i
TESIS
KADAR KATALASE PLASMA BERKORELASI
NEGATIF DENGAN DERAJAT KEPARAHAN
VITILIGO
NI KADEK TUTY ARMINI 1014088202
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
ii
KADAR KATALASE PLASMA BERKORELASI
NEGATIF DENGAN DERAJAT KEPARAHAN
VITILIGO
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI KADEK TUTY ARMINI NIM 1014088202
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
KADAR KATALASE PLASMA BERKORELASI
NEGATIF DENGAN DERAJAT KEPARAHAN
VITILIGO
Tesis untuk Memperoleh Gelar Spesialis Kulit dan Kelamin pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
NI KADEK TUTY ARMINI NIM 1014088202
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iv
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 7 JULI 2015
Pembimbing I Pembimbing II
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Program Pascasarjana Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Universitas Udayana
Lembar Persetujuan Pembimbing
Dr. dr. AAGP. Wiraguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV NIP. 19560912 198412 1 001
Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV, FAADV NIP. 19530811 198102 1 001
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK NIP. 19580521 198503 1 002
Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV, FAADV NIP. 19530811 198102 1 001
v
Tesis ini Telah Diuji pada Tanggal 7 Juli 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Universitas Udayana, No. : 1969/UN14.4/HK/2015 tertanggal 1 Juli 2015
Ketua : Dr. dr. AAGP. Wiraguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV Sekretaris : Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV, FAADV Anggota :
1. Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV 2. Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, SpKK
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa / Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya maka tesis ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. dr. A.A.G.P. Wiraguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV, sebagai pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran dalam menyelesaikan tugas akhir ini. Terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV sebagai pembimbing II yang telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, SpPD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT(K), M.Kes. yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana. Ucapan terimakasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS(K) dan Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Combined Degree, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK , serta Prof. Dr. dr. Wimpie Pangkahila, SpAnd, FAACS atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana.
Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV dan Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Dr. dr. Made Wardhana, SpKK(K), FINSDV atas kesempatan dan
viii
fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada para penguji karya akhir ini, yaitu Prof. dr. Made Swastika Adiguna, SpKK(K), FINSDV, FAADV, Dr. dr. Luh Made Mas Rusyati, SpKK dan Dr. dr. I.G.A.A. Praharsini, SpKK, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan dan koreksi sehingga karya akhir ini dapat terwujud.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Kepala Unit Pelayanan Teknis Laboratorium Analitik Universitas Udayana Denpasar, Prof. Dr. Ir. Ida Bagus Putra Manuaba, MPhil yang telah memberikan kesempatan kepada penulis dalam menggunakan prasarana dan sarana laboratorium untuk kelancaran penelitian ini. Tidak lupa pula penulis mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya untuk pembimbing akademi penulis, dr. I.G.A. Sumedha Pindha, Sp.KK(K) dan Dr. dr Made Wardhana, Sp.KK(K), serta untuk semua kepala divisi dan staf Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis menempuh pendidikan, juga untuk semua dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree, atas ilmu yang telah diberikan kepada penulis sehingga membantu penyelesaian tesis ini.
Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada rekan-rekan sejawat PPDS I Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin atas pengertian, bantuan dan kerjasama yang baik selama masa pendidikan ini. Begitu pula untuk seluruh tenaga paramedis dan non medis poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah yang telah membantu dan memberikan dukungan berupa suasana kerja yang baik sehingga memungkinkan penulis menyelesaikan pendidikan.
Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua dr. I Wayan S. Suparsa, SpTHT dan Ni Wayan L. Ariani,
ix
S.Sos, M.Kes yang telah membesarkan, memberikan kasih sayang yang tulus, dan selalu memberi semangat kepada penulis, serta kedua mertua Stefanus Ignanto dan Maria Goretti Tuti Purwanti yang selalu memberi kasih sayang dan motivasi hingga pendidikan ini dapat diselesaikan. Akhirnya penulis sampaikan terima kasih kepada suami tercinta dr. Paulus Pramudianto serta anak tersayang Maria Celestine Pramantya atas segala pengertian, kesabaran dan pengorbanannya selama ini, serta semangat yang tiada hentinya diberikan selama penulis menjalani program pendidikan ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada keluarga, sahabat serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah membantu dan memberikan dorongan semangat kepada penulis sampai tesis ini dapat diselesaikan dengan baik.
Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan penyelesaian karya akhir ini. Penulis menyadari bahwa tesis ini sangat jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis tetap mohon petunjuk kearah perbaikan sehingga hasil yang tertuang dalam karya akhir ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.
Denpasar, 7 Juli 2015
i
ABSTRAK
KADAR KATALASE PLASMA BERKORELASI NEGATIF
DENGAN DERAJAT KEPARAHAN VITILIGO
Vitiligo merupakan kelainan kulit berupa makula depigmentasi yang sering dijumpai. Teori terbaru menyatakan adanya keterlibatan stres oksidatif dalam patogenesis vitiligo. Stres oksidatif diperkirakan sebagai proses patogenik awal yang menyebabkan kematian melanosit, yang ditandai oleh akumulasi berlebihan H2O2. Katalase merupakan antioksidan enzimatik yang berperan penting dalam
perubahan H2O2 menjadi air dan oksigen. Derajat keparahan vitiligo diukur
dengan skor vitiligo area and severity index (VASI), suatu metode yang relatif bersifat subyektif. Peneliti ingin mengetahui korelasi antara kadar katalase plasma dengan derajat keparahan pada penderita vitiligo.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional study. Jumlah subyek dengan vitiligo yang memenuhi kriteria inklusi dan eklusi adalah 32 orang, sedangkan jumlah subyek bukan vitiligo adalah 20 orang. Subyek dengan vitiligo dan bukan vitiligo dilakukan pengambilan darah vena sebagai bahan pemeriksaan kadar katalase dan pada pasien dengan vitiligo dilakukan penilaian derajat keparahan.
Pada penelitian ini didapatkan adanya perbedaan rerata kadar katalase plasma yang bermakna pada subyek vitiligo dibandingkan dengan subyek bukan vitiligo dengan nilai p<0,001. Terdapat perbedaan kadar rerata katalase plasma yang bermakna antara kelompok derajat keparahan ringan-berat dan sedang-berat dengan nilai p<0,05. Hasil penelitian juga menunjukkan adanya korelasi negatif sangat kuat antara kadar katalase plasma dengan derajat keparahan (r=-0,868; p<0,001).
ABSTRACT
NEGATIVE CORRELATION BETWEEN PLASMA
CATALASE LEVEL AND VITILIGO SEVERITY
Vitiligo is common skin disorders manifesting as depigmentation macule. Newer theory suggest an involvement of oxidative stress in the pathogenesis of vitiligo. Oxidative stress has been suggested to be the initial pathogenic event in melanocyte death, exhibited by an overaccumulation of H2O2. Catalase plays an
important role in conversion of H2O2 into water and oxygen. Vitiligo severity is
measured by vitiligo area and severity index (VASI), a relatively subjective tool. The aim of this study is to know the correlation between plasma catalase levels with VASI score in vitiligo patients.
This study is an analytic observasional cross-sectional study. The number of vitiligo subject that qualify inclusion and exclusion criteria were 32 people, while non vitiligo subjects were 20 people. Blood sample taken from the vitiligo and non vitiligo subject to know the level of plasma catalase, while examination of vitiligo severity was done on vitiligo subject only.
This study suggest that there were significant difference between catalase level average between vitiligo and non vitiligo subject with p value <0,001. There were significant difference of catalase levels average between mild-moderate severity group and moderate-severe severity group with p value <0,05. This study also shows that there is a negative correlation between the plasma catalase level and vitiligo severity (r=-0,868, p<0,001).
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM………... i
PRASYARAT GELAR……… ii
LEMBAR PERSETUJUAN……… iv
PENETAPAN PANITIA PENGUJI………. v
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT……….. iv
UCAPAN TERIMA KASIH……… vii
ABSTRAK……… x
ABSTRACT………. xi
DAFTAR ISI………. xii
DAFTAR GAMBAR……… xvi
DAFTAR TABEL……… xvii
DAFTAR LAMPIRAN……….……… xviii
DAFTAR SINGKATAN……….. xix
BAB I PENDAHULUAN……… 1 1.1 Latar Belakang………. 1 1.2 Rumusan Masalah……… 6 1.3 Tujuan Penelitian……….. 7 1.3.1 Tujuan Umum………. 7 1.3.2 Tujuan Khusus………. 7 1.4 Manfaat Penelitian………. 7 1.4.1 Manfaat Teoritis……….. 7 1.4.2 Manfaat Praktis……… 7
BAB II KAJIAN PUSTAKA……….. 8
2.1 Vitiligo………... 8
2.1.1 Manifestasi Klinis…………..……….. 10
2.1.2 Diagnosis dan Diagnosis Banding………... 12
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis……….. 13
2.1.4 Histopatologi………... 15
2.1.5 Hubungan Vitiligo dengan Beberapa Penyakit Komorbid………. 15
2.1.6 Terapi……….………... 16
2.1.7 Penilaian Derajat Keparahan……… 20
2.1.8 Perjalanan Penyakit dan Prognosis……….. 23
2.2 Stres Oksidatif………... 23
2.2.1 Definisi………. 23
2.2.2 Radikal Bebas dan ROS ……….. 24
2.3 Antioksidan……… 28
2.3.1 Katalase……… 30
2.3.2 Peranan Katalase pada Vitiligo……… 32
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN... 38
3.1 Kerangka Berpikir………... 38
3.2 Kerangka Konsep……….. 39
BAB IV METODE PENELITIAN………..………... 41
4.1 Rancangan Penelitian……….……… 41
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian…………... 41
4.3 Penentuan Sumber Data………. 42
4.3.1 Populasi……… 42
4.3.2 Sampel Penelitian………. 42
4.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Penelitian………. 42
4.3.3.1 Kriteria Inklusi……… 42
4.3.3.2 Kriteria Eksklusi………. 43
4.3.4 Besar Sampel……… 43
4.4 Variabel Penelitian……… 44
4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel…………... 44
4.4.2 Definisi Operasional Variabel………. 45
4.5 Bahan dan Instrumen Penelitian………... 48
4.5.1 Bahan Sampel……….. 48 4.5.2 Reagen……….. 48 4.5.3 Instrumen Penelitian………... 49 4.6 Prosedur Penelitian………... 49 4.7 Alur Penelitian………... 53 4.8 Analisis Data………. 54
BAB V HASIL PENELITIAN………..………….… 55
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian………... 55
5.3 Kadar Katalase Plasma pada Subyek Vitiligo dan
bukan Vitiligo……….. 57
5.4 Kadar Katalase Plasma berdasarkan Derajat Keparahan Vitiligo... 58
5.5 Korelasi antara Kadar Katalase Plasma dengan Skor VASI………. 60
BAB VI PEMBAHASAN………..……… 62
6.1 Karakteristik Subyek Penelitian ..…... 62
6.2 Kadar Katalase Plasma pada Subyek Vitiligo dan bukan Vitiligo ………..………... ... 64
6.3 Kadar Katalase Plasma Berdasarkan Derajat Keparahan Vitiligo ……….. 67
6.4 Korelasi Kadar Katalase Plasma dengan Derajat Keparahan Vitiligo ………..… 67
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN…………..………... 71
7.1 Simpulan………...………... 71
7.2 Saran………. 71
DAFTAR PUSTAKA………... 73
LAMPIRAN... 80
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Prevalensi Vitiligo di Dunia……….……… 9
2.2 Koebner’s Phenomenon………... 11
2.3 Panduan Penetuan Derajat Keparahan Vitiligo.…………... 22
2.4 Kaskade Rantai Reaksi Kerusakan Sel ………..……… 24
2.5 Kerusakan akibat ROS……….……… 25
2.6 Mekanisme Terjadinya ROS ……… 26
2.7 Penangkapan Endogen Peroksida Seluler……….. 31
2.8 Melanogenesis Pathway……….. 34
2.9 Pembentukan ROS pada Sintesis Melanin……… 35
2.10 Perubahan Pigmentasi akibat Stres Oksidatif………. 36
3.1 Kerangka Konsep………. 39
4.1 Rancangan Cross-Sectional………. 41
4.2 Bagan Hubungan antar Variabel……… 45
4.3 Alur Penelitian………. 52
5.1 Grafik Box Plot Perbandingan Kadar Katalase Plasma pada Subyek Vitiligo dan bukan Vitiligo……… 58
5.2 Grafik Box Plot Perbandingan Kadar Katalase Plasma Berdasarkan Derajat Keparahan………..……… 60
5.3 Grafik Scatter Plot Korelasi antara Kadar Katalase Plasma dengan Derajat Keparahan (skor VASI)..……….. 61
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Klasifikasi Klinis Vitiligo………….……….… 12
2.2 Diagnosis Banding vitiligo……… 13
2.3 Penyakit Komorbid yang Berhubungan dengan Vitiligo... 16
2.4 Manajemen Vitiligo pada Dewasa………..………. 17
2.5 Antioksidan Enzimatik dan Non-Enzimatik.……….. 28
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ………..……… 55
5.2 Hasil Uji Normalitas Data ………..………. 57
5.3 Beda Rerata Katalase Subyek Vitiligo dan bukan Vitiligo… 57
5.4 Kadar Katalase Plasma Berdasarkan Derajat Keparahan…… 58
5.5 Perbandingan Beda Rerata Kadar Katalase Plasma pada tiap Kelompok Derajat Keparahan ………..……… 59
5.6 Korelasi antara Kadar Katalase Plasma dengan Skor VASI…. 61
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1 Ethical Clearance……….. 79
2 Surat Ijin Penelitian………... 80
3 Penjelasan dan Form Persetujuan Penelitian...……… 81
4 Formulir Persetujuan Tertulis……….… 82
5 Kuesioner Penelitian………. 83
6 Data Sampel Penelitian………. 88
DAFTAR SINGKATAN
5,6-DHI : Dihidroxyindole
5,6-DHICA : Dihidroxyindole carboxylic acid
6BH4 : 6R-L-erythro-5,6,7,8-tetrahydrobiopterin
7BH4 :: 7-isomer 6BH4
ACTH : Adrenocorticotropic hormone CAT : Catalase
COMT : Catecholamine–degrading enzymes monoamine oxidase A DH : Tetrahydrobiopterin dehydratase
DNA : Deoxyribonucleic acid
EDTA : Ethylenediaminetetra acetic acid FDA : Food and drug administration GPx : Glutathione peroxidase GR : Glutathione reductase GST : Glutathione-s-transferase H2O2 : Hydrogen peroxide
HLA : Human leukocyte antigen HRP : Horseradish peroxidase IL-2 : Interleukin-2
INT : 2-(4-iodophenyl)-3-(4-nitrophenol)-5-phenyltetrazolium chloride m-RNA : m-Ribose Nucleic Acid
NB-UVB : Narrow Band Ultraviolet B PAH : Phenyilalanine hydroxylase PASI : Psoriasis area severity index PC-KUS : Pseudocatalase–KUS
PRI : Potential repigmentation index PRX : Peroxiredoxsin
Redox : Reduction oxidation ROS : Reactive oxygen species SOD : Superoxide dismutase SPF : Sun protection factor TRP-2 : Tyrosine related protein 2 UVB : Ultraviolet B
VASI : Vitiligo area severity index VETF : Vitiligo european task force
VETFa : Vitiligo european task force assessment VETI : Vitiligo extent tensity index
VIDA : Vitiligo disease activity
TESIS
KADAR KATALASE PLASMA BERKORELASI
NEGATIF DENGAN DERAJAT KEPARAHAN
VITILIGO
NI KADEK TUTY ARMINI
