LAMPIRAN 1.
Naskah Penjelasan kepada peserta penelitian
Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i…….
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, saya dr. Grace yang bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak / Ibu / Saudara / i dengan judul “Hubungan Kadar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) serum dengan skor Psoriasis Area and Severity Index (PASI) pada penderita psoriasis vulgaris di RSUP. H. Adam Malik Medan”
VEGF adalah suatu zat yang beredar dalam darah yang memiliki peran dalam pembentukkan pembuluh darah dan perkembangan dari penyakit psoriasis. Psoriasis merupakan suatu kelainan pada kulit yang sifatnya kambuh-kambuhan dengan gejala klinis utama bercak meninggi kemerahan dan ditutupi oleh sisik berwarna keputihan dan berlapis-lapis. Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah terdapat kaitan antara kadar VEGF dalam darah serta hubungannya dengan berat penyakit pada penderita psoriasis dengan menggunakan pengukuran skor yang sudah baku. Hasil dari penelitian ini akan dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan khususnya mengenai penyakit kulit psoriasis yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada penderita di kemudian hari.
terjadi pembengkakan pada daerah tusukan, Bapak / Ibu / Saudara / i dapat menghubungi saya di nomor 082162892042 atau mendatangi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap Bapak / Ibu / Saudara / i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak / Ibu / Saudara / i di kemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian, dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak / Ibu / Saudara / i ………. Untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu / Saudara / i terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu / Saudara / i diucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Peneliti
LAMPIRAN 2.
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin* : Laki-laki/ Perempuan
Umur : Tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian .
Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
( dr. ………) (……….)
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah
2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri 2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata
Keadaan umum :
Keadaan spesifik
Status dermatologikus
Lokalisasi :
Efloresensi :
Pemeriksaan lain :
o Tanda auspitz :
o Fenomena tetesan lilin :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan kadar VEGF dalam serum
Nilai :
DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS :
LAMPIRAN 4.
Lembar Penilaian Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
Nama Penderita: Tanggal: No. Rekam medis:
SKOR lesi
Eritema (E)
Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat
Berat Indurasi (I)
Skuama (S)
Skor 0 1 2 3 4
Skor area
Area 0 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89%
90-100%
Skor lesi Kepala (a) Badan (b) Ekstremitas atas (c)
Ekstremitas bawah (d) Eritema (E )
Indurasi (I ) Skuama (S ) Jmlh: E+I+S
% area yang terkena
Subtotal: Jmlh x skor area Area tubuh:
subtotal x ….
x 0.1 x 0.2 x 0.3 x 0.4
Total a b c d
Deskriptif
Interval for Mean
5% Trimmed Mean Median
Interval for Mean
5% Trimmed Mean Median
Analisis
Tests of Normality
.231 20 .006 .833 20 .003
.171 20 .127 .896 20 .034
Kadar_VEGF PASI
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Lilliefors Significance Correction a.
Analisis PASI dan Jenis Kelamin
Tests of Normality
.185 12 .200* .872 12 .070
Statistic df Sig. Statistic df Sig. Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
This is a lower bound of the true significance. *.
Lilliefors Significance Correction a.
Group Statistics
12 9.7250 7.52645 2.17270
8 14.2500 11.04407 3.90467 Jenis_Kelamin Numerik
laki-laki perempuan PASI
N Mean Std. Deviation
Analisis PASI dan Usia
Analisis PASI dan Suku
Independent Samples Test
1.194 .289 -1.094 18 .288 -4.52500 4.13449 -13.21124 4.16124
-1.013 11.315 .332 -4.52500 4.46845 -14.32665 5.27665 Equal variances Levene's Test for Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed) Mean Difference
Std. Error
Difference Lower Upper 95% Confidence
Interval of the Difference t-test for Equality of Means
Tests of Normality
.107 20 .200* .962 20 .592
Umur
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
This is a lower bound of the true significance. *.
Lilliefors Significance Correction a.
11 10.6818 6.46697 1.94986 6.3373 15.0264 1.80 21.80 4 15.8000 15.89172 7.94586 -9.4873 41.0873 2.30 34.10 5 10.0000 8.75785 3.91663 -.8743 20.8743 2.10 24.50 20 11.5350 9.10525 2.03600 7.2736 15.7964 1.80 34.10 Batak
Jawa Lainnya Total
N Mean Std. Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound 95% Confidence Interval for
Mean
Kruskal-Wallis Test
N Mean Rank
Test Statisticsa,b
.135
Kruskal Wallis Test a.
LAMPIRAN 8.
Gambar 1. Sampel penelitian.
Gambar 2.
Sampel penelitian diletakkan pada tempat khusus pada ELISA Analyzer.
Gambar 3.
Gambar 4.
ELISA-Kit, VEGF-A yang digunakan pada penelitian ini.
Gambar 5.
Reagensia beserta VEGF-A standar yang berada dalam ELISA-Kit.
Gambar 6.
Gambar 7.
Informasi yang terdapat pada ELISA-Kit.
Gambar 8.
Tempat dilakukannya reaksi ELISA beserta inkubasi.
Gambar 9.
Reagensia in-situ.
Gambar 11.
Gambar 12.
Tampilan proses pemeriksaan.
Gambar 13.
CURRICULUM VITAE
IDENTITAS
NAMA : dr. Grace
TEMPAT/TGL LAHIR : Jakarta / 29 Maret 1985
ALAMAT : Perumahan Citra Garden Blok C10/6 Medan
TELEPON : 082162892042
EMAIL : [email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN 1991 – 1997 : SD Charitas Jakarta TAHUN 1997 – 2000 : SMP Charitas Jakarta
TAHUN 2000 – 2003 : SMA Kolese Gonzaga Jakarta
TAHUN 2003 – 2010 : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
TAHUN 2012 – sekarang : PPDS Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
KEANGGOTAAN PROFESI
TAHUN 2010 – 2012 : Anggota IDI Cabang Jakarta Barat TAHUN 2012 – sekarang : Anggota IDI Cabang Medan
