LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas
DISUSUN OLEH :
Bintara Bayu Aji 1.1.20350
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG
Pengkajian : 6 Pebruari 2006 Praktikan : Bintara Bayu Aji Tanggal masuk : 27 Januari 2006 NIM : 1.1.20350
Jam : 10.53 WIB
Ruang : B3 Ginekologi No. Reg : 5228000
A. Data Umum
Nama Klien : Ny. R
Umur : 47 tahun
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.
Agama : Islam
Status perkawinan : Perkawinan kedua Pendidikan terakhir : SMA
Diagnosa Medis : Ca. Cervix Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga. Hubungan dengan klien : Suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit. 2. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung, keluar lendir dari jalan lahir berbau.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK.
4. Riwayat Obstetri G II PII A0
Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur sekarang 21th , sehat.
Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur sekarang 16th , sehat.
Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari teratur.
5. Riwayat KB
Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan) 6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki- laki : Pasien : Meninggal : Perempuan : Tinggal serumah : Garis cerai
B. Pola Fungsional (Gordon)
1. Pola manajemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter, rumah sakit dan puskesmas
2. Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis, setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum
sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7 gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang disertai darah.
4. Poal aktifitas
Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar suami / adik menggunakan kursi roda.
5. Pola istirahat
Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu.
6. Pola persepsi kognitif
Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan 7. Konsep diri dan persepsi
Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain (suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.
8. Peran reproduksi dan seksual
Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual.
9. Peran dan pola hubungan
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada masalah.
10. Pola pertahan diri
Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan..
11. Pola keyakinan dan nilai
Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan terbaring dengan bimbingan suami.
C. Pemeriksaan fisik
TTV
TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 360C
Keadaan umum: lemah Kesadaran compomentis Kepala
1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik
2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada pembesaran polip
Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis
Dada, simetris
Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.
Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5 Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo : I : Simetris stalis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan kiri Pe : Sonor SLP
Au : SD Vesikuler, ST (-)
Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.
Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor. Abdomen: I : Datar, venektasi (-)
Au : Bising usus (-) Pe : Tympani Pa : Supel, H/L Genetalia
VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah SCT sebesar telur ayam
RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis. Ekstermitas: tidak udema
D. Psikososial
Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik
E. Data Penunjang
Laboratorium 06/02/06 Hematology
Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal
Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00 Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0 Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60 MCH 29,40 pg 27,00-32,00 MCV 84,30 fL 76,00-96,00 MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00 Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00 Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0 Laboratorium 07/02/06 Sekresi-Ekskresi : urin lengkap
Warna merah keruh
PH 1,00 Protein >300 mg/dl ( - ) Reduksi 100 mg/dl ( - ) Urobilirogen >8 mg/dl ( - ) Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - ) Aseton 15 mg/dl ( - ) Nitrit +/Pos Sedimen : Epitel - LPK Lekosit - LPB Eritrosit - LPB
Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.
Oxalat :
Asam Urat
-Triple fosfat
-Amorf
-Sil Hialin - LPK
Sil Granula Kasar - LPK
Sil Granula Halus - LPK
Sil Epitel - LPK
Sil Eritrosit - LPK
Sil Leukosit - LPK
Lain-lain -G. Therapi 06/02/06 Vitamin A 1 x 50.000 iu Mirabion caps 3 x 1 Kalnex tab 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Ampicillin Inj 4 x 1 gr Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr% Diit uremia 07/02/06 Vitamin A 1 x 50.000 iu Mirabion caps 3 x 1 Kalnex tab 3 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg Ampicillin Inj 4 x 1 gr Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%
H. Analisa data
No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah
1. 2. 06/02/06 j. 10:00 06/02/06 j.10:15 Ds:
Klien mengatakan nyeri daerah perut bawah, rasa seperti ditusuk skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis Ds:
Klien mengatakan lemas, karena tidak bisa makan sampai habis. Tiap kali makan tiba-tiba muntah, kadang disertai mual karena nyeri yang tiba-tiba menyerang.
Do:
Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur. Desakan sel hiperplasi intra abdominal Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen
Gangguan rasa nyaman, nyeri akut
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan
I. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra abdominal
2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen
Rencana Intervensi
1. 2. 06/02/06 j.10:15 06/02/06 j.10:25 1 2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang atau hilang dengan KH:
- Klien tidak mengeluh - ekspresi wajah
tenang
- skala nyeri dalam batas turun sampai skala 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan KH:
- Klien mengatakan tidak lemas lagi
- Klien mampu
beraktivitas pasif di tempat tidur ; alih-baring, duduk, makan minum tanpa bantuan.
- Porsi makan habis.
1. Kaji skala nyeri
2. Berikan individu kesempatan untuk beristirahat
3. aAarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi : nafas dalam 4. Ajarkan metode destraksi
selama muncul nyeri akut
5. Beri posisi yang nyaman pada pasien
6. Kolaborasi pemberian anal getik
1. Anjurkan pola makan sedikit tapi sering
2. Beritahu bahwa porsi makan tidak harus dihabiskan sesaat
3. Motivasi keinginan makan dengan harapan kesembuhan
4. Anjurkan keluarga untuk turut berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien.
5. Anjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.
Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd 06/02/06 j.10:35 06/02/06 j.10:55 1 2
1. memberikan individu kesempatan untuk beristirahat
2. mengajarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi
3. mengkaji skala nyeri
4. mengajarkan metode destraksi selama muncul nyeri akut
5. memberi posisi yang nyaman pada pasien
6. memberikan analgetik
1. menganjurkan makan sedikit tapi sering, dan makan tidak harus langsung habis
2. menganjurkan keluarga untuk berperan dalam pemberian menu makan yang disukai klien,& memotivasi bahwa dengan makan yang disukai, klien bisa makan banyak dan cepat sembuh
3. menganjurkan makan saat nyeri tidak datang, dan berhenti saat nyeri datang.
- Klien
kooperatif
- Skala nyeri klien 5
- Klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien
memeragakan tehnik relaksasi nafas dalam.
- Kilen
mengatakan nyaman dengan tidur posisi miring kekiri dengan lutut agak ditekuk ke atas
- Klien respon dan kooperatif
- Klien
mengatakan akan mencoba makan sedikit sedikit tapi sering. - Keluarga
bersedia membantu memberi makan yang disukai klien.
Catatan Perkembangan
Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
07/02/06 j.11:10 07/02/06 j.11:10 1 2
S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam. O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak
mengeluh nyeri lagi A: Masalah teratasi
P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri datang
S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu berasa.
O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan. A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat
makan, dengan rasa yang tajam.
P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu berasa/merangsang muntah.
08/02/06 j.10:10
2 S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah. O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif,
duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan
(diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat tidur sampai kursi roda)
A: Masalah teratasi