Usg Obsgin Praktis Final Version

(1)

ULTRASONOGRAFI

OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI PRAKTIS

Wiku Andonotopo

Herman Kristanto

Julian Dewantiningrum

M. Besari Adi Pramono

(2)

ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PRAKTIS

Penulis:

DR.Dr. Wiku Andonotopo, SpOG (K) dr. Herman Kristanto, MS, SpOG (K)

dr. Julian Dewantiningrm, MSi. Med, SpOG (K) dr. M. Besari Adi Pramono, MSi. Med, SpOG (K) dr. Adrianes Bachnas, SpOG (K)

Email: admsagung@sagungseto.com, marketing@sagungseto.com Anggota IKAPI

Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit

Penata letak: NS Mariyam Desainer cover: NS Mariyam ISBN : 978-602-271-080-6

Edisi Pertama, Cetakan Pertama (2017)

Sanksi Pelanggaran Pasal 72

Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2002 tentang Hak Cipta

1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).

2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).

(3)

KONTRIBUTOR

DR. dr. Wiku Andonotopo, SpOG (K)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

RSUD Tangerang, Banten (RS Jejaring Pendidikan FK Universitas Indonesia)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Eka Hospital, BSD, Tangerang Banten

dr. Herman Kristanto, MS, SpOG (K)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

RSUP Dr. Kariadi, Semarang (FK Universitas Diponegoro)

dr. Julian Dewantiningrum, MSi. Med, SpOG (K)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

RSUP Dr. Kariadi, Semarang (FK Universitas Diponegoro)

dr. M. Besari Adi Pramono, MSi. Med, SpOG (K)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

RSUP Dr. Kariadi, Semarang (FK Universitas Diponegoro)

dr. Adrianes Bachnas, SpOG (K)

Bagian Obstetri dan Ginekologi

(4)

(5)

v

KATA PENGANTAR

S

alah satu kemajuan yang paling pesat di bidang teknologi kedokteran

adalah ultrasonografi. Kalau dibandingkan dengan sejak diterapkannya

kali pertama ‘ultrasound’ dalam bidang medis dengan kondisi saat

ini jelas sangat jauh sekali perbedaannya, mulai dari kualitas gambar yang

dihasilkan sampai pada otomatisasi yang membuat dokter atau pemeriksa

dapat membuat keputusan klinik lebih akurat dan lebih efisien.

Walaupun teknologinya sudah sedemikian majunya tetapi mesin

ultraso-nografi tidak akan berarti jika tidak diimbangi dengan peningkatan keilmuan

dan ketrampilan seseorang yang mengoperasikannya karena bagaimanapun

operator tetaplah menjadi faktor utama keberhasilan dalam penggunaannya.

Saat ini ultrasonografi juga sudah menjadi bagian yang tidak terpisahkan

dalam penatalaksanaan kasus-kasus di bidang Obstetri dan Ginekologi baik

untuk tujuan skrining, diagnosis maupun penunjang melakukan tindakan

medis (intervensi).

Melihat kepentingan yang sedemikian besar, Perkumpulan Obstetri

dan Ginekologi Indonesia membentuk Kelompok Kerja Ultrasonografi

(Pokja USG POGI) yang mempunyai tugas salah satunya adalah untuk

meningkatkan kompetensi para anggotanya dalam hal ini.

Atas dasar itu semua, Pokja USG POGI sangat mengapresiasi terbitnya

buku ini dengan harapan akan lebih memudahkan tenaga kesehatan pada

um-umnya dan khususnya pada para Residen serta Spesialis Obstetri dan

Gine-kologi untuk mencapai level kompetensi ultrasonografi sesuai yang diinginkan.

Maret 2017

Herman Kristanto

(6)

(7)

vii

D

engan mengucapkan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,

perkenankan saya menghaturkan sepatah kata menyambut

selesainya buku dasar-dasar ultrasonografi obstetri dan ginekologi

ini. Buku ini memuat prinsip dasar dan teori dasar dari ultrasonografi

obstetri dan ginekologi, yang kami tujukan pada rekan sejawat dokter

spesialis obstetri dan ginekologi, maupun sejawat yang sedang mengikuti

program pendidikan spesialis obstetri dan ginekologi. Tujuan utama dari

penulisan buku ini adalah memberikan kemudahan dalam hal praktis

pemeriksaan ultrasonografi obstetri dan ginekologi dengan membuat

sebuah ringkasan teori dan panduan yang diharapkan mempermudah para

sejawat dalam merekonstruksi alur pemeriksaan dan mengingat secara

cepat dan praktis landasan teori dan implementasinya dalam pemeriksaan

klinis sehari-hari.

Buku ini kami susun pada saat mengikuti adaptasi program pendidikan

Dokter Spesialis II Fetomaternal di Fakultas Kedokteran Universitas

Diponegoro, Semarang, Jawa Tengah (2013- 2014), dengan bantuan

beberapa rekan sejawat yang berkontribusi dalam penyusunan buku ini.

Bersama ini pula saya menghaturkan ucapan terimakasih kepada para

guru besar, sesepuh dan senior konsultan fetomaternal, rekan sejawat,

serta semua yang telah mendukung dan membimbing saya, dan tidak dapat

saya sebutkan satu persatu.

1. Prof.DR.Dr. Johannes C. Mose SpOG (K), ketua HKFM Indonesia

periode 2012-2015, yang memberi saya kesempatan mengikuti

program adaptasi Konsultan pada HKFM Indonesia.

2. Prof.DR.Dr. Erry Gumilar Dachlan SpOG (K), ketua HKFM Indonesia

periode 2015-2018, yang memberi saya kesempatan untuk berkiprah

secara aktiv dalam program HKFM Indonesia.

(8)

viii BUKU AJAR DASAR-DASAR ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

3. Prof.Dr. Ariawan Soejonoes SpOG (K), guru besar FK Undip yang

selalu memberi saya semangat dan perhatian sejak saya masih menjadi

mahasiswa FK Undip.

4. Dr. Herman Kristanto MS, SpOG (K), ketua HKFM Semarang, FK

Undip sebagai guru dan sesepuh yang telah membimbing saya selama

ini, beserta seluruh senior dan sejawat di sub-divisi Fetomaternal FK

UNDIP, RSUP Dr. Kariadi Semarang, Jawa Tengah.

5. DR.Dr. Noroyono Wibowo, SpOG (K), ketua HKFM Indonesia

periode 2009-2012, beserta para sesepuh dan konsultan senior

Sub-Divisi Fetomaternal FK UI, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

yang memberi saya kesempatan untuk berkiprah secara aktiv dalam

program HKFM Indonesia.

6. Dr. Bambang Gunawan SpOG, dr. Eddy Toyyenbe SpOG, dr. Herman

Fikri SpOG, dr. Djasarito SpOG dan rekan-rekan SMF Obsgin RSUD

Tangerang, Banten yang selalu mendukung dan memberi saya semangat

untuk selalu berusaha.

7. Dr. M. Adrianes Bachnas SpOG (K), ketua sub-divisi Fetomaternal

FK UNS, RSUD Moewardi, Surakarta, dan rekan-rekan sub-divisi

Fetomaternal FK UNS yang memberikan bantuan tidak terhingga bagi

saya selama ini.

8. Dr. Judi Januadi Endjun, Dipl. US, SpOG, sub-divisi Fetomaternal, RSPAD

Gatot Soebroto, Jakarta, dan rekan-rekan sub-divisi yang memberikan

saya semangat untuk berkarya.

Kami menyadari, dengan segala kerendahan hati, bahwa buku ini masih

jauh dari kata memuaskan atau memadai. Besar harapan kami, di masa

depan kelak, kami mampu untuk menampilkan secara lebih baik untuk

kegunaan bagi rekan sejawat bidang obstetri dan ginekologi di Indonesia

(9)

ix

KATA PENGANTAR ...

iii

DAFTAR ISI

...

v

BAB 1 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN P

ERKEMBANGAN JANIN ...

1 BAB 2 OVARIUM ...

27 BAB 3 TUBA FALLOPI ...

43 BAB 4 ULTRASONOGRAFI DAN INFERTILITAS ...

49 BAB 5 KEHAMILAN EKTOPIK ...

63 BAB 6 UTERUS DAN ENDOMETRIUM ...

67 BAB 7 KEPALA, LEHER DAN

SISTEM SARAF PUSAT ... 87

BAB 8 TULANG BELAKANG DAN GANGGUAN PENUTUPAN

“NEURAL TUBE” ... 105

BAB 9 SALURAN CERNA ...

111 BAB 10 TRAKTUS UROGENITALIA ...

127 BAB 11 KELAINAN SKELETAL ...

141 BAB 12 SISTEM KARDIOVASKULAR... 153

BAB 13 MARKER ULTRASONOGRAFI KELAINAN KROMOSOM &

SINDROM KELAINAN MORFOLOGI YANG PALING

SERING MUNCUL ...

167

(10)

x BUKU AJAR DASAR-DASAR ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

BAB 14 DASAR ANTENATAL SKRINING DAN DIAGNOSTIK ...

177 BAB 15 ABORTUS SPONTAN ... 183

BAB 16 KEHAMILAN KEMBAR ...

191

(11)

Pemantauan Pertumbuhan

dan Perkembangan Janin

(12)

(13)

3

KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA 3 – 4 MINGGU

REAKSI DESIDUAL

• Gambaran fokus penebalan hiperekoik pada endometrium. Tanda-tanda kehamilan yang lain belum terlihat dari USG

TANDA INTRADESIDUAL

• Kantung kecil (<5mm) terlihat di dalam lapisan endometrium

PERDARAHAN IMPLANTASI

• Zona hipoekoik di dalam desidua dekat kantung kehamilan akibat erosi lapisan uterus yang menyertai proses implantasi.

5 MINGGU

ADA KANTUNG GESTASI

• Satu-satunya indikator pasti diagnosis kehamilan intrauterin adalah ditemukannya kantung gestasi

• Embrio dan yolk sacmasih belum tampak • Muncul dari blastosis, yang berimplantasi di dalam lapisan endometrium fase sekresi • Akibat implantasi blastosisdi dalam

lapisan endometrium pada fase sekresi

TANDA CINCIN GANDA (DOUBLE RING)

CINCIN KORION DESIDUA ATAU TANDA DESIDUA GANDA

• Tanda penting untuk membedakan kehamilan intrauterin dan kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik hanya terlihat kantung gestasi palsu (pseudo-gestasional sac)

• Muncul dalam bentuk dua cincin konsentris yang berdekatan dengan kantung kehamilan (panah):

1. CINCIN BAGIAN DALAM

(14)

4 BUKU AJAR DASAR-DASAR ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

2. CINCIN BAGIAN LUAR

Desidua vera, desidua basalis + korion frondosum

3. BAGIAN TENGAH ANEKOIK Cairan di dalam kantung korion

5 – 6 MINGGU YOLK SAC

• Struktur pertama yang terlihat • Stuktur anekoik berbentuk bundar di

dalam korion dan di luar rongga ketuban, di antara amnion dan korion

• Rata-rata diameter 2 – 5 mm dengan ukuran terbesar pada usia kehamilan 5- 9 minggu

TANDA GELEMBUNG GANDA (DOUBLE BUBBLE)

• Fenomena peralihan yang jarang terjadi • Gelembung pertama adalah amnion • Dua gelembung terdiri dari amnion dan

yolk sac yang dipisahkan oleh embrional plate (tanda panah)

6 - 7 MINGGU

MUDIGAH (EMBRIO)

• Embrio dengan ukuran 1 - 2 mm dapat terlihat pada 3-7 hari sejak visualisasi yolk sac pertama kali terlihat, jika menggunakan USG transvaginal • CRL: 2 - 4mm, terletak berdampingan

dengan yolk sac

DETEKSI AKTIVITAS DETAK JANTUNG JANIN (DJJ)

• DJJ pertama kali mulai terlihat pada hari ke-37 kehamilan

• Kecepatan denyut jantung dan ritme dapat diukur menggunakan M-mode

• Aktivitas DJJ pertama kali dapat terlihat jelas pada embrio tepat di sebelah yolk-sac

• Embrio terlihat dengan struktur kistik yang sesuai

dengan otak besar. Yolk sac tampak di sebelah kanan kepala embrio.

(15)

5 PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN JANIN

8 – 9 MINGGU

FETUS (JANIN)

• Ukuran CRL: 12-14 mm

• Janin terletak di dalam rongga amnion

SISTEM SARAF PUSAT

• Otak tampak sebagai struktur kistik tunggal pada daerah kepala janin

MEMBRAN AMNION

• Muncul sebagai garis tipis melengkung hiperekoik pada rongga korion yang mengelilingi janin (tanda panah) • Menyatu dengan korion pada usia

kehamilan 14 – 16 minggu

• Cairan korion tampak lebih hiperekoik dibandingkan ketuban

TUJUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI TRIMESTER PERTAMA

1. Konfirmasi kehamilan intrauterin 2. Pencitraan dari yolk sac normal dan

embrio

3. Biometri dasar (diameter kantung gestasi, panjang CRL)

4. Ketebalan lapisan nuchal translucency untuk mendeteksi kromosom 5. Jika memungkinkan, dapat dilakukan

dengan USG transvaginal

BIOMETRI DASAR KEHAMILAN TRIMESTER PERTAMA UKURAN KANTUNG GESTASI

• Usia kehamilan 5 – 7 minggu

• Ukuran diameter dihitung dengan rumus = tinggi x lebar x panjang / 3

• Perhitungan usia kehamilan (hari)= rata-rata diameter (mm) +30

• Pertumbuhan normal = 1mm/ hari • Pertumbuhan abnormal < 0,6 mm/ hari

(16)

PANJANG CROWN RUMPT LENGTH (CRL)

• Usia kehamilan 7- 12 minggu

• Akurasi ± 4 hari untuk memperkirakan usia kehamilan (paling akurat)

• Setelah 12 minggu, akurasinya menurun karena janin tidak akan pernah

sepenuhnya dalam posisi ekstensi (lurus memanjang)

• Pengukuran dari puncak atas kepala hingga ujung tulang ekor (yolk sac dan ekstremitas inferior tidak boleh dimasukkan dalam pengukuran) • Pengukuran dilakukan tiga kali untuk

mengetahui ukuran CRL yang terpanjang • Perhitungan usia kehamilan (minggu) =

CRL<1,0 cm= CRL+6 CRL>1,0 cm=CRL+6,5

• Harus dilakukan konfirmasi aktivitas DJJ

PENGUKURAN NUCHAL TRANSLUCENCY

• Nuchal translucency = nuchal hipoekoik =

nuchaledema.

• Pengukuran ketebalan jaringan subkutan di belakang

leher yang berupa daerah hipoekoik, akibat akumulasi cairan dalam jaringan lunak.

• Pengukuran pada usia kehamilan 9- 14 minggu

• Penebalan lapisan nuchal berhubungan dengan sindroma Down atau sindroma Turner (baca pada bagian marker kromosomopati)

• Bila terbentuk kista bersepta disebut higroma koli.

(17)

Pemeriksaan transvaginal trimester pertama pada penampang longitudinal (memanjang)

• Perbatasan tulang leher belakang ke bagian dalam tepi kulit dalam potongan memanjang (inner to inner)

• Ketebalan normal sampai < 3 mm

Pemeriksaan transabdominal pada awal trimester kedua

• Setelah 15 minggu usia kehamilan, pemeriksaan dilakukan dengan berpatokan pada penampang melintang atau transversal

• Diukur dari permukaan luar kulit kebawah os occiput, ketebalan tidak boleh > 6mm

Kurva pertumbuhan nuchal translucency

Interpretasi optimalketebalannuchal translucency(NN), pengukuran perbandingan dengan ukuran panjang kepala-bokong (CRL)

(18)

KEHAMILAN TRIMESTER KEDUA

STRUKTUR ULTRASONOGRAFI GAMBARAN ULTRASONOGRAFI DIAMETER BIPARIETAL (DBP)

• Diameter transversal terbesar dari kepala pada posisi tegak lurus terhadap bagian tengah obyek

• Pengukuran mulai usia kehamilan 12 minggu hingga janin dilahirkan

• Akurasi pengukuran paling baik pada usia kehamilan 14 – 20 minggu

• Kesulitan dalam pengukuran dapat terjadi jika kepala sudah masuk ke dalam panggul. Untuk mengatasi hal tersebut, kepala janin dapat didorong perlahan menggunakan tangan pemeriksa atau ibu hamil diposisikan secara miring atau dianjurkan kandung kemih terisi terlebih dahulu • Pengukuran pada penampang transversal

(aksial), tegak lurus terhadap bagian tengah obyek

• Pengukuran terpanjang dari tepi luar sisi yang terdekat dengan probe ke tepi dalam tulang parietal (sisi kontra lateral dari kepala)

• Kepala harus terlihat simetris. Pengukuran memperhatikan orientasi organ :

1. Falx cerebri (bagian tengah obyek) 2. Thalamus

3. Pleksus chorioid (pada ventrikel lateral) 4. Cavum septi pellucidum

5. Ventrikel III

LINGKAR KEPALA

• Kurang akurat bila dibandingkan DBP • Jika indeks cephalic tidak normal, maka

dipilih lingkar kepala

• Dapat diukur dengan menggunakan sketsa langsung pada alat USG ataupun dengan memakai rumus :

HC = [(BPD + DOF) / 2] x 3.14 atau HC = (BPD + OFD) x 1.57

(19)

STRUKTUR ULTRASONOGRAFI GAMBARAN ULTRASONOGRAFI INDEKS CEPHALIC (IC)

• Rasio diameter biparietal dan diameter oksiput-frontal (DOF) adalah diameter yang menunjukkan bentuk kepala • DOF diukur dari “luar ke luar” • IC=DBP/DOFx 100

• IC normal berkisar antara70% - 85% Bila <70% berarti dolichocephalic dan >85% berarti brachicephalic

HEMISFER SEREBELUM DAN SISTERNA MAGNA

• Serebelum diukur pada potongan transversal

• Sisterna magna terletak di antara serebelum dan tulang Kranium • Ukuran diameter serebelum (huruf ‘H’)

dan lebar sisterna magna (huruf ‘CM’) dikatakan normal jika <1cm.

VENTRIKEL

• Indikator penting anatomi normal • Selama awal trimester kedua terisi oleh

pleksus koroideus, yang merupakan struktur yang paling mencolok dalam kepala janin

• Bidang frontal: pada awal kehamilan ventrikel otak (V = ventrikel) secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan struktur intrakranial lainnya.

• Seiring perkembangan kehamilan, ukuran ventrikel menjadi lebih kecil dibandingkan dengan ukuran hemisfer otak.

• Rasio perbandingan lebar ventrikel dan lebar hemisfer digunakan sejak minggu ke-18 kehamilan

• Rasio ventrikel (Rasio V /H) = lebar ventrikel / lebar hemisfer

• Normal nilai > 50%

• Diameter ventrikel diukur dalam posisi sedikit di atas potongan dimana pengukuran BPD dilakukan

(20)

STRUKTUR ULTRASONOGRAFI GAMBARAN ULTRASONOGRAFI

Ventrikulomegali sedang -berat: Panah menunjukkan dinding medial dan lateral batas pelebaran ventrikel lateral dan pleksus koroid yang hiperekoik (PC) di dalam ventrikel

Karakteristik tampilan khas pada potongan horisontal yang sesuai untuk mengukur BPD. Dinding cornu anterior dan cornu posterior dari ventrikel lateral muncul sebagai garis hiperekoik (panah) sejajar dengan garis ekho di daerah median.

(21)

STRUKTUR ULTRASONOGRAFI GAMBARAN ULTRASONOGRAFI

1. Bidang horizontal corpus ventrikel lateral (V)

2. Bidang horizontal pada level serebellum (M) dan thalamus atau pedunkuli cerebri (P)

3. Bidang oblik yang menggambarkan cavum septum pelucidum, thalamus, serebelum dan sisterna magna CM)

(22)

STRUKTUR DAN PROSEDUR

PENGUKURAN ULTRASONOGRAFIGAMBARAN PANJANG TULANG PAHA (FEMUR)

• Tulang panjang yang paling mudah untuk diukur • Berperan penting dalam evaluasi proporsi

pertumbuhanjanin

• Tidak terpengaruh oleh kondisi pertumbuhan janin terhambat (IUGR) seperti struktur organ lainnya

• Nilai <2 SD menunjukkan displasia skeletal • Dapat diukur pada usia kehamilan >12minggu

PROSEDUR PENGUKURAN

• Harus terlihat seluruh panjang femur

• Diukur dari trokhanter mayor sampai kondilus • Epifisis tidak termasuk dalam pengukuran • Femur harus ditampilkan dengan latar belakang

akustik yang baik

• Gambar tulang yang melengkung biasanya merupakan kesalahan pengambilan potongan bidang, namun dapat juga merupakan tanda kemungkinan displasia skeletal

INTEROKULAR DIAMETER (JARAK ORBITA)

Biokular

• Jarak antara tepi lateral orbita pertama hingga tepi lateral orbita kedua

Okular

• Ukuran lebar satu orbita

Interokular

• Jarak antara kedua orbita diukur dari sisi tepi medial bagian dalam (kira-kira sama dengan ukuran lebar 1 orbita)

Hipotelorisme

• Jarak kedua orbita menyempit

Hipertelorisme

• Jarak antara kedua orbita terlalu melebar

Pengukuran Biokular

• Diukur dari tepi luar satu orbita keluar tepi orbita lainnya

• Pengukuran dilakukan pada bidang yang sama dengan pengukuran BPD, kemudian probe diarahkan miring ke kaudal sampai terlihat orbita

(23)

PENGUKURAN ULTRASONOGRAFIGAMBARAN LINGKAR ABDOMEN (ABDOMINAL CIRCUMFERENCE - AC)

• Digunakan dalam memperkirakan berat janin • Berkorelasi langsung dengan volume hepar dan

jumlah jaringan adiposa subkutan • Tekanan probe yang berlebihan dapat

mendistorsi lingkar abdomen Orientasi :

1. Pars umbilicus v.porta hepatis tepat sebelum masukke hepar (kandung empedu sering keliru ditampilkan sebagai vena)

2. Gaster

3. Tiga pusat osifikasi vertebra

4. Ginjal atau jantung tidak boleh terlihat

• Dapat langsung diukur dengan membuat sketsa ellips menggunakan kaliper mengikuti lingkar abdomen

• Dapat diukur dengan menarik diameter saling tegak lurus satu dengan lainnya dari tepi lateral luar abdomen

(D1 +D2) x1.57 = AC

GINJAL

• Pembesaran ginjal cukup mudah untuk dideteksi • Ukuran ginjal yang kecil jauh lebih sulit untuk diamati • Gambaran normal: bagian tengah hipoekoik

sesuai dengan pielom, sekeliling yang hiperekoik sesuai dengan parenkim, bagian tepi korteks tampak hiperekoik

• Ukuran ginjal normal dapat diperkirakan dengan rumus berikut : usia kehamilan(minggu) = panjang (mm)=2 x AP diameter (mm)

Potongan melintang ginjal, pada posisi bilateral tepat disamping tulang vertebra

(24)

PENGUKURAN ULTRASONOGRAFIGAMBARAN LINGKAR DADA (THORAX)

• Diterapkan dalam penilaian biometri usia kehamilan

• Informasi penting dalam penilaian ukuran dan perkembangan thorax untuk mendeteksi kondisi osteo chondrodysplasia lethal dengan hipoplasia thorax

Formula perhitungan lingkar dada : • Diameter transversal (mm) +

AP-diameter (mm) x1.57 • Pengukuran dilakukan pada

bidang di mana jantung dengan empat ruang terlihat seluruhnya

ESTIMASI TAKSIRAN BERAT JANIN (TBJ)

• Estimasi TBJ paling sering didasarkan pada pengukuran lingkar perut

• Indikasi: suspek IUGR, makrosomia, kembar, janin sungsang sebelum kelahiran, ancaman kelahiran prematur

• Estimasi berat janin dengan hanya bergantung pada pengukuran lingkar perut saja memiliki akurasi yang kurang tepat

• Dapat diukur dengan bantuan identifikasi biometri yang lain

• Metode yang paling banyak diterima adalah gabungan pengukuran BPD, FL dan AC • Koreksi pengukuran BPD harus dilakukan jika terdapat deviasi dari indeks cephalic • Jika BPD tidak dapat diukur, pengukuran cukup dilakukan dengan mengukur FL

RASIO BIOMETRI JANIN

• Diterapkan untuk mendeteksi pertumbuhan janin yang tidak proporsional, hambatan pertumbuhan, asimetri pertumbuhan dan makrosomia

• Rasio kepala dan perut(HC /AC)

(25)

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT – PJT (INTRUTERINE GROWTH RESTRICTION - IUGR)

DEFINISI:

Biasanya didefinisikan sebagai janin dengan TBJ<10 persentil untuk usia kehamilan yang disebabkan karena faktor patologis (internal dan eksternal), bukan faktor genetik Bayi kecil untuk masa kehamilan– KMK (small for gestational age-SGA)

Bayi kecil secara genetik, bukan diakibatkan karena PJT dan tidak memiliki peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas perinatal

Bayi berat badan lahir rendah – BBLR (low birth weight – LBW) Bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gr

FAKTOR PATOLOGIS INTERNAL

Potensi biologis pertumbuhan janin menurun 1. Kelainan kromosom (paling sering

trisomi 13 dan trisomi 18)

2. Kelainan kongenital (skeletal displasia) 3. Infeksi awal perinatal (TORCH)

FAKTOR PATOLOGIS EKSTERNAL

Berkurangnya transfer nutrisi dan oksigen = insufisiensi plasenta (nutrisi dan respirasi)

• Maternal-malnutrisi, hipertensi kronik, anemia, kecanduan obat, perokok, diabetes, kelainan kongenital • Plasenta–penuaan dini plasenta,

hemangioma, infark plasenta, solusio plasenta, hematom subkorionik

TANDA KLINIS

• Tinggi fundus uteri kecil

• Berat badan ibu tidak bertambah (penurunan berat)

•

ARTI KLINIS

Fetus : Kematian janin (IUFD),

prematuritas, asupan gizi buruk, asfiksia saat lahir, muscular distrofi, ketidak stabilan suhu

Neonatus: kematian perinatal meningkat, asidosis,

aspirasi mekonium, pendarahan otak, kejang, hipoglikemia, hipokalsemia Sekuel jangka panjang: peningkatan risiko disfungsi neurologis dan retardasi mental

(26)

TIPE PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

SIMETRIS – PRIMER, TIPE I ASIMETRIS – SEKUNDER, TIPE II

• Jarang terjadi (25-35%)

• Keseluruhan ukuran janin berkurang • Terjadi sebelumusia kehamilan 26 minggu

dan berlangsung sampai kelahiran • Ketidaktahuan perhitungan hari pertama

haid terakhir (HPHT), kesalahan perhitungan terjadinya konsepsi, dapat berakibat PJT tidak terdeteksi

• Sering terjadi, penurunan berat badan (AC mengecil)

• Lingkar perut tertinggal dalam pertumbuhan dibandingkan dengan BPD

• “Brain sparring effect”, darah dialihkan ke otak dengan menghemat aliran darah ke organ viseral dan tubuh = vasosentralisasi

• Dalamkasus yang sangat parah, otaksudah tidak lagi mendapatkan makanan yang cukup dan berakibat PJT simetris

• Terjadi setelah 30 minggu usia kehamilan

USG DALAM PEMANTAUAN PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT 1. Janin terlalu kecil dalam kaitannya dengan usia kehamilan

(sebelumnya harus ada informasi data yang dapat dipercaya tentang menstruasi terakhir atau penilaian usia kehamilan yang akurat dari biometri USG trimester pertama) a) ukuran kepala - BPD, HC

− tipe simetris: biasanya muncul pada trimester awal − tipe asimetris: kelainan muncul pada trimester terakhir b) lingkar abdomen - AC <10 persentil

− data yang paling dapat diandalkan di tingkat penangkapan dan keadaan gizi

janin c) panjang femur

− berlaku terutama untuk menilai proporsi tubuh janin d) taksiran berat janin <10 persentil

2. Pertumbuhan lambat: pengukuran serial dilakukan setiap dua minggu ketika janin terdiagnosis mengalami pertumbuhan janin terhambat

• lingkar abdomen - harus tumbuh 1 cm / minggu pada trimester ketiga

3. Konfirmasi pertumbuhan asimetris

• rasio HC / AC - secara bertahap terjadi peningkatan diskrepansi perbandingan kepala dan perut

4. Kurangnya cairan ketuban (oligohidramnion)

5. Plasenta grade III sebelum usia kehamilan 36 minggu 6. Keterlambatan osifikasi epifise distal femoralis (femur)

7. Pengukuran aliran darah melalui pembuluh darah utama janin, terutama arteri umbilikalis

(27)

MAKROSOMIA

Definisi : berat badan janin di atas 90 persentil untuk usia kehamilan 1. Bayi besar, normal, baru lahir

2. Bayi yang baru lahir dari ibu diabetes

TANDA KLINIS

• Janin terlalu besar untuk usia kehamilan • Maternal diabetes gestasional

ARTI KLINIS

• peningkatan kematian perinatal (trauma kelahiran, perdarahan, aspirasi mekonium)

• kematian janin mendadak yang terkait dengan ibu diabetes

FAKTOR ETIOLOGI TERJADINYA MAKROSOMIA

1. Postmaturitas

2. Maternal - obesitas, anamnesis, intoleransi glukosa, diabetes, multipara

Gambaran USG:

1. Fetus terlalu besar untuk usia kehamilan • Ukuran lingkar abdomen yang paling akurat • Over – estimasi taksiran berat janin 2. Pertumbuhan yang terlalu cepat

• Lakukan pengukuran tiap 2 minggu jika dijumpai TBJ > 90 persentil 3. Pertumbuhan asimetris

• HC/AC atau FL/AC – penurunan nilai rasio 4. Lain-lain

• lapisan lemak subkutan terlihat tebal pada kepala, abdomen dan tungkai paha • penampang melintang melalui abdomen – tebal lapisan kulit abdomen mencapai

1cm

• Kesalahan umum: keliru melihat rambut janin atau tulang sebagai lapisan kulit yang menebal

DIAGNOSIS BANDING

Jika dari pemeriksaan klinis terdapat kemungkinan : Perlambatan pertumbuhan – harus

disingkirkan : Percepatan pertumbuhan – harus disingkirkan :

• Keliru menghitung tanggal • Kematian janin (missed abortion) • Oligohidramnios

• Ketuban pecah dini

• Keliru menghitung tanggal • Kehamilan kembar • Mola hidatidosa

• Maternal diabetes gestasional • Mioma uteri

(28)

Grafik 1. Kurva normal pertumbuhan panjang kepala – bokong (CRL =crown-rump length) di trimester pertama

CRL

Grafik 2. Kurva normal pertumbuhan diameter biparietal (BPD)

Grafik 3. Kurva normal pertumbuhan lingkar abdomen janin (AC)

Grafik 4. Kurva perkiraan taksiran berat janin (TBJ) berdasarkan pengukuran tunggal lingkar abdomen (AC)

(29)

Grafik 5. Kurva normal pertumbuhan femur (FL)

Grafik 6. Kurva normal pertumbuhan humerus (HL)

Grafik 7. Kurva normal pertumbuhan radius dan ulna

Grafik 8. Kurva normal pertumbuhan tibia dan fibula

(30)

Grafik 9. Kurva perubahan rasio V/H (rasio diameter ventrikel terhadap diameter hemisfer cerebri). Tampak bahwa setelah usia kehamilan 18 minggu, rasio V/H konstan dan tidak melebihi nilai 0.5

Grafik 10. Kurva perubahan rasio HC/AC (rasio lingkar kepala terhadap lingkar abdomen). Tampak bahwa sebelum kehamilan 36 minggu, rasioHC/AC > 1.00 dan setelah kehamilan 36 minggu, rasio HC/AC < 1.00

Grafik 11. Kurva normal pertumbuhan serebellum. Sejak awal trimester ke-2, panjang serebellum berkorelasi tepat dengan usia kehamilan, dan memiliki akurasi tinggi dalam menentukan usia kehamilan hingga 36 minggu

(31)

PROFIL BIOFISIK

• Tujuan: penilaian kondisi janin dan deteksi hipoksia pada kehamilan, aplikasi yang paling umum pada janin dengan PJT asimetris akibat insufisiensi plasenta dan hipoksia yang mengancam

• Berdasarkan tampilan dinamis data biofisik dari pemeriksaan USG selama 30 menit tanpa henti

• Hasil: 8-10 = kondisi janin baik - resiko kecil hipoksia

4-6 = ulangi selama 24 jam - diduga hipoksia, tergantung pada hasil pemeriksaan lainnya

0-2 = kecurigaan yang kuat hipoksia

Berulang skor <4; dianggap sebagai indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan

• Beberapa sistem skoring dalam literatur:

1. Kondisi janin normal dinilai dengan poin 2, dan kondisi terganggu dinilai dengan poin 0

2. Data apapun, termasuk penilaian kematangan plasenta, dinilai dengan poin 0, 1, 2 • Hasil dipengaruhi oleh: hipoksia, obat-obatan dan siklus tidur janin

INDIKATOR BIOFISIK NORMAL (2 POIN) TERGANGGU (0 POIN) REAKTIFITAS

FREKUENSI DETAK JANTUNG JANIN

NST(Non Stress Test) – perbandingan kontraksi rahim dan gerakan janin dengan rekaman CTG frekuensi detak jantung janin

• Denyut jantung yang normal (120-160) • Rekaman hingga30menit: harus terdaftar minimal 2 akselerasi dengan variabilitas hingga 15 detakan per menit

• Frekuensi dasar<100 denyut / menit • Takikardia persisten

dengan penyebab tidak jelas > 160 denyut / menit • Kurang dari dua

episodeakselerasi

VOLUME CAIRAN AMNION

• Kantung terbesar cairan bebas

• Jumlah cairan amnion dapat dikalkulasi memakai berbagai indeks (ICA)

• Indeks cairan amnion

normal • Indek cairan amnion berkurang

GERAKAN TUBUH JANIN

• Gerakan sederhana atau kompleks yang meliputi tubuh atau anggota badan

• 3atau lebih gerakant

(32)

INDIKATOR BIOFISIK NORMAL (2 POIN) TERGANGGU (0 POIN) TONUS JANIN

• Gerakan ekstensi diiringi dengan gerakan fleksi kembali

• Setidaknya 1 gerakan aktif fleksi-ekstensi anggota badan atau badan

• Hilangnya pergerakan atau melambatnya gerak ekstensi-fleksi

GERAKAN NAFAS JANIN

• Gerakan dinding dadake arah dalamdiiringi gerakan turunnya diafragma dan abdomen ke bawah

• Gerakan pada periode dari 30-60 detik selama 30 menit

• Tanpa adanya gerakan yang dimonitor dalam 30 menit

(33)

DASAR PEMANTAUAN DOPPLER ALIRAN DARAH SELAMA KEHAMILAN

• Tujuan : deteksi dini hipoksia janin berdasarkan penyebab yang paling sering terjadi yaitu insufisiensi uteroplasenta

• Dari trimester pertama hingga akhir kehamilan, sirkulasi fetoplasenta berkembang dan berfungsi sebagai sistem peredaran darah dengan resistensi rendah di mana terjadi secara permanen pada unit sirkulasi fetoplasenta

• Resistensi yang relatif tinggi hanya terjadi pada sirkulasi darah otak, sebagai

mekanisme perlindungan agar cadangan vaskular secara fisiologis selalu terjaga untuk vasodilatasi supaya aliran darah ke otak tetap baik meskipun dalam kondisi hipoksia

LEVEL

SIRKULASI PEMBULUH DARAH PENCERMINAN KONDISI KONDISI NORMAL

Uteroplasenta Arteri uterina Aliran darah

mengalir melalui plasenta (dari sisi maternal)

Resistensi rendah, arus kencang

Umbilikus Arteri umbilikalis Aliran darah

mengalir melalui plasenta (dari sisi fetal)

Resistensi rendah, arus kencang

Fetal - perifer Aorta fetalis Aliran darah

mengalir melalui janin pada sirkulasi perifer

Resistensi lebih rendah, arus kencang Fetal – pusat

(central) Arteri cerebri media Aliran darah mengalir melalui otak janin

Resistensi tinggi, arus cukup kencang, merupakan cadangan vaskular fisiologis untuk vasodilatasi dalam rangka meningkatkan pasokan oksigen saat terjadi hipoksia janin

• Pada kehamilan berisiko tinggi disertai dengani insufisiensi plasenta dan kondisi PJT(kasus preeklampsia), gangguan insufisiensi nutrisi plasenta terjadi sangat cepat disertai insufisiensi respiratorik, dan terjadilah kekurangan pasokan oksigen pada unit fetoplasenta sehingga terjadi hipoksia janin

• Hanya pada kasus kehamilan berisiko tinggi (PJT, Preeklampsia, diabetes, Rh-imunisasi) dilakukan pemantauan penilaian janin rutin dan skrining janin beresiko hipoksia berdasarkan pengukuran aliran darah melalui arteri umbilikalis

(34)

Sonogram arteri umbilikalis dengan peningkatan indeks resistensi (RI) dan berakibat berkurangnya aliran diastolik. Di bawah sonogram arus darah arterial terlihat gambaran sonogram monofasik vena umbilikalis

ARTERI UMBILICALIS

Mekanisme kompensasi janin

• Redistribusi–redistribusi kembali darah dari perifer kesirkulasi sentral

• Vasosentralisasi-meningkatkan aliran darah dan suplai oksigen ke otak • Vasodilatasi sentral -pelebaranpembuluh

darah di otak, agar aliran darah menjadi lebih baik dan melindungi otak dari hipoksia (fenomena brain-sparing)

PJT 29 MINGGU ARTERI UMBILI CALIS REVERSE FLOW ARTERI UMBILICALIS

Temuan patologis pengukuran Doppler meliputi:

• Arus darah dengan resistensi tinggi muncul pada arteri umbilikalis, yang mencerminkan minimnya aliran darah yang melalui plasenta

• Dapat terjadi pembalikan arus darah fase diastolik padaarteri umbilikalis • Pada aorta descenden janin juga

terjadi peningkatan resistensi yang mencerminkan kondisi vasokonstriksi perifer untuk redistribusi aliran darah • Dalam kasus ekstrim dapat terjadi

arus darah diastolik absenatau terjadi pembalikkan aliran darah dalam fase diastolik (absent reverse end-diastolik) • Saat perubahan ini terjadi, muncullah

vasodilatasi pada tingkat a. cerebri media dan sentralisasi aliran darah, ditandai dengan turunnya indeks resistensi dan meningkatnya diastolik pada a.cerebri media

OLIGOHIDRAM NIOS PJT - AORTA FETALIS REVERSE FLOW AORTA FETALIS

A.CEREBRI MEDIA

(35)

SELURUH TEMUAN PATOLOGIS DIATAS MERUPAKAN INDIKASI UNTUK MELAKUKAN TERMINASI KEHAMILAN !

Dekompensasi janin pada fase terminal dengan asidosis berat dan kerusakan saraf ireversibel akan muncul dalam wujud meningkatnya indeks resistensi dan turunnya arus darah melalui a.cerebri media sebagai akibat resistensi vaskuler otak dalam kondisi asidosis (vasoparesis) dan edema serebral

(36)

(37)

Ovarium

(38)

(39)

29 OVARIUM

ANATOMI NORMAL OVARIUM

• Jumlah sepasang, bentuknya menyerupai buah almond;

• Bentuk dapat berbeda-beda, tetapi ukuran umumnya sama; Tidak terlapisi oleh peritoneum, terletak bebas di rongga perut.

FUNGSI

• Ovulasi; Memproduksi hormon Estrogen.

STRUKTUR

• Sebagian besar terdiri dari jaringan fibroareolar yang disebut stroma • Terdiri atas 2 bagian utama:

1. KORTEKS- lapisan kelenjar eksternal yang mengandung folikel

2. MEDULLA - lapisan yang mengandung jaringan ikat, otot polos, dan pembuluh darah, lapisan ini berada lebih dalam.

UKURAN

volume = panjang x lebar x tinggi • Anak-anak <5 tahun

− Volume <1 cc

• Usia reproduksi

− Volume 6-10 cc, volume maksimum 14 - 16 cc (3 x 2 x 2 cm)

• Usia perimenopause

− 3-5 tahun setelah menopause, ovarium berbentuk ovoid

• Usia menopause (volume menurun sesuai dengan usia)

− Volume 3-6 cc, volume maksimum <7 cc (2 x 1,5 x 1,5 cm)

• Usia postmenopause dengan terapi ormone pengganti

− Volume ovarium mengalami atrofi.

LOKALISASI

• Dinding lateral belakang pelvis di sebuah celah yang disebut fosa Waldeyer • Dapat bervariasi karena mobilitas ovarium Di belakang ligamentum ovarium

HUBUNGAN

• Sisi medial – menghadap pelvis, dapat tertutup oleh dengan saluran tuba • Sisi lateralis – terletak pada dinding panggul di fosa Waldeyer

• Tepi belakang–berbentuk cembung, di depan ureter, arteri dan vena, bebas • Tepi depan - mesovarium juga dikenal sebagai hillus ovarium karena fakta bahwa di

daerah ini ovarium dilewati oleh pembuluh darah dan saraf • Medial depan - uterus

(40)

GAMBARAN USG

• Struktur oval hipoekogenik dengan ekotekstur homogen

• Bagian tengah ekogenik • Usia reproduksi: folikel mudah

diidentifikasi

• Usia menopause: folikel berkurang, mengurangi ukuran tampilan yang jelas

SISTEM VASKULARISASI OVARIUM VASKULARISASI

AORTA  Arteri Ovarica

(pada ligamentum suspensorium ovarii)



di tepi depan ovarium beranastomosis dengan

 Arteri Uterina



cabang ovarium dari arteri uterina beranastomosis dengan arteri ovarium ipsilateral, membentuk suplai darah kolateral

VENA – mengikuti jalannya arteri ovarica

VENA OVARICA SINISTRA  VENA RENALIS SINISTRA  VENA CAVA INFERIOR



HILLUS OVARIUM 

VENAOVARICA DEXTRA  VENA CAVA INFERIOR DOPPLER ARTERI OVARICA

1) fase awal menstruasi : resistensi tinggi

2) fase pertumbuhan folikel - tingkat resistensi menengah (RI = 0,55) 3) fase luteal - resistensi rendah (RI = 0,42- 0,49)

(41)

31 OVARIUM

TAMPILAN NORMAL USG OVARIUM • OVARIUM USIA REPRODUKSI

AKTIF

Tampilan folikel di sekeliling parenkim ovarium

• OVARIUM MASA MENOPAUSE

menjadi lebih tipis, lebih kecil dan lebih pipih dengan folikulogenesis berkurang atau tidak ada, menyebabkan sulit diidentifikasi dengan USG

TRANSABDOMINAL

Teknik kandung kemih penuh terlihat ovarium kanan di tepi lateral uterus

TRANSVAGINAL

Menampilkan ovarium dengan folikel matang (kiri), terlihat arteri iliaka interna sebagai topografi lokasi ovarium

(42)

MASSA DI OVARIUM (JINAK) GAMBARAN ULTRASONOGRAFI CORPUS LUTEUM

• Kista fungsional pasca-ovulasi (setelah pecahnya folikel Graff, disertai kemungkinan perdarahan) biasanya ukuran 12-17 mm

• Paling umum berupa massa kistik pada kehamilan, menghilang setelah trimester pertama

Gejala

• Tanpa gejala atau sakit pada pendarahan

USG

• Unilateral, batas tegas, dibatasi struktur kistik dinding yang licin

• Terisi oleh bayangan hipoekoik dan gema seperti jaring

Tampilan transvaginal kista corpus luteum: terlihat gema menyerupai “sarang laba-laba” di dalam kista

KISTA FOLIKEL

• Kista fungsional / fisiologis yang terjadi ketika tidak terjadi ovulasi atau involusi folikel matang

• Spontan menghilang

Gejala

• Asimtomatik

USG

• Kista simpleks: anecoic, dinding tipis, bulat / oval dengan batas-batas tegas • Besarnya sekitar 1,5-2,5 cm pada saat

ovulasi, dapat tumbuh hingga 6 cm

Tampilan kista folikel simpleks transvaginal, panah menunjukkan bagian dari jaringan ovarium yang normal

(43)

33 OVARIUM

MASSA DI OVARIUM (JINAK) GAMBARAN ULTRASONOGRAFI

Tampilan kista folikel simpleks transvaginal (kiri), kondisi ini sering ditemukan bersama dengan endometrium yang hiperekhogen dan tebal (tanda panah, kanan)

KISTA HAEMORAGIK

• Perdarahan di dalam kista

Gejala

• Nyeri panggul

USG

• Karakteristik yang berbeda karena bekuan darah

• Mungkin menyerupai lesi adneksa lainnya

• Dapat berwujud gambaran solid dengan penebalan pada dinding kista, sering terlihat mirip endometriosis

KISTA DERMOID

• Wanita muda • Ukuran hingga 15 cm

Gejala

• Masa tumor, memungkinkan terjadinya torsi

USG

• Komponen tidak homogen, paling sering hiperekoik karena berasal dari derivat ektoderm (gigi, tulang, rambut, lemak) dan daerah kistik

Tampilan transvaginal tumor kista dermoid ovarium, sebagian kistik dengan daerah hiperekhoid yang nyata

(44)

MASSA DI OVARIUM (JINAK) GAMBARAN ULTRASONOGRAFI OVARIUM POLIKISTIK (PCO)

• Gangguan kompleks siklus ovarium karena tidak terjadinya lonjakan estrogen dan LH di pertengahan siklus • Dapat menyebabkan siklus anovulasi kronik • Terjadi pada wanita usia reproduksi • Berhubungan dengan risiko kanker

endometrium karena stimulasi estrogen terus-menerus

• Didiagnosis dengan mengukur nilai hormon dalam darah (nilai FSH normal atau rendah, peningkatan androstenedion / testosteron, LH, estrone / estradiol)

Gejala

• STEIN LEVENTHAL sindrom : hirsutisme, amenorea, obesitas, infertilitas

USG

• Volume ovarium dapat normal atau meningkat, terutama pada daerah yang ekogenik (volume> 10 cc)

• Folikel multipel, kistik, dalam jumlah banyak, kecil-kecil (2-6 mm) ukuran bervariasi • Stroma membesar dan hiperekhoid

Tampilan transabdominal ovarium yang berubah menjadi polikistik

Tampilan transvaginal pembesaran ovarium polikistik, berbagai ukuran folikel sampai 6 mm, tampak stroma hiperekhoid di bagian tengah

(45)

35 OVARIUM

MASSA DI OVARIUM (JINAK) GAMBARAN ULTRASONOGRAFI SINDROM OVARIUM

HIPERSTIMULASI

• Folikel mengalami hiperstimulasi dalam menanggapi terapi obat untuk merangsang ovulasi

• Kista fungsional yang berhubungan dengan kadar hCG yang sangat tinggi • Berhubungan dengan penyakit trofoblas

gestasional, Kehamilan kembar, koriokarsinoma

Simptom

• Nyeri karena tekanan yang disebabkan oleh ukuran ovarium, perut terasa tidak enak, mual, muntah

USG

• Pembesaran bilateral ovarium dengan beberapa kista multilokular kadang bersekat

(46)

PERBEDAAN LESI MASA DI ADNEKSA

MASA UKURAN UNILATERAL

- BILATERAL GEJALA HASIL

KISTA CORPUS

LUTEUM 1.5 – 3.0 cm UNILATERAL amenorea, nyeri, perdarahan

hilang spontan

KEHAMILAN

EKTOPIK 1 – 3 cm UNILATERAL nyeri, perdarahan, b-hCG positiv

Membutuhkan tindakan

ENDOMETRIOSIS 2 – 20 cm UNILATERAL -

BILATERAL simptom endometriosis Membutuhkan tindakan

KISTA

FOLIKULAR 0.5 – 3 cm UNILATERAL – kadang BILATERAL

tidak ada gejala hilang spontan

KISTA

HEMORAGIK 3 – 10 cm Kadang UNILATERAL dapat tanpa gejala, kadang nyeri tekan hilang spontan dalam 3 bulan, rupture spontan, torsio

TORSI OVARIUM Ukuran ovarium membesar

UNILATERAL akut, nyeri

hebat Membutuhkan tindakan

KISTA

PARAOVARIUM s/d beberapa sentimeter UNILATERAL - BILATERAL tidak ada gejala temuan incidental

OVARIUM

POLIKISTIK Struktur multikistik folikel, stroma membesar hiperekhoid BILATERAL hirsutisme, oligomenorea, amenorea, obesitas, Infertilitas, hipertensi membutuhkan tindakan (meningkatkan resiko kanker endometrium)

KISTA LUTEAL besar BILATERAL Nyeri tekan meningkatkan risiko PTG, hiperstimulasi

(47)

37 OVARIUM

NEOPLASMA DI OVARIUM GAMBARAN

ULTRASONOGRAFI TUMOR EPITEL

TUMOR SEROSA

KISTADENOMA SEROSUM

• Tumor jinak, bilateral pada 20 % kasus • Paling sering pada usia perimenopause • Ukuran dapat bervariasi

USG

• Komponen kistik, paling sering unilokuler • Jika bersepta, biasanya septa tipis • Jarang sekali ditemukan formasi papila

pada lumen kista

KISTADENOKARSINOMA SEROSUM • Karsinoma primer ovarium yang paling

sering (40%) • 50% bilateral

• 50% berukuran > 15 cm dalam diameter

USG

• Multilokular, formasi papila multipel dalam lumen, septum sering muncul dengan ketebalan tidak teratur

TUMOR MUSINOSUM

• 20-25 % dari keseluruhan populasi tumor ovarium

• Jarang berbentuk serosa, sering jinak KISTADENOMA MUSINOSUM • Tidak tergantung usia (sering pada usia

20-40 tahun) • Unilateral (95 %)

USG

• Bersepta, dinding tipis, kadang disertai formasi papila

• Ukuran bervariasi, kadang memenuhi seluruh rongga panggul, dapat berukuran > 30 cm

(48)

ULTRASONOGRAFI KISTADENOKARSINOMA

MUSINOSUM

• Jarang muncul dalam bentuk jinak • Bilateral (20%)

• Paling sering pada usia 40-60 tahun • 10 % dari populasi seluruh tumor ganas

ovarium

USG

• Massa kistik multilokular berukuran besar, dengan bagian padat, berpapil tumbuh di dalam kista

• Ukuran hingga 50 cm

PSEUDOMYXOMA PERITONEI • Kondisi langka yang disebabkan oleh

metastasis tumor yang menghasilkan musin

• Sel epitel berimplantasi di peritoneum dan mengeluarkan sekresi menyerupai material gelatin yang tidak terserap • Rongga abdomen terisi oleh gel

menyerupai musin

KARSINOMA ENDOMETRIOID

• 20% populasi tumor ganas ovarium • Bilateral pada 50 % kasus

• 30 % disertai karsinoma endometrium

USG

• Gambaran ekogenik tidak homogen, dengan bagian komponen kistik dan solid • Pada bagian kistik sering ditemukan

pertumbuhan papil

TUMOR BRENNER

• Tumor padat jinak yang paling sering, dijumpai pada usia dekade ke-6

• Muncul sebagai tumor primer, unilateral (96%)

USG

• Tumor padat berbatas tegas dan jelas Ukuran dapat mencapai 10 cm

Sindrom MEIGS :Etiologi tidak diketahui trias : tumor padat ovarium, asites, dan hidrotoraksi sisi dekstra

(49)

39 OVARIUM

ULTRASONOGRAFI TUMOR SEL EMBRIONAL

TERATOMA:

IMATUR (BELUM MATANG)

• Terdiri dari 3 komponen embrionik : endoderm, mesoderm dan ektoderm • Biasanya ganas

• Sering muncul pada masa anak-anak, pada usia lebih awal dibandingkan jenis matur

USG

• Masa tumor padat dengan bagian kistik

MATUR (MATANG)

• Komposisi jaringan tumor dapat dibedakan dengan jelas

• Sel pluripotent, dapat membentuk jaringan apapun, biasanya ditemukan rambut, gigi, tulang, lemak jaringan

• Dijumpai bentuk kistik, paling sering berupa kista dermoid yang mewakili > 20% seluruh populasi tumor ovarium

USG

Ukuran dan bentuk bervariasi, tergantung isi • Kistik / lapisan lemak/ nodus ekhogenik

di dinding / dinding batas tebal (septa) / padat / pengapuran / bayangan ekho solid-kistik

MONODERMAL

(50)

ULTRASONOGRAFI DISGERMINOMA

• Jarang ditemukan, paling sering muncul di usia muda (< 30 tahun)

• Dapat bilateral, jarang unilateral • Ukuran sedang

• Tumor ovarium paling ganas dari sel embrional

• Sebanding dengan seminoma testis pada pria\

Gejala

• Nyeri tekan

USG

• Massa tumor solid hiperekoid, dengan bagian nekrosis disertai perdarahan

TUMOR STROMA TRAKTUS UROGENITAL

• Tumor hormonal aktif

• Tumor ovarium paling jarang ditemukan

FIBROMA

• Unilateral, benign, solid, biasanya ukuran kecil

• Paling sering pada perimenopause atau pasca menopause

• > 5 cm, sering berhubungan dengan Sindrom Meigs

TUMOR PENGHASIL ESTROGEN

(FEMINISASI) TUMOR PENGHASIL ANDROGEN (MASKULINISASI) TUMOR SEL GRANULOSA

• Muncul dalam usia pasca menopause dan usia reproduksi (5% sebelum pubertas) • Kanker ovarium aktif penghasil estrogen • Derajat keganasan rendah

• Unilateral • Padat atau kistik

TUMOR SEL TEKA (TEKOMA)

• Tumor pada lansia, terutama pada pascamenopause

• Unilateral, benign

• Kanker ovarium penghasil estrogen aktif

Gejala

• Estrogen berlebih menyebabkan pembesaran uterus, perdarahan yang tidak teratur, nyeri payudara, dan meningkatkan pendarahan pasca menopause, pubertas dini

TUMOR SEL SERTOLI-LEYDIG/ ARRHENOBLASTOMA/

ANDROBLASTOMA

• Jarang, <1% dari tumor ovarium, paling sering terjadi pada wanita muda usia reproduktif

Gejala

• Periode defeminisasi di mana berlanjut ke periode maskulinisasi (atrofi organ reproduksi dan payudara, oligomenorea, amenorea, pertumbuhan rambut pada wajah dan tubuh)

(51)

41 OVARIUM

KARSINOMA OVARIUM STADIUM KLINIS KANKER OVARIUM

STADIUM 1 • Terbatas pada ovarium 1a tumor terbatas pada satu ovarium, tanpa ascites

1b tumor pada kedua ovarium, tanpa ascites

1c tumor pada satu atau kedua ovarium, dengan ascites, sel tumor ditemukan dalam bilasan rongga perut

STADIUM 2 • Meluas ke panggul 2a tumor telah menyebar atau metastase ke rahim atau tuba fallopi

2b tumor telah menyebar ke organ panggul lainnya ke uterus atau tuba fallopi 2c sama seperti 2a dan 2b

dengan ascites dan temuan sitologi positif dalam bilasan rongga perut

STADIUM 3 • Ekspansi intraperitoneal diluar panggul dan / atau nodus kelenjar getah bening retroperitoneal positif • Terbatas pada panggul, tetapi

dengan metastase pada usus halus atau omentum

Tumor dapat menyebar: • langsung - peritoneum,

rahim, saluran kencing kandung kemih, usus, omentum

• limfoma - kelenjar getah bening para-aorta

STADIUM 4 • Penyebaran metastasis tumor

di luar rongga perut Penyebaran tumor metastasis melalui pembuluh darah di hati, paru-paru dan organ lain

(52)

ETIOLOGI: EPITEL (90%), EPITEL EMBRIONIK (15%), METASTASIS (10%), TUMOR STROMA (5%)

Epithelial 65-70%

(90% dari semua tumor ganas ovarium) (Serosa, musinosum, endometrioid, Brenner, “Clear cell tumour”)

Tumor epitel embrioni 15-20%

(Disgerminoma, koriokarsinoma, teratoma, dermoid)

Tumor stroma 5-10%

(Tumor sel granulosa, tekoma, fibroma, tumor Sel Sertoli-Leydig)

TUMOR MARKER:

• Serum CA-125 :peningkatan nilai berhubungan dengan tumor ganas ovarium, tetapi nilai yang lebih tinggi ditemukan dalam kondisi jinak lainnya seperti penyakit radang panggul dan endometriosis.

PEMERIKSAAN DOPPLER TUMOR OVARIUM JINAK

• Bentuk pembuluh darah teratur • Pembuluh darah dengan beberapa

pengukuran relatif berdiameter sama • Dinding pembuluh darah memiliki

lapisan otot, nilai indeks resistensi tinggi (RI> 0,42)

TUMOR OVARIUM GANAS

• Bentuk pembuluh darah tak beraturan • Pembuluh darah bervariasi dalam

diameter

• Dinding pembuluh darah tidak berlapis otot

• Nilai indeks resistensi rendah (RI <0,42) • Dapat dijumpai “danau tumor” dan

(53)

Tuba Faliopi

(54)

(55)

45 TUBA FALLOPI ANATOMI NORMAL UKURAN • Panjang sekitar 10 cm LOKALISASI

• Memanjang kelateral dan horisontal darit epi cornu uteri (intraperitoneal) • Sepanjang perbatasan mesoovarium sampai ke bagian akhir tuba fallopi

FUNGSI

• Sebagai jalur masuknya telur yang telah dibuahi ke dalam rahim dan dibantu oleh gerakan peristalsis pada tuba Cukup panjang hingga memungkinkan terjadinya perkembangan oosit yang telah dibuahi selama transportnya ke dalam uterus

VASKULARISASI

• Pembuluh darah dari anastomosis a.uterina dan a.ovarica

GAMBARAN ULTRASONOGRAFI

Sulit untuk divisualisasikan dengan USG transabdominal,

hanya dalam kondisi tertentus aja dapat ditampilkan dengan USG transvaginal (misalnya bila terisi oleh cairan tertentu)

1. INFUNDIBULUM

• 2 cm-perpanjangan akhir dari tuba

2. FIMBRIAE

• Ekstensi akhir berbentuk trapezium pada ujung tubafallopi, diperlukan untuk oosit yang telah dibuahi

3. AMPULLA

• 5cm, 2/3darituba fallopi, melekuk, berliku-liku, dinding tipis

• Bervariasi dalam diameter ukuran

• Lokasi terjadinya fertilisasi

4. PARS ISTHMICA

• 2cm, 1/3tuba-datar,berlanjut ke ampulla

5. PARS INTRAMURAL

(bagian interstisial atau pars uterina)

• Panjang 1cm, lebar <1 mm • Terletak didinding rahim • Dapat terjadi kehamilan kornual (sangat jarang)

(56)

KELAINAN PENYAKIT RADANG PANGGUL

• Radang saluran tuba dan ovarium dengan peritoneum sekitarnya yang disebabkan oleh mikroorganisme yang berbeda (gonococcus, bakteri piogenik, mycobacterium tuberculosis, dll)

• Gonokokus merupakan penyebab paling umum dari

• Penyakit radang panggul akut dapat berkembang setelah tindakan operasi, tapi biasanya disebabkan oleh infeksi asendens

• Berhubungan dengan pemakaian IUD, manipulasi intrauterine

• Penyakit radang panggul kronis bercirikan adhesi, edema, hidrosalpings, piosalpings

Gejala

• Akut : nyeri, demam, discharge

ULTRASONOGRAFI

• Perubahan tidak spesifik, rahim membesar disertai dengan pembesaran adneksa • Obstruksi tuba: gambaran menyerupai bentukan sosismemanjang (tuba fallopi

membesar)

• Cairan bebas dalam panggul

• Abses memiliki tampilan yang berbeda: lesi uni atau multilokular dengan batas tidak teratur dan berdinding tebal

• Diferensial diagnosis: apendisitis, divertikulitis, torsiovarium, kehamilanektopik • Endometritis-penebalan endometrium disertai cairan bebas +/- dalam cavum • Hydro/piosalpings-lihat di bawah

BENTUK PENYAKIT RADANG PANGGUL HIDROSALPINGS

• Melebarnya tuba akibat terisi cairan (mungkin akibat non-gonococcus salpingitis atau setelah pulih dari pengobatan infeksi gonokokal)

• Tampak berupa massa kompleks pada tampilanUSG transabdominal, dengan USG transvaginal akan muncul dalam wujud tubular, memanjang seperti sosis, anekhoid, atau berupa massa hipoekhoid

• Melebarnya tuba fallopi dapat ditelusuri hingga mencapai ke cornu uteri (dalam beberapa kasus pelebaran tuba fallopi, sulit untuk membedakannya dengan struktur ovarium)

PIOSALPINGS

• Melebarnya tuba karena terisi pus • Akibat dari tertutupnya lumen tuba

pada bagian ujung fimbria • Tampilan berupa massa kompleks

dengan USG transabdominal • Dengan USG transvaginal tampak

berupa lumen tubular, dengan struktur menyerupai sosis dengan dinding ekhogenik

• Mungkin berisi tampilan ekhogenik yang menunjukkan pus

• Dapat berlanjut menjadi tubo-ovarial abses yang muncul dalam wujud massa multikistik atau kompleks

(57)

47 TUBA FALLOPI

ABSES TUBO-OVARIAL

• Abses tuba yang menyebar ke ovarium • Ovarium dapat divisualisasikan sebagai

bagian dari massa abses

• (diagnosis banding untuktuba fallopi yang terisi cairan: hematosalpinks-biasanya merupakan akibat kehamilan ektopik, jarang sekali muncul berupa hemato-metro-kolpo-salpings sebagai akibat obstruksi darah selama menstruasi)

KARSINOMA TUBA

• Tumor ganas yang jarang terjadi,kanker primer yang paling umum adalah dari jenis adenokarsinoma

• Lebih sering sekunder, akibat metastase dari organ pelvis sekitarnya

ULTRASONOGRAFI

• Massa kompleks – solid berdekatan dengan uterus dan ovarium

(58)

(59)

Ultrasonografi dan Infertilitas

(60)

(61)

51 ULTRASONOGRAFI DAN INFERTILITAS

PERSIAPAN PEMERIKSAAN PASANGAN INFERTILITAS

1 BAB 4. ULTRASONOGRAFI DAN INFERTILITAS DR.Dr. Wiku Andonotopo, SpOG, (K‐FM) PERSIAPAN PEMERIKSAAN PASANGAN INFERTILITAS Siklus menstruasi Anamnese reproduksi

Riwayat pemakaian kontrasepsi

Penyakit radang panggul

Riwayat tindakan bedah

Usia pasien

Lama pernikahan

Aktivitas seksual

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit terdahulu

Agama

Riwayat pemeriksaan dan

pengobatan terdahulu

Riwayat tindakan bedah

Infeksi

Riwayat radioterapi

Wanita ANAMNESE Pria PASANGAN INFERTILITAS

Wanita PEMERIKSAAN Pria

Genitalia eksterna

Genitalia interna

Pemeriksaan mikrobiologi vagina

dan serviks Payudara Penyakit sistemik Deformasi Penyakit rektum Genitalia eksterna Prostat Varicocele

Bekas jaringan parut (cicatrix)

tindakan bedah sebelumnya

FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS

1.FAKTOR UTERUS ‐ anomali kongenital, adhesi intrauterine, tumor, endometritis, adenomiosis

2.FAKTOR SERVIKS ‐ kelainan serviks, sekresi serviks yang abnormal

3.GANGGUAN OVULASI ‐ penyakit ovarium polikistik, sindroma “lutein unruptured follicle” (siklus anovulatoar)

4.FAKTOR MEKANIK ‐ termasuk penyakit tuba dan faktor‐faktor lain yang menyebabkan blokade mekanik

transfer gamet, fertilisasi dan transfer embrio

5.FAKTOR PRIA 6.FAKTOR IMUNOLOGI 7.FAKTOR TAK DIKETAHUI 8.FAKTOR EMOSIONAL

FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS

1. FAKTOR UTERUS • anomali kongenital, adhesi intrauterine, tumor, endometritis, adenomiosis

2. FAKTOR SERVIKS • kelainan serviks, sekresi serviks yang abnormal

3. GANGGUAN OVULASI • penyakit ovarium polikistik, sindroma“lutein unruptured follicle” (siklus anovulatoar)

4. FAKTOR MEKANIK • termasuk penyakit tuba dan faktor-faktor lain yang menyebabkan blokade mekanik transfer gamet, fertilisasi dan transfer embrio

5. FAKTOR PRIA

6. FAKTOR IMUNOLOGI 7. FAKTOR TAK DIKETAHUI 8. FAKTOR EMOSIONAL

(62)

DETEKSI PENYEBAB INFERTILITAS DARI FAKTOR UTERUS

2 DETEKSI PENYEBAB INFERTILITAS DARI FAKTOR UTERUS

DIAGNOSTIK USG (Transvaginal, Color Doppler, 3D)

biopsi endometrium histerografi

histeroskopi biokimia imunologi histologi kultur

MRI mikroskop ultrastruktur PENDEKATAN TERAPI PENYEBAB INFERTILITAS FAKTOR UTERUS FAKTOR UTERUS TERAPI

Disfungsi endometrium Terapi hormonal

Kelainan kongenital septum uteri Histeroskopi atau metroplastik Adhesi intrauteri Histeroskopi terapetik

Pemasangan IUD Estrogen Infeksi : ‐ spesifik

‐ non spesifik Antibiotik

Mioma, polip, tumor Tindakan operatif / histeroskopi Analog GnRH

ETIOLOGI DAN PENGOBATAN FAKTOR SERVIKS

kelainan anatomi infeksi kelainan faktor dan stenosis sekresi imunologi

tindakan operatif antibiotic estrogen, hMG AIH terapi spesifik

IUI GIFT IVF + ET ITI GIFT

PENDEKATAN TERAPI PENYEBAB INFERTILITAS FAKTOR UTERUS

FAKTOR UTERUS TERAPI

Kelainan kongenital septum uteri Histeroskopi atau metroplastik

Adhesi intrauteri Histeroskopi terapetik

Pemasangan IUD Estrogen Infeksi : - spesifik

- non spesifik

Antibiotik

Mioma, polip, tumor Tindakan operatif / histeroskopi

Analog GnRH

2

DETEKSI PENYEBAB INFERTILITAS DARI FAKTOR UTERUS

DIAGNOSTIK USG (Transvaginal, Color Doppler, 3D)

biopsi endometrium histerografi

histeroskopi biokimia imunologi histologi kultur

MRI

mikroskop ultrastruktur

PENDEKATAN TERAPI PENYEBAB INFERTILITAS FAKTOR UTERUS FAKTOR UTERUS TERAPI

Kelainan kongenital septum uteri Histeroskopi atau metroplastik

Adhesi intrauteri Histeroskopi terapetik

Pemasangan IUD

Estrogen

Infeksi : ‐ spesifik

‐ non spesifik Antibiotik

Mioma, polip, tumor Tindakan operatif / histeroskopi

Analog GnRH

kelainan anatomi infeksi kelainan faktor dan stenosis sekresi imunologi

tindakan operatif antibiotic estrogen, hMG AIH terapi spesifik

IUI GIFT IVF + ET ITI GIFT