ASUHAN KEPERAWATAN pada T n

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN pada Tn. S dengan DIAGNOSA MEDIS DEMAM THYPOID di RUANG MELATI RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP

Tanggal masuk RS : 01 Juli 2012 jam 09.15 WIB Tanggal pengkajian : 02 Juli 2012 jam 11.00 WIB Pengkaji : Indra Hermawan

NIM : A11000608

A. IDENTITAS

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S

Umur/jenis kelamin : 38 tahun/Laki-laki Status : Kawin

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam

Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18 Dx Medis : Demam Thypoid 2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama : Ny.T Umur/jenis kelamin : 35/Perempuan Hubungan dengan klien : Istri

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam

Alamat : Adimulya Rt.05/Rw.18

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Badan terasa panas dingin ( demam ) 2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengalami deman sekitar 2 minggu SMRS ( naik turun ) meningkat pada malam hari, batuk lebil dari 1 minggu dengan sputum berwarna kuning kental, pasien tidak mengalami pilek, mual, muntah, dan gangguan BAK/BAB. Klien merasakan nyeri kepala, selanjutnya pada tanggal 01/07/12 klien dibawa ke RSUD Majenang melalui IGD dengan keluhan yang sama. Klien diberikan tindakakn pengecekan TTV dengan hasil TD:109, N:68x/m, R:20x/m, S:380_{C, pengecekan gula darah sewaktu adalah 109, klien dating dengan kesadaran penuh}

dan diberi terapi obat Ranitidine extra 25mg/ampul, Capsul A 2X1 tab (obat batuk), Analsik 500mg, paracetamol 500mg dan terpasang infuse Rl 20 tpm mac. Setelah itu klien dibawa ke bangsal melati untuk melakukan perawatan.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya, tidak ada riwayat HT, DM. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.

C. PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR (VIRGINIA HENDERSON)

1) Pola Oksigenasi

(2)

Saat dikaji : klien bernafas secar normal dengan RR18 x/menit

2) Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : klien makan sehari 3x dan dalam porsi yang sedang dengan menu sayuran dan kadang ikan dan selalu habis. Minum

4-6 gelas.

Saat dikaji : klien makan makanan yang diberikan dari Rumah Sakit dan habis satu porsi dan minum hanya 3-4 gelas/hari

3) Pola Eliminasi

Sebelum sakit : klien BAK normal 3-4X tiap hari dengan warna jernih, tidak ada darah, bau urine khas. BAB 1 x sehari, konsistensi

lembek, tidak ada darah.

Saat dikaji : klien BAK normal 3-4 sehari dengan warna jernik kuningan, tidak ada darah. Hari 1 belum BAB, hari ke dua

sudah dengan konsistensi lembek tanpa darah.

4) Pola Aktivitas

Sebelum sakit : klien beraktifitas seperti biasa, bekerja, jalan-jalan.

Saat dikaji : klien mampu jalan ke kamar mandi buat BAB/BAK, serta berbaring di tempat tidur dengan selimut tebal

5) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : klien istirahat normal, 8 jam/24 jam, pola tidur teratur Saat dikaji : klien merasakan kurang tidur selama dirumah sakit, karena

kondisi tubuh yang panas dingin S:380_{C, waktu tidur sekitar 5}

jam.

6) Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit : klien barpakaian sesuai kebutuhan, ganti baju 2xsehari Saat dikaji : klien tampak lusuh dan hanya berpakaian seadanya dang anti

1Xsehari.

7) Mempertahankan Suhu Tubuh dalam Batas Normal

Sebelum sakit : klien mampu menyesuaikan suhu tubuh dengan lingkungan sekitar suhu normal.

Saat dikaji : klien mampu beradaptasi dengan penigkatan suhu yang dialami S:380_C

(3)

Klien mampu mandi di seka di tempat tidur 2 x sehari, gosok gigi kadang-kadang, ganti pakaian 1X sehari. Klien tampak kusut, rambut acak-acakan, penampilan tidak rapi.

9) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : klien merasa aman dan betah untuk tinggal di rumahnya sendiri bersama keluarganya

Saat dikaji : klien merasa gelisah dengan peningkatan suhu dan perubahan sensasi dingin yang dirasakan

10) Komunikasi dengan Orang Lain

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dengan bahasa daerahnya

Saat dikaji : hari pertama klien hanya diam dan baru berkomunikasi jika ditanya, hari kedua sama, hari ketiga klien sudah mampu

berkomunikasi dengan normal. 11) Kebutuhan Spiritual

Klien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah,demam, klien mempunyai motivasi tinggi untuk sembuh, tetapi klien juga berkeluh kesah karena keadaannya tidak segera membaik.

12) Pola bekerja

Sebelum sakit : klien mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik. Saat dikaji : klien mampu beristirahat dengan keadaannya yang seperti itu. 13) Kebutuhan rekreasi dan bermain

Sebelum sakit : klien suka jalan-jalan bersama keluarga jika ada waktu luang Saat dikaji : klien hanya bias menikmati keadaanya, ditemani istri dan

anaknya. 14) Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : klien mampu belajar dari Koran, radio, dan televisi Saat dikaji : klien mendapatkan info dari perawat dan nformasi dari keluarganya melaluai handphone

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis TTV :

TD : 110/70 mmHg; Suhu : 380_{C ; Nadi : 75 x/menit; RR : 18 x/menit}

Pemeriksaan Fisik (menggunakan IPPA) :

(4)

I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola nafas normal.

P: fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. P: suara paru sonor

A:suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi

2. Sistem kardiovaskular

I: Tidak nampak retraksi dada, bentuk dadan simetris, tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, ictus cordis tampak pada itercosta ke 5.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, pulse teraba kuat P: batas-bats jantung normal, suara redup

A:suara paru reguler, tidak terdengar gallop

3. Sistem pencernaan (IAPePa)

I: abdomen flat, simetris, pernafasan perut .

A: auskultasi gaster normal, peristaltik gaster dan intestine normal. P: suara lambung tympani, batas hepar normal.

P: tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar, tak teraba adanya massa

4. Sistem perkemihan

Karakteristik urine/BAK jernih, frekuensi 3-4 sehari,tidak ada nyeri pinggang, tidak terpasang alat bantu BAK, tidak ada darah, bau khas, tidak ada benjolan.

5. sistem endokrin

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfatik

6. sistem genetalia

tak Nampak terpasang DC

7. Sistem musculoskeletal

Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, turgor kulit baik, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri gerak, nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada sendi,tidak menggunakan alat bantu, tidak ada fraktur, kemampuan ADL mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi di tempat tidur, pindah, ambulasi normal.

8. Sistem integumen

Turgor kulit baik, tidak ada sianosis/anemis, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tak ada edema, tidak ada memar, benjolan,lesi.

9. Sistem persarafan

Tidak ada tremor, reflex cahaya pupil bagus, GCS baik, Kesadaran compos mentis, tidak ada parese, plegi, parastese, paraplegi, orientasi waktu, tempat, orang normal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Rontgen tanggal 2/7/12 dengan hasil normal

2. Lab darah

a. DR : 1/7/12

WBC : +22.0x103_(4.8-10.8)_{, RBC : 4.69x10}3_(4.7-6.10)_{, HGB:14.0g/dl}_(14.0-18.0)_{, HCT:41.7%}

(42.0-52.0), PCT:363x103(33-37), lym:12.3%(150-450).

b. widal : 2/7/12 hasil positif ( II:1_/

160 O: 1/160)

F. THERAPHY

 Obat oral ( capsule A 2x1 tab, analsik 500mg, paracetamol 500mg, Cyprofloxacin (1gr/12

jam )

 Injeksi (IV): ranitidine extra 50mg

 Infuse RL 20tpm mac

 Diet yang diberikan TKTP

G. ANALISA DATA

(5)

KEPERAWATAN 1 SUBJEKTIF : klien merasakan

panas dingin ( demam ) OBJEKTIF :

S: 380_C

Klien menggigil, klien memakai selimut, klien teraba panas, mukosa bibir mulai mongering panas dan kering pada bibir

OBJEKTIF :

2. Vol cairan < kebutuhan b/d proses evaporasi karena hiperthermi

I. INTERVENSI KEPERAWATAN keperawatan selama 2 X 24 jam pasien menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:

Suhu 36 – 37 0 _C

Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak

ada pusing, merasa nyaman

NIC :

 Monitor suhu sesering mungkin

(6)

kulit, kelembaban membran keperawatan selama 2 X 24 jam pasien menunjukkan :

Tanda tanda kekurangan cairan tidak ada dengan KH:

 Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB.

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika

DX HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASIKEPERAWATAN RESPON PERAWATTD

(7)

2 Senin, 2/7/12, 13.00

oral ( minum dan makan)

 Mendorong keluarga

S : klien mengatakan sudah tidak demam O : S37.30_C

Indicator thermoregulasi Suhu 36 – 37 0 _C

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

A :masalah klien teratasi

P : observasi terjadi kekambuhan,pertahankan kondisi klien sekarang

2 Selasa ,3/7/12, 11.00 WIB

S : klien mengatakan sudah tidak kering bibirnya O :

Mukosa bibir lembab

Klien tidak menggigil, klien tidak terlalu lemas Indicator

Fluid balance

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB.

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,

membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

(8)

(9)