49
LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr Radha L.H Siregar. Saat ini saya sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk
memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul“Hubungan pH
Kulit dengan Masa Gestasi Neonatus Preterm dan Aterm di RSUP H. Adam
Malik Medan”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui untuk mengetahui
hubungan pH kulit dengan masa gestasi neonatus preterm dan aterm. Masa kestasi
adalah masa kehamilan, bayi yang dilahirkan pada masa gestasi < 37 minggu
disebut sebagai neonatus preterm dan yang lahir pada masa > 37-≤42 minggu
disebut sebagai neonatus aterm. pH atau derajat keasaman digunakan untuk
menyatakan tingkat keasaaman atau basa yang dimiliki oleh suatu zat, larutan atau
benda. pH yang asam berfungsi untuk mempertahankan fungsi sawar kulit,
antimikroba dan keutuhan sel kulit. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah
50
kesehatan kulit dan perawatan kulit pada neonatus preterm. Pertama saya sebagai
klinisi akan melakukan pemeriksaan pH kulit pada volar lengan bawah pasien
dengan menggunakan alat pH meter.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia ikut serta dalam penelitian
ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, dan keadaan kesehatan secara umum. Bila telah memenuhi persyaratan
maka akan dilakukan prosedur seperti yang saya jelaskan sebelumnya.
Apabila ada yang ingin Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i tanyakan,
silahkan menghubungi saya melalui telepon di 081376445000, atau di alamat di jl.
Setiabudi Pasar1 Gg. Anggrek No.3.Medan
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Semua pemeriksaan yang diperlukan ditanggung oleh peneliti. Kerahasiaan
mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah
bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak
untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan apabila di tengah jalannya
penelitian, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i merasa keberatan untuk melanjutkan
keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk mundur dari
penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui
51
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.
Medan, 2016
Peneliti
52
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya/wali menyatakan bersedia untuk ikut serta.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya
tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
53
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
Nomor catatan medik :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Masa gestasi :
PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : Panjang Badan :
54
LAMPIRAN 4.
Surat persetujuan peneliti dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
LAMPIRAN 5.
Daftar Subjek Penelitian
No Nama Masa gestasi PB BB JK pH Keterangan
LAMPIRAN 6.
Masa gestasi * Jenis kelamin Crosstabulation
Jenis kelamin
Total Laki-laki Perempuan
Masa gestasi < 37 minggu Count 11 21 32
% within Masa gestasi 34.4% 65.6% 100.0%
% within Jenis kelamin 47.8% 51.2% 50.0%
% of Total 17.2% 32.8% 50.0%
= 37 -42 minggu Count 12 20 32
% within Masa gestasi 37.5% 62.5% 100.0%
% within Jenis kelamin 52.2% 48.8% 50.0%
% of Total 18.8% 31.3% 50.0%
Total Count 23 41 64
% within Masa gestasi 35.9% 64.1% 100.0%
% within Jenis kelamin 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 35.9% 64.1% 100.0%
Masa gestasi * Berat badan Crosstabulation
Berat badan
Total < 2500 gr 2500 - 4000 gr
Masa gestasi < 37 minggu Count 27 5 32
% within Masa gestasi 84.4% 15.6% 100.0%
% within Berat badan 96.4% 13.9% 50.0%
% of Total 42.2% 7.8% 50.0%
= 37 -42 minggu Count 1 31 32
% within Masa gestasi 3.1% 96.9% 100.0%
% within Berat badan 3.6% 86.1% 50.0%
% of Total 1.6% 48.4% 50.0%
Masa gestasi
32 50.0 50.0 50.0
32 50.0 50.0 100.0
64 100.0 100.0
< 37 minggu = 37 -42 minggu Total
Valid
Frequency Percent Valid Percent
8
Total Count 28 36 64
% within Masa gestasi 43.8% 56.3% 100.0%
% within Berat badan 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 43.8% 56.3% 100.0%
Masa gestasi * Panjang badan Crosstabulation
Panjang badan
Total 30-35 cm 36-40 cm 41-45 cm 46-50 cm > 50 cm
Masa gestasi < 37 minggu Count 6 16 9 1 0 32
% within Masa gestasi 18.8% 50.0% 28.1% 3.1% 0.0% 100.0%
% within Panjang
badan 100.0% 100.0% 69.2% 3.8% 0.0% 50.0%
% of Total 9.4% 25.0% 14.1% 1.6% 0.0% 50.0%
= 37 -42
minggu
Count 0 0 4 25 3 32
% within Masa gestasi 0.0% 0.0% 12.5% 78.1% 9.4% 100.0%
% within Panjang
badan 0.0% 0.0% 30.8% 96.2% 100.0% 50.0%
% of Total 0.0% 0.0% 6.3% 39.1% 4.7% 50.0%
Total Count 6 16 13 26 3 64
% within Masa gestasi 9.4% 25.0% 20.3% 40.6% 4.7% 100.0%
% within Panjang
badan 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 9.4% 25.0% 20.3% 40.6% 4.7% 100.0%
Descriptives
Masa gestasi Statistic Std. Error
pH < 37 minggu Mean 7.7484 .07255
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 7.6005
Upper Bound 7.8964
5% Trimmed Mean 7.7458
Median 7.7950
Interquartile Range .60
Skewness .071 .414
Kurtosis .582 .809
= 37 -42 minggu Mean 7.4616 .06660
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 7.3257
Upper Bound 7.5974
5% Trimmed Mean 7.4478
Median 7.4300
Variance .142
Std. Deviation .37675
Minimum 6.70
Maximum 8.46
Range 1.76
Interquartile Range .31
Skewness .746 .414
Kurtosis 1.187 .809
Report
pH
Berat badan Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
< 2500 gr 7.7111 27 .42406 6.80 8.80
2500 - 4000 gr 7.9500 5 .27595 7.69 8.35
Total 7.7484 32 .41038 6.80 8.80
Report
pH
Panjang badan Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
30-39 7.8444 9 .48345 7.23 8.80
40-49 7.7109 23 .38350 6.80 8.35
Total 7.7484 32 .41038 6.80 8.80
Report
60
Jenis kelamin Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
Laki-laki 7.5073 11 .36439 6.80 8.00
Perempuan 7.8748 21 .38198 7.30 8.80
Total 7.7484 32 .41038 6.80 8.80
Report
pH
Berat badan Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
< 2500 gr 7.2800 1 . 7.28 7.28
2500 - 4000 gr 7.4674 31 .38150 6.70 8.46
Total 7.4616 32 .37675 6.70 8.46
Report
pH
Panjang badan Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
40-49 7.4942 19 .32184 7.00 8.28
>=50 7.4138 13 .45515 6.70 8.46
Total 7.4616 32 .37675 6.70 8.46
Report
pH
Jenis kelamin Mean N Std. Deviation Minimum Maximum
Laki-laki 7.3250 12 .32840 6.91 8.14
Perempuan 7.5435 20 .38770 6.70 8.46
Total 7.4616 32 .37675 6.70 8.46
61
Interval of the
Difference
2.936 62 .005 -.30100 .10253 -.50595 -.09605
Equal
variances not
assumed
