WELLNESS AND HEALTHY MAGAZINE Volume 4, Nomor 1, February 2022, p ISSN (print), ISSN (online)

(1)

WELLNESS AND HEALTHY MAGAZINE

Volume 4, Nomor 1, February 2022, p. 9–18 ISSN 2655-9951 (print), ISSN 2656-0062 (online)

Hipertiroidisme: Sebuah Studi Laporan Kasus

Niluh Ayu Sri Saraswati^1*), Welly Salutondok²

1*^),Dokter Umum RS Bina Sehat Mandiri, Jakarta

2Dokter Spesialis Penyakit Dalam RS Bina Sehat Mandiri, Jakarta

ARTICLE INFO A B S T R A C T

Kata Kunci:

Hipertiroidisme TSH

Indeks Wayne FT4

*) corresponding author Niluh Ayu Sri Saraswati RS Bina Sehat Mandiri, Jakarta Email: [email protected]

DOI: 10.30604/well.1183412022

Hyperthyroidism, an excessive concentration of thyroid hormones in tissue, is one of the major thyroid diseases in Indonesia. In 2007, the prevalence of hyperthyroidism in Indonesia is higher in women (14.7%) than men (12.8%) and stands at 6.9%, with TSH cut-off level

<0.55 µIU/mL. Clinical signs and symptoms may vary according to the patient’s age, duration of illness, the magnitude of hormone excess, and presence of comorbid conditions. Methods: We present a case of diagnosis and treatment of hyperthyroidism in our health care unit.

Complimentary databases were collected from PubMed and Google Scholar. Results: A 33 years old male patient presented with fatigue, palpitation, weight loss, a month before being admitted to the hospital.

We suspected the patient is having a hyperthyroidism condition and used Wayne’s index to evaluate the score. More information such as the preference for cold, an increase of appetite, and hyperhydration was dug. The total score is 20 which signaling hyperthyroidism. The patient undergoes other examinations such as ECG (sinus tachycardia, rate 104 bpm), thyroid function (TSH 0.0039 µIU/mL, FT4 3.26 ng/dL), liver function (OT 31 U/L, PT 49 U/L), and electrolyte (Na 142 mEq/L, K 3.67 mEq/L). The patient has been treated with PTU 100 mg (3 times a day), propranolol 10 mg (2 times a day), and Curcuma 1 tablet (3 times a day). Discussion: Diagnosing hyperthyroidism begins with digging clinical information, counting Wayne’s index, and checking specific laboratory examinations. Treatment may vary according to symptoms and laboratory results

This is an open access article under the CC–BY-SA license.

PENDAHULUAN

Hipertiroidisme, sebuah kondisi peningkatan hormon tiroid pada tubuh, merupakan salah satu masalah tiroid terbesar di Indonesia (Anonymous, 2012). Dimana hipertiroidisme merupakan penyakit metabolik terbesar setelah diabetes melitus (Ariani, 2016). Pada tahun 2007, prevalensi hipertiroidisme di Indonesia pada wanita (14.7%) lebih besar dibanding pria (12.8%), dan berada pada angka 6.9%, dengan nilai TSH <0.55 µIU/mL (Anonymous, 2012). Kondisi hipertiroidisme itu sendiri dapat disebabkan oleh peningkatan sintesa hormon tiroid, pelepasan hormon tiroid yang berlebihan, maupun sumber endogen dan eksogen diluar dari kelenjar tiroid (Kravets, 2016). Secara spesifik, istilah hipertiroidisme digunakan apabila peningkatan hormon tiroid yang terjadi disebabkan oleh berlebihnya produksi dan sekresi dari kelenjar tiroid. Sedangkan apabila

(2)

peningkatan hormon tiroid disebabkan oleh hal lain, maka digunakan istilah tirotoksikosis (Giannelli, 2015; Ross et al., 2016; McDermott, 2020).

Tanda dan gejala klinis dari hipertiroidisme dapat bervariasi sesuai dengan usia pasien, durasi sakit, kadar hormon, dan kondisi komorbid. Secara garis besar gejala yang dialami oleh pasien berupa berdebar, intoleransi terhadap panas, mudah berkeringat, tremor, peningkatan nafsu makan, penurunan berat badan, mudah lelah, BAB berlebih, cemas, gelisah, gangguan menstruasi (pada pasien perempuan), bahkan hingga gangguan irama jantung dan gagal jantung (Reid and Wheeler, 2005; Anonymous, 2012; Kravets, 2016; McDermott, 2020; Qashqary et al., 2020). Sedangkan tanda klinis yang seringkali didapatkan berupa eksoftalmus, benjolan pada leher, tremor, palpitasi, edema tungkai, dan perubahan pada kulit (Anonymous, 2012; McDermott, 2020).

Parameter penunjang yang digunakan untuk mengetahui adanya kondisi hipertiroidisme ialah pengukuran kadar thyroid-stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4), dan triiodothyronine (T3) (McDermott, 2020). Pada kondisi subklinis, kadar TSH rendah, namun kadar T4 dan T3 normal.

Sedangkan pada kondisi overt, kadar TSH rendah dan kadar T4, T3 atau bahkan keduanya melebihi nilai normal (Donangelo and Suh, 2017; McDermott, 2020).

Pada sentra layanan kesehatan yang terbatas dalam melakukan pemeriksaan penunjang, indeks Wayne dapat membantu untuk menentukan diagnosis hipertiroidisme. Skor indeks Wayne dibagi menjadi 3 yakni skor >19 digolongkan sebagai hipertiroidisme toksik, 11 – 19 equivocal, dan

<11 merupakan nilai eutiroid / normal (Anonymous, 2012; S. et al., 2018; Ale et al., 2019;

Qashqary et al., 2020). Menurut sebuah sumber, Sir Edward Wayne telah menerapkan indeks tersebut sebagai skor kuantifikasi bagi dokter untuk segera merujuk pasien kepada ahlinya (S. et al., 2018).

METODE

Pada studi ini akan dipaparkan sebuah kasus hipertiroidisme pada seorang pasien yang dirawat di ruang rawat inap RS Bina Sehat Mandiri, Jakarta. Adapun laporan kasus ini akan membahas mengenai diagnosis dan terapi yang diberikan. Pasien secara lisan menyetujui kasusnya dijadikan bahan pembelajaran dalam bentuk laporan kasus. Data penunjang didapatkan dari PubMed dan Google Cendekia

HASIL DAN PEMBAHASAN

MU, laki-laki, 33 tahun, datang ke poliklinik penyakit dalam RS Bina Sehat Mandiri pada tanggal 4 Mei 2021 pukul 09.00 WIB dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Keluhan demam disertai dengan mual, lemas, keringat dingin, dan sering BAB. Pasien sudah merasakan keluhan tersebut selama 2 minggu, namun hilang timbul.

Tanggal 25 April 2021, pasien baru saja pulang opname dari RS, pasien dirawat selama 3 hari dengan diagnosis demam tifoid. Setelah pasien keluar dari RS, keluhan sudah membaik. Namun sejak tanggal 2 Mei 2021, pasien kembali mengalami keluhan serupa saat pasien diopname sebelumnya, sehingga pasien kembali berobat ke RS.

Riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, dan lainnya disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga dikatakan tidak diketahui oleh pasien. Untuk keluhannya

(3)

saat ini, pasien belum mengonsumsi obat-obatan apapun. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Saat di RS, dilakukan pengecekan tanda-tanda vital pasien: tekanan darah 103/85 mmHg, nadi 104x/menit, laju pernapasan 20x/menit, suhu 36,5^oC, SpO2 99%, berat badan pasien 54 kg.

Status generalis pasien secara umum normal, tidak ditemukan struma pada leher dan rhonki maupun wheezing pada kedua lapang paru, namun ditemukan gambaran lidah khas tifoid. Adapun hasil pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan yakni: DPL (Hb 13.0 g/dL, leukosit 5.33 x 10^3/µL, trombosit 217 x 10^3/µL, LED 15), Swab antigen COVID-19 (-), OT/PT 31/49 U/L, GDS 130 mg/dL, Widal (S. typhi H 1/160, S. para typhi CO 1/160), UL (bakteri positif, leukosit urin 4 – 5), elektrolit (Na 142 mEq/L, K 3.67 mEq/L),rontgen thorax cor dan pulmo tak tampak kelainan, serta EKG sinus takikardia.

Pasien dirawat inap kembali dengan diagnosis demam tifoid dan infeksi saluran kemih (isk).

Adapun obat- obatan yang diberikan kepada pasien ialah infus asering 20 tpm, injeksi ceftriaxone 1 g tiap 12 jam, injeksi omeprazole 40 mg tiap 24 jam, paracetamol 500 mg tiap 8 jam, loperamide bila BAB cair, sucralfate sirup 4 x 10 mL, curcuma 1 tablet tiap 12 jam, dan multivitamin 1 tablet tiap 24 jam. Pasien disarankan untuk swab PCR untuk menyingkirkan diagnosis COVID-19, namun pasien menolak.

Saat hari ke-2 perawatan (5 Mei 2021), pasien mengatakan keluhan demam, lemas, keringat dingin masih ada. Keluhan lain seperti mual dan sering BAB sudah tidak dirasakan oleh pasien.

Tanda vital pasien dalam batas normal.

Pada perawatan hari ke-3 (6 Mei 2021), pasien mengeluh berdebar dan makin sering berkeringat. Nadi pasien saat pemeriksaan yakni 110x/menit. Pasien dicurigai mengalami kondisi hipertiroidisme. Dikarenakan belum ada pemeriksaan fungsi tiroid yang tersedia di RS (sampel laboratorium harus diperiksa di luar RS), maka pasien dikaji terlebih dahulu menggunakan indeks Wayne. Adapun hasil pengkajian indeks Wayne pasien dengan nilai total akhir (+) 20 yang menandakan adanya hipertiroidisme toksik terlampir pada Tabel 1 dan 2 dibawah ini. Setelah penghitungan skor hipertiroidisme dengan indeks Wayne, dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien berupa pemeriksaan serum TSH dan free T4 (FT4).

Tabel 1

Skor indeks Wayne pasien (gejala)

Gejala Skor Wayne Skor Pasien

Dyspnea on effort (+)1 (+)1

Palpitasi (+)2 (+)2

Mudah lelah (+)2 (+)2

Tidak tahan panas (+)5 (+)5

Tidak tahan dingin (+)5 0

Mudah berkeringat (+)3 (+)3

Cemas (+)2 (+)2

Nafsu makan ↑ (+)3 0

Nafsu makan ↓ (-)3 (-)3

BB ↑ (-)3 0

BB ↓ (+)3 (+)3

Skor Total : (+)15

Pada perawatan hari ke-4 (7 Mei 2021) hasil pemeriksaan fungsi tiroid baru didapatkan.

Adapun nilai dari pemeriksaan tersebut: TSH 0.0039 µIU/mL (normal: 0.35 – 4.94 µIU/mL) dan FT4 3.26 ng/dL (normal: 0.70 – 1.46 ng/dL). Pasien kemudian didiagnosis dengan demam tifoid, isk, dan hipertiroidisme. Untuk kondisi hipertiroidisme tersebut, pasien diterapi dengan

(4)

propylthiouracil (PTU) 3 x 100 mg dan propranolol 2 x 10 mg. Sedangkan untuk pengobatan lain dilanjutkan (kecuali paracetamol yang hanya diberikan bila pasien demam dan curcuma yang diberikan 1 tablet tiap 8 jam). Pasien juga dijelaskan bahwa pengobatan kondisi hipertiroidisme merupakan pengobatan jangka panjang (diobati hingga nilai pemeriksaan fungsi tiroid pasien sudah stabil dan normal).

Tabel 2

Skor indeks Wayne pasien (tanda)

Tanda Apabila ada Apabila tidak ada Skor Pasien

Tiroid teraba (+)3 (-)3 (-)3

Bruit (+)2 (-)2 (-)2

Eksoftalmus (+)2 0 0

Retraksi kelopak mata (+)2 0 0

Kelopak mata menutup (+)2 0 0

Hiperkinesis (+)4 (-)2 (+)4

Tangan teraba hangat (+)2 (-)2 (+)2

Tangan teraba lembab (+)1 (-)1 (+)1

Nadi >80x/menit 0 (-)3 0

Nadi >90x/menit (+)3 0 (+)3

Fibrilasi atrium (+)4 0 0

Skor Total : (+)5

Saat visite perawatan hari ke-5 (8 Mei 2021) pasien mengatakan keluhan yang tersisa hanya lemas, sedangkan keluhan lain sudah tidak dirasakan pasien. Tanda vital pasien dalam batas normal.

Infus pasien dilepas, omeprazole injeksi diganti dengan omeprazole oral 20 mg tiap 24 jam, sedangkan obat-obatan yang lain masih lanjut dikonsumsi.

Pada keesokan harinya (perawatan hari ke-6, 9 Mei 2021), pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan yang ia rasakan. Pasien mengatakan lemasnya berkurang dan kondisinya sudah membaik.

Karena pasien dinilai mengalami perbaikan kondisi klinis, maka pasien dipulangkan dengan pengobatan PTU 3 x 100 mg, propranolol 2 x 10 mg, cefixime 2 x 200 mg untuk 5 hari, curcuma 3 x 1 tablet, omeprazole 1 x 20 mg. Pasien disarankan untuk kontrol kembali 1 minggu lagi.

Berdasarkan ilustrasi kasus diatas, dapat diketahui bahwa kondisi hipertiroidisme pasien tumpang tindih dengan demam tifoid dan isk yang dialami oleh pasien. Untuk penegakan diagnosis kasus hipertiroidisme dibutuhkan anamnesa yang lengkap mengenai keluhan pasien. Dimana penggalian riwayat keluhan pasien harus memiliki arah. Indeks Wayne merupakan salah satu pedoman untuk anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terarah apabila seorang pasien dicurigai mengalami kelainan tiroid. Dengan sensitivitas 86.9% dan spesifisitas 96.6%, indeks Wayne dapat berfungsi sebagai alat skrining yang cukup akurat untuk mendiagnosis hipertiroidisme dan dinilai efektif dari segi biaya (S. et al., 2018).

Pasien datang dengan keluhan demam, mual, lemas, seringkali berkeringat dingin, dan mengeluh sering BAB. Setelah diwawancara lebih lanjut, pasien sudah merasakan demam hilang timbul sejak 1 bulan SMRS, demam dikatakan lebih ke arah panas yang dirasakan pada seluruh tubuh pasien, pasien mengatakan demam akan membaik apabila pasien dalam ruangan yang dingin (hal ini menandakan bahwa pasien cenderung mengalami intoleransi panas). Lemas juga sudah lama dirasakan pasien, apabila melakukan kegiatan yangberlebih seperti sering naik-turun tangga, lemas akan semakin parah dan pasien juga biasanya mengalami sesak napas (dyspnea on effort).

Pasien juga mengeluh mudah berkeringat dan terasa seperti keringat dingin walaupun pasien tidak sedang beraktivitas. Ia juga sering merasa berdebar dan cemas tanpa sebab. Dalam 2 minggu terakhir, pasien BAB >3x sehari, konsistensi BAB dikatakan biasa (tidak cair). Selain itu, dalam 3 bulan terakhir, pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Pada bulan Februari

(5)

dikatakan berat badan pasien 65 kg, sedangkan saat pemeriksaan di poli, berat badan pasien hanya 54 kg (turun 11 kg). Seluruh gejala yang dialami pasien merupakan gejala yang sering ditemukan pada kondisi hipertiroidisme, yang sebelumnya telah diuraikan sesuai dengan literatur yang ditemukan (Reid and Wheeler, 2005; Anonymous, 2012; Kravets, 2016; McDermott, 2020;

Qashqary et al., 2020).

Pada pasien juga ditemukan beberapa tanda klinis yang khas dengan kondisi hipertiroidisme seperti tremor (hyperkinesia), telapak tangan teraba hangat dan lembab karena seringkali berkeringat, serta palpitasi (nadi > 100x/menit). Sedangkan kondisi spesifik lain seperti eksoftalmus dan benjolan pada leher tidak ditemukan pada pasien. Tanda klinis yang ada pada pasien juga telah sesuai dengan literatur yang sudah diapaparkan sebelumnya (Anonymous, 2012; McDermott, 2020). Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih terarah berdasarkan pedoman indeks Wayne, didapatkan bahwa skor pasien (+) 20. Dimana skor >19 sudah dapat dikategorikan sebagai kondisi hipertiroidisme toksik (Anonymous, 2012; S. et al., 2018; Ale et al., 2019).

Setelah mendapatkan hasil skor indeks Wayne, pengukuran serum TSH merupakan pemeriksaan penting pertama yang harus dilakukan karena memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi. Jika hasilnya rendah, barulah dilakukan pengecekan FT4, total T4, dan/atau total T3 (Kravets, 2016). Namun pada kasus pasien, dilakukan pemeriksaan TSH dan FT4 sekaligus, untuk menegakan dan menentukan kausa serta jenis hipertiroidisme pasien. Pada ilustrasi kasus diatas, pasien mengalami penurunan kadar TSH dan peningkatan kadar FT4, yang tergolong dalam overt hipertiroidisme. Pola tes fungsi tiroid pada hipertiroidisme dapat dilihat pada Tabel 3. Pada sentra yang memadai, setelah pasien terdiagnosis dengan hipertiroidisme, pasien akan disarankan untuk melakukan uji radioactive iodine uptake (RAIU) (Kravets, 2016). Adapun algoritma pemeriksaan diagnostik hipertiroidisme secara garis besar dapat dilihat pada Gambar 1.

Gambar 1. Algoritma pemeriksaan diagnostik hipertiroidisme

(6)

Menurut asumsi peneliti, banyak faktor yang dapat mempengaruhi proses persalinan sehingga semua faktor tersebut sebaiknya diupayakan dengan maksimal untuk memperpendek durasi persalinan sehingga mempercepat prosesnya. Mengupayakan tenaga/power dalam proses persalinan agar kontraksi baik dan adekuat bisa dilakukan dengan cara mengonsumsi makanan atau minuman yang mudah dicerna dan menambah energy serta menguatkan otot-otot rahim seperti kurma, mengupayakan segi passage/bayi dan plasenta salahsatunya bisa dengan melakukan senam hamil, segi psikologis bisa dilakukan dengan cara lebih mendekatkan diri kepada Tuhan, memperbanyak ibadah, berada di lingkungan dengan support system yang mendukung. Segi penolong bisa memilih provider yang terpercaya dan professional, dan posisi pada saat bersalin bisa diupayakan untuk memungkinkan bayi lahir dengan mudah seperti posisi jongkok, setengah duduk, berdiri, dan sebagainya.

Tabel 3

Pola tes fungsi tiroid pada hipertiroidisme

Kondisi TSH Total T4 Free T4 Total T3

Overt ↓↓ ↑ ↑ ↑

Subklinis ↓↓/↓ N N N

TSH-secreting pituitary adenoma N/↑ ↑ ↑ ↑

Peningkatan estrogen N ↑ N ↑

Nonthyroidal illness syndrome ↓ N/↓ N ↓

Terapi glukokortikoid dan/atau

dopamin ^↓ N N N

Note

↓↓ : suppressed (TSH < 0.1 mIU/mL)

↓ : low (TSH 0.1 – 0.4 mIU/mL) Sumber : (Kravets, 2016).

Segera setelah diagnosis hipertiroidisme tegak, pasien diberikan terapi obat anti tiroid yakni golongan obat thionamide (methimazole dan PTU). Mekanisme kerja thionamide ialah menghalangi kerja tiroid peroksidase agar mencegah pembentukan T3 dan T4 (Kravets, 2016). Pada beberapa literatur, penggunaan methimazole lebih disarankan karena dinilai lebih poten dibandingkan dengan PTU. Selain itu, efek samping kerusakan hepar yang ditimbulkan oleh methimazole lebih kecil dibandingkan dengan PTU. Namun pada kehamilan trimester awal, penggunaan methimazole harus dihindari karena berefek buruk pada perkembangan janin (Kravets, 2016; McDermott, 2020). Pada sentra layanan kesehatan kami, obat anti tiroid yang tersedia ialah PTU, sehingga pasien diterapi dengan PTU 3 x 100 mg. Pemberian dosis PTU tersebut sudah sesuai dengan pedoman yang ada, dimana dosis awal PTU ialah 100 – 200 mg, 3x pemberian setiap harinya. Setelah tes fungsi tiroid sudah normal, dosis PTU dapat diturunkan menjadi 3 x 50 mg (Anonymous, 2012). Sumber: (SC et al., 2005; P and L, 2006; DR, 2007; HE et al., 2011; Kravets, 2016).

Obat anti tiroid harus dikonsumsi secara kontinyu selama 12 – 18 bulan, kemudian dosisnya diturunkan atau bahkan dihentikan bila kadar TSH sudah stabil dan normal. Kadar FT4 dan/atau T3 harus dimonitor 4 minggu setelah konsumsi awal obat anti tiroid. Selanjutnya, kadar FT4 dan/atau T3 dapat dimonitor setiap 4 – 8 minggu sekali. Apabila kadar FT4 dan/atau T3 sudah dalam batas normal, maka pengecekan dapat dilakukan setiap 3 bulan sekali. Kadar serum TSH biasanya masih akan rendah walaupun sudah memulai terapi dalam hitungan bulan, sehingga nilai laboratoris yang sebaiknya diperiksa dalam pengobatan anti tiroid ialah kadar FT4 dan/atau T3 (Anonymous, 2012;

Kravets, 2016; McDermott, 2020).

Selain obat anti tiroid, pemberian obat simptomatis untuk menghambat reseptor adrenergik juga direkomendasikan. Propanolol, salah satu agen beta bloker penghambat adrenergik dan 5-

(7)

monodeiodinase, yang mecegah konversi T4 menjadi T3, dinilai efektif mengurangi gejala yang dialami oleh pasien (Kravets, 2016). Dosis propranolol yang dianjurkan ialah 10 – 40 mg setiap 8 jam (Kravets, 2016; Ross et al., 2016; McDermott, 2020). Pada pasien, dosis propranolol yang diberikan yakni 2 x 10 mg, dan akan dimonitor kembali keluhan pasien saat kontrol di poli 1 minggu setelah keluar RS.

Selain itu, pasien mendapatkan curcuma 3 x 1 tablet, dimana curcuma berperan sebagai agen pelindung hepar. Dikarenakan sejak awal pemeriksaan kadar fungsi hepar pasien meningkat dan pasien diterapi dengan PTU yang memiliki efek samping kerusakan hepar, maka pasien diberikan pengobatan agen hepatoprotektor dan terus dievaluasi kedepannya terkait dengan penggantian obat PTU menjadi methimazole.

Pasien diberikan edukasi, informasi dan pemahaman lengkap mengenai kondisi penyakit yang ia alami. Harapannya ialah agar pasien tidak putus obat dan semakin cepat mencapai kondisi eutiroid.

SIMPULAN DAN SARAN

Secara garis besar dari ilustrasi kasus diatas, kita dapat menyimpulkan bahwa mendiagnosis hipertirodisme dapat dimulai dengan penggalian informasi yang selengkap-lengkapnya mengenai keluhan pasien. Apabila memang ada kecurigaan pasien mengalami hipertiroidisme, maka indeks Wayne dapat menjadi pedoman dalam penggalian anamnesis pasien. Dari penghitungan skor indeks Wayne tersebut, praktisi kesehatan yang bekerja pada sentra layanan kesehatan dengan keterbatasan pemeriksaan penunjang, dapat segera merujuk pasien untuk melakukan pengecekan fungsi tiroid (S.

et al., 2018), adapun pemeriksaan yang menjadi prioritas ialah kadar serum TSH (Kravets, 2016).

Selain itu, pada ilustrasi kasus pasien diatas, kondisi hipertiroidisme yang pasien alami, tumpang tindih dengan demam tifoid dan isk. Dimana pada kondisi demam tifoid dan isk, pasien juga dapat mengalami keluhan demam, keringat dingin, gangguan sistem gastrointestinal, bahkan gelisah dan cemas akibat demam yang dialami oleh pasien, sehingga dibutuhkan penilaian kondisi yang ekstra terhadap pasien.

Untuk modalitas terapi pada kondisi hipertiroidisme dapat disesuaikan dengan usia, gejala yang dialami, komorbid, dan preferensi pasien itu sendiri (Kravets, 2016). Penggunaan obat anti tiroid dan agen beta bloker merupakan modalitas terapi medikamentosa yang direkomendasikan, baik dari segi ketersediaan obat, biaya, maupun efektivitas kerja obat.

.

DAFTAR PUSTAKA

Ale, A. et al. (2019) ‘Bone fractures among adult Nigerians with hyperthyroidism: risk factors, pattern and frequency’, Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 24(1), pp. 28–31. doi: 10.1080/16089677.2018.1541669.

Anonymous (2012) ‘Indonesian Clinical Practice Guidelines for Hyperthyroidism’, Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies, 27(1), pp. 34–39. doi: 10.15605/jafes.027.01.05.

Ariani, D. (2016) ‘Ny . Z Usia 47 Tahun dengan Penyakit Graves’, J Medula Unila, volume 4, p.

30.

Donangelo, I. and Suh, S. Y. (2017) ‘AFP Hyperthyroid’, American family physician, 95(11), pp.

710–716.

DR, D. (2007) ‘Laboratory tests of thyroid function: uses and limitations’, Endocrinol Metab Clin North Am, 36(3), pp. 579–594.

(8)

Giannelli, F. R. (2015) ‘Hyperthyroidism’, Journal of the American Academy of Physician Assistants, 28(8), pp. 57–58. doi: 10.1097/01.JAA.0000469441.82819.43.

HE, V. D. et al. (2011) ‘Inverse log-linear relationship between thyroid-stimulating hormone and free thyroxine measured by direct analog immunoassay and tandem mass spectrometry’, Clin Chem, 57(1), pp. 122–127.

Kravets, I. (2016) ‘Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, 93(5), pp. 363–370. Ale, A. et al. (2019) ‘Bone fractures among adult Nigerians with hyperthyroidism:

risk factors, pattern and frequency’, Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 24(1), pp. 28–31. doi: 10.1080/16089677.2018.1541669.

30.

710–716.

Kravets, I. (2016) ‘Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, 93(5), pp. 363–370. doi: 10.1007/BF01579317.

McDermott, M. T. (2020) ‘Hyperthyroidism’, American College of Physicians, pp. 101–114. doi:

10.7326/aitc202004070.

P, B.-P. and L, P. (2006) ‘TSH-induced hyperthyroidism caused by a pituitary tumor’, Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2(9), pp. 524–528.

Qashqary, M. et al. (2020) ‘Prevalence of Suspected Cases of Hyperthyroidism in Jeddah by Using Wayne’s Scoring Index’, Cureus, 12(11). doi: 10.7759/cureus.11538.

Reid, J. and Wheeler, S. (2005) ‘Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, Ale, A. et al. (2019) ‘Bone fractures among adult Nigerians with hyperthyroidism:

risk factors, pattern and frequency’, Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 24(1), pp. 28–31. doi: 10.1080/16089677.2018.1541669.

30.

710–716.

(9)

Kravets, I. (2016) ‘Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, 93(5), pp. 363–370. doi: 10.1007/BF01579317.

McDermott, M. T. (2020) ‘Hyperthyroidism’, American College of Physicians, pp. 101–114. doi:

10.7326/aitc202004070.

P, B.-P. and L, P. (2006) ‘TSH-induced hyperthyroidism caused by a pituitary tumor’, Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2(9), pp. 524–528.

Qashqary, M. et al. (2020) ‘Prevalence of Suspected Cases of Hyperthyroidism in Jeddah by Using Wayne’s Scoring Index’, Cureus, 12(11). doi: 10.7759/cureus.11538.

Reid, J. and Wheeler, S. (2005) ‘Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment’, American Family Physician, 72(4), pp. 623–630. doi: 10.2165/00003495-197611020-00004.

Ross, D. S. et al. (2016) ‘2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis’, Thyroid, 26(10), pp.

1343–1421. doi: 10.1089/thy.2016.0229.

S., N. et al. (2018) ‘Accuracy of Wayne’s criteria in diagnosing hyperthyroidism: a prospective study in south Kerala, India’, International Surgery Journal, 5(4), p. 1267. doi: 10.18203/2349- 2902.isj20181056.

SC, W. et al. (2005) Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text 9th ed

(10)