FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI
MORTALITAS DAN MORBIDITAS
PASIEN SINDROMA KORONER AKUT
PERIODE JANUARI 2011 – DESEMBER 2011
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
MUTIARA MARGARETHA SIMANJUNTAK
NIM : 097115013
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI MORTALITAS DAN MORBIDITAS
PASIEN SINDROMA KORONER AKUT PERIODE JANUARI 2011 – DESEMBER 2011
DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah Dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
MUTIARA MARGARETHA SIMANJUNTAK NIM : 097115013
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : FAKTOR PROGNOSTIK YANG MEMPENGARUHI MORTALITAS DAN MORBIDITAS PASIEN
SINDROMA KORONER AKUT PERIODE
JANUARI 2011 - DESEMBER 2011 DI RSUP.
H. ADAM MALIK MEDAN
Nama Mahasiswa : Mutiara Margaretha Simanjuntak
Nomor Pokok : 097115013
Program Studi : Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Menyetujui
Pembimbing I Pembimbing II
Prof. Dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K),Sp.JP(K)
NIP : 195004161977111001 NIP : 140 086 951
Dr. Nora C. Hutajulu, Sp.JP(K)
Mengetahui / Mengesahkan :
Ketua Program Studi/ Ketua Departemen /
SMF Ilmu Penyakit Jantung SMF Ilmu Penyakit Jantung
FK USU/ RSUP HAM Medan FK USU/ RSUP HAM Medan
Dr. Zulfikri Muchtar, Sp.JP(K) Prof. Dr. A. Afif Siregar,
Sp.A(K),Sp.JP(K)
NIP : 195610261983121001 NIP : 195004161977111001
UCAPAN TERIMAKASIH
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah BAPA Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP. H. Adam Malik Medan dan juga sebagai guru dan pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang bersedia meluangkan waktunya dan dengan penuh kesabaran serta ketelitian membimbing, mengoreksi dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.
4. Dr. Nora C. Hutajulu, Sp.JP(K) dan Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K), selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
5. Guru-guru penulis: Prof. Dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP(K); Prof. Dr. Soetomo Kasiman, Sp.PD (K), Sp.JP; Prof. Dr. Abdullah Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K); Prof. Dr. Harris Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K); Dr. Maruli. T. Simanjuntak, SpJP(K); Dr. Nora C. Hutajulu, SpJP(K); Dr. Isfanuddin Nyak Kaoy, Sp.JP(K); Dr. P. Manik, Sp.JP(K); Dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP(K); Dr. Amran Lubis, Sp.JP(K); Dr. Nizam Akbar, Sp.JP(K); Dr. Andre Pasha Ketaren, Sp.JP; Dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP; Dr. Andika Sitepu, Sp.JP dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
7. Drs. Abdul Jalil A, M.Kes., selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.
8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FKUSU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan bantuan dalam pencatatan data rekam medis untuk penelitian ini serta memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis menyelesaikan Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah.
untuk melakukan pencatatan data rekam medis yang diperlukan dalam penelitian ini serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu penulis menyelsaikan tesis ini.
10. Kedua orang tua penulis, Dr. Maruli T. Simanjuntak, Sp.JP(K) dan mama tercinta R .E. br Panjaitan yang membesarkan penulis dengan penuh kasih sayang, senantiasa memberikan dukungan dalam suka dan duka, bimbingan dan nasehat bahwa “Takut akan TUHAN adalah permulaan pengetahuan (Amsal 1:7a)” serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini hingga selesai.
11. Kepada abangku, Michael AP Simanjuntak, S.E.,M.M dan keluarga serta adik-adikku, Marshall AP Simanjuntak, S.E. dan Matheus AP Simanjuntak, S.Psi beserta seluruh keluarga tercinta yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani pendidikan ini.
12. Kepada paman ku tersayang, Luhut B. Pandjaitan dan keluarga, yang selalu mendukung dan memberikan semangat serta tiada henti-hentinya mengingatkan penulis bahwa hidup adalah proses belajar dan setiap ilmu harus ditekuni dengan sungguh-sungguh untuk memuliakan nama Tuhan serta membangun kemajuan bangsa dan negara.
13. Kepada kedua Amang & Inang mertua penulis, B.S.Ambarita/ St. R br. Simarmata yang memberikan semangat dan nasehat serta doa yang tulus kepada penulis.
Semoga Tuhan Allah Bapa membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Oktober 2012
DAFTAR ISI Kejadian Mortalitas dan Morbiditas pada Sindroma Koroner Akut ... 9
II.2.8.1. Kombinasi Pemberian Aspirin dan clopidogrel ... 18
II.2.8.2. Beta Blocker ... 19
II.2.8.3. Terapi Antikoagulan ... 19
II.2.8.4. Terapi Reperfusi ... 21
II.3. Kerangka Teori ... 24
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
III.1 Desain penelitian ... 26
III.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 26
III.3. Subyek Penelitian ... 26
III.4. Besar Sampel... 26
III.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 27
III.5.1. Kriteria Inklusi ... 27
III.5.2. Kriteria Eksklusi ... 27
III.6. Cara kerja ... 27
III.6.1. Metode pengambilan sampel ... 27
III.6.2 Pengukuran ... 28
III.7. Identifikasi Variabel... 29
III.8. Analisis Data ... 29
III.9. Alur Penelitian... 30
III.10. Definisi Operasional ... 31
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian ……… 32
IV.1.1 Karakteristik Penelitian ………. 32
IV.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian ……… 32
IV.1.3 Hasil Analisis Data ……… 38
IV.2 Pembahasan ……….. 49
IV.2.1 Karakteristik subjek penelitian ………. 49
IV.2.2 Faktor-faktor prognostik ………. 50
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1 Kesimpulan ……… 54
V.2 Saran ……….. 55
V.3 Keterbatasan Penelitian ………. 55
Daftar Pustaka ……… 56 Lampiran
1. Lembar Penjelasan Kepada Pasien 2. Surat Persetujuan Setelah Penjelasan 3. Status Registry Sindroma Koroner Akut 4. Persetujuan Komite Etik
DAFTAR SINGKATAN
ACC : American College of Cardiology AF : Atrial Fibrilasi
AHA : American Heart Association APTS : Angina Pektoris Tak Stabil CABG : Coronary Artery Bypass Grafting CHF : Congestive Heart Failure
COMMIT : Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial CURE : Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Reccurent Ischemic
Events
CK : Creatine Kinase
DM : Diabetes Melitus
DIGAMI : Diabetic patients with Acute Myocardial Infarction EKG : Elektrokardiografi
ESC : European Society Cardiology GERD : Gastro-Esopageal Reflux Disease
GRACE : Global Registry of Acute Coronary Events IKP : Intervensi Koroner Perkutan
IMA : Infark Miokard Akut
IMA STE : Infark Miokard Akut ST- Elevasi IMA non STE : Infark Miokard Akut non ST- Elevasi LBBB : Left Bundle Branch Block
LDL : Low Density Lipoprotein LMWH : Low Molecular Weight Heparin MACE : Mayor Adverse Cardiac Event MCI : Myocardial Infarction
RBBB : Right Bundle Branch Block RR : Risk Reduction
RCT : Randomized Clinical Trial SKA : Sindroma Koroner Akut TAVB : Total AV Block
TNF : Tumor Nekrosis Factor
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction UGD : Unit Gawat Darurat
DAFTAR LAMBANG
n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan Zα
Z
:nilai baku normal berdasarkan nilai α (0,05) yang telah
ditentukan oleh peneliti 1,96 ß
oleh peneliti 1,28
: nilai baku normal berdasarkan nilai ß (0,10) yang telah ditentukan
Po : Proporsi SKA = 0,25 Qo : 1-Po = 0,75
Pa : 0,35
Qa : 1-Pa = 0,65
Pa-Po : beda proporsi yang bermakna = 0,10 < : kurang dari
> : lebih dari
≥ : lebih dari sama dengan
≤ : kurang dari sama dengan % : persentase
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1 Spektrum dan definisi SKA 5
Gambar 2 Patofisiologi aterosklerosis pada pembuluh darah 8
Gambar 3 Patofisologi terjadi SKA 9
Gambar 4 Faktor usia terhadap risiko kematian kardiovaskuler dan perdarahan mayor
10
Gambar 5 Hasil akhir klinis: mulai rawatan sampai jangka waktu 6 bulan
18
Gambar 6 Pemberian enoxaparin dengan UFH pada pasien IMA STE dengan fibrinolitik
20
Gambar 7 Hubungan antara onset nyeri dada terhadap angka keberhasilan reperfusi
22
Gambar 8 Hasil meta analisis waktu terhadap pemberian terapi pada fibrinolitik dan IKP
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1 Jumlah kasus SKA 6
Tabel 2 Kadar Leukosit berperan dalam risiko kematian jangka panjang pada IMA non STE dan IMA STE
11
Tabel 3 Analisis Univariat: Prediktor kematian 12
Tabel 4 Klasifikasi Killip terhadap angka kematian pada IMA STE
12
Tabel 5 Definisi dan prognosis SKA berdasarkan kadar serum enzim troponin T
13
Tabel 6 Hubungan antara luasnya infark terhadap angka kematian dalam 1 tahun
14
Tabel 7 A. Indikator klinis serta skor stratifikasi risiko pada IMA STE
B. Angka kematian dalam 30 hari terhadap skor stratifikasi risiko
16
16
Tabel 8 Stratifikasi risko TIMI pada IMA STE 16
Tabel 9 Hubungan antara skor TIMI pada IMA STE terhadap angka kematian dalam 30 hari
17
Tabel 10 Hubungan antara skor TIMI pada IMA non STE / APTS terhadap angka kematian dan
revaskularisasi dalam 30 hari
17
Tabel 11 Data karakteristik subjek penelitian 35
Tabel 12 Tabel 13
Tabel 14
Data karakteristik subjek penelitian SKA
Hubungan antara MACE terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA STE
Hubungan antara MACE terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA non STE/APTS
39 40
40
Tabel 15 Tindakan IKP terhadap kejadian mortalitas pada SKA
41
Tabel 16 Tindakan IKP terhadap kejadian morbiditas pada SKA
41
Tabel 17 Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Mortalitas pada IMA STE
42
Tabel 18 Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Morbiditas pada IMA STE
Tabel 19 Hubungan antara skor risiko TIMI terhadap mortalitas pada IMA STE
43
Tabel 20 Hubungan antara skor risiko TIMI terhadap morbiditas pada IMA STE
44
Tabel 21 Jumlah skor risiko TIMI terhadap mortalitas dan morbiditas pada IMA STE
44
Tabel 22 Hubungan antara komplikasi terhadap mortalitas pada IMA STE
45
Tabel 23 Hubungan antara komplikasi terhadap morbiditas pada IMA STE
45
Tabel 24 Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Mortalitas pada IMA Non STE/APTS
46
Tabel 25 Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Morbiditas pada IMA Non STE/APTS
46
Tabel 26 Hubungan antara Skor Risiko TIMI terhadap Morbiditas pada IMA Non STE/APTS
47
Tabel 27 Hubungan antara Skor Risiko TIMI terhadap Mortalitas pada IMA Non STE/APTS
47
Tabel 28 Hubungan antara Komplikasi terhadap Morbiditas pada IMA Non STE/APTS
48
Tabel 29 Hubungan antara Komplikasi terhadap Mortalitas pada IMA Non STE/APTS
48
Tabel 30 Jumlah skor risiko TIMI terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA non STE/APTS
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Penyakit kardiovaskuler merupakan penyebab utama kematian di negara maju dan diperkirakan akan terjadi di negara berkembang pada tahun 2020 (Tunstall dkk,1994). Diantaranya, penyakit jantung koroner (PJK) merupakan manifestasi terbesar dan dikaitkan dengan penyebab utama angka kematian serta morbiditas yang tinggi. Gambaran klinis PJK termasuk iskemia tanpa gejala, angina pektoris stabil, angina tidak stabil, infark miokard, gagal jantung dan kematian mendadak. Pasien dengan keluhan nyeri dada mewakili jumlah pasien terbanyak dari seluruh perawatan medis akut di Eropa (PERKI,2012). Nyeri dada angina merupakan manifestasi klinis dari aterosklerosis koroner. Data di Amerika Serikat menunjukkan bahwa lebih dari 6 juta pasien setiap tahunnya datang ke unit gawat darurat dengan keluhan nyeri dada.
Sindroma Koroner Akut (SKA) adalah bagian dari PJK dan merupakan sindroma klinis yang terdiri dari infark miokard akut (IMA) dengan segmen ST elevasi (IMA STE) atau IMA tanpa segmen ST elevasi (IMA non STE) serta angina pektoris tidak stabil (APTS) (Tunstall dkk,1994; Antman dkk,2008; PERKI,2012). Perkiraan pasti menunjukkan bahwa 1,7 juta pasien dengan SKA datang ke rumah sakit di Amerika Serikat. Dari data ini, hanya 1/4 yang masuk dengan IMA STE pada gambaran elektrokardiografi (EKG), dan 3/4 lainnya atau kira-kira 1.4 juta pasien masuk dengan APTS atau IMA non STE.
Sekitar 335.000 orang meninggal dalam setahun oleh karena PJK di unit gawat darurat atau sebelum tiba di rumah sakit. Banyak pasien yang meminta pertolongan dari dokter keluarga untuk memberikan terapi namun seringkali terlambat (Katz dkk, 2006).
APTS/ IMA non STE, sebanyak 40% memiliki angka kejadian infark miokard disertai dengan peningkatan kadar enzim jantung yaitu troponin (Christoper & Braunwald,2005; Findlay dkk,2005).
Hasil dari Euro Heart Survey of ACS (Carlo dkk,2011)dan data registrasi internasional yang besar seperti Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), menekankan prognosis yang tidak di duga pada pasien dengan SKA, yang melibatkan lebih dari 22.000 pasien SKA ternyata menunjukkan peningkatan prognosis rata-rata kejadian sebanding dengan derajat tingkat keparahan penyakit yang menyertainya. Hal ini menunjukkan bahwa sebanyak 30% pasien dengan IMA non STE dan 20% pasien dengan APTS mengalami komplikasi mayor (kematian atau sindroma koroner non-fatal) selama tahun pertama setelah perawatan di rumah sakit (van der Welf dkk,2003).
Angka mortalitas pasien IMA STE dalam rawatan di rumah sakit dibanding IMA non STE adalah 7% vs 4%, tetapi pada jangka panjang (4 tahun), angka kematian pasien IMA non STE 2 kali lebih tinggi dibanding dengan IMA STE (Rationale, 2001). Oleh karena itu, masih diperlukan data tentang faktor-faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA sehingga dapat dilakukan penanganan yang cepat dan tepat dalam menegakkan diagnosis serta memberikan penatalaksanaan SKA secara optimal untuk mencapai hasil akhir klinis yang lebih baik di masa mendatang serta diharapkan dapat menurunkan angka penyakit kardiovaskuler sebagai penyebab kematian utama di Indonesia.
I.2. Pertanyaan Penelitian
1. Apakah faktor-faktor prognostik yang dapat mempengaruhi terjadinya mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA di RSUP. H. Adam Malik ?
2. Berapakah angka mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA selama Januari 2011 sampai dengan Desember 2011 di RSUP. H. Adam Malik ?
I.3. Hipotesis Penelitian
1. Terdapat faktor-faktor prognostik yang bermakna dapat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA.
I.4. Tujuan Penelitian
I.4.1 Tujuan Umum
I.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui faktor-faktor prognostik yang bermakna dalam mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA.
2. Mengetahui angka mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA.
I.5. Manfaat Penelitian
Diharapkan penelitian ini dapat memberikan data mengenai jumlah pasien SKA serta angka mortalitas dan morbiditas selama periode Januari sampai dengan Desember 2011 sehingga dapat menjadi data dasar dan masukan bagi unit rawat intensif jantung RSUP. H. Adam Malik Medan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Sindroma Koroner Akut
II.1.1. Definisi
Organisasi kesehatan dunia memprediksi bahwa penyakit kardiovaskuler, terutama SKA akan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas di negara-negara berkembang sebelum tahun 2020 (Katz,2006). World Health Organization (WHO) (Tunstall H dkk,1994) dan American Heart Association (AHA) pada akhir tahun 1950 menegakkan diagnosis SKA berdasarkan 2 dari 3 kriteria yaitu manifestasi klinis nyeri dada, gambaran EKG dan penanda enzim jantung (Luepker,2003).
Sindroma Koroner Akut (SKA) terdiri dari infark miokard akut (IMA) disertai elevasi segmen ST (IMA STE), IMA tanpa elevasi segmen ST (IMA non STE) dan angina pektoris tak stabil (APTS) (Braunwald,1989; Christopher PC,2005). Walaupun presentasi klinisnya berbeda tetapi memiliki kesamaan patofisiologi (Libby,1995). Jika troponin T atau I positif tetapi tanpa gambaran ST elevasi disebut IMA non STE dan jika troponin negatif disebut APTS seperti yang ditunjukkan pada gambar 1. (Hamm dkk,2004; PERKI,2012)
American College of Cardiology (ACC) menyatakan bahwa adanya peningkatan enzim jantung yaitu troponin ataupun creatine kinase MB (otot,otak) (Luciano,2005) walaupun hanya sedikit merupakan penanda adanya nekrosis miokard dan pasien harus dikategorikan sebagai IMA (Newby dkk,2003).
Secara umum, IMA-STE menggambarkan oklusi koroner total akut (Foo & De Bono,2000). Tujuan terapi adalah tindakan reperfusi segera, komplit dan menetap dengan angioplasti primer (Levine dkk,2011) atau terapi fibrinolitik (Antman dkk,2008). Sedangkan pada pasien dengan IMA non STE/APTS, strategi awal pada pasien ini adalah meredakan iskemia dan gejala, memantau pasien dengan EKG serial dan mengulangi pengukuran penanda nekrosis miokard (Wright RS dkk,2011).
Data dari GRACE 2001, menunjukkan pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada ternyata yang terbanyak adalah IMA-STE (34%), IMA non STE (31%) dan APTS (29%) (Budaj dkk,2003) seperti yang ditunjukkan pada tabel 1.
II.1.2. Epidemiologi
Angka mortalitas dalam rawatan di rumah sakit pada IMA-STE dibanding IMA non STE adalah 7% dibandingkan 4%, tetapi pada jangka panjang (4 tahun), angka kematian pasien IMA non STE ternyata 2 kali lebih tinggi dibanding pasien IMA-STE (Rationale and design of GRACE, 2001).
II.1.3. Patofisiologi
Lapisan endotel pembuluh darah yang normal akan mengalami kerusakan oleh adanya faktor risiko antara lain, faktor hemodinamik seperti hipertensi, zat-zat vasokonstriktor, mediator (sitokin) dari sel darah, asap rokok, peningkatan gula darah dan oksidasi oleh Low Density Lipoprotein-C (LDL-C) (Libby,1995; Hamm dkk,2004). Kerusakan ini akan menyebabkan sel endotel menghasilkan cell molecule adhesion seperti sitokin (interleukin-1), tumor nekrosis faktor (TNF-α), kemokin (monocyte chemoatractant factor-I), dan platelet derived growth factor. Sel inflamasi seperti monosit dan T-limfosit masuk ke permukaan endotel dan bermigrasi dari endotelium ke sub endotel. Monosit kemudian berproliferasi menjadi makrofag dan mengambil LDL teroksidasi yang bersifat lebih aterogenik. Makrofag ini terus membentuk sel busa (Braunwald, 1989; Libby,1995). LDL yang teroksidasi menyebabkan kematian sel endotel dan menghasilkan respon inflamasi. Sebagai tambahan terjadi respon dari angiotensin II yang menyebabkan gangguan vasodilatasi dan mengaktifkan efek protrombin dengan melibatkan platelet dan faktor koagulasi. Akibat kerusakan endotel terjadi respon protektif yang dipicu oleh inflamasi dan terbentuk lesi fibrofatty dan fibrous. Plak yang stabil bisa menjadi tidak stabil (vulnerable) dan mengalami rupture (Libby, 1995).
Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri dari agregat trombus dan fibrin (Findlay dkk, 2005; Braunwald, 1989).
Gambar 2. Patofisiologi aterosklerosis pada pembuluh darah (Findlay dkk,2005)
Gambar 3. Patofisiologi terjadinya sindroma koroner akut (Hamm dkk,2004)
II.2. Faktor-faktor prognostik yang berperan terhadap mortalitas dan morbiditas pada Sindroma Koroner Akut
II.2.1. Karakteristik Pasien
Data dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa sebelum umur 60 tahun didapatkan 1 dari 5 laki-laki dan 1 dari 17 perempuan menderita SKA. Ini berarti bahwa laki-laki mempunyai risiko 2-3 kali lebih besar dari perempuan (Katz dkk,2006; Morrow dkk,2001).
(Alexannder KP,2007). Penelitian yang dilakukan Antman dkk (2000) menunjukkan hasil bahwa walaupun usia di atas 65 tahun merupakan bagian dari penilaian skor risiko TIMI namun ternyata tindakan angiografi dan revaskularisasi lebih sedikit dilakukan pada usia tua . Hasil penelitian SPACE di Arab Saudi menunjukkan bahwa pasien dengan usia ≥ 70 tahun memiliki
angka kematian di rumah sakit lebih tinggi (7%) dibandingkan dengan usia < 70 tahun (1.6% - 3%) hal ini oleh karena pasien usia tua kurang mendapat terapi secara agresif (Al-Saif dkk,2011).
Gambar 4. Faktor usia terhadap risiko kematian kardiovaskuler dan perdarahan mayor. (Budaj dkk,2003)
Tabel 2 . Kadar lekosit berperan dalam risiko kematian jangka panjang pada IMA non STE (A) dan IMA STE (B). (Nunez J, 2005)
II.2.2. Faktor Risiko
Merokok merupakan faktor risiko mayor untuk terjadinya serangan jantung dan stroke. Sekitar 24 % kematian akibat serangan jantung pada laki-laki dan 11 % pada perempuan disebabkan karena kebiasaan merokok (Huon dkk,2000).
Peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) pada saat serangan nyeri dada merupakan faktor risiko independen yang kuat (Koon-Hou & Topol EJ, 2000) dan prognostik yang jelek untuk pasien dengan SKA bahkan pada pasien non diabetik (Bilal dkk,2007). Sean dkk (2007) menunjukkan bahwa angka kematian dalam 30 hari lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan tanpa diabetes pada IMA non STE/APTS (2.1% vs 1.1%, P
<.001) dan IMA STE (8.5% vs 5.4%, P <.001). Penelitian DIGAMI
(Malmberg dkk,1995) menunjukkan hasil bahwa pengontrolan metabolik insulin secara intensif dengan mengunakan insulin dan infus glukosa pada pasien dengan diabetes mellitus atau glukosa darah >11.0 mmol/l ternyata memberikan keuntungan dalam menekan angka kematian setahun menjadi lebih rendah (18.6% dibandingkan 26.1%).
tidak dilakukan terapi reperfusi ternyata didapatkan bermakna berhubungan dengan peningkatan risiko kematian dalam 30 hari (tabel 3). Pada laki-laki usia pertengahan (45-65 tahun) dengan tingkat serum kolesterol yang tinggi (kolesterol : >240 mg/dL dan LDL kolesterol : >160 mg/dL) risiko terjadinya SKA akan meningkat (Sacks dkk,1996).
Tabel 3. Analisis Univariat : prediktor kematian (Saman, 2007)
II.2.3. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis awal sangat prediktif untuk prognosis awal. Timbulnya gejala saat istirahat menandakan prognosis lebih buruk dibanding gejala yang hanya timbul pada saat aktivitas fisik. Pada pasien dengan gejala intermiten, peningkatan jumlah episode yang mendahului kejadian acuan juga mempunyai dampak terhadap hasil akhir klinis. Adanya takikardia, hipotensi atau gagal jantung pada saat masuk rumah sakit juga mengindikasikan prognosis buruk dan memerlukan diagnosis serta tatalaksana segera(PERKI,2012).Faktor risiko yang tinggi termasuk angina yang memberat, nyeri dada yang berkelanjutan (> 20 menit), edema paru (Killip klas ≥2 ), hipotensi dan aritmia seperti pada tabel 4. (Antman EM, 2005).
Scirica dkk (2002) melaporkan bahwa pasien dengan IMA non STE / APTS yang mengalami serangan angina yang memberat akan memiliki risiko kematian yang meningkat dalam 1 tahun.
II.2.4. Penanda Enzim Jantung
GRACE (2001) dan WHO (Tunstall dkk,1994) menggunakan kriteria diagnostik dengan penanda enzim jantung untuk IMA dan APTS . Angka kematian dalam 30 hari dan 6 bulan pada pasien SKA dijumpai signifikan cukup tinggi dengan peningkatan kadar troponin yang tinggi pada pasien dengan IMA non STE/APTS, seperti yang ditunjukkan pada tabel 5 (SIGN,2007). Troponin I atau T merupakan penanda biologis terpilih untuk memprediksi hasil akhir klinis jangka pendek (30 hari) terkait IMA dan kematian (PERKI,2012). Peningkatan kadar troponin merupakan prediktor independen terhadap kematian 30 hari dan selama pengamatan jangka panjang (1 tahun dan lebih). Nilai prognostik dari cTnT dan cTnI ternyata sama (Ohman,1996; Luciano,2005). Peningkatan troponin dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Pasien dengan IMA non STE jika disertai dengan peningkatan kadar enzim jantung troponin dalam 12 jam, maka memiliki risiko tinggi kejadian kematian (dalam 30 hari dengan angka kematian sampai dengan 4 – 5 %) (Christenson RH,1998)
II.2.5. Elektrokardiografi
Gambaran EKG awal sangat berguna untuk menduga kejadian SKA. Jumlah lead yang menunjukkan depresi ST dan magnitudonya, merupakan indikasi adanya iskemia berat dan luas dan berkorelasi dengan prognosis terhadap angka kematian dalam 1 tahun seperti yang di tunjukkan pada tabel 6 (Hamm, 2004). Pemantauan segmen ST secara berkala pada EKG saat istirahat memberi informasi prognostik tambahan, selain hasil troponin dan variabel klinis lainnya (Hamm, 2004; PERKI,2012). Pada penelitian GRACE (2001) juga dijumpai faktor yang berhubungan secara independen terhadap peningkatan angka kematian yaitu pertambahan usia, klas Killip, peningkatan denyut jantung, depresi segmen ST, tanda-tanda gagal jantung, tekanan darah sistolik yang rendah, nyeri dada yang khas dan peningkatan enzim jantung. Adanya gambaran segmen ST yang deviasi (Kaul dkk, 2003) merupakan prediktor yang kuat untuk hasil akhir klinis dibandingkan dengan peningkatan enzim jantung troponin pada pasien SKA (SIGN, 2007).
Penelitian dari Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaboration (FTTC) (1994) melaporkan bahwa gambaran EKG merupakan prediktor kematian yang cukup memberikan manfaat apabila dijumpai adanya elevasi segmen-ST atau bundle branch block yang dianggap baru. Go AS dkk (1998) menunjukkan bahwa right bundle branch block (RBBB) ternyata banyak dijumpai pada gambaran EKG namun memiliki angka kematian yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan left bundle branch block (LBBB).
II. 2.6. Stratifikasi risiko
Ada beberapa sistem penilaian stratifikasi risiko yang dapat memprediksi kematian pada pasien dengan SKA yaitu GRACE,TIMI, PURSUIT dan FRISC (Wallentin dkk, 2000) yang paling sering digunakan adalah GRACE dan TIMI (Antman dkk, 2000). Pada penilaian secara prospektif, skor risiko GRACE memberikan stratifikasi paling akurat untuk risiko pada saat awal rawat dan pulang, karena kekuatan diskriminatifnya yang baik dan juga merupakan prediksi yang paling akurat terhadap hasil akhir klinis dan digunakan sebagai data yang sah untuk penelitian-penelitian selanjutnya (PERKI, 2012). Penerapan secara umum dan ketepatan hasil akhir dari skor GRACE dapat digunakan sebagai stratifikasi risiko pada SKA. Risiko skor TIMI untuk IMA non STE/APTS dibuat sebagai alat bantu prognostik para klinisi (Antman dkk, 2000; Fransisco dkk, 2005) yang dapat digunakan secara mudah dengan hanya menggunakan variabel-variabel dasar (Morrow dkk, 2000) untuk mengevaluasi hasil akhir klinis jangka pendek (14 hari) dan jangka panjang (6 bulan) (Marc dkk, 2003). Nilai skor tersebut dapat dihubungkan dengan luasnya penyempitan pada pembuluh darah koroner (Lakhani dkk, 2010; Manoharan dkk, 2009)
2000) :
Tabel.7. A. Indikator klinis serta skor stratifikasi risiko pada IMA STE dan B. Angka
kematian dalam 30 hari terhadap skor stratifikasi risiko. (Morrow DA, 2000)
Angka rata-rata kematian, IMA ataupun pasien dengan revaskularisasi segera secara signifikan meningkat sesuai dengan peningkatan jumlah skor risiko TIMI (Rathore dkk, 2005; Soiza dkk, 2006), mulai dari > 5% pada pasien dengan skor risiko 0-1 sampai dengan > 40% pada skor risiko 6 atau 7. (Marc dkk, 2003). Untuk IMA non STE/APTS, penilaian dibagi menjadi skor 0-2 = risiko rendah, skor 3–4 = risiko sedang dan skor 5–7 = skor tinggi. Penentuan risiko penting dilakukan untuk penentuan strategi pengobatan (Antman dkk, 2000). Penentuan risiko berdasarkan skor risiko TIMI untuk IMA non STE/ APTS seperti dalam tabel 8.
Tabel 8. Stratifikasi Risiko TIMI pada IMA STE (Morrow,2000)
Skor risiko TIMI untuk IMA STE (tabel 9) menunjukkan hubungan yang kuat antara kematian dalam 30 hari, sebanyak > 40 kali lipat pada kelompok dengan skor > 8 dibandingkan dengan skor 0. Sementara kelompok skor > 5 hanya sebanyak 12% namun > 2 kali lipat dari jumlah populasi (Morrow dkk, 2000)
Tabel 9. Hubungan antara skor TIMI pada IMA STE terhadap angka kematian dalam 30 hari (Morrow dkk,2000)
Pollack Jr dkk (2006) melakukan pemantauan dalam 30 hari terhadap pasien dengan IMA non STE/ APTS yang datang ke unit gawat darurat. Ternyata 43 pasien meninggal dalam 30 hari, 15 pasien kembali masuk dengan IMA, 14 pasien dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan setelah berobat jalan, dan 10 pasien dilakukan tindakan CABG. Hasil skor risiko TIMI saat pasien tiba di unit gawat darurat ternyata menunjukkan korelasi terhadap hasil akhir klinis dalam 30 hari (tabel 10; chi-square, p < 0.001 dan Cochran-Armitage trend test, p < 0.001)
II.2.7. Komplikasi
Pasien dengan irama atrial fibrilasi (AF) yang baru muncul setelah serangan IMA menunjukkan peningkatan angka risiko kejadian kardiovaskuler dan kematian. AF merupakan aritmia yang paling sering muncul setelah serangan IMA dan menjadi prediktor utama untuk hasil akhir klinis pada pasien dengan SKA. (Antoni dkk, 2010). Hasil GRACE menunjukkan bahwa persentase kejadian kematian lebih tinggi pada IMA non STE dibandingkan dengan IMA STE (13% vs 8%), namun pada kejadian masuk kembali ke rumah sakit dijumpai persamaan persentase antara IMA non STE dan APTS (20%) (gambar 5).
Gambar 5 . Hasil akhir klinis : mulai rawatan sampai jangka waktu 6 bulan (GRACE,1999)
II.2.8. Penatalaksanaan Sindroma Koroner Akut
II.2.8.1. Kombinasi pemberian aspirin dan clopidogrel
kardiovaskuler (kematian kardiovaskuler, infark miokard yang tidak fatal dan non-fatal stroke) pada pasien dengan APTS (absolute risk reduction; RR 5.3%, relative RR 46%) dan mengurangi hampir sepertiga angka kematian (absolute RR 3.8%, relative RR 30%) pada pasien dengan IMA. (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002).
Penelitian CLARITY-TIMI 28 (clopidogrel 300 mg saat awal dan 75 mg setiap hari) dan COMM IT/CCS (clopidogrel 75 mg setiap hari) pada pasien dengan IMA STE memberikan hasil yang menurunkan angka kematian bila dengan pemberian kombinasi aspirin dan clopidogrel dibandingkan dengan hanya pemberian aspirin tanpa adanya komplikasi perdarahan mayor (Fox dkk, 2004; Sabatine dkk, 2005)
II.2.8.2. Beta Blocker
Meta analisis kecil pada pasien APTS memberikan hasil bahwa beta blocker akan menurunkan rata-rata progresi kejadian infark miokard sebesar 13% (Yusuf dkk, 1998). Penelitian meta analisis dari COMMIT/CCS dengan pemberian beta blocker lebih awal pada pasien IMA STE dengan Killip klas I (tidak ada tanda gagal jantung) disertai dengan tekanan darah sistolik > 105 mmHg dan denyut jantung > 65 kali/menit memperlihatkan bahwa pemberian intravena yang diikuti pemberian oral akan menurunkan angka kematian (absolute RR 0.7%, relative RR 13%), kejadian infark berulang (absolute RR 0.5%, relative RR 22%) dan serangan jantung (absolute RR 0.7%, relative RR 15%) (Chen dkk, 2005).
II.2.8.3. Terapi Antikoagulan
dengan menurunnya angka kejadian infark ulangan (0.3% absolute RR) dan kematian (0.5% absolute RR) (Eikelboom dkk, 2000).
Penelitian secara RCT membandingkan pemberian low molecular weight heparin (LMWH) dengan UFH pada IMA STE menunjukkan beberapa manfaat pada penggunaan LMWH, terutama enoxaparin (Wong dkk, 2003). Secara meta analisis memastikan bahwa pasien yang diterapi dengan trombolitik, LMWH (enoxaparin) memiliki hasil akhir klinis yang jauh lebih baik pada kasus IMA, (absolute RR 2.3%, relative RR 41%); iskemik berulang (absolute RR 2.0%, relative RR 30%); kematian ataupun infark berulang (absolute RR 2.9%, relative RR 26%); dan kematian atau iskemik berulang (absolute RR 4.8%, relative RR 28%) tapi tidak ada penurunan pada angka kematian bila dibandingkan dengan penggunaan UFH. (Theroux P, 2003).
Gambar 6 . Membandingkan enoxaparin dengan UFH sebagai terapi tambahan pada pasien dengan STEMI yang telah mendapatkan fibrinolitik. A. angka rerata hasil akhir klinis primer (kematian
atau non-fatal MI) dalam 30 hari secara bermakna lebih rendah pada kelompok enoxaparin dibandingkan dengan UFH (9.9% versus 12%; P < 0.001 by the log-rank test). B. Angka rerata
hasil akhir klinis sekunder (kematian, non-fatal MI atau revaskularisasi segera) dalam 30 hari secara bermakna lebih rendah pada kelompok enoxaparin dibandingkan dengan UFH (11.7% versus 14.5%; P < 0.001 by the log-rank test). Perbedaannya terlihat bermakna pada 48 jam pertama
(6.1% pada kelompok UFH versus 5.3% pada kelompok enox; P = 0.02 dengan tes log-rank).
II.2.8.4. Terapi Reperfusi
Pasien IMA STE yang datang ke rumah sakit yang memiliki fasilitas tindakan intervensi koroner perkutan (IKP) harus dilakukan tindakan IKP primer dalam 90 menit saat kontak medis pertama kali diberikan (Klas I, Level of Evidence :A). Pasien IMA STE yang datang ke rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas tindakan IKP dan tidak dapat dirujuk ke pusat IKP dan tidak dapat dilakukan tindakan IKP dalam 90 menit saat kontak medis pertama kali, harus diberikan terapi fibrinolitik dalam 30 menit setelah tiba di rumah sakit, kecuali didapatkan kontraindikasi terapi fibrinolitik (Klas I, Level of Evidence:B) (Antman, 2007; Brodie dkk, 2001). Tujuannya adalah untuk meningkatkan jumlah pasien yang mendapatkan tindakan IKP primer, setidaknya 75% pasien dilakukan tindakan IKP dalam 90 menit setelah tiba di rumah sakit, berdasarkan penggunaan strategi evidenced-based untuk mengurangi keterlambatan (Bradley, 2006).
Meskipun ditemukan hubungan antara waktu pemberian terapi dan hasil akhir klinis, hasil yang terbaik adalah pemberian trombolisis dalam jam pertama saat pasien tiba di rumah sakit (Milaveta JJ, 1998; David OW, 2004) . Hal ini juga ditunjukkan pada hasil penelitian yang dilakukan oleh De Luca, dkk (2004) bahwa keterlambatan 30 menit dalam pemberian terapi reperfusi akan memberikan 7,5% angka kematian dalam 1 tahun. Salah satu hal yang penting adalah bahwa waktu untuk pemberian terapi dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk usia lanjut, jenis kelamin perempuan dan riwayat diabetes ataupun tindakan revaskularisasi sebelumnya.
Gambar 7. Hubungan antar onset nyeri dada terhadap angka keberhasilan terapi reperfusi.(Boersma dkk, 1996)
Pada gambar 7 menunjukkan pentingnya kecepatan waktu yang untuk tindakan reperfusi pada pasien dengan IMA STE ternyata dapat menyelamatkan pasien. Data menunjukkan bahwa dari 1000 pasien hidup yang diterapi dengan fibrinolitik bila dibandingkan dengan plasebo keberhasilan terapi ternyata dipengaruhi oleh cepatnya pemberian setelah onset nyeri dada timbul. Oleh karena angka keberhasilan hidup setelah pemberian fibrinolitik adalah maksimal 4 jam, maka hal tersebut menjadi “golden hour” untuk reperfusi farmakologis (Carlo DM,2011). Dibandingkan dengan placebo, terapi trombolitik akan mengurangi angka kematian dalam 35 hari (1.9% absolute RR, 18% relative RR) pada pasien dengan IMA STE (Boersma dkk, 1996; van Der Welf, 2003)
Gambar 8. Hasil Meta analisis waktu terhadap pemberian terapi pada Fibrinolitik dan IKP (Zijlstra dkk,2002)
5.4
TIme from Sx Onset to Randomization
Pemberian trombolitik dapat mengurangi angka kematian dalam 35 hari (1.9% absolute RR , 18% relative RR ) pada pasien dengan IMA STE dengan onset < 12 jam (FTT,1998)
Beberapa penelitian terhadap rescue IKP dibandingkan dengan terapi konservatif setelah trombolitik yang tidak berhasil memberikan hasil penurunan angka kejadian gagal jantung yang berat (absolute RR 8%, relative RR 68%) dan penurunan angka kematian dalam 1 tahun pada pasien dengan IMA (absolute RR 5%, relative RR 38%). Penelitian secara acak antara rescue IKP terhadap elektif IKP (rata-rata 12 hari setelah serangan IMA) memberikan hasil bahwa tindakan rescue IKP menunjukkan adanya penurunan angka kematian, serangan infark berulang, revaskularisasi dan kejadian iskemik dalam 6 bulan (absolute RR 25%, relative RR 49%). (FTT Group, 1994). Pasien dengan IMA STE onset dalam 6 jam, yang gagal dilakukan trombolitik, harus segera dilakukan rescue IKP (Levine dkk, 2011; Sohby dkk, 2010). Pasien dengan IMA non STE risiko sedang atau tinggi untuk angka kejadian serangan kardiovaskuler berulang harus dilakukan tindakan angiografi koroner dan revaskularisasi (Wright RS dkk, 2011)
II.6. Kerangka Teori
SINDROMA
KORONER AKUT
ENZIM JANTUNG EKG
NYERI DADA TIPIKAL
ANGINA PEKTORIS TAK STABIL
IMA STE IMA non STE
MORTALITAS DAN MORBIDITAS
Tunstall dkk (1994): definisi WHO dalam menegakkan diagnosis SKA adalah dijumpai 2 dari 3 kriteria
Antman dkk (2008) : usia, jenis kelamin, peningkatan enzim jantung, manifestasi
klinis yang berat, nilai risiko skor stratifikasi yang tinggi, pemberian terapi reperfusi yang terlambat serta komplikasi perdarahan dapat menyebabkan kejadian mortalitas
dan morbiditas pada pasien IMA STE.
Wright dkk (2007) : usia, jenis kelamin, peningkatan enzim jantung, perubahan ST deviasi yang luas pada rekaman EKG, nilai risiko skor stratifikasi yang tinggi
II.7. Kerangka Konsep
MORTALITAS DAN MORBIDITAS
• Usia
• Jenis Kelamin • Faktor risiko • Killip Klas III-IV
• Peningkatan enzim jantung • Aritmia
• Nilai risiko TIMI • Komplikasi
• Pemberian terapi & tindakan reperfusi
SINDROMA KORONER
AKUT
• Angina Pektoris Tak Stabil
• IMA non STE
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
III.1. Desain Penelitian
Penelitian dilakukan secara kohort retrospektif yang bersifat analitik. Pengambilan sampel dengan total sampel dimana jumlah sampel di batasi minimal sesuai perkiraan jumlah sampel.
III.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler RSUP. H. Adam Malik Medan, dengan data pasien dari Januari 2011 sampai Desember 2011.
III.3. Subyek Penelitian
Semua penderita SKA yang dirawat di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler RSUP. H. Adam Malik Medan pada bulan Januari 2011 sampai Desember 2011 yang memenuhi kriteria penelitian.
III.4. Besar Sampel
Besar sampel di hitung berdasarkan rumus :
{
}
III.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
III.5.1. Inklusi
Pasien dengan diagnosis SKA Usia ≥ 18 tahun.
Pasien dengan LBBB yang dianggap baru, tidak dengan diseksi aorta, tidak dengan emboli paru, tidak dengan kardiomiopati hipertrofi, tidak dengan tension pneumothorax, tidak dengan perikarditis, tidak dengan miokarditis, tidak dengan angina vasospastik, tidak dengan gastroesophageal reflux (GERD) dan spasme, tidak dengan fraktur iga, tidak dengan nyeri bilier dan pankreatik, tidak dengan penyakit keganasan yang berlokasi di dada dan tulang serta tidak dengan somatisasi dan gangguan psikogenik
III.5.2. Ekslusi
Pasien yang loss to follow-up
III.6. Cara kerja
III.6.1 Metode Pengambilan Sampel
III.6.2. Pengukuran
Pemeriksaan laboratorium hematologi dengan automatic analyzer yaitu COBAS INTEGRA 400,CELL DYN 3700 dan COBASS 6000.
Protokol pemeriksaan darah rutin dengan alat CELL DYN 3700 :
1. Sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin diambil langsung pada saat pasien tiba di unit gawat darurat.
2. Sampel darah diambil sebanyak 5 cc.
3. Sampel darah diperiksa di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan.
4. Hindari sampel hemolisis. Sampel stabil selama 24 jam pada suhu 40 C atau 1 jam pada suhu ruangan.
Protokol pemeriksaan enzim jantung dengan alat COBAS INTEGRA 400 :
1. Sampel darah untuk pemeriksaan kadar enzim jantung diambil langsung pada saat pasien ditegakkan dengan diagnosis SKA.
2. Sampel darah diambil sebanyak 5 cc.
3. Sampel darah diperiksa di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan.
4. Hindari sampel hemolisis. Sampel stabil selama 24 jam pada suhu 40 C atau 1 jam pada suhu ruangan.
Protokol pemeriksaan fungsi ginjal, kadar gula darah sewaktu, puasa dan 2 jam setelah puasa serta kadar lemak darah dengan menggunakan alat COBASS 6000 : 1. Sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal dan kadar gula darah sewaktu
diambil langsung pada saat pasien tiba di unit gawat darurat. Sampel darah diambil sebanyak 3 cc.
3. Semua sampel darah diperiksa di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUP. H. Adam Malik Medan.
4. Hindari sampel hemolisis. Sampel stabil selama 24 jam pada suhu 40 C atau 1 jam pada suhu ruangan.
III.7. Identifikasi Variabel
• Variabel Tergantung :
- Mortalitas dan morbiditas
• Variabel Bebas :
- Usia, jenis kelamin, faktor risiko, Killip klas III –IV, peningkatan enzim jantung, aritmia, skor risiko TIMI, komplikasi, pemberian terapi & tindakan reperfusi.
-
III. 8. Analisis Data
Data hasil penelitian dianalisis secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS-15 (Statistical Product and Science Service).
Analisis dan penyajian data dilakukan sebagai berikut:
• Data kontinu diekspresikan sebagai mean, standar deviasi dari mean atau nilai median (min - maks) sesuai dengan hasil uji normalitas sebagai data karakteristik dasar.
• Data kategorik diekspresikan sebagai frekuensi dan persentase.
• Analisis regresi logistic bivariat dilakukan untuk menemukan variabel - variabel yang berperan terhadap mortalitas dan morbiditas
Jika variabel dependen numerik maka perbedaan didapat dengan uji T. Jika variabel dependen kategorik dan dikotom maka akan dipakai uji kai kuadrat.
MASUK KE RS NYERI DADA
SEGMENT ST-ELEVASI NON SEGMEN ST - ELEVASI
TROPONIN - T TROPONIN - T
- +
+
MORTALITAS DAN MORBIDITAS FAKTOR
PROGNOSTIK
IMA STE IMA non STE APTS
RAWAT INAP INTENSIF KARDIOVASKULER
Follow up Loss to follow up
Eksklusi
III.10. Definisi Operasional
- Sindroma koroner akut . Merupakan sindroma klinis yang terdiri dari infark miokard akut dengan atau tanpa elevasi segmen ST serta angina pektoris tidak stabil.
- IMA STE. Nyeri dada dengan gejala khas infark disertai elevasi segmen ST dan peningkatan enzim jantung.
- IMA non ST-elevasi. Adanya keluhan angina khas infark, tanpa elevasi segmen ST pada EKG disertai dengan peningkatan enzim jantung ( troponin T atau CK, CK-MB).
- APTS. Nyeri dada yang dialami pertama kali dan muncul saat istirahat lebih dari 20 menit, angina kresendo serta muncul pasca infark yang disertai dengan gambaran perubahan depresi segmen ST, inversi gelombang T atau gambaran EKG yang normal dan kadar enzim jantung negatif.
- Faktor prognostik. Faktor-faktor yang berperan sebagai penduga terhadap kejadian mortalitas dan morbiditas pada sindroma koroner akut.
- Mortalitas. Kematian yang terjadi pada sindroma koroner akut yang dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berperan terhadap kejadian kematian dalam waktu 6 bulan dengan cardiac related death, fatal MCI, non fatal MCI, non fatal stroke dan CHF.
- Morbiditas. Kesakitan yang terjadi pada sindroma koroner akut yang dipengaruhi oleh berbagai faktor yang berperan pada pasien yang masuk kembali dalam rawatan ke rumah sakit (re-hospital) dalam waktu 6 bulan dengan cardiac related death, fatal MCI, non fatal MCI, non fatal stroke,CHF ataupun CABG.
- CHF. Suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh disfungsi jantung dengan akibat berkurangnya aliran darah dan suplai oksigen ke jaringan sehingga jantung tidak dapat lagi memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. HASIL PENELITIAN
IV.1.1 Karakteristik Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular RSUP. H. Adam Malik Medan pada periode Januari 2011 sampai Desember 2011 dengan jumlah sampel sebanyak 294 orang dari populasi SKA yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi sehingga dapat diikutkan dalam penelitian.
IV.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian
Dari 294 orang subjek penelitian didapatkan 166 orang (56,5%) dengan diagnosis IMA STE dan sebanyak 128 orang (43,5%) dengan IMA non STE/APTS, dimana hampir semua pasien masuk melalui unit gawat darurat (UGD) RSUP. H. Adam Malik Medan yaitu sebanyak 289 orang (98,3%) dan hanya sebanyak 5 orang (1,7%) yang masuk melalui poliklinik jantung RSUP. H. Adam Malik Medan. Didapatkan jenis kelamin laki-laki sebanyak 239 orang (81,3%) dan jenis kelamin perempuan sebanyak 55 orang (18,7%). Dari rentang usia, usia terbanyak adalah usia < 65 tahun sebanyak 219 orang (74,5%) sedangkan usia ≥ 65 tahun sebanyak 75 orang (25,5%)
dengan rata-rata usia adalah 57,24 tahun. Dari 166 orang pada kelompok IMA STE yang masuk dengan onset < 12 jam didapatkan sebanyak 40 orang (13,6%) dan onset ≥ 12 jam sebanyak 126 orang (42,9%).
Dari 294 subjek penelitian, didapatkan 153 orang (52%) dengan skor risiko TIMI <4 dan sebanyak 141 orang (48%) dengan skor risiko TIMI ≥ 4.
(3,1%). Subjek yang memiliki faktor risiko ≥ 3 sebanyak 161 orang (54,8%)
dan faktor risiko < 3 sebanyak 133 orang (45,2%).
Didapatkan sebanyak 13 orang (4,4%) yang pernah dilakukan tindakan intervensi koroner perkutan (IKP) dan hanya 2 orang (0,7%) dengan riwayat telah dilakukan tindakan operasi jantung pintas koroner / CABG (coronary artery bypass grafting).
Data dari rekaman listrik jantung melalui pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dijumpai rekaman yang normal hanya pada 14 orang (4,8%) sedangkan rekaman EKG yang abnormal dijumpai sebanyak 280 orang (95,2%) dimana luas infark terbanyak lokasi di anteroseptal dan inferior yaitu masing-masing sebanyak 49 orang (16,7%), antero-ekstensif sebanyak 33 orang (11,2%), RV (right ventricle) infark sebanyak 15 orang (5,1%), anterior sebanyak 12 orang (4,1%), lateral sebanyak 4 orang (1,4%) dan yang paling sedikit di high-lateral sebanyak 2 orang (0,7%) dan posterior sebanyak 2 orang (0,7%), gambaran Q patologis sebanyak 174 orang (59,2%), poor R-wave progression sebanyak 19 (9,2%), gambaran hipertrofi ventrikel kiri sebanyak 39 orang (13,3%), atrial fibrilasi sebanyak 14 orang (4,8%), RBBB/LBBB (right or left bundle branch block) sebanyak 16 orang (5,4%), VES (Ventricle Extra systole) sebanyak 15 orang (5,1) dan TAVB (Total AV Block) sebanyak 11 orang (3,7).
Data dasar laboratorium subjek penelitian dengan nilai hemoglobin < 10 g% sebanyak 12 orang (4,1%), 10 – 12 g% sebanyak 91 orang (31%) dan > 12 g% sebanyak 191 orang (65%), dan nilai lekosit
≥10000/mm3 sebanyak 209 orang (71,1%), nilai enzim jantung yaitu troponin T dijumpai negatif pada 61 orang (20,7%), positif rendah sebanyak 98 orang (33,3%) dan positif tinggi sebanyak 135 orang (45,9%), nilai gula darah sewaktu ≥200 mg/dl sebanyak 118 orang (40,1%), kadar gula darah puasa
puasa ≥200 mg/dl sebanyak 64 orang (21,8%), kadar kolesterol total darah ≥200 mg/dl sebanyak 126 orang (42,9%), kadar HDL <40 mg/dl sebanyak
228 orang (77,5%) dan kadar LDL ≥130 mg/dl sebanyak 107 orang (36,4%),
kadar trigliserida ≥150 mg/dl sebanyak 103 orang (35,1%), kadar ureum > 50
mg/dl sebanyak 92 orang (31,3%) dan kreatinin > 1,2 mg/dl sebanyak 64 (21,7%).
Pada penelitian ini, seluruh subjek penelitian mendapatkan terapi aspilet 160 mg (kunyah-kunyah), clopidogrel 300mg , nitrat 5 mg (dibawah lidah) serta pemberian oksigen 3-5 L/menit di ruang unit gawat darurat sedangkan pemberian morphin dilakukan di ruang rawat intensif kardiovaskuler sesuai dengan kondisi klinis pasien, hanya 13 orang (4,4%) yang mendapatkan terapi trombolitik dengan onset < 12 jam, sebanyak 189 orang (64,3%) mendapatkan terapi LMWH (Low Molecular Weight Heparin) dan sebanyak 105 orang (35,9%) mendapat terapai UFH (Unfractionated Heparin). Komplikasi dijumpai pada 136 orang (46,3%) yaitu gagal jantung NYHA kelas III-IV sebanyak 32 orang (10,8%), aritmia sebanyak 50 orang (17,0%), CKD (chronic kidney disease) sebanyak 20 orang (6,8%), perdarahan saluran cerna sebanyak 6 orang (2%), perdarahan saluran kemih sebanyak 6 orang (2%), dan PAD (peripheral artery disease) hanya dijumpai pada 1 orang (0,3%).
Tabel 11. Data karakteristik subjek penelitian
Data Demografi Deskripsi Data
Umur : Masuk ke rumah sakit melalui :
UGD, n (%) Poliklinik, n (%)
289 (98,3) 5 (1,7) Diagnosa saat masuk :
IMA STE, n (%) Diabetes Mellitus, n (%) Riwayat keluarga PJK, n (%) Jumlah faktor resiko: < 3, n (%):
Posterior Q-patologis, n (%)
Poor-R wave progression, n (%) LVH, n (%)
Atrial Fibrilasi, n (%) RBBB/LBBB, n (%)
Ventricle Extra Systole, n (%) TAVB, n (%) Lekosit ≥10000/mm3 Troponin T, n (%)
, n (%) negative
≥ 0,01 - < 1,0
≥1,0
Gula darah sewaktu ≥200 mg/dl, n (%)
Gula darah puasa ≥126 mg/dl, n (%)
Gula darah 2 jam setelah puasa ≥200 mg/dl , n (%)
Kolesterol total darah ≥200 mg/dl, n (%)
HDL <40 mg/dl , n (%) LDL ≥130 mg/dl, n (%)
Trigliserida ≥150 mg/dl, n (%)
Ureum > 50 mg/dl, n (%) Kreatinin >1,2 mg/dl, n(%)
Riwayat CABG, n (%) 2 (0,7)
IMA STE= Infark Miokard Akut ST Elevasi; IMA non STE= Infark Miokard Akut non ST Elevasi;
APTS= Angina Pectoris Tak Stabil; IKP= Intervensi Koroner Perkutan; CABG= Coronary Artery Bypass Grafting; TIMI= Thrombolysis In Myocardial Infarction; LVH= Left Ventricle Hypertrophy;
RBBB/LBBB= Right Bundle Branch Block/ Left Bundle Branch Block; HDL= High Density Lipoprotein; LDL= Low Density Lipoprotein; ACE-I=Angiotensin Converting Enzym-Inhibitor; ARB= Angiotensin II Receptor Blocker; LMWH=Low Molecular Weight Heparin;UFH=
IV.1.3. Hasil
Dari penelitian ini didapatkan subjek penelitian dengan IMA STE sebanyak 166 orang (56,6%) dan subjek penelitian dengan IMA non STE/APTS sebanyak 128 orang (43,5%). Jenis kelamin laki-laki dengan IMA STE sebanyak 144 orang (60,3%) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok IMA non STE/APTS yaitu 95 orang (39,7%) dan secara statistik bermakna untuk kejadian SKA (p= 0.006). Perbedaan antara kelompok usia < 65 tahun dan ≥ 65
tahun tidak menunjukkan hubungan yang bermakna terhadap IMA STE maupun pada kelompok IMA non STE/APTS (p=0.149). Dari faktor risiko, hanya diabetes mellitus yang didapatkan secara statistik bermakna terhadap kejadian SKA dimana sebanyak 81 orang (66,9%) dijumpai pada IMA STE dan sebanyak 40 orang (31,3%) dengan nilai p = 0.002.
sebanyak 26 orang (20,3%).
Pada IMA STE didapatkan sebanyak 24 subjek (14,5%) yang mengalami mortalitas dan sebanyak 16 subjek (12,5%) pada IMA non STE/APTS sedangkan angka morbiditas didapatkan sebanyak 12 subjek (8,5%) pada IMA STE dan sebanyak 11 subjek (8,5%) pada IMA non STE/ APTS (Tabel 12).
Tabel 12. Data karakteristik Sindroma Koroner Akut Sindroma Koroner Akut
Riwayat Keluarga dengan PJK Merokok Riw. Revaskularisasi IKP
Komplikasi , n (%)
Perdarahan Saluran Cerna Saluran Kemih
IMA STE= Infark Miokard Akut ST Elevasi; IMA non STE= Infark Miokard Akut non ST Elevasi; APTS= Angina Pectoris Tak Stabil; IKP= Intervensi Koroner Perkutan; CABG= Coronary Artery Bypass
Grafting; TIMI= Thrombolysis In Myocardial Infarction; HDL= High Density Lipoprotein; LDL= Low Density Lipoprotein; CAD= Coronary Artery Disease; CHF= congestive heart
failure;CKD= Chronic Kidney Disease.
Tabel 13. Hubungan antara MACE terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA-STE
MACE = mayor adverse cardiac event; CHF = congestive heart failure; MCI= myocard infarction;
Tabel 14. Hubungan antara MACE terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA Non STE/APTS
MACE = mayor adverse cardiac event; CHF = congestive heart failure; MCI= myocard infarction; CABG= coronary artery bypass grafting.
Pada tabel 15 dan tabel 16 menunjukkan hasil analisis yang bermakna terhadap tindakan IKP terhadap penurunan angka kejadian mortalitas bila dibandingkan tidak dilakukan tindakan IKP (p = 0.001) namun hal ini tidak bermakna pada kejadian morbiditas pada SKA ( p = 0.281)
Tidak, n
Tabel 16. Tindakan IKP terhadap kejadian Morbiditas pada SKA Morbiditas
IMA= Infark miokard akut; IKP= intervensi koroner perkutan;
STE= ST-elevasi
Setelah didapatkan deskripsi data karakteristik subyek penelitian maka dilakukan analisis bivariat untuk menentukan faktor prognostik yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada SKA. Data dari tabel 17 menunjukkan faktor risiko yang secara statistik bermakna berperan terhadap kejadian mortalitas pada kelompok IMA STE yaitu pertama adalah usia ≥ 65 tahun , dengan risiko sebanyak 3 kali dibandingkan dengan usia < 65 tahun dengan nilai OR = 3.042 (95% i.k 1.221-7.584) dengan nilai p = 0.014 dan yang kedua penderita diabetes mellitus dengan risiko hampir 4 kali dibandingkan tanpa diabetes mellitus dengan nilai OR = 3.762 ( 95% i.k 1.410-10.380) dan nilai p= 0.005. Namun subjek yang memiliki faktor risiko ≥ 3 secara statistik tidak
Data dari analisis faktor risiko terhadap morbiditas pada IMA STE pada tabel 18 ternyata didapatkan hasil bahwa tidak ada satupun faktor risiko yang secara statistik bermakna untuk kejadian morbiditas.
Tabel 17 . Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Mortalitas pada IMA STE
DM= diabetes mellitus; PJK= penyakit jantung koroner.
Tabel 18 . Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Morbiditas pada IMA STE
Faktor Risiko
Dari tabel 19 didapatkan hasil penilaian skor risiko TIMI pada subjek penelitian dengan IMA STE didapatkan hasil bahwa usia < 65 tahun sebanyak 13 orang (10,3%), 65-74 tahun sebanyak 8 orang (25%) dan usia ≥ 75 tahun
sebanyak 3 orang (37,5%) ternyata secara statistika bermakna terhadap kejadian mortalitas dengan nilai p= 0.018. Subjek penelitian yang memiliki faktor risiko DM/HT/Angina sebanyak 22 orang (17,6%) memiliki risiko kematian lebih tinggi dengan nilai OR = 1.154 (95% i.k 1.038-1.284) dengan nilai p = 0.044. Tekanan darah sistolik yang rendah dijumpai pada 6 orang (35,3%) subjek penelitian yang memiliki risiko kematian hampir 4 kali lebih tinggi dengan OR = 3.970 (95% i.k 1.308-12.046) dan nilai p= 0.010. Sebanyak 9 orang (33,3%) subjek penelitian dijumpai peningkatan denyut jantung diatas 100 kali/ menit ternyata secara statistika bermakna terhadap kejadian mortalitas sebanyak 4 kali lebih tinggi dengan OR = 4.133 (95% i.k 1.578-10.827) dengan nilai p = 0.002.
Subjek penelitian yang menderita gagal jantung klas II-IV dijumpai sebanyak 17 orang (21,3%) ternyata memiliki risiko kejadian mortalitas hingga 3 kali lipat dengan nilai OR = 3.045 (95% i.k 1.189-7.799) serta nilai p = 0.016. Peningkatan jumlah skor risiko TIMI juga menunjukkan hasil yang bermakna terhadap mortalitas sebanyak 12 kali dengan nilai OR = 12.890 (95% i.k 1.691 –48.270) dan nilai p = 0.001.
Tabel 19. Hubungan antara skor risiko TIMI terhadap mortalitas pada IMA STE
atau LBBB baru 13 (54,2) 87 (61,3) 0.511 0.747 0.611 - 2.688 Waktu pemberian terapi
> 4 jam
TIMI= Thrombolysis In Myocardial Infarction; IMA STE= infark miokard akut ST-Elevasi; DM= diabetes mellitus; HT= hypertension; TDS= tekanan darah sistolik; HR= heart rate; BB=
berat badan; LBBB= left bundle branch block
Dari tabel 20 menunjukkan hubungan antara skor risiko TIMI terhadap morbiditas terlihat bahwa hanya 9 orang (14,3%) subjek penelitian yang menderita gagal jantung kongestif klas II-IV ternyata secara statistik bermakna untuk kejadian morbiditas dengan nilai OR = 0.237 (95% i.k 1.006-1.253) dengan nilai p = 0.026. Namun peningkatan jumlah skor risiko TIMI secara statistik tidak bermakna terhadap kejadian morbiditas pada IMA STE (p = 0.212).
Data dari tabel 21 menunjukkan bahwa jumlah subjek penelitian dengan skor ≥ 8, yaitu 8 orang (53,3%) dijumpai lebih tinggi terjadinya kematian dibandingkan dengan skor 3, hanya didapatkan pada 1 orang subjek (3%) dimana hal ini secara statistika menunjukkan hubungan yang bermakna dengan nilai p < 0.001
Tabel 20. Hubungan antara skor Risiko TIMI terhadap Morbiditas pada IMA STE
atau LBBB baru 6 (50) 81 (62,3) 0.537 1.653 0.505 - 5.411
TIMI= Thrombolysis In Myocardial Infarction; IMA STE= infark miokard akut ST-Elevasi;
DM= diabetes mellitus; HT= hypertension; TDS= tekanan darah sistolik; HR= heart rate; BB= berat badan; LBBB= left bundle branch block
Tabel 21. Jumlah skor risiko TIMI terhadap mortalitas dan morbiditas pada IMA STE
Skor TIMI
Hasil analisis pengaruh komplikasi terhadap mortalitas pada IMA STE pada tabel 22 didapatkan hasil bahwa subjek penelitian yang menderita komplikasi ternyata memiliki angka mortalitas yang tinggi yaitu 12 kali dibandingkan pada subjek yang tidak memiliki komplikasi dengan nilai OR = 12,667 (95% i.k 2,870-55,902) dengan nilai p < 0.001. Subjek dengan gagal jantung kongesti secara analisis statistik menunjukkan hasil yang bermakna terhadap kejadian mortalitas (p < 0.001). Komplikasi aritmia ternyata bermakna menyebabkan mortalitas sebanyak 5 kali dengan nilai OR = 5.174 (95% i.k 2.070-12.934) dengan nilai p < 0.001 dan CKD secara statistika bermakna terhadap kejadian mortalitas sebanyak 5 kali (OR = 5.965, 95% i.k = 1.658-21.458) dengan nilai p = 0.010.
KOMPLIKASI
CHF= congestive heart failure; CKD= chronic kidney disease; PAD= peripheral artery disease; IMA STE= infark miokard akut ST-elevasi
Secara statistika didapatkan bahwa subjek penelitian yang mengalami komplikasi berpengaruh terhadap kejadian morbiditas dengan nilai p = 0.001. Komplikasi tersebut adalah aritmia dengan nilai p = 0.012 (OR = 0.225, 95% i.k 0.094-0.779)serta CKD dengan nilai p = 0.025 (OR = 0.159, 95% i.k 0.026–0.975) menunjukkan hasil yang bermakna. (Tabel 23)
Tabel 23. Hubungan antara komplikasi terhadap morbiditas pada IMA STE
- saluran cerna
CHF= congestive heart failure; CKD= chronic kidney disease; PAD= peripheral artery disease; IMA STE= infark miokard akut ST-elevasi
Hubungan antara faktor risiko terhadap kejadian mortalitas dan morbiditas pada subjek penelitian dengan IMA non STE ternyata secara statistik tidak menunjukkan hubungan yang bermakna terlihat pada tabel 24 dan tabel 25 di bawah ini.
Tabel 24. Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Mortalitas pada IMA Non STE / APTS
IMA non STE= infark miokard akut non ST-Elevasi; APTS= angina pektoris tak stabil; PJK=
Tabel 25. Hubungan antara Faktor Risiko terhadap Morbiditas pada IMA Non STE /
IMA non STE= infark miokard akut non ST-Elevasi; APTS= angina pektoris tak stabil; PJK= penyakit jantung koroner; DM= diabetes melitus
Tabel 26. Hubungan antara Skor Risiko TIMI terhadap Morbiditas pada IMA Non STE / Aspirin dalam 7 hari
terakhir - 6(6) 0.530 0.896 0.840 - 0.956
FR= faktor risiko; PJK= penyakit jantung koroner; TIMI= Thrombolysis In Myocardial Infarction;
IMA non STE= infark miokard akut non ST-Elevasi; APTS= angina pektoris tak stabil
Tabel 27. Hubungan antara Skor Risiko TIMI terhadap Mortalitas pada IMA Non STE / APTS
Hasil statistik menunjukkan bahwa tidak didapatkan hubungan yang bermakna antara komplikasi terhadap kejadian morbiditas pada subjek penelitian dengan IMA non STE seperti yang pada tabel 28. Sedangkan hubungan antara komplikasi terhadap kejadian mortalitas secara statistik menunjukkan hubungan yang bermakna, yaitu pada subjek penelitian yang memiliki komplikasi diantaranya komplikasi gagal jantung (p = 0.002), perdarahan pada saluran cerna (p = 0.026) serta gagal ginjal kronik. Subjek penelitian yang dengan komplikasi memiliki risiko kejadian mortalitas sebanyak 4 kali lebih tinggi dengan nilai OR = 4.459 (95% i.k 1.443-13.778) dengan nilai p = 0.006 dan subjek penelitian dengan gagal ginjal kronik memiliki risiko kejadian mortalitas sebesar 4 kali lebih tinggi dengan nilai OR = 4.077 (95 % i.k 0.909-18.287) dengan nilai p = 0.05 (tabel 29).
Tabel 28. Hubungan antara Komplikasi terhadap Morbiditas pada IMA NonSTE/APTS
Komplikasi
Morbiditas
P OR 95% i.k
Ya (n= 11)
Tidak (n= 101) CHF Klas II
Klas III
Klas IV
3 (27,3) 2 (18.2) 1 (9.1)
18 (17,8) 6 (6) 1 (1)
0.306 0.576 0.155 – 2.131
Perdarahan sal. kemih - 2 (2) 0.638 0.900 0.846 – 0.958 Aritmia 3 (27,3) 12 (11,9) 0.165 0.360 0.123 - 1.383 Stroke Iskemik 1 (9,1) 1 (1) 0.054 0.100 0.006 - 1.724
CKD 6 (6) 0.406 - -
Tabel 29. Hubungan antara Komplikasi terhadap Mortalitas pada IMA
CHF= congestive heart failure; CKD= chronic kidney disease; IMA non STE= infark miokard akut non ST-Elevasi; APTS= angina pektoris tak stabil.
Tabel 30. Jumlah skor risiko TIMI terhadap Mortalitas dan Morbiditas pada IMA non STE / APTS
IV.2. PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan studi potong lintang bersifat analitik dengan tujuan untuk mengetahui angka mortalitas dan morbiditas serta faktor-faktor prognostik ang bermakna dalam mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada pasien SKA. Pada penelitian ini sampel penelitian berjumlah 294 orang yaitu subjek dengan SKA yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
IV.2.1. Karakteristik subjek penelitian
Dari 294 orang subjek penelitian, didapatkan sebanyak 166 orang (56,5%) dengan IMA STE dan sebanyak 128 orang (43,5%) dengan IMA non STE/APTS. Dimana jenis kelamin laki-laki yang terbanyak dijumpai yaitu 239 orang (81,3%) secara statistika bermakna dengan nilai p = 0.006 dan perempuan hanya dijumpai sebanyak 55 orang (18,7%) dengan rata-rata usia adalah 57,24 tahun.
Studi yang dilakukan oleh Budaj dkk (2003) menunjukkan bahwa pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada yang terbanyak adalah dengan diagnosis IMA STE (34%), IMA non STE (31%) dan APTS (29%). Penelitian yang dilakukan oleh Katz dkk (2006) & Morrow dkk (2001) dari data Amerika Serikat menunjukkan bahwa laki-laki mempunyai risiko 2-3 kali lebih besar dari perempuan terhadap kejadian SKA.
Peningkatan kadar lekosit (≥ 10.000/mm 3
sebanyak 7 kali lebih tinggi dengan nilai p = 0.003 dengan OR = 7.519 ( 95% i.k 1.633-34.626). Hal ini telah diteliti oleh Christenson RH (1998) pada pasien dengan IMA non STE jika disertai dengan peningkatan kadar enzim jantung troponin dalam 12 jam, maka memiliki risiko tinggi kejadian kematian (dalam 30 hari dengan angka kematian 4-5%).
Angka mortalitas pada IMA STE dijumpai sebanyak 24 subjek (14,5%) lebih tinggi bila dibandingkan dengan IMA non STE/APTS sebanyak 16 subjek (12,5%). Sedangkan angka morbiditas pada IMA STE dijumpai sebanyak 12 subjek (7,2%) dan IMA non STE/APTS sebanyak 11 subjek (8,5%). Hasil studi pada Rationale and design of the GRACE project (2001) menunjukkan angka mortalitas dalam rawatan di rumah sakit pada IMA STE lebih tinggi (7%) dibandingkan dengan IMA non STE/APTS (4%).
IV.2.2. Faktor-faktor prognostik
Faktor-faktor prognostik yang dapat mempengaruhi mortalitas dan morbiditas pada SKA yang didapat pada hasil penelitian ini adalah :
1. Usia ≥ 65 tahun
Pada subjek penelitian yang berusia ≥ 65 tahun, dijumpai sebanyak 38
2. Diabetes Mellitus
Subjek penelitian yang memiliki faktor risiko DM, ternyata secara statistika bermakna terhadap kejadian SKA (p= 0.002) dan peningkatan kadar gula darah puasa (p < 0.001), peningkatan kadar gula 2 jam PP (p= 0.025), peningkatan kadar gula sewaktu (p = 0.001) juga menunjukkan hasil yang bermakna. Analisa bivariat yang dilakukan terhadap kelompok IMA STE menunjukkan hasil yang secara statistika bermakna meningkatan risiko mortalitas sebanyak 3 kali lebih tinggi dengan nilai p = 0.005 dan OR = 3.762 ( 95% i.k 1.410 - 10.380).
Studi yang dilakukan oleh Konn-Hou & Topol (2000) menunjukkan bahwa peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) pada saat serangan nyeri dada merupakan faktor risiko independen yang kuat dan prognostik yang jelek untuk pasien dengan SKA (Bilal dkk, 2007; Palwasha S dkk, 2009). Sean dkk (2007) menunjukkan bahwa angka kematian dalam 30 hari lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan tanpa diabetes pada IMA STE (8.5% vs 5.4%, p< 0.001) dan IMA non STE/APTS (2.1% vs 1.1%, p< 0.001).
3. Stratifikasi risiko skor TIMI
Pada IMA STE didapatkan peningkatan jumlah skor risiko TIMI secara statistika bermakna terhadap kejadian mortalitas dimana subjek dengan jumlah skor ≥ 4 memiliki angka kematian 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan
jumlah skor < 4 ( 95.8% vs 4.2%, p = 0.001) dengan nilai OR = 12.890 (95% i.k 1.691 - 48.270). Hal ini sesuai dengan studi yang dilakukan oleh Rathore dkk (2005) dan Soiza dkk (2006) bahwa angka rata-rata kematian secara signifikan meningkat sesuai dengan peningkatan jumlah skor risiko TIMI pada IMA-STE.
