LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr Radha L.H Siregar. Saat ini saya sedang
menjalani Program Magister Kedokteran Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk
memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran
Kinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani,
saya melakukan penelitian dengan judul “Gambaran pH Kulit Anak Penderita
Leukemia yang Mendapat Kemoterapi di RSUP H. Adam Malik Medan”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui
gambaran pH kulit anak yang mendapat kemoterapi. pH atau derajat keasaman
digunakan untuk menyatakan tingkat keasaaman atau basa yang dimiliki oleh
suatu zat, larutan atau benda. pH yang asam berfungsi untuk mempertahankan
fungsi sawar kulit, antimikroba dan keutuhan sel kulit. Adapun manfaat dari
penelitian ini adalah untuk memberi pemahaman kepada masyarakat mengenai
efek samping kemoterapi terhadap kulit dan pentingnya perawatan kulitpada anak
leukemia yang mendapat kemoterapi. Pertama saya sebagai klinisi akan
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan
maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.
Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan,
silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081376445000, atau di alamat di jl.
Setiabudi Pasar1 Gg. Anggrek No.3.Medan
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak
untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya
penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk melanjutkan
keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk mundur dari
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta
dalam penelitian ini. Sebagai tanda terima kasih saya akan memberikan sabun
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.
Medan, 2016
Peneliti
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
Status dermatologikus :
Pemeriksaan pH kulit :
DIAGNOSIS KERJA (Dermatologis) : DIAGNOSIS (Pediatrik)
Tipe Leukemia :
Fase Kemoterapi (minggu) :
LAMPIRAN 4.
Surat persetujuan peneliti dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
LAMPIRAN 5.
Daftar Subjek Penelitian
No Nama Umur JK
LAMPIRAN 6.
Penyakit kulit penyerta
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak ada 25 78.1 78.1 78.1
Jenis kelamin
20 62.5 62.5 62.5
12 37.5 37.5 100.0
32 100.0 100.0
Laki-laki Perempuan Total Valid
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent kelompok usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 1-5 tahun 8 25.0 25.0 25.0
6-10 tahun 12 37.5 37.5 62.5
11-15 tahun 11 34.4 34.4 96.9
16-18 tahun 1 3.1 3.1 100.0
Tipe Leukemia
Tipe Leukemia Statistic Std. Error
pH ALL Mean 6.289 .1131
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 6.056
Upper Bound 6.521
5% Trimmed Mean 6.279
Median 6.300
AML Mean 6.500 .2483
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 5.710
Upper Bound 7.290
5% Trimmed Mean 6.483
Median 6.350
Frequency Percent Valid Percent
Fase Kemoterapi
Descriptives
Fase Kemoterapi Statistic Std. Error
pH 1-5 minggu Mean 6.130 .1096
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 5.901
Upper Bound 6.359
5% Trimmed Mean 6.133
Median 6.000
6-10 minggu Mean 6.325 .1790
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 5.902
Upper Bound 6.748
5% Trimmed Mean 6.322
Median 6.350
Maximum 7.4
Jenis kemoterapi Statistic Std. Error
pH 2 obat kemoterapi Mean 5.978 .1451
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 5.643
Upper Bound 6.312
5% Trimmed Mean 5.970
Median 5.900
4 obat kemoterapi Mean 6.277 .1537
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 5.942
Upper Bound 6.612
5% Trimmed Mean 6.269
Median 6.200
Variance .307
Kurtosis -1.842 1.191
6 obat kemoterapi Mean 6.630 .1770
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 6.229
Upper Bound 7.031
5% Trimmed Mean 6.644
Median 6.550
Variance .313
Std. Deviation .5599
Minimum 5.6
Maximum 7.4
Range 1.8
Interquartile Range .9
Skewness -.218 .687
