coklat kekuningan sebanyak 240 gram. Ekstrak kental ini kemudian disimpan dalam wadah tertutup (Gambar 45) dan disimpan dalam kulkas.
5.2 Hasil Pengukuran Kebersihan Dinding Saluran Akar Gigi
Penelitian ini dilakukan terhadap 40 buah sampel gigi premolar mandibula yang dibagi secara random ke dalam 4 kelompok. Kelompok pertama adalah 10 sampel gigi yang diirigasi dengan larutan ekstrak etanol buah lerak 25%, kelompok kedua adalah 10 sampel gigi yang diirigasi dengan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%, kelompok ketiga adalah 10 sampel gigi yang diirigasi dengan larutan NaOCl 2,5% disetiap pergantian file dan larutan EDTA 17% sebagai final rinse, dan kelompok keempat adalah 10 sampel sebagai kelompok kontrol yang
diirigasi dengan larutan salin. Masing- masing kelompok tersebut akan dilihat pada scanning electron microscope (SEM) sesuai dengan pembesaran yang disarankan
yaitu 1000x.
Gambar 46. Hasil SEM dan skor yang diberikan oleh pengamat pada kelompok larutan ekstrak etanol buah lerak 25% (1000x)
2
1
2
1
1
1
Gambar 47. Hasil SEM dan skor yang diberikan oleh pengamat pada kelompok kombinasi larutan ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% (1000x)
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
Gambar 49. Hasil SEM dan skor yang diberikan oleh pengamat pada kelompok yang diirigasi larutan salin (1000x)
Pengamatan pada penelitian ini dilakukan oleh 2 orang pengamat untuk mengurangi subjektivitas pengamat yang dapat mempengaruhi data. Hasil dari scoring dua pengamat akan diuji dengan menggunakan kappa statistik untuk
mengetahui ada tidaknya perbedaan hasil scoring antara dua pengamat. Hasil dari kappa statistik ditunjukkan pada tabel 1.
Tabel 1. Hasil uji kappa statistik pengaruh bahan irigasi antara ekstrak etanol buah lerak (Sapindus rarak DC) dengan sodium hipoklorit dan EDTA terhadap
Pada tabel 1, hasil uji kappa statistik diperoleh nilai kappa = 1 yang menunjukkan tidak terdapat perbedaan pengamatan hasil skor diantara pengamat 1 dan 2, sehingga dapat mengambil hasil skor dari pengamat 1 atau 2. Oleh karena itu,
3
3
3
3
3
3
3
diambil nilai mediannya dari setiap sampel pada semua kelompok perlakuan dan nilai median yang diperoleh dari setiap sampel pada semua kelompok perlakuan akan dilakukan uji analisis Kruskall Wallis untuk melihat apakah ada perbedaan yang signifikan antara semua kelompok perlakuan terhadap smear layer saluran akar gigi.
Dari hasil uji statistik Kruskall Wallis diperoleh nilai p<0,05 (p= 0,000) yang menunjukkan bahwa ada perbedaan pengaruh bahan irigasi dari ekstrak etanol buah lerak 25%, kombinasi larutan ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%, kombinasi larutan NaOCl 2,5% dan EDTA 17% dan salin terhadap smear layer saluran akar gigi. Hasil uji Kruskall Wallis yang lengkap dapat dilihat pada lampiran 8. Untuk melihat masing-masing perbedaan diantara masing-masing kelompok perlakuan digunakan uji Mann-Whitney.
Tabel 2. Hasil uji Mann-Whitney antara masing-masing kelompok perlakuan
Kelompok n Jumlah Nilai Median Setiap
Dari hasil uji Mann-Whitney pada tabel 2, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok yang diirigasi dengan ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% dalam mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar dengan nilai p>0,05 (p=0.189). Namun,
dilihat dari nilai median, ekstrak etanol buah lerak 25% memiliki nilai median (Me=14) yang lebih rendah dibandingkan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% (Me=17). Jumlah nilai median yang rendah dari ekstrak etanol buah lerak 25% menunjukkan kemampuan yang lebih baik dalm mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar dibandingkan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5%.
Kelompok ekstrak etanol buah lerak 25% menunjukkan perbedaan yang signifikan dengan kelompok yang diirigasi dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% dengan p<0,05 (p=0,003). Pada tabel 2, nilai median dari ekstrak etanol buah lerak 25% (Me=14) juga lebih rendah dari kelompok yang diirigasi dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (Me=22) yang menunjukkan bahwa ekstrak etanol buah lerak 25% lebih baik mengangkat smear layer pada sepertiga apikal dibandingkan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17%.
Kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% juga menunjukkan ada perbedaan yang signifikan dengan p<0,05 (p=0,028) dan nilai median dari kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% (Me=17) yang lebih rendah dari kelompok yang diirigasi kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (Me=22). Hal tersebut menunjukkan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% lebih baik mengangkat smear layer pada sepertiga apikal dibandingkan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA
17%.
PEMBAHASAN
Kompleksitas anatomi saluran akar, invasi mikroorganisme ke dalam tubulus-tubulus dentin dan pembentukan smear layer selama instrumentasi merupakan hambatan terbesar dalam proses pembersihan dan pembentukan (cleaning dan shaping) saluran akar.29 Tindakan instrumentasi mekanis dengan instrumen endodonti hanya dapat mengangkat jaringan pulpa vital ataupun nekrotik dari saluran akar utama saja, tetapi tidak pada saluran akar yang tidak terinstrumentasi (termasuk kanal aksesoris, ramifikasi saluran akar, fins, isthmi dan cul-de-sac).4,29
Pembersihan saluran akar paling sulit pada daerah sepertiga apikal yang dihubungkan dengan anatomi atau morfologi saluran akar. Diameter saluran akar bagian ini lebih kecil dibandingkan bagian lainnya, sehingga smear layer yang terbentuk dari hasil preparasi saluran akar lebih mudah menunpuk di bagian apikal.14 Banyak daerah di sepertiga apikal saluran akar yang tidak terpreparasi karena bentuknya yang oval atau konfigurasinya yang iregular.40 Jain dan Bahuguna (2010) menyatakan bahwa daerah sepertiga apikal merupakan daerah saluran akar yang paling banyak kanal aksesorisnya (84,74%)41, sehingga tindakan irigasi saluran akar merupakan tahap paling penting yang akan menunjang keberhasilan perawatan saluran akar karena tindakan irigasi mampu membersihkan saluran akar sampai ke daerah sepertiga apikal dan daerah- daerah saluran akar yang tidak dapat dicapai dengan instrumentasi secara mekanis.1,29
menghilangkan smear layer anorganik dan sering dikombinasikan dengan NaOCl.30 Namun, kombinasi NaOCl dan EDTA kurang efektif mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar. Selain itu, kombinasi kedua bahan tersebut mengakibatkan peningkatan sifat erosif pada dentin dibandingkan penggunaan bahan irigasi tersebut secara tunggal.9 Sehingga, banyak penelitian yang mencari alternatif untuk mencapai larutan irigasi yang ideal. Pada penelitian ini digunakan bahan alami ekstrak etanol buah lerak sebagai alternatif bahan irigasi saluran akar karena hampir memenuhi syarat- syarat sebagai bahan irigasi, yaitu tegangan permukaan ekstrak etanol buah lerak 5-25% lebih rendah dibandingkan NaOCl 2,5%27 sehingga ekstrak etanol buah lerak dapat berdifusi dan berpenetrasi lebih baik sampai ke sepertiga apikal dan daerah yang tidak terinstrumentasi saluran akar, seperti daerah kanal- kanal aksesoris dan ramifikasi saluran akar.42 Efek antibakteri ekstrak etanol buah lerak berkisar antara 0,01%- 25%; terhadap Streptococcus mutans pada konsentrasi 0,01%19, Fusobacterium nucleatum pada konsentrasi 0,25%23 dan bakteri Porphyromonas gingivalis21 dan Enterococcus faecalis22 dengan nilai KBM 25% dan kemampuannya dalam melarutkan jaringan pulpa berkisar antara 6,25%-25% dan lebih efektif dibandingkan NaOCl 2,5%.17 Oleh karena itu, ekstrak etanol buah lerak 25% lebih dimungkinkan memiliki pengaruh untuk memenuhi syarat- syarat sebagai bahan irigasi dan akan diuji pengaruhnya terhadap smear layer saluran akar gigi.
Hasil penelitian menunjukkan masih terdapat smear layer pada semua kelompok perlakuan, namun dalam skor yang berbeda- beda. Masih terdapatnya smear layer pada semua kelompok perlakuan dimungkinkan karena instrumen
preparasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan ProTaper Universal NiTi Rotary Instrument dan teknik irigasi yang digunakan juga masih
secara manual yaitu menggunakan spuit dan jarum yang akan mempengaruhi pendistribusian bahan irigasi untuk membersihkan saluran akar gigi sampai ke daerah sepertiga apikal saluran akar.
Preparasi saluran akar menggunakan ProTaper Universal NiTi Rotary Instrument menghasilkan lebih banyak smear layer dibandingkan dengan preparasi
obturasi dan permukaan saluran akar. Penggunaan instrument rotary lainnya seperti lightspeed, iRace, K3, Mtwo, Reciproc dan lain sebagainya perlu diteliti juga
pengaruhnya dalam membersihkan saluran akar pada daerah sepertiga apikal saluran akar. Berdasarkan penelitian sebelumnya, Burklein et al. (2011) menyatakan bahwa preparasi saluran akar menggunakan Mtwo dan Reciproc menunjukkan tingkat kebersihan saluran akar yang lebih baik di daerah sepertiga apikal saluran akar dibandingkan dengan ProTaper.43
Preparasi saluran akar menggunakan ProTaper walaupun memperlihatkan tingkat kebersihan saluran akar yang lebih buruk dibanding Mtwo dan Reciproc, penelitian Camara et.al (2007) menyatakan bahwa sampai saat ini belum ada instrumen saluran akar yang dapat mempreparasi dinding saluran akar secara sempurna.44 Pemilihan penggunaan ProTaper Universal NiTi rotary instrument dalam penelitian ini dikarenakan ProTaper memiliki desain khusus dengan beberapa kelebihan, yaitudesain taper yang progresif dari ProTaper yang akan meningkatkan fleksibilitas dan efisiensi ProTaper dalam memotong dentin. Preparasi saluran akar dengan ProTaper juga mengurangi jumlah file yang dipakai untuk preparasi saluran akar, penggunaannya lebih sederhana dan waktu preparasi saluran akar yang lebih singkat. Selain itu, desain flute yang terdapat pada ProTaper berfungsi mengumpulkan jaringan lunak dan serpihan dentin yang akan dibuang dari saluran akar dan helical angle dan pitch yang bervariasi dari ProTaper mengizinkan blade untuk mengeluarkan debris yang telah dikumpulkan di dalam flute. Sehingga, ProTaper lebih efesien mengangkat debris yang terbentuk selama preparasi saluran
akar.45,46
Penelitian Shrivastava et al. (2015) menyatakan bahwa penggunaan teknik irigasi dengan EndoVac lebih efektif membersihkan saluran akar pada area sepertiga apikal saluran akar dibandingkan teknik irigasi secara manual menggunakan spuit dan jarum.47 Penggunaan EndoVac menggunakan tekanan negatif mampu membersihkan lebih banyak debris secara signifikan hingga 1 mm dari panjang kerja di banding teknik irigasi konvensional menggunakan spuit dan jarum. EndoVac memungkinkan distribusi bahan irigasi sampai ke sepertiga apikal dan mengatasi efek vapour lock pada bagian apikal saluran akar. Teknik irigasi EndoVac dapat membersihkan debris pada daerah apeks tanpa menyebabkan bahan irigasi ekstrusi ke apikal.34,38,47
Penggunaan teknik irigasi secara manual dengan spuit dan jarum walaupun tidak sebaik teknik irigasi dengan Endovac dalam membersihkan saluran akar, teknik ini masih luas digunakan oleh para praktisi dokter gigi umum maupun endodontis dan dianggap sebagai teknik irigasi yang cukup efisien dan mampu mengatur kedalaman penetrasi jarum dalam saluran akar dan volume cairan yang digunakan. Dalam penggunaan teknik irigasi dengan spuit dan jarum, perlu diperhatikan faktor- faktor yang dapat meningkatkan efisiensi pembersihan saluran akar berupa jarak ujung jarum terhadap ujung apeks, volume cairan irigasi dan ukuran jarum irigasi.35,36,37
Pada penelitian ini, kedalaman jarak penetrasi jarum adalah 1 mm dari panjang kerja. Penetrasi jarum 1-1,5 mm dari panjang kerja direkomendasikan menjadi penetrasi yang ideal.34 Jarak ujung jarum yang semakin dekat terhadap ujung apeks memungkinkan bahan irigasi dapat berpenetrasi lebih baik ke apikal.35,36,37 Namun, penetrasi jarum yang semakin dekat dengan apeks dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ekstrusi debris. Desain ujung jarum dan ukuran jarum mempengaruhi tekanan apikal yang dihasilkan sehingga menyebabkan terjadinya ekstrusi debris.35,36 Untuk mengatasi hal tersebut, dalam penelitian ini digunakan jarum dengan desain jarum ujung tertutup (closed- ended needle, two-side-vented) dan ukuran jarum 30G. Jarum dengan ujung tertutup memberi efek ekstrusi yang lebih kecil dibandingkan dengan jarum ujung terbuka karena lubang jarum pada closed- ended needle, two-side-vented berada di lateral sehingga tekanan larutan tidak
terjadinya ekstrusi lebih kecil. Ukuran jarum juga akan menentukan seberapa dalam bahan irigasi mencapai apeks. Ukuran jarum 30 G mampu mencapai saluran akar dengan ukuran preparasi apikal 25.37 Dalam penelitian ini, bagian apikal saluran akar dipreparasi sampai dengan file F3 (size 30) sehingga ukuran jarum 30 G berarti dapat masuk mencapai apikal, sehingga pendistribusian bahan irigasi dapat semaksimal mungkin mencapai apikal dan akan meningkatkan kontaknya bahan irigasi dengan dinding dentin sehinggga sangat mempengaruhi proses pembersihan saluran akar pada daerah sepertiga apikal.35,36,37
Untuk melihat kemampuan setiap kelompok perlakuan dalam mengangkat smear layer dapat dilihat berdasarkan jumlah nilai median hasil skor dari gambaran
SEM pada setiap kelompok perlakuan. Pada tabel 2, kelompok ekstrak etanol buah lerak 25% diperoleh nilai median 14, kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% (Me=17), kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (Me=22) dan salin (Me=30). Jumlah nilai median yang semakin rendah menunjukkan kemampuan bahan irigasi yang semakin baik dalam mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar.
disebabkan adanya saponin yang merupakan komponen aktif dari ekstrak etanol buah lerak yang beperan sebagai surfaktan atau deterjen dapat menurunkan tegangan permukaan.14 Hal ini sesuai dengan penelitian Fifin (2013) yang menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 25% memiliki tegangan permukaan yang rendah dibandingkan bahan irigasi klorheksidin glukonat 2%26 dan penelitian Syarifah (2013) juga menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 5-25% memiliki tegangan permukaan yang rendah dibandingkan NaOCl 2,5%.27
Tegangan permukaan yang rendah dari ekstrak etanol buah lerak 25% dapat meningkatkan penetrasi larutan irigasi sampai ke sepertiga apikal saluran akar pada saluran akar utama dan juga pada daerah saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh instrumentasi seperti ke daerah –daerah ramifikasi saluran akar dan kanal aksesori dan meningkatkan kontaknya bahan irigasi dengan dinding dentin42, sehinggga sangat mempengaruhi peran bahan irigasi tidak hanya dalam melarutkan smear layer, tetapi juga terhadap efek antibakteri dan kemampuannya dalam melarutkan jaringan pulpa sampai ke daerah sepertiga apikal dan ke saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh tindakan intrumentasi saluran akar.29,27,42
Struktur kimia saponin buah lerak terdiri atas glycoside (senyawa polar) dan pentacyclic triterpenoid (senyawa non polar) menunjukkan bahwa saponin termasuk
layer yang terbentuk saat instrumentasi, sehingga tidak melekat ke dinding saluran
akar.14
Kemampuan buah lerak dapat melarutkan smear layer organik dihubungkan dengan penelitian Teo HY (2015) yang menyatakan bahwa ekstrak etanol buah lerak 6,25%-25% dapat melarutkan jaringan pulpa, dimana jaringan pulpa merupakan salah satu komponen organik dari smear layer.17 Selain itu, ekstrak etanol buah lerak juga dihubungkan dapat melarutkan smear layer organik dan anorganik berdasarkan penelitian Rosida IY (2012) yang melaporkan bahwa ekstrak buah lerak 0,01% yang digunakan sebagai bahan dentin conditioner efektif mampu membersihkan smear layer dan sama efektifnya dengan asam poliakrilat 10%.18 Hasil penelitian tersebut menunjukkan smear layer yang terbentuk dari preparasi kavitas. Preparasi kavitas dalam penelitian tersebut sampai batas dentin, sehingga smear layer yang terbentuk berasal dentin yang terpreparasi. Seperti diketahui, dentin terdiri dari 70% komponen anorganik dan 20% komponen organik.48 Gugus hidrofilik (senyawa polar) dan gugus hidrofobik (senyawa non polar) pada saponin buah lerak dimungkinkan akan melarutkan smear layer organik yang bersifat polar dan non polar, sedangkan smear layer anorganik berasal dari komponen anorganik dentin yang sebahagian besar
mengandung kalsium hidroksiapatit dan trikalsium posfat merupakan senyawa non polar yang akan dilarutkan oleh gugus hidrofobik (senyawa non polar) dari saponin buah lerak.14
Kemampuan ekstrak etanol buah lerak dalam mengangkat smear layer sesuai dengan penelitian Nevi Yanti (2007) yang membuktikan saponin buah lerak 0,008% dapat membersihkan dinding saluran gigi14 dan penelitian Elvia Rizka (2008) yang menunjukkan ekstrak buah lerak 0,01% dapat mencegah kebocoran mikro di apikal
karena kemampuannya yang dapat mengangkat smear layer sehingga kemungkinan adanya efek ekstrak etanol buah lerak juga dapat melarutkan dentin yang normal.
Penggunaan bahan irigasi NaOCl 2,5% dikombinasi dengan EDTA 17% sering digunakan sebagai bahan irigasi saluran akar untuk mendapat efek penyingkiran smear layer organik dan anorganik. NaOCl dapat melarutkan jaringan organik melalui reaksi saponifikasi, netralisasi dan chloramination. Dalam reaksi saponifikasi, NaOCl akan menurunkan asam lemak dan mengubahnya menjadi fatty acid salt (sabun) dan glycerol yang menurunkan tegangan permukaan NaOCl. NaOCl
menetralkan asam amino dan membentuk air dan garam dalam reaksi netralisasi. Reaksi netralisasi asam amino menurunkan pH dengan cara mengeluarkan ion hidroksil. Asam hipoklorit (HOClˉ) yang terdapat dalam NaOCl, ketika berkontak dengan jaringan organik akan melepaskan klorin yang dikombinasikan dengan gugus asam amino sehingga menghasilkan chloramines dalam reaksi chloramination.1,10 Sedangkan, EDTA dapat melarutkan jaringan anorganik dengan membuang ion logam seperti kalsium dan mengikatnya secara kimia melalui dua atom nitrogen pada group amino dan empat atom oksigen pada group karborsil sehingga menyebabkan dekalsifikasi dentin.1,16
etanol buah lerak 25% dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% secara statistik juga berbeda signifikan dengan p<0.05 (p=0,003). Kelompok bahan irigasi kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% dengan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% juga terdapat perbedaan kemampuan dalam mengangkat smear layer (p=0,028).
Larutan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% lebih baik dalam mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar jika dibandingkan dengan kelompok yang diirigasi kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17%. Hal ini sesuai dengan penelitian Silveira et al. (2013) melaporkan bahwa kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% walaupun
terbukti efektif menyingkirkan smear layer organik dan anorganik pada bagian sepertiga koronal dan sepertiga tengah saluran akar, tetapi tidak efektif pada sepertiga apikal saluran akar.7 Berkurangnya kemampuan bahan irigasi tersebut dalam melarutkan smear layer pada sepertiga apikal dihubungkan dengan variasi anatomi saluran akar terutama pada bagian apikal saluran akar.3 Penelitian Syarifah (2013) menyatakan bahwa tegangan permukaan dari ekstrak etanol buah lerak yang lebih rendah dari NaOCl 2,5% menyebabkan ekstrak etanol buah lerak lebih mampu berpenetrasi ke area saluran akar sampai ke daerah sepertiga apikal saluran akar utama, dan saluran akar yang tidak dapat dicapai oleh instrumentasi seperti pada daerah kanal-kanal aksesoris dan ramifaksi saluran akar27, sehinggga sangat mempengaruhi kemampuan bahan irigasi tersebut dalam mengangkat smear layer saluran akar.27 Sedangkan, tegangan permukaan ekstrak etanol buah lerak dibandingkan dengan larutan EDTA 17% belum pernah diteliti.
Kemampuan bahan irigasi dalam mengangkat smear layer yang diteliti di scanning electron microscope dengan pembesaran 1000X terlihat bahwa ekstrak
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Penelitian pengaruh bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak dengan NaOCl dan EDTA terhadap smear layer terlihat bahwa tidak terdapat perbedaan kemampuan dalam mengangkat smear layer saluran akar gigi antara kelompok yang diirigasi dengan ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi ekstrak etanol buah lerak dan NaOCl 2,5% (p=0,189). Tetapi, ada perbedaan kemampuan dalam mengangkat smear layer antara bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak 25% dengan kombinasi
NaOCl 2,5% dan EDTA 17% (p=0,003) dan diperoleh ekstrak etanol buah lerak 25% lebih baik mengangkat smear layer. Kelompok bahan irigasi kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% dengan kelompok yang diirigasi kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17% juga terdapat perbedaan kemampuan dalam mengangkat smear layer (p=0,028) dan diperoleh kombinasi ekstrak etanol buah lerak 25% dan NaOCl 2,5% juga lebih baik mengangkat smear layer pada sepertiga apikal. Sedangkan salin sebagai kelompok kontrol berbeda secara signifikan dengan kelompok lainnya (p=0,000) dan menunjukkan tidak ada pengaruhnya terhadap smear layer saluran akar gigi.
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa ekstrak etanol buah lerak 25% sudah dapat mengangkat smear layer pada sepertiga apikal saluran akar dan lebih efektif dibandingkan kombinasi NaOCl 2,5% dan EDTA 17%.
3. Penelitian lebih lanjut unntuk melihat pengaruh bahan irigasi ekstrak etanol buah lerak terhadap smear layer pada konsentrasi yang lebih rendah dari 25%.
4. Penelitian selanjutnya diharapkan preparasi saluran akar dengan Mtwo dan Reciproc yang dapat meningkatkan kebersihan saluran akar di bagian apikal saluran
akar.
5. Untuk penelitian berikutnya dapat menggunakan teknik irigasi dengan Endovac agar dapat mengangkat smear layer yang lebih baik.
TINJAUAN PUSTAKA
Kompleksitas anatomi saluran akar, invasi mikroorganisme ke dalam tubulus-tubulus dentin dan pembentukan smear layer selama instrumentasi merupakan hambatan terbesar dalam proses pembersihan dan pembentukan (cleaning dan shaping) saluran akar dengan instrumentasi secara mekanis.29 Instrumentasi saluran akar secara mekanis dengan instrumen endodonti hanya dapat mengangkat jaringan pulpa vital ataupun nekrotik dari saluran akar utama saja, tetapi tidak pada saluran akar yang tidak terinstrumentasi; seperti pada kanal-kanal aksesoris dan ramifikasi saluran akar (Gambar 1).4,5,29,30
Gambar 1. Kompleksitas anatomi saluran akar30
smear layer yang terbentuk selama tahap instrumentasi saluran akar.1 Kemampuan bahan irigasi dalam mengangkat smear layer menjadi pertimbangan penting selama perawatan saluran akar karena smear layer dapat menimbulkan dampak yang merugikan dalam perawatan saluran akar sehingga diperlukan bahan irigasi yang juga mampu menyingkirkan smear layer.4,6
2.1 Smear Layer dalam Saluran Akar
Smear layer adalah lapisan yang terbentuk pada saluran akar yang telah
dipreparasi dan tidak dijumpai pada saluran akar yang tidak dipreparasi.6 Komposisi secara pasti dari smear layer belum dapat ditentukan. Namun, beberapa penelitian menyatakan bahwa smear layer mengandung material organik dan anorganik. Material organik berupa jaringan pulpa vital ataupun nekrotik, sel-sel darah, kolagen, protein koagulan, prosesus odontoblas, bakteri dan hasil produk bakteri (endotoksin dan eksotoksin).4,6 Material anorganik dari komponen anorganik dentin yang sebahagian besar mengandung kalsium hidroksiapatit dan trikalsium posfat.7
Gambaran smear layer pada scanning electron microscope terlihat seperti lapisan tidak teratur, struktur amorf dan berbentuk granul-granul yang menutupi dinding saluran akar sampai ke tubulus dentin.3 Morfologi smear layer terdiri atas dua lapisan. Lapisan pada bagian superfisial berupa lapisan longgar dengan ketebalan 1-2 µm dan terdiri dari komponen organik dan partikel dentin. Lapisan yang lebih dalam berbentuk partikel-partikel yang lebih kecil meluas ke dalam tubulus dentin sampai kedalaman 40 µm dan sebahagian besar dibentuk oleh potongan-potongan dentin pada saat preparasi saluran akar.6,8 Goldman et al (1981) menyatakan bahwa ketebalan smear layer diperkirakan 1 µm dan sebahagian besar mengandung komponen anorganik. Eick et al. (1970) menyimpulkan bahwa ukuran smear layer bervariasi antara 0,5- 15 µm.8
chemomechanical. George et al. (2005) menyatakan bahwa smear layer dapat
menjadi substrat bagi bakteri sehingga bakteri dapat bertahan hidup pada smear layer, berkembang dan berproliferasi ke dalam tubulus dentin.6,8 Smear layer juga sebagai penghalang terhadap adaptasi dan penetrasi bahan sealer ke tubulus dentin sehingga dapat memicu terjadinya celah mikro di apikal saluran.6,9 Shahravan et al. (2007) meneliti pengaruh smear layer terhadap pembentukan celah mikro. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyingkiran smear layer akan mengurangi terjadinya celah mikro di apikal saluran akar.9
Pengukuran tingkat kebersihan saluran akar dari smear layer dapat ditentukan dengan penggunaan skor Torabinejad (2003). Penentuan skor Torabinejad dengan menggunakan scanning electron microscope pada pembesaran 1000x. Skor 1 berarti tidak ada smear layer pada permukaan saluran akar, seluruh tubulus bersih dan terbuka (Gambar 2A), skor 2 dikategorikan dalam moderate smear layer dengan tidak ada smear layer yang terlihat pada permukaan saluran akar, tetapi tubulus dentin terdapat smear layer (Gambar 2B) dan skor 3 dikategorikan sebagai heavy smear layer dengan keadaan smear layer melapisi permukaan saluran akar dan tubulus dentin (Gambar 2C).9
C
2.2 Tindakan Irigasi dalam Perawatan Saluran Akar
Instrumentasi mekanis pada saluran akar harus selalu disertai dengan irigasi
saluran akar untuk menyingkirkan mikroorganisme secara maksimum, membersihkan saluran akar dari semua jaringan nekrotik ataupun vital, produk- produk yang dihasilkan oleh bakteri dan membersihkan serpihan dentin yang menumpuk selama dan sesudah pembentukan saluran akar (shaping).2,10
Irigasi yang optimal dapat dicapai dengan penggunaan bahan irigasi yang memenuhi persyaratan dalam perawatan saluran akar. Bahan irigasi yang optimal diharapkan mampu membersihkan saluran akar sampai ke sepertiga apikal saluran karena kompleksitas anatomi saluran akar terletak di bagian apeks.1,29 Saluran akar pada bagian tersebut memiliki diameter yang lebih sempit yang akan menyulitkan preparasi saluran akar.14 Anatomi saluran akar yang sangat kompleks pada bagian sepertiga apikal dan adanya daerah yang tidak terinstrumentasi pada saluran akar dibutuhkanlah bahan irigasi yang mampu membersihkan saluran akar sampai ke sepertiga apikal sehingga dapat menunjang keberhasilan dalam perawatan saluran akar.1,29
Adapun syarat- syarat bahan irigasi yang ideal adalah :3,32 a. Mempunyai sifat antimikroba
b. Mampu melarutkan jaringan pulpa vital ataupun nekrotik c. Tidak toksik
d. Dapat menjadi pelumas yang baik; adanya sifat pelumas dari bahan irigasi akan memudahkan instrumen masuk ke dalam saluran akar selama cleaning dan shaping dan menurunkan potensi terjadinya fraktur pada instrumen.
e. Mempunyai tegangan permukaan yang rendah; larutan irigasi harus memiliki tegangan permukaan yang rendah agar dapat dengan mudah berpenetrasi sampai ke daerah sepertiga apikal saluran dan dapat mengalir pada daerah yang tidak terjangkau oleh instrumentasi.
a. Konsentrasi
Semakin tinggi konsentrasi larutan irigasi, maka larutan irigasi akan semakin baik efektivitasnya. Namun, penggunaan larutan irigasi dengan konsentrasi tinggi lebih bersifat toksik daripada konsentrasi rendah.
b. Kontak
Larutan irigasi harus dapat berkontak dengan substrat (mikroba, jaringan organik) agar mampu melarutkan atau mengangkat debris keluar saluran akar.
c. Kuantitas bahan irigasi yang digunakan
Barber et al membuktikan bahwa semakin banyak larutan irigasi yang digunakan, semakin tinggi pula efektivitas bahan irigasi tersebut.
d. Ukuran diameter jarum irigasi
Ukuran diameter jarum irigasi yang semakin kecil disarankan penggunaannya pada tindakan irigasi saluran akar karena dapat masuk ke dalam saluran akar lebih dalam untuk debridemen yang lebih baik.
e. Temperatur bahan irigasi
Larutan irigasi yang dihangatkan dapat meningkatkan efektivitasnya dalam tindakan irigasi saluran akar. Misalnya, bahan irigasi sodium hipoklorit (NaOCl) yang dihangatkan pada suhu 60-70°C sebelum irigasi lebih efektif dalam melarutkan jaringan organik.
f. Frekuensi irigasi
Peningkatan frekuensi irigasi selama instrumentasi dapat memberikan keuntungan yaitu; lebih baik dalam melarutkan jaringan dan fungsi larutan irigasi dalam saluran akar semakin efektif.
