ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CHF DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
OLeh: Sunardi (Residensi Sp.Kmb)
A. PENGKAJIAN I. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Mentang Wadas Timur RT.007 RW. 07 Jak-Sel
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pensiunan RSCM
Mrs : 3-12-2005
Pengkajian : 12 - 12 – 2005 jam : 10.00
Regester : 296 85 90
Diagnosa masuk : CHF
II. Riwayat penyakit sekarang
Alasan utama MRS : Klien mengeluh sesak nafas.
Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama saat batuk dan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS, dan apabila dibuat aktivitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan pemberian obat dari dokter( nama lupa ) serta bila tidur menggunakan bantal lebih dari 2. pada tanggal 3 – 12 – 2005 klien dibawah ke UGD RSCM dan dirawat di ICCU, tanggal 7 -12-2005 pindah ke Ruang lantai 6 kanan.
III. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi, sejak itu klien control ke RSCM tapi tidak rutin. Tidak ada riwayat DM.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, atau jantung.
V. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh gemuk, keadaan rambut bersih. BB Kg, TB cm.
3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/2 hari Frekuensi : 5 - 6x/hari
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
4. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 4 – 5 jam/hari Keluhan : tidak ada Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktivitas
Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena merasa sesak bila melakukan aktivitas yang agak berat dan klien merasa sudah pensiun.
VI. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
VII. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak atau cucunya.
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, hematom pada perut kuadran kanan bawah..
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal,
sianosis tidak ada
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, Kelainan
lidah tidak ada.
9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5 + 2
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.
11. Jantung
12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak.
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 4/4, gerak yang tidak disadari
-/-15. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
XI. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Tanggal : 3-12-2005 Hasil:
Hb : 11,9 13 - 15 Hematokrit : 35 40 – 48 Leukosis : 6300
TRombosit : 255.000 Diff : -/-/2/73/24/1
AGD :
- PH : 7.492
- Po2 : 133,4
- PCo2 : 23,6 - HC03 : 17,9 - Sat O2 : 98,8
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Creatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8 Gula darah puasa : 97 Urinalisi
- Bakteri : + - Protein : 2 – 4
Ck : 771
CKMB : 100
Radiologi
Tanggal : 3-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )
ECG
Tanggal : 12-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3.
Tanggal : 5-12-2005
Hasil/kesan : Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD
Echocardiographi
Tanggal : 7-12-2005
Kesimpulan : LVH, RVH, CAD pada anterior
I. Terapi Obat-obatan.
• Inhalasi ventoolin : bisolvon : Nacl 0,9% = 1:1 :1
• Ceftazidin : 3 x 1 gram
• OBH : 3 x C1
• Captopril : 2 X 12,5 mg
• Agulan : 1 x 1
• Fisioterapi dada
Diet
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi
12-12 -2005 13-12 -2005 12-12-2005 13-12 -2005
1 Penurunan kardiak out put reletad to penurunan daya dalam batas normal : HR
- kaji & catat BP, sianosis, Status pernafasan, status mental.
- Monitor tanda kelebihan cairan (ex : edema) - Kaji toleransi aktivitas :
nafas pendek, palpitasi, nyeri dada atau pusing. - Evaluasi respon pasien
terhadap terapi O2. - Monitor pulsasi perifer,
capillary refill, temperature, dan warna ekstrimitas.
- Monitor intake dan out put, berat badan pasien. - Auskultasi suara paru :
rhonchi
- Monitor HR, irama dan denyut jantung.
- Intruksikan untuk menjaga keseimbangan intake dan out put. - Jelaskan : penggunaan,
dosis, frekwensi, efek samping obat.
- Jelaskan tentang cara pemeriksaan palpitasi
Mengukur TTV : T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt.
Memeriksa Edema .
Memonitor capillary refill 3 detik. refill 3 detik. Auskultasi jantung berdetak tidak teratur.
O :
- Suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan, tekanan darah 120/90 mmHg,
pernapasan 22 X/menit, nadi 116 X/menit, reguler. EKG Irama sinus, HR 110 x/mnt
Sesak nafas, jantung berdetak tidak teratur.
O : Suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan (-), tekanan darah 120/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C,
Irama sinus,
2 Intoleransi aktivitas releted to otot masing2 ekstrimitas 3 dan self care. Tanda vital dalam batas normal.
Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Kline mampu mengidentifikas ikan aktivitas yang sesuai kemampuannya.
- Kaji respon emosional, social, dan spiritual - Evaluasi motivasi klien
terhadap peningkatan aktivitas.
- Tentukan penyebab kelelahan
- Monitor respon kadiorespiratory terhadap aktivitas.
- Monitor intake nutrisi. - Intruksikan teknik
relaksasi selama aktivitas.
mengkaji respon emosional klien. Motivasi klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½ klien terhadap aktivitas baik. Mengukur tanda vital setelah aktivitas jalan keluar ruangan : Intake ½
S
pasien sesak nafas, lelah, capek.
O :
. kekuatan otot masing2 ekstrimitas 3. Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt
A :
Masalah belum teratasi
365◦C, tingkat ansietas pasien. - Jelaskan ttg teknik
penurunan ansietas. - Sediakan informasi
tentang diagnosa, treatment dan prognosa penyakit.
- Intruksikan pasien dalam menggunakan teknik relaksasi. penyakitnya cepat sembuh.
O : Mengukur tanda vital T : 120/90, HR : 116/mnt reguler, RR 22/mnt
A :
