LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN/ORANG TUA/KELUARGA PASIEN
Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i…….
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Lodika Handayani. Saat ini
saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara /
RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk memenuhi salah satu persyaratan
menyelesaikan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “PERBANDINGAN KADAR INTERLEUKIN-2 SERUM ANTARA PASIEN KONDILOMA AKUMINATA DAN BUKAN PASIEN KONDILOMA AKUMINATA”
Kondiloma akuminata atau dalam bahasa awam disebut juga dengan jengger
ayam/kutil kelamin merupakan penyakit yang ditularkan dari hubungan seksual.
Penyakit ini erat kaitannya dengan status kekebalan seseorang. Dimana biasanya
muncul pada orang dengan imunitas seluler yang rendah seperti pada penderita HIV
dan kehamilan. Interleukin-2 merupakan salah satu komponen imunitas seluler.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar
interleukin-2 serum pada orang yang menderita KA dan yang tidak menderita KA.
Selama ini, pengobatan KA hanya bersifat destruktif, menghilangkan kutilnya saja,
tidak mengeradikasi virusnya. Diharapkan kedepannya, pengobatan dengan
Interleukin-2 ini dapat diterapkan untuk mengeradikasi virus.
Nantinya akan dilakukan pengambilan darah dari bagian lengan bawah pasien.
Kemudian akan dilakukan pemeriksaan kadar Interleukin-2. Semua prosedur ini
dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun terhadap
Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini, dan
apabila di tengah jalannya penelitian, Bapak/Ibu/Saudara/i berubah pikiran dan
merasa keberatan untuk melanjutkan keikutsertaannya, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak
untuk mundur dari penelitian ini dengan menghubungi saya melalui telepon genggam
ataupun mengunjungi saya di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK-USU / RSUP Haji Adam Malik Medan. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, bersama ini saya memohon izin kepada
Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam
penelitian.
Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu / Saudara / i terhadap pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP).Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu
/ Saudara / i diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORM CONSENT)
Saya yang bertandpa tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
adanya paksaan dari siapapun.
Medan,___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
( dr. ………) (……….)
LAMPIRAN 3.
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen
3. Hindu 4. Budha
Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD/ sederajat 3. SMP/ sederajat 4. SMA/sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Bekerja di salon/pegawai toko/pasar swalayan 2. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
3. Pegawai swasta 4. Wiraswasta
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama :
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU Keluar cairan dari kemaluan : Nyeri pada kemaluan : Luka pada kemaluan :
Bintil berisi air :
Kutil pada kemaluan :
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata
Keadaan umum :
Gizi :
Tekanan darah :
Frekuensi nadi :
Suhu :
Frekuensi pernapasan : Status dermatovenereologi
Lokasi :
Bentuk lesi :
Ukuran lesi :
Jumlah lesi :
Inspeksi : Eritema ( )
Sekret ( )
Lain-lain ...
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tes Acetowhite : 1. Positif 2. Negatif Kadar interleukin-2 : pg/ml
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
LAMPIRAN 5 DATA PASIEN
Data Pasien Kondiloma Akuminata
NO
INISIAL USIA JK PENDIDIKAN Status Pernikahan Kadar IL-2
(pg/ml)
1 SO 50 L SD Duda 20.45
2 NY 26 P SD Menikah 23.16
3 NT 29 P SLTA Menikah 27.36
4 MB 33 P SLTP Menikah 21.17
5 KP 32 L SLTA Menikah 24.16
6 FN 38 L SLTA Menikah 25.78
7 FR 22 L SLTA Belum menikah 41.04
8 WS 23 P PT Belum menikah 28.27
9 ST 24 L PT Belum menikah 22.26
10 SB 67 L PT Duda 19.78
11 EW 27 P SLTP Menikah 34.85
12 EF 48 L SLTA Menikah 27.47
13 CN 46 P SLTA Menikah 31.45
14 AS 65 L SD Belum menikah 30.16
15 NJ 21 P SLTA Belum menikah 27.52
16 AH 23 L SLTA Belum menikah 25.83
17 YS 32 P D3 Menikah 30.09
18 IL 64 P SLTP Menikah 27.74
19 AS 23 L SLTA Belum menikah 32.02
20 HY 22 P SLTA Menikah 27.59
21 RM 28 P SLTA Menikah 29.28
22 JH 55 L SLTA Menikah 18.19
23 RA 20 L SLTP Belum menikah 26.47
24 PR 36 L SLTA Duda 25.81
Data Pasien Kontrol
NO
INISIAL USIA JK PENDIDIKAN Status Pernikahan Kadar IL-2
(pg/ml)
1 DS 26 L SD Belum menikah 29.32
2 TH 48 L SD Menikah 55.67
3 AA 21 L SLTP Belum menikah 22.84
4 HR 22 L SLTP Menikah 22.66
5 DG 34 L SLTP Belum menikah 49.99
6 SN 62 L SD Menikah 61.16
7 EW 61 P SD Menikah 52.40
8 NY 54 P SLTA Janda 44.63
9 MR 30 L SLTP Menikah 29.23
10 MI 23 P PT Belum menikah 30.09
11 MO 26 P PT Belum menikah 20.88
12 GP 33 P PT Menikah 20.91
13 WS 40 P PT Menikah 38.98
14 EP 40 P PT Menikah 35.02
15 DP 27 L PT Menikah 58.81
16 FA 26 P PT Belum menikah 28.94
17 LH 29 P PT Menikah 30.98
18 KQ 25 L SLTP Menikah 28.93
19 SM 21 P SLTP Belum menikah 25.55
20 AD 35 L SLTP Menikah 36.04
21 AI 22 P SD Belum menikah 45.52
22 SH 23 P SD Belum menikah 35.27
23 SS 64 L SD Menikah 39.46
24 IE 29 L PT Belum menikah 30.36
LAMPIRAN 6 ANALISIS DATA
Frequency Table Pasien KA (+) Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid <30 13 52,0 52,0 52,0
>= 30 12 48,0 48,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Jenis Kel
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0
Perempuan 12 48,0 48,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Pendidikan KA
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid SD/sederajat 3 12.0 12.0 12.0
SLTP/sederajat 4 16.0 16.0 28.0
SLTA/sederajat 13 52.0 52.0 80.0
Perguruan tinggi 5 20.0 20.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Status Pernikahan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Menikah 14 56.0 56.0 56.0
Belum menikah 8 32.0 32.0 88.0
Duda/Janda 3 12.0 12.0 100.0
Frequency Table KA(-)
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid <30 13 52,0 52,0 52,0
>= 30 12 48,0 48,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Jenis Kel
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 13 52,0 52,0 52,0
Perempuan 12 48,0 48,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid SD/sederajat 7 28.0 28.0 28.0
SLTP/sederajat 8 32.0 32.0 60.0
SLTA/sederajat 1 4.0 4.0 64.0
Perguruan tinggi 9 36.0 36.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Status Pernikahan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Menikah 13 52.0 52.0 52.0
Belum menikah 10 40.0 40.0 92.0
Duda/Janda 2 8.0 8.0 100.0
Descriptives
Penyakit kondiloma Statistic Std. Error
Kadar IL-2 Kondiloma Mean 26,8112 1,00708
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 24,7327
Upper Bound 28,8897
5% Trimmed Mean 26,5508
Median 27,3600
Variance 25,355
Std. Deviation 5,03542
Minimum 18,19
Maximum 41,04
Range 22,85
Interquartile Range 6,92
Skewness ,730 ,464
Kurtosis 1,440 ,902
Bukan Kondiloma Mean 35,7712 2,45828
95% Confidence Interval for
Mean
Lower Bound 30,6976
Upper Bound 40,8448
5% Trimmed Mean 35,2248
Median 30,9800
Variance 151,078
Std. Deviation 12,29138
Minimum 20,64
Maximum 61,16
Range 40,52
Interquartile Range 17,84
Tests of Normality
Penyakit kondiloma
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kadar IL-2 Kondiloma ,107 25 ,200* ,958 25 ,372
Bukan Kondiloma ,172 25 ,056 ,915 25 ,040
*. This is a lower bound of the true significance.
a. Lilliefors Significance Correction
T-Test
Group Statistics
Penyakit kondiloma N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
Kadar IL-2 Kondiloma 25 26,8112 5,03542 1,00708
Bukan Kondiloma 25 35,7712 12,29138 2,45828
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Interval of the
Difference
14,30138 -3,61862
Equal variances
14,37235 -3,54765
Kadar IL-2
Umur Mean N
Std.
Deviation Median
Std. Error
Pasien Bukan KA IL-2*Usia
Kadar IL-2
Umur Mean N
Std.
Deviation Median
Pasien KA IL-2*Jenis Kelamin
Bukan Pasien KA Kadar IL-2 * Jenis Kelamin
Kadar IL-2
Jenis
Kelamin Mean N
Std.
Deviation Median
Grouped
Median Minimum
LAMPIRAN 7.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Lodika Handayani
2. Tempat & Tanggal lahir : Pekanbaru, 06 Juli 1987
3. Usia : 29 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : S1 Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Komp.Asoka Raya Residence Blok D 51
10.Telp. : 085280599767
Pendidikan Formal
1. SD : SD 001 Rintis Pekanbaru
2. SMP : SMP Negeri 1 Pekanbaru
3. SMA : SMU Negeri 1 Pekanbaru
4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
