1 IDENTITAS LEMBAGA
a. NPSN :
(Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)
b. Nama Lembaga :
contoh: PKBM CERDIK, PKBM KENCANA, PKBM MULIA
2 IDENTITAS PESERTA DIDIK
a. Nama Lengkap :
b NISN : (Jika Ada)
c Tempat, Tanggal Lahir : , / /
d Jenis kelamin : L) Laki-laki P) Perempuan
e Alamat :
f RT :
g RW :
h Provinsi :
i Kabupaten / Kota :
j Kecamatan
k Kelurahan :
l Nama Dusun :
m Kode Pos :
n Tingkat Pendidikan :
o No KK :
p NIK :
q Agama :
r Nama Ibu Kandung :
s Tahun Lahir Ibu :
t Nama Ayah :
u Tahun Lahir Ayah :
v Nama Wali :
w Tahun Lahir Wali :
x Email :
y No. KPS :
z No. KIP :
aa No. KKS :
ab No. PKH :
ac No. SKRTM :
ad No. SKTM :
ae No. SKKM :
af Nomor Telepon Rumah :
ag Nomor Telepon Seluler :
