Kelompok Belajar Interna Dokter Post 8 Agustus 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

(1)

Oleh : dr Annisa Zahra Muﬁda, SpPD

Kelompok Belajar Interna Dokter Post – 8 Agustus 2021

(2)

1.  Pancrea==s Akut 2.  Coli=s Amoeba 3.  Choleli=asis

4.  Hepa==s A akut

(3)

(4)

•  Pankrea==s akut adalah reaksi peradangan pankreas akibat proses autodiges= oleh enzim pankreas.

•  Ditandai dg nyeri perut disertai peningkatan enzim (amylase/ lypase) atau gambaran pencitraan yg

mendukung

•  Manifestasi klinis dapat ringan hingga berat dan

kema=an

(5)

Image : health harvard.edu

Pankreas :

-‐  Kelenjar endokrin : sel α (glukagon) dan sel β (insulin)

-‐  Kelnejar eksokrin : sel acinar à enzim pencernaan (metabolisme lemak-‐

protein-‐KH)

Pancrea99s :

Enzim pencernaan, vasoak=f, dan toksin à keluar dari

duktus panrea=kus memasuki ruang asinus à nekrosis

jaringan (pankrea==s

inters==al). Masuk ke ruang pararenal anterior, posterior, lesser sac, rongga peritoneum à menyebabkan kerusakan lebih luas di jaringan

intraperitoneal. Masuk aliran sistemik à menyebabkan komplikasi sistemik seper=

gagal nafas, gagal ginjal dan kolaps kardiovaskular.

(6)

Diagnosis pankrea==s akut ditegakkan bila :

Nyeri perut bagian atas yg 9mbul 9ba-‐9ba disertai

1.  Kenaikan amilase/ lipase (≥2x batas atas), atau

2.  Pemeriksaan pencitraan USG/CT scan

(7)

1.  Alkohol

2.  Batu empedu 3.  Pasca bedah 4.  Pasca ERCP

5.  Trauma tumpul

6.  Metabolik : Hipertrigliserid, hiperkalsemia, gagal ginjal 7.  Infeksi : virus paro==s, hepa==s, dll

8.  Obat –obatan : aza=oprin, 6 merkaptopurin, sulfonamid, =azid, furosemide, tetrasiklin 9.  Penyakit jaringan ikat : SLE

10.  Idiopa=k

(8)

§  Nyeri perut hebat, terutama di epigastrium dan bersifat kon=nyu.

Terjadi pada 100% pasien.

§  Demam

§  Mual muntah

§  Tanda peritoni=s lokal/ generalisata

§  Ileus paralisis

§  Gangguan sistemik : DIC

§  Gangguan ginjal akut

§  Gagal nafas/ ARDS

§  Gangguan hemodinamik

(9)

Penyulit Pankrea99s Akut

a. Penyulit Lokal

§  Pembentukan pseudokista

§  Hemoragik

§  Nekrosis

§  Fistel

§  Ulkus duodenum

§  Ileus obstruksi

§  Asites dg kadar amilase =nggi b. Penyulit jauh

§  Sepsis

§  Gangguan respirasi : Eksudat pleura, atelektasis, pneumonia, gangguan pernafasan

§  Kardiovaskular : Eksudat perikard, perubahan segmen ST-‐T pada EKG

§  Thrombophlebi9s

§  Koagulasi intravaskular diseminata

§  Susunan saraf pusat: Psikosis, emboli lemak

§  Steatonekrosis : Bercak lemak pada omentum dan peitoneum, nekrosis lemak pd omentum dan peritonemum, nekrosis tulang

§  Gastrointes9nal : Nekrosis dinding duodenum, kolon, perdarahan pancreas melalui duktus pankrea=kus, trombosis vena porta dengan

perdarahan varises, nekrosis adteri intraperitoneal di dalam dan di sekitar pankreas

§  Ginjal : Trombosis arteri/vena renalis, gagal ginjal akut

§  Metabolik : hiperglikemia, ketoasidosis, koma, hipokalsemia

Sumber : buku ajar PAPDI

(10)

(11)

•  Tujuan terapi : menghen=kan proses peradangan dan autodiges=; menstabilkan keadaan klinis

•  Terapi : Terapi konserva=f dan terapi pembedahan

•  Terapi konserva=f :

1.  Analgesik kuat : pe9din atau pentazokin. Pemberian morﬁn =dak dianjurkan karena akan menimbulkan spasme sﬁngter odi

2.  Pasien dipuasakan

3.  Pemberian nutrisi parenteral total

4.  Pemasangan pipa nasogastrik : penghisapan gastrin pada kasus pankrea==s berat untuk mengurangi

rangsangan pada pankreas.

(12)

(13)

§  Infeksi usus yang disebabkan oleh parasit utamanya Entamoeba histoly/ca

§  Terutama di negara berkembang, tropis, padat penduduk

§  90% asimtoma=k

§  10% simptoma=s

(14)

(15)

q  Koli9s Amoeba / disentri amoeba

Diare dg nyeri/kram perut, jumlah feses sedikit, kadang bercampur darah/lendir

q  Komplikasi

•  Acute necro=zing coli=s

•  Amoeboma (radang granuloma) à menyerupai tumor

•  Pelebaran ulkus (ﬂank shaped ulcers)à perforasi, peritoni=s

•  Apendisi=s

•  Cutaneus amoebiasis (jarang)

•  Intususepsi (daerah ileocaecal junc=on)

•  Penyempiran usus (striktur)

(16)

Coli9s Amoeba dari pemeriksaan Endoskopi dan HistoPA

The American journal of medical science

(17)

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Empiema pada abses liver amoeba

(18)

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Perforasi colon pada coli9s amoeba

Pleuroperitoneum

(19)

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI

I. Carrier Asimtoma9k (luminal agent)

§  Iodoquinol 3x650 mg selama 20 hari

§  Paromycin 3x500 mg selama 10 hari II. Coli9s Akut

Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv) selama 5-‐10 hari ditambah bahan luminal yang sama

III. Abses Ha9 Amoeba

§  Metronidazole 3x750 mg (per oral atau iv selama 5-‐10 hari

§  Tinidazole 2g peroral

§  Omidazol 2g peroral ditambah bahan luminal

(20)

(21)

@annisazahra_sppd Slide >>>

Review Hepatologi : Sirosis Hepa=s

Aliran vena porta berasal dari

intes=nal

Vena hepa=ka membawa darah kembali ke jantung

Hijau : sistem bilier Merah : sistem arteri Biru : sistem vena Ungu : sistem porta

Arteri hepa=ka membawa darah dari jantung

Sumber Gambar :

Johns Hopkins medicine.org

(22)

@annisazahra_sppd Slide >>>

Review Hepatologi : Sirosis Hepa=s

(23)

Murphy Sign:

Tangan pemeriksa diletakkan

dibagian bawah dari arcus costa kanan, pada midclav line

Posi9f bila pasien terasa nyeri pd peak inspirasi

Charcot Triad Fever

Jaundice

Abdominal pain

Reynold Pentad Fever

Jaundice

Abdominal pain Confusion Hypotension

Acute Suppura9ve Cholangi9s

(24)

Kolangi9s

Resusitasi dan an=bio=ka iv.

Membaik

ERCP elek=f Memburuk

ERCP darurat Drainase dan bersihan batu

Kolesistektomi laparoskopik

(25)

(26)

(27)

•  Disebabkan oleh virus hepa==s A (ssRNA virus)

•  Penularan : fecal oral dari makanan atau minuman yang terkontaminasi virus

•  5 pola klinis hepa99s A :

1.  Infeksi asimptoma9k : biasanya pada anak usia < 5-‐6 tahun

2.  Infeksi hepa99s A simptoma9k : demam, urin seper= teh, feses pucat

3.  Hepa99s kolesta9s : pruritus, hiperbilirubinemia, peningkatan Gamma GT, peningkatan alkaline phosphatase

4.  Hepa99s A relaps 5.  Gagal ha9 fulminan

Sumber : Buku ajar PAPDI Edisi VI

(28)

•  Gejala umum : demam, myalgia, mual muntah, ikterus, nyeri perut, diare, urin seper= teh, feses pucat

•  Hepatomegali (78% kasus)

•  Ikterus (71% kasus dewasa simptoma=k)

•  Splenomegali dan limfadenopa= (jarang)

•  Manifestasi ekstrahepa9k dan a9pikal :

–  keterlibatan kulit, vasculi=s leukositoklasik, pankrea==s, kardi=s, glomerulonefri=s, pneumoni=s, hemolisis, trombositopenia, anemia aplas=c, krioglobulinemia, artri=s, kelainan neurologis seper=

mnonenuri=s, ensefali=s, sindroma Guilain-‐Barre, dan myeli=s transversal.

Sumber : Buku ajar PAPDI Edisi VI

(29)

90% kasus infeksi hepa==s A

Sembuh sempurna dengan terapi supor=f

(30)

(31)

•  Darah lengkap

•  SGOT/SGPT

•  Bilirubin D/I

•  IgM an9 HAV (+) acute hepa==s

•  IgG an9 HAV (+) past exposure IgM an= HAV (-‐)

•  USG abdomen : hepatomegali

(32)

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(33)

1. Seorang perempuan berusia 42 tahun dibawa ke unit gawat darurat karena sejak 24 jam terakhir mengeluh nyeri ulu ha= yang hebat, menjalar ke punggung, dan disertai mual serta muntah-‐muntah. Pada pemeriksaan Tekanan Darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 104 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, dan suhu 37,1⁰C. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan nyeri tekan pada perut bagian atas, bising usus menurun, meteorismus, dan =dak teraba massa pada palpasi.

Hasil laboratorium: Hb 13 gr/dL, leukosit 16.000/mm³, trombosit 220.000/mm³, ALP 285 IU/L, AST 78 IU/L, ALT 92 IU/L, Amilase 1249 IU/L, Lipase 180 IU/L.

Terapi yang dianjurkan untuk pasien ini adalah:

a.  Pemberian analge=k, pasien dipuasakan, pemberian proton pump inhibitor

b.  Pemasangan nasogastric tube, pasien dipuasakan, pemberian nutrisi parenteral total c.  Pemakaian an=kolinergik, pemberian analge=k, pemberian nutrisi parenteral total d.  Pemberikan analge=k, pasien dipuasakan, pemberian an=bio=k

e.  Pemasangan nasogastric tube, pasien dipuasakan, pemberian an9bio9k

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Pasien wanita, 42th.

Diasgnosis : pankrea==s akut dengan gejala ileus paralisis. Keadaan ileus ini terjadi akibat komplikasi pada pankrea==s akut.

Tatalaksana:

1.  Pemasangan pipa nasogastrik : berfungsi untuk dekompresi keadaan ileus dan melakukan aspirasi cairan lambung untuk mengurangi rangsangan pada pankreas.

2.  Pasien dipuasakan : pen=ng dilakukan untuk mengurangi rangsangan kelenjar pankreas dan pasien harus mendapatkan terapi nutrisi parenteral (infus nutrisi). Ke=ka nyeri sudah berkurang harus segera diberikan nutrisi enteral bertahap (early feeding).

3.  Pemberian an=bio=k : leukosit 16.000 menandakan terjadi infeksi bakterial

(34)

2. Seorang perempuan berusia 42 tahun dibawa ke unit gawat darurat karena sejak 24 jam terakhir mengeluh nyeri ulu ha= yang hebat, menjalar ke punggung, dan disertai mual serta muntah-‐muntah. Pada pemeriksaan Tekanan Darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 104 x/menit, frekuensi napas 22 x/menit, dan suhu 37,1⁰C. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan nyeri tekan pada perut bagian atas, bising usus menurun, meteorismus, dan =dak teraba massa pada palpasi.

Hasil laboratorium: Hb 13 gr/dL, leukosit 16.000/mm³, trombosit 220.000/mm³, ALP 285 IU/L, AST 78 IU/L, ALT 92 IU/L, Amilase 1249 IU/L, Lipase 180 IU/L.

Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah:

a. Koleli=asis

b. Ulkus pep=kum c. Pankrea99s Akut d. Kolangi=s

e. Hepa==s akut

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(35)

3. Tatalaksana tambahan pada kasus ini bila disertai dengan batu bilier adalah…

a. Papilotomi endoskopi (ERCP) b. An=bio=k dan operasi

c. Lavase peritonium

d. Medikamentosa dan wachout terapi e. Konserva=f

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Pasien wanita, 42th.

Diasgnosis : pankrea==s akut dengan gejala ileus paralisis. Keadaan ileus ini terjadi akibat komplikasi pada pankrea==s akut.

Kemudian ada keterangan tambahan, jika didapatkan batu pada saluran bilier, kemungkinan pankrea==s

dicetuskan oleh batu ini. Diperlukan =ndakan ERCP yang bertujuan untuk melebarkan papila vateri (papilotomi endoskopi), kemudian mengambil batu, dan memasang stent pada saluran bilier untuk drainase debris dan cairan bilier.

Nan= ada variasi soal yg menanyakan waktu yang tepat untuk =ndakan. Nah, waktu yang tepat adalah segera setelah pankrea==s akut mengalami resolusi dengan tanda nyeri membaik, leukosit turun, amylase/lipase turun.

(36)

4.E=ologi pankrea==s akut adalah sebagai berikut kecuali…

a. Alkohol

b. Batu Empedu

c. Obstruksi pankreas

d. Trauma dan faktor iatrogenik e. Metastase proses

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(37)

5. Berikut adalah sistem skoring Prognos=k pada pankrea==s akut berdasarkan klinis kecuali

a. Skala Apache b. Skala Balthazar

c. Sistem Skoring imrie d. Kriteria Ranson

e. Skala Morse

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(38)

6. Wanita 44 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak ± 10 hari SMRS. Disertai mual, muntah, demam , se=ap makan nyeri perut bertambah dan seluruh tubuh kuning. Pasien memiliki riwayat batu empedu. Riwayat alkohol disangkal, riwayat kencing manis =dak diketahui sebelumnya. Kesadaran : Composmen=s, Keadaan umum: Tampak sakit berat, TD 110/70 mmHg, N 120 x/m, T 38.8 ^OC, RR 24 x/m, VAS 6. Pemeriksaan ﬁsik abdomen: NT epigastric (+), defens local dikuadran kanan atas & epigastrium. Lab : GDS 291 mg/dL, Hb 9.5 g/

dL, Ht 36%, Leukosit 39.100/ mm3, Ureum 34 mg/dL, Krea=nin 1.42 mg/dL, Bilirubin total 19.10, Bilirubin direk 13.40, Bilirubin indirek 5.70, SGOT 355 U/L, SGPT 154 U/L, HBsAg non reak=f, An=

HCV non reak=f.

Sebutkan rencana pemeriksaan penegakan diagnosis?

a.  Gamma GT, alkaline phosphatase, albumin, globulin, protein total, AFP, urinalisis, USG abdomen

b.  HbA1C, GDP, GDPP, Gamma GT, alkaline phosphatase, albumin, globulin, protein total, AFP, urinalisis, CT Scan Abdomen dengan kontras

c.  HbA1C, GDP, GDPP, Gamma GT, alkaline phosphatase, AFP, Proﬁl lipid, urinalisis, USG abdomen

d.  Amilase, Lipase, GDP, GDPP, Gamma GT, alkaline phosphatase, albumin, globulin, protein total, urinalisis, CT scan abdomen

e.  Amilase, Lipase, HbA1C, GDP, GDPP, Gamma GT, alkaline phosphatase, albumin, globulin, protein total, AFP, urinalisis, Rontgen thorax PA

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(39)

7. Wanita 44 tahun datang ke UGD RSMH dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak ± 10 hari SMRS. Disertai mual, muntah, demam , se=ap makan nyeri perut bertambah dan seluruh tubuh kuning. Pasien memiliki riwayat batu empedu. Riwayat alkohol disangkal, riwayat kencing manis =dak diketahui sebelumnya. Kesadaran : Composmen=s, Keadaan umum: Tampak sakit berat, TD 110/70 mmHg, N 120 x/m, T 38.8 ^OC, RR 24 x/m, VAS 6. Pemeriksaan ﬁsik abdomen: NT epigastric (+), defens local dikuadran kanan atas & epigastrium. Lab : GDS 291 mg/dL, Hb 9.5 g/

dL, Ht 36%, Leukosit 39.100/ mm3, Ureum 34 mg/dL, Krea=nin 1.42 mg/dL, Bilirubin total 19.10, Bilirubin direk 13.40, Bilirubin indirek 5.70, SGOT 355 U/L, SGPT 154 U/L, HBsAg non reak=f, An=

HCV non reak=f.

Peningkatan amylase lipase. Kapan sebaiknya dilakukan =ndakan opera=f untuk batu empedu pada pasien ini ?

a.  Secepatnya setelah gejala mereda

b.  Sesudah perawatan intensif berjalan 2-‐3 minggu c.  2 bulan setelah perawatan dan gejala mereda

d.  Bilamana =dak didapatkan komplikasi selama perawatan e.  Didapatkan penyulit ileus parali=k

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(40)

8. Termasuk keadaan klinis pasien amoebiasis apakah jika terdapat gejala menyerupai disentri amoeba ringan, diselingi dengan periode normal tanpa gejala, berlangusng berbulan-‐bulan sampai bertahun-‐tahun,disertai neurasthenia, dan serangan diare =mbul karena kelelahan dan demam?

a.  Carrier

b.  Disentri amoeba ringan c.  Disentri amoeba berat d.  Disentri amoeba sedang e.  Disentri amoeba kronik

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(41)

9. Seorang laki-‐laki 40 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri nyeri abdomen yang sangat disertai diare berdarah dan mual dan muntah, pada pemeriksaan barium enema dapat terlihat gambaran thumbprin6ng pa7ern pada kolon asenden dan transversum, bila setelah dilakukan kultur terdapat gambaran seper= dibawah ini, maka patogen yang paling mungkin menyebabkan penyakit pada pasien ini, adalah:

a.  Escherichia coli b.  Clostridium diﬃcile

c.  Mycobacterium tuberculose d.  Shigella dysentriae

e.  Entamoeba hystoly9ca

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(42)

10. Seorang laki-‐laki 40 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri nyeri abdomen yang sangat disertai diare berdarah dan mual dan muntah, Hasil Laboratorium: Hb 13 g/dL, Leukosit 15000 sel/mm3, Trombosit 312000 sel/mm3. Peemeriksaan Widal (+) An=gen S. typhi O =ter 1/160, An=gen S. typhi H =ter 1/160. pada pemeriksaan barium enema dapat terlihat gambaran thumbprin6ng pa7ern pada kolon asenden dan transversum, bila setelah dilakukan kultur terdapat gambaran seper= dibawah ini,

Diagnosis yang anda usulkan adalah…

A. Demam Tifoid B. Shigellosis C. Crohn Disease D Koli=s ulsera=f E. Koli9s Amoeba

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(43)

11. Pada algoritma Diagnosis Koli=s amuba pemeriksaan apa yang dilakukan pertama kali ?

a.  Tes 9nja untuk darah samar b.  Serologi an=amoeba

c.  Pewarnaan trichome untuk kista d.  USG abdomen

e.  Kolonoskopi

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(44)

12. Apabila pada pmeeriksaan =nja segar =dak didaptkan tropozoit, dan pada pemeriksaan serologi an= amoeba didaptkan hasil nega=f, langkah pemeriksaan selanjutnya yang dapat dilakukan adalah?

a.  USG abdomen

b.  Kolonoiskopi dan biopsi c.  Pewarnaa trichome

d.  Resistensi serologi amoebik e.  Kultur biakan feses

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(45)

13. Farmakoterapi pada pasien karier asimptoma=k pada kasus coli=s amoebik adalah ?

a. Metronidazole 3x750 mg dan Iodoquinol 3x650 mg selama 5-‐10 hari b. Metronidazole 1x500 mg dan loperamide 3x4 mg selama 5-‐10 hari

c. Metronidazole 1x500 mg, Vancomycin 4x125 mg, dan probio=k selama 3-‐5 hari d. Levoﬂoxacin 1x750 mg, Vancomycin 4x125mg, dan probio=k selama 3-‐5 hari

e. Lodoquinol 650 mg 3x1 , selama 20 hari, atau pamomycine 3x500 mg selama 10 hari

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(46)

14. Seorang laki-‐laki usia 20 tahun datang seorang mahasiswa datang berobat dengan keluhan mudah lelah dan air kencing berwarna seper= teh dalam 5 hari terakhir. pemeriksaan ﬁsik

menunjukkan pasien ikterik dan hepatomegali dengan nyeri tekan, lain-‐lain dalam batas normal.

pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Hb 13,5 g/dl, Hct 35%, Leukosit 5.000/mm³, Trombosit 225.000/mm³, Bilirubin Total 15 mg/dl , Bilirubin Direk 9 mg/dl, Bilirubin Indirek 6 mg/dl, SGOT/SGPT 900/1500 U / L,

IgM An= HAV Posi=f, HbSAg Nega=f, An= HCV Nega=f

USG Abdomen: hepar ukuran membesar, organ lain dalam batas normal.

Manakah diagnosis di bawah ini yang paling kecil kemungkinannya?

a.  Hepa==s A Akut b.  Hepa==s B Akut c.  Hepa==s C Akut

d.  keracunan asetaminofen e.  Hepa==s fulminant

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(47)

15. Seorang wanita 26 tahun datang ke klinik anda sekitar satu bulan yang lalu, dengan keluhan badan kuning, mual muntah dan rasa kurang bertenaga. Dua anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama. Berdarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Ig M HAV (+),

Peningkatan Enzim transaminase.

Tatalaksana untuk mencegah berulangnya infeksi tersebut diatas adalah:

a.  Imunoglobulin 0.02-‐0.06 ml/KgBB IM b.  Imunoglobulin 0.02-‐0.06 ml/KgBB IV c.  Imunoglobulin 0.06-‐0.08 ml/KgBB IM d.  Imunoglobulin 0.06-‐0.08 ml/KgBB IV e.  Imunisasi ak=f

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Tidak ada terapi yg spesiﬁk untuk hepa==s A. Terapi simptoma=k dan hidrasi yg adekuat pen=ng dilakukan untuk mencegah terjadinya toksisitas akibat peningkatan bilirubin dan mencegah terjadinya gagal ha=

fulminan. Penggunaan obat yg hepatotoksik seper= paracetamol sebaiknya dihindari.

Pencegahan penularan infeksi hepa==s A :

1.  Menjaga hygine sanitasi air dan mencuci tanya secara teratur dg sabun 2.  Vaksinasi ak=f : untuk orang yang belum pernah terpapar

3.  Vaksinasi pasif dengan Imunoglobulin : untuk mencegah infeksi pada orang yang sangat rentan terkena paparan infeksi virus dan orang yang baru terkena paparan virus. Dosis tunggal 0.02-‐0.06 ml/kgBB/im memberi perlindungan selama 3 bulan.

(48)

16. Obat-‐obatan dibawah ini memiliki efek toksik secara langsung untuk hepatosit adalah:

a.  Asetaminofen : hepatotoksisitas tergantung dosis (dose dependent) >4gram/24 jam b.  Chlorpromazine

c.  Halothane d.  Isoniazide e.  Rosuvasta=n

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Buku Ajar PAPDI hal.2008

(49)

17. Seorang wanita usia 40 tahun datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari lalu. Pasien sering merasa nyeri di ulu ha= lebih dari 30 menit, nyeri muncul =ba-‐=ba. Sejak 10 hari yang lalu, mata pasien mulai berwarna kuning dan buang air kecil berwarna seper= teh pekat. Warna =nja pucat seper= dempul =dak ada. Penurunan berat badan =dak ada. Pada pemeriksaan ﬁsik didapatkan bb 70 tb 155 cm suhu 36.5⁰C, seluruh kulit tampak ikterik, sklera ikterik, paru-‐paru dan jantung dalam batas normal, hepar dan lien =dak teraba. Terdapat nyeri tekan epigastrium. Hasil Laboratorium: Bilirubin total adalah 7,0 mg/dL, bilirubin direk 6,1 mg/dL, AST 54 U/L, ALT 62 U/L, alkali fosfatase 559 U/L. Berdasarkan data klinis di atas, diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah:

A. Koleli9asis B. Pankrea==s C. Hepa==s akut D.Hepa=ts Fulminant E. Ca caput pancreas

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Wanita, 40th. Nyeri ulu ha= =ba-‐=ba disertai ikterus, mual muntah dan demam.

Bilirubin D>I dan peningkatan alkali fosfatase : cholesta=c jaundice Sehingga diagnosis yg paling mungkin : koleli=asis

Pankrea==s à peningkatan amylase/lipase

Hepa==s akut à peningkatan SGOT/SGPT hingga ribuan

Hepa==s fulminan à hepa==s disertai kegagalan fungsi liver, seper= : ensefalopa=, gangguan faal koagulasi, dll

(50)

18. Seorang pria berusia 55 tahun berobat di klinik dengan keluhan badan kuning sudah

beberapa minggu. Pasien sudah berobat ke beberapa dokter tapi penyebabnya belum diketahui.

Pemeriksaan ﬁsik menunjukkan adanya sklera dan kulit ikterik, serta hepatomegali dengan pemukaan rata dan tepi tumpul. Pemeriksaan laboratorium normal kecuali bilurubin total 8,5 mg/dl, bilirubin direct 6,5 mg/dl, albumin 2,8 g/L, SGOT 105 IU/L, SGPT 85 IU/L, HbsAg nega=f, pemeriksaan USG dan MSCT abdomen atas hanya menunjukkan pelebaran sisitem bilier intra dan ekstra hepa=k serta asites minimal

Pilihan =ndakan yang tepat pada kasus ini adalah a.  Biopsi ha=

b.  Pungsi cairan asites

c.  Aspirasi jarum halus pada hepar

d.  Percutaneus transhepa6c biliary drainage

e.  Endoscopic retrograde cholangiopancreatografy

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Pasien pria, 55th. Keluhan utama : ikterus.

Hepatomegali permukaan rata dan tepi tumpul.

Bilurubin total 8,5 mg/dl, bilirubin direct 6,5 mg/dl à Cholesta=c jaundice. Bilirubin direct > indirect Albumin 2,8 g/L à kegagalan fungsi hepar atau akibat malnutrisi

SGOT 105 IU/L, SGPT 85 IU/L à menandakan jejas pada hepatosit

Pelebaran sisitem bilier intra dan ekstra hepa=k à tanda ada obstruksi bilier extra hepa=k.

Tindakan : ERCP à Tujuan : 1) Diagnos9k untuk menggambarkan sistem pancreatobilier. Kemudian mencari diamana sumbatannya. 2) Terapiu9k untuk menghilangkan sumbatan dengan memasang stent atau

mengambil batu jika ada batu.

(51)

19. Seorang laki-‐laki berusia 41 tahun dirujuk ke poliklinik penyakit dalam karena mata dan kulit kuning sejak sebulan yang lalu. Oleh dokter yang sebelumnya telah dilakukan

pemeriksaan laboratorium dengan hasil bilirubin total 10.3 gr/dl, bilirubin direk 8.2 g/dl, SGOT 92, SGPT 103, ALP 355 g/dl, GGT 284, an= HAV total posi=f, HBsAg nega=f, an= HCV nega=f.

Langkah diagnos=k selanjutnya yang saudara rencanakan adalah pemeriksaan USG abdomen.

Pada kasus ini tujuan USG untuk melihat:

a.  Perlemakan ha=

b.  Pelebaran vena porta c.  Pelebaran duktus biliaris d.  Penyempitan vena hepa=ca

e.  Hepatomegali karena hepa99s akut

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Pasien pria, 41th. Keluhan utama : ikterus sejak 1 bulan yang lalu.

Bilurubin total 10.3 mg/dl, bilirubin direct 8.2 mg/dl à Cholesta=c jaundice. Bilirubin direct > indirect

SGOT 95 IU/L, SGPT 103 IU/L à menandakan jejas pada hepatosit. ALP 355 à menandakan cholestasis. An=

HAV total posi=f.

Diagnosis : hepa==s akut fase kolestasis. Lihat keluhan sudah terjadi 1 bulan, sehingga SGOT/SGPT sudah menurun, tetapi jelas terjadi Cholesta=c jaundice dg peningkatan bilirubin D>I dan peningatan ALP. Hal ini terjadi karena peradangan pd hepatosit menyebabkan penyempitan saluran bilier di kanalikuli. Jadi USG unt melihat hepatomegali. Kenapa bukan pelebaran ductus bilier ? Karena ini stasis terjadi di intrakanalikuli yg tak akan nampak dari USG. Kalau pelebaran ductus biliaris tampak pada osbtruksi sistem bilier ekstrahepa=k.

(52)

20. Seorang laki – laki berusia 28 tahun, dibawa unit gawat darurat karena nyeri ulu ha= dan muntah – muntah sejak 6 jam yang lalu. Pada pemeriksaan ﬁsik hanya didapatkan nyeri tekan di daerah epigastrium. Hasil laboratorium Hb 13,5 g/dl, lekosit 7.800/mm³, trombosit 244.000/

mm³. SGOT 32 u/l, SGPT 37 u/l. amilase 188 u/dl (50-‐150 u/dl), lipase 197 u/dl (10-‐140 u/dl).

Langkah diagnos=k yang anda rekomendasikan pada kasus di atas adalah : a.  Perlu pemeriksaan endoskopi saluran cerna atas

b.  Perlu pemeriksaan USG abdomen

c.  Pemeriksaan amilase dan lipase diulang 24 jam kemudian

d.  Perlu pemeriksaan magne6c resonance cholangio pancrea6cography (MRCP)

e.  Tidak perlu pemeriksaan diagnos=k tambahan, karena diagnosis pancrea==s akut sudah dapat dietegakkan.

@annisazahra_sppd

Slide >>>

Pasien pria, 28 tahun. Keluhan utama : nyeri uluha= dan muntah.

Nyeri tekan daerah epigastrium (+)

Amylase/lipase 188/197 à peningkatan tapi belum >2x (untuk memenuhi kriteria diagnosis pankrea==s akut)

Langkah diagnos=k yg tepat :

UGS abdomen à harus dilakukan pada semua pasien dg kecurigaan pankrea==s akut untuk mengetahui adakah batu empedu atau obstruksi sistem bilier yang menjadi salah satu penyebab pankrea==s akut. Kenapa kok =dak pilih mengulang amilase/lipase lagi ?

-‐  Tidak cost eﬀec=ve

-‐  Tidak memberikan informasi tambahan -‐  Tidak merubah tatalaksana

(53)

21. Ny BR seorang Wanita, 28 tahun, datang dengan keluhan sakit dada hilang =mbul nyeri dirasakan =dak menjalar, dan =dak disertai keringat dingin, sudah berlanjut selama 1 tahun ini.

Pasien sudah berobat ke banyak dokter spesialis namun belum merasakan ada perbaikan yang signiﬁkan. Hail Pemeriksaan Fisik didaptkan kesadaran cm, td 130/90 N 72 rr 20 t afebris, Pada pemeriksaan lab Hb 13,5 WBC 10.000 trombosit 290000 Pmeriksaan ekg didapatkan sebagai berikut.

Pasien dilakukan pemeriksaan echo, hasilnya normal. Dilakukan pemeriksaan endoskopi hasilnya normal. Diagnosis yang anda usulkan adalah…

a.  Gangguan hipokondrik b.  Anxietas

c.  Depresi d.  Demensia

e.  Gnagguan Jantung fungsional

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(54)

22. Seorang wanita karier berusia 41 tahun memiliki 3 anak sering mengalami sulit

=dur sejak 2 tahun. Pasien sudah sering berobat ke beberapa spesialis dan telah

mendapat berbagai obat seper= ostaoler, zolpidon serta berbagai jenis an=-‐depresan dan ansioli=k, namun =dak memberikan hasil yang memuaskan. Pasien hampir putus asa saat berkunjung ke poliklinik Penyakit Dalam. Pada pemeriksaan ﬁsik TD 130/80 N 90 RR 20 T 37 , pemeriksaan spesiﬁk dalam batas normal. Gangguan =dur pada pasien ini yang paling tepat adalah gangguan =dur jenis:

a.  Insomnia b.  Parasomnia c.  Hipersomnia

d.  Short sleeper syndrome

e.  Gangguan =dur yang bermodiﬁkasi

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(55)

(56)

23. Alat yang digunakan untuk mengukur staging dalam =dur disebut poligraf. Poiligraf terdiri dari beberapa alat yang dapat serentak merekam bersamaan yaitu terdiri dari…

a. GSR dan ENMG b. EKG dan ENMG c. ENMG dan EMG d. EEG dan ENMG e. EEG dan EMG

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(57)

24. Pasien Tn BR 45 Tahun datang dengan keluhan penisnya “=dak bisa ereksi”, baik pada pagi hari maupun saat dirangsang hal ini sudah berlangsung 5 bulan lamanya.

Pasien =dak memiliki penyakit sayaraf ataupun penyakit kencing manis dan pembuluh darah, namun pasien memiliki riwayat darah =nggi yang terkontrol dengan

Hidrokloro=azid . Apakah penyebab Disfungsi ereksi pada pasien tersebut ? a.  Faktor psikis

b.  Faktor sosial c.  Faktor Obat d.  Faktor soma=k e.  Faktor hormonal

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(58)

25.Seorang wanita 43 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut dan perut membesar. Pasien dilakukan parasintesis dan diperiksakan analisa cairan asites dan kultur cairan asites. Hasil menunjukkan jumlah sel leukosit 195/µL dengan 45% sel PMN. Albumin asites 0,9 g/dL, protein ascites 2,5 g/dL, dan albumin serum 2,6 gr/dL.

Terdapat deﬁsiensi An=trombin III, protein C, dan S. Pada pemeriksaan USG

didapatkan obstruksi pada aliran vena hepa=k. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini a.  Sindrom nefro=k

b.  Sirosis Hepa=s

c.  Budd-‐Chiari syndrome d.  Peritoni=s TB

e.  Karsinoma Peritoneal

@annisazahra_sppd

Slide >>>

(59)

dr. Annisa Zahra Muﬁda, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam Email : [email protected] IG @annisazahra_sppd

Kelompok Belajar Interna Dokter Post 8 Agustus 2021 Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD

Oleh : dr Annisa Zahra Muﬁda, SpPD