Karangan Asli
Kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan tanpa
sindroma vasomotor di RSUP H Adam Malik dan RS Jejaring
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
Tri Sugeng Hariadi, M. Fidel Ganis Siregar, Hanudse Hartono, Makmur Sitepu, M. Rhiza Z. Tala, Cut Adeya Adella Departemen Obstetri & Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Abstrak
Latar Belakang: Perubahan fisiologis dari fase reproduksi menuju fase tidak reproduksi ditandai dengan penurunan kadar estrogen secara bertahap. Pada wanita menopause penurunan kadar estradiol dapat menimbulkan keluhan, salah satunya adalah sindroma vasomotor.
Tujuan: untuk mengetahui kadar estradiol serum wanita menopause dengan dan tanpa sindroma vasomotor serta kadar estradiol serum wanita menopause dengan sindroma vasomotor berdasarkan derajat ringan, sedang, dan berat. Metode: merupakan penelitian analitik dengan metode cross sectional yang melibatkan total sampel sebanyak 60 orang dengan kasus Sindroma Vasomotor sebanyak 34 orang dan non sindroma vasomotor sebanyak 26 orang. Setiap kelompok dilakukan pemeriksaan serum estradiol. Analisa statistik dengan uji Anova dan korelasi Spearman, p<0.05 dianggap bermakna dengan IK 95%.
Hasil : Nilai mean rank kadar estradiol serum kelompok penelitian non sindroma vasomotor lebih tinggi daripada mean rank kelompok penelitian sindroma vasomotor (17.5 vs 47.5 pg/mL). Rerata kadar estradiol wanita menopause dengan sindroma vasomotor derajat ringan, sedang, dan berat berturut-turut adalah 25.80 ± 2.34 pg/ml; 15,58 ± 2,64 pg/ml; 11.80 pg/ml (p<0.05). Korelasi negatif yang kuat dan bermakna dijumpai antara usia, usia menopause, dan lama menopause wanita menopause dengan kadar estradiol dengan nilai r masing-masing -0.859, -0.830, -0.880. Korelasi positif yang kuat dan bermakna dijumpai antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dan kadar estradiol dengan nilai r = 0.699.
Kesimpulan : Kadar estradiol serum kelompok Sindroma Vasomotor memiliki nilai yang lebih rendah dibandingkan dengan Non Sindroma Vasomotor. Ada perbedaan yang bermakna terhadap kadar estradiol serum wanita menopause pada berbagai tingkatan derajat keluhan vasomotor. Semakin berat derajat sindroma vasomotor maka kadar estradiol serum semakin rendah. Dijumpai korelasi yang kuat antara karakteristik dan kadar estradiol serum wanita menopause.
Kata Kunci : Menopause, Sindroma Vasomotor, estradiol serum.
Abstract
Background: Physiologic changes from the reproductive to non reproductive phase is characterized by a gradual decline in estrogen levels. In menopausal women decline of estrogen levels can causes various complaints, one of which is the vasomotor syndrome
Aim: This study was conducted to determine estradiol serum levels in menopausal women with and without vasomotor syndrome and estradiol serum levels in menopausal women based on severity degrees (mild, moderate, and severe). Metode: This analytical cross sectional study involved 60 women, 34 women with vasomotor syndrome and 26 women with non vasomotor syndrome. Serum estradiol levels in every groups were checked. Data were statistically analysed using Anova and Spearmen correlation tests (p<0.05; CI 95%).
Results : Non vasomotor syndrome estradiol serum mean rank was significantly higher than vasomotor syndrome estradiol serum mean rank (17.5 vs 47,5 pg/mL). Mean estradiol levels of menopausal vasomotor syndrome subjects based on severity degrees for mild, moderate, and severe degrees are 25.80 ± 2.34 pg/ml; 15.58 ± 2.64 pg/ml; and 11,80 pg/ml (P<0.05). Age, menopausal age, and menopausal length was significantly negatively correlated with estradiol levels with r values of -0.859, - 0.830, and -0.880, respectively. Body Mass Index (BMI) was significantly positively correlated with estradiol levels with a r value of 0.699
Conclusion: Serum estradiol levels were lower in vasomotor syndrome women than non vasomotor women. There is significantly differed serum estradiol levels based on severity degress. More severe degrees of vasomotor syndrome will make lowerv serum estradiol levels. Subject characteristics were also significantly associated with serum estradiol levels in menopausal women. Key Words : Menopause, vasomotor syndrome, serum estradiol.
Pendahuluan
Transisi waktu seorang wanita menuju menopause merupakan suatu peristiwa perubahan hormonal yang fisiologis dan dihubungkan dengan beberapa keluhan fisik dan psikososial. Pada masa menopause kapasitas reproduksi seorang wanita terhenti. Ovarium tidak lagi memiliki folikel dan fungsi ovarium sebagai organ endokrin steroidogenik tidak berfungsi lagi. Hal ini merupakan proses yang terjadi secara alamiah. Terjadinya penurunan fungsi ovarium menyebabkan produksi hormon estrogen menurun. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan fisiologik yang mengakibatkan penurunan berbagai fungsi alat tubuh dan kualitas hidup.1,2
Perubahan fisiologis dari fase reproduksi menuju fase tidak reproduksi ini ditandai dengan penurunan kadar estrogen secara bertahap. Keluhan sindroma vasomotor adalah yang paling sering dirasakan pada wanita perimenopause (50-75%). Estradiol, yang mempunyai efek estrogenik yang paling kuat, merupakan bagian terbesar dari estrogen. Pada wanita menopause konsentrasi rata-rata estradiol serum mencapai 10-20 pg/ml, dimana dengan penurunan kadar estradiol ini dapat menimbulkan keluhan, salah satunya adalah sindroma vasomotor yang merupakan tanda dini dari defisiensi estrogen. 3
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui bagaimana kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan tanpa sindroma vasomotor serta kadar estradiol serum wanita menopause dengan sindroma vasomotor berdasarkan derajat ringan, sedang, dan berat.
Metode
Merupakan penelitian analitik dengan metode potong lintang. Setiap kelompok dilakukan pemeriksaan serum estradiol.
Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara - RSUP Haji Adam Malik Medan, Rumah Sakit Jejaring FK USU Medan, dan Laboratorium Klinik Prodia Medan, dimulai bulan Februari 2015 sampai dengan April 2015. Penelitian ini mendapatkan ethical clearance dari Komisi Etika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan semua subjek yang terlibat menandatangani persetujuan mengikuti penelitian. Wanita berusia 45-65 tahun dengan menopause fisiologis, telah berhenti haid minimal dalam 12 bulan sampai dengan maksimal 24 bulan berturut-turut dengan dan tanpa sindroma vasomotor, tidak pernah mendapat pengobatan sulih hormon, tidak pernah mengalami operasi pengangkatan rahim dan kedua indung telur, tidak memiliki riwayat gangguan psikiatrik (Kejiwaan), tidak menderita penyakit keganasan, tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus, osteoporosis, dan tekanan darah tinggi, tidak memiliki kebiasaan minum alkohol, dan tidak memiliki kebiasaan merokok diikutsertakan dalam penelitian ini. Subjek dengan sampel darah rusak dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan tidak diikutsertakan.
Analisa statistik dengan uji statistik Anova dan korelasi Spearman, p<0.05 dianggap bermakna dengan IK 95%.
Hasil
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan dan Rumah Sakit Jejaring FK USU Medan dengan total sampel sebanyak 60 orang dengan masing-masing kasus Sindroma Vasomotor sebanyak 34 orang dan kasus Non Sindroma Vasomotor sebanyak 26 orang. Setiap kelompok diambil serum estradiolnya dan kemudian diperiksakan di Laboratorium Klinik Prodia Medan.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik
Kelompok Penelitian Menopause Menopause
Sindroma Non
Vasomotor Sindroma V Jumlah asomotor N % N % Usia (Tahun)
45 – 50 0 .0 22 84.6 22 (36.7%) 51 – 55 11 32.4 4 15.4 15 (25.0%) 56 – 60 14 41.2 0 .0 14 (23.3%) 61 – 65 9 26.4 0 .0 9 (15.0%) IMT
Normoweight 34 100.0 0 .0 34 (56.7%) Obese 0 .0 22 84.6 22 (36.7%) Overweight 0 .0 4 15.4 4 (6.7%) Jumlah 34 100.0 26 100.0 60 (100.0%) Usia Menopause (Tahun)
45 – 50 0 .0 25 96.1 25 (41.7%) 51 – 55 24 70.6 1 3.9 25 (41.7%) 56 – 60 10 29.4 0 .0 10 (16.7%) Jumlah 34 100.0 26 100.0 60 (100.0%) Lama Menopause (Tahun)
1 - 2 5 14.7 26 100 31 (51.7%) 3 - 4
5 20 9 26.5 58.8 0 0 .0 0 20 (33.3%) 9 (15.0%) Jumlah 34 100.0 26 100.0 60 (100.0%)
Tabel di atas menunjukkan bahwa kelompok kasus Sindroma Vasomotor pada penelitian ini sebagian besar dijumpai pada kelompok usia 56 – 60 tahun (41.2%) dan diikuti pada kelompok usia 51 - 55 tahun (32.4%) dan yang terendah pada kelompok usia 61 – 65 tahun (26.4%). Pada kelompok kasus Non Sindroma Vasomotor umumnya dijumpai pada kelompok usia 45 - 50 tahun (84.6%) dan diikuti pada kelompok usia 51-55 tahun (15.4%) dan tidak ada yang berumur diatas 56 tahun. Disini perlu dicatat bahwa, usia subjek adalah usia pada saat sampel darah diambil, dan bukan usia pada saat menopause dimulai. Usia ini dicantumkan untuk menentukan sudah berapa lama masa menopause berlangsung dengan mengurangi usia sekarang dengan usia pada saat menopause dimulai.
Berdasarkan usia menopause, kelompok sindroma vasomotor sebagian besar mengalami menopause pada usia 51 – 55 tahun (70.6%) dan terendah pada usia 56 – 60 tahun (29.4%). Sedangkan pada kelompok Non Sindroma Vasomotor umumnya dijumpai mengalami menopause pada usia 45 – 50 tahun (96.1%). Hal ini menunjukkan bahwa pada kasus non sindroma vasomotor mengalami menopause lebih dini daripada kasus sindroma vasomotor.
Kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan tanpa sindroma vasomotor Tri Sugeng Hariadi dkk di RSUP H Adam Malik dan RS Jejaring Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
Tri Sugeng Hariadi dkk
Tabel di atas menjelaskan bahwa kelompok Sindroma Vasomotor lebih banyak dengan lama menopause • 5 tahun (58.8%) dan terendah dengan lama menopause 1-2 tahun (14.7%). Sedangkan pada kelompok non sindroma vasomotor seluruhnya dengan lama menopause 1-2 tahun (100%). Tabel 2. Kadar estradiol serum antara kelompok penelitian
Kel.Penellitian N Mean Rank Kadar Estradiol (pg/ml) Sindroma Vasomotor
Non Sindroma Vasomotor Total 3 4 2 6 6 0 17.50 4 7 . 5 0 *) Uji Anova
Tabel 3. Perbedaan Rerata Kadar Estradiol Serum Wanita
Derajat Kadar Estradiol (pg/mL)
n Mean SD p*
Ringan 4 25.80 2.34
Sedang 15 15.58 2.64 0,0001
Berat 15 11.80 0.00
*) Uji Anova
Dari tabel 3. di atas didapatkan rerata kadar estradiol wanita menopause dengan sindroma vasomotor derajat ringan, sedang, dan berat berturut-turut adalah 25,80 ± 2,34 pg/ml; 15,58 ± 2,64 pg/ml; 11,80 pg/ml. Analisa statistik dengan uji Anova didapatkan perbedaan yang bermakna terhadap kadar estradiol wanita menopause pada berbagai tingkatan derajat keluhan vasomotor dengan p value 0,0001 (p<0,05).
Tabel 4. Korelasi karakteristik wanita menopause dengan kadar estradiol ser
Kadar Estradiol
(pg/ml)
Correlation Coefficient -,859**
Spearman's Usia (tahun) Sig. (2-tailed) ,000
rho N 60
Correlation Coefficient ,699
Indeks Massa Sig. (2-tailed) ,316
Tubuh (kg/m2) N 60 **
Correlation Coefficient -,830
Usia Menopause Sig. (2-tailed) ,000
(tahun) N 60 **
Correlation Coefficient -,880
Spearman's Lama Menopause Sig. (2-tailed) ,000
rho (tahun) N 60
Berdasarkan tabel 4 menjelaskan bahwa ada korelasi negatif yang kuat dan bermakna antara usia wanita menopause dengan kadar estradiol dengan nilai r = -0,859 yang menunjukkan bahwa peningkatan usia akan merendahkan kadar estradiol serum. Indeks Massa Tubuh juga menunjukkan adanya korelasi positif yang bermakna dengan nilai r = 0,699 yang menunjukkan bahwa semakin tinggi IMT maka kadar estradiol serum semakin tinggi.
Tabel di atas menjelaskan bahwa ada korelasi negatif yang bermakna antara usia menopause dengan kadar estradiol dengan nilai r = -0.830 yang menunjukkan bahwa usia menopause yang lebih lama akan merendahkan kadar estradiol. Demikian juga ada korelasi negatif yang bermakna antara lama menopause dengan kadar estradiol dengan nilai r = - 0.880 yang menunjukkan bahwa semakin lama menopause akan merendahkan kadar estradiol.
Diskusi
Berdasarkan status IMT, kelompok kasus sindroma vasomotor seluruhnya dengan status normoweight (100,0%) sedangkan pada kelompok kasus Non Sindroma Vasomotor umumnya dijumpai dengan status obese (84.6%) dan terendah status overweight (15.4%).
Temuan ini bertolak belakang dengan temuan oleh Amabebe E et al pada tahun 2014 yang menunjukkan adanya hubungan yang secara signifikan positif antara IMT dan tingkat dan volume keringat yang disekresi. Peningkatan IMT di identifikasi sebagai faktor resiko peningkatan keringat selama menopause khususnya selama masa perimenopause.3
Temuan yang bertolak belakang lainnya dilaporkan oleh SWAN (N=3.302), dimana wanita yang tidak dijumpai atau jarang mengalami VMS memiliki IMT 28 kg/m2, sementara subjek yang sering mengalami keluhan VMS (mengalami VMS paling lama 6 hari dalam 2 minggu terakhir) dijumpai dengan IMT 31 kg/m2. Hubungan antara VMS dan IMT yang lebih tinggi ini tetap bertahan walaupun telah dikontrol dengan faktor resiko yang terkait.4,5
Akan tetapi, sudah lama diketahui bahwa obesitas malah merupakan faktor yang melindungi terhadap VMS karena androgen yang diaromatisasi menjadi estrogen di dalam lemak tubuh. Wanita dengan jaringan adiposa yang lebih banyak diperkirakan beresiko lebih rendah untuk mengalami VMS karena kadar estrogen yang dimiliki lebih tinggi.6
Berdasarkan usia menopause, kelompok sindroma vasomotor sebagian besar mengalami menopause pada usia 51 – 55 tahun (70.6%) dan terendah pada usia 56 – 60 tahun (29.4%). Sedangkan pada kelompok Non Sindroma Vasomotor umumnya dijumpai mengalami menopause pada usia 45 – 50 tahun (96.1%). Hal ini menunjukkan bahwa pada kasus Non sindroma vasomotor mengalami menopause lebih dini daripada kasus Sindroma Vasomotor.
Penelitian oleh Stanford et al menunjukkan bahwa umur median pada saat menopause alami terjadi di negara maju rata-rata adalah 50-51 tahun.7 Penelitian lain oleh Kwawukume EY et al tentang usia menopause pada wanita dari negara berkembang menunjukkan bahwa usia alami pada saat menopause adalah 4 tahun lebih dini dari usia menopause negara yang sudah maju.8 Menopause yang terjadi sebelum usia 46 tahun dihubungkan dengan tingkat mortatilitas yang bermakna.9
Dalam satu penelitian oleh Stefanopoulou E pada tahun 2014, usia median menopause alami di Uni Emirat Arab adalah 48 tahun dan usia harapan hidup rata-rata seorang wanita adalah 76,2 tahun.10,11
Kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan tanpa sindroma vasomotor di RSUP H Adam Malik dan RS Jejaring Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan Vehid S et al juga menunjukkan bahwa usia menopause
alami adalah 47.5 ± 3,9 tahun, sementara usia mediannya adalah 47 tahun, dengan usia onset menopause terendah 32 tahun dan tertinggi 58 tahun.12
Ola Orun pada tahun 2009 melaporkan usia mean menopause secara keseluruhan berdasarkan wawancara adalah 48.5 ± 4.6 tahun, dengan usia median 49 tahun. Diantara yang mengalami menopause dalam penelitian ini dengan usia mean responden adalah 52.6 ± 4.8 tahun dan menopause terjadi antara usia 31 dan 60 tahun. Tiga belas wanita (2.7%) mengalami menopause secara prematur (30- 39 tahun), sementara 38 wanita (7.8%) mengalami menopause alami pada usia yang lebih lanjut (55 tahun ke atas).13 Penelitian ini menunjukkan bahwa mean rank kadar esteradiol serum kelompok penelitian non sindroma vasomotor lebih tinggi daripada mean rank kelompok penelitian sindroma vasomotor.
Menurut penelitian Wahdi tahun 2003, melaporkan bahwa rerata kadar estradiol serum pada seluruh subjek adalah 9.557 pg/mL. Sedangkan rerata kadar estradiol serum pada kelompok non vasomotor adalah 14.160 pg/mL, dan pada kelompok vasomotor adalah 4.953 pg/mL. Hasil pengujian statistik menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0.01) dimana wanita menopause dengan sindroma vasomotor memiliki kadar estradiol yang lebih rendah dibandingkan wanita menopause tanpa sindroma vasomotor.14
Kekurangan estrogen akan berpengaruh pada sistem parasimpatis sehingga menyebabkan reaksi vasomotorik, berupa gejolak panas, banyak berkeringat, pusing dan jantung berdebar-debar, serta insomnia.15,16
Ketidakstabilan vasomotor ini disebabkan defisiensi estradiol yang menghilangkan prekursor sintetis estrogen-katekolamin, sehingga terjadi penurunan kendali simpato-hipotalamik yang mempengaruhi pengaturan panas dan sistem kardiovaskuler.
Selama masa prodromal terjadi semburan panas, kadar adrenalin serum meningkat dan mengakibatkan palpitasi. Kira-kira 30 detik kemudian, noradrenalin serum menurun yang mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan aliran darah. Vasodilatasi terbatas pada kulit muka, lengan atas dan tangan. Vasodilatasi dan peningkatan aliran darah meningkatkan temperatur kulit dan mengakibatkan perseperasi. Semburan panas dan keluarnya keringat yang berlebihan merupakan mekanisme kompensasi untuk mengadakan sinkronisasi antara temperatur sentral dengan menghilangkan panas perifer.14,17,18
Penelitian ini menujukkan bahwa semakin berat derajat sindroma vasomotor maka kadar estradiol serum semakin rendah.
Sejauh ini belum ada penelitian yang melaporkan perbedaan kadar estradiol berdasarkan derajat sindroma vasomotor yang dijumpai.
Wahdi pada tahun 2003 melaporkan bahwa 63% subjek dalam penelitiannya merasakan keluhan dalam 1–2 tahun setelah berhenti haid, 30% merasakan keluhan sejak 1–2 tahun sebelum berhenti haid sampai dengan 1–2 tahun setelah berhenti haid, dan 7% merasakan keluhan dalam 1 tahun setelah berhenti haid.14
Sejauh ini, belum ada penelitian yang melaporkan hubungan antara karekteristik usia, usia menopause, lama menopause, dan IMT dengan kadar estradiol serum.
Laporan oleh Col NF pada tahun 2009 menunjukkan bahwa 205 wanita menopause yang diikuti selama 13 tahun tampaknya mendukung fakta bahwa durasi rata–rata sindroma vasomotor yang mengganggu adalah 5 tahun, yang secara bermakna lebih lama dibandingkan laporan–laporan sebelumnya. Blumel JE juga menunjukkan bahwa dari seluruh wanita yang terlibat dalam penelitiannya, 54.5% dijumpai dengan VMS (derajat berapapun), dengan 9.6% yang dijumpai dengan keluhan yang mengganggu. Tingkat VMS secara signifikan meningkat dari satu tahap menopause ke tahap menopause berikutnya, dengan puncak yang di jumpai pada wanita pasca menopause dini (68.5%) dan penurunan yang lebih lanjut pada subjek dengan pasca menopause lanjut (60.6%). Lebih dari setengah (63.6%) wanita dengan rentang onset menopause 10-15 tahun tetap dijumpai dengan VMS.12
Menurut Wahdi (2003) juga melaporkan adanya hubungan karekteristik yang bermakna dalam hal usia responden, usia menopause, lama menopause, IMT, dan paritas terhadap kadar estradiol serum. Sedangkan usia menars, status pernikahan, pendidikan, dan pekerjaan tidak menunjukkan hubungan yang bermakna. Usia wanita menopause yang lebih tua dan lama menopause yang lebih lama memperlihatkan kadar estradiol serum yang lebih rendah. Sedangkan wanita menopause gemuk memiliki kadar estradiol serum lebih tinggi.14
Kesimpulan
Kadar estradiol serum kelompok Sindroma Vasomotor memiliki nilai yang lebih rendah dibandingkan dengan Non Sindroma Vasomotor. Ada perbedaan yang bermakna terhadap kadar estradiol serum wanita menopause pada berbagai tingkatan derajat keluhan vasomotor. Semakin berat derajat sindroma vasomotor maka kadar estradiol serum semakin rendah. Dijumpai korelasi yang bermakna antara karakteristik dan kadar estradiol serum wanita menopause.
Daftar pustaka
1. Darmasetiawan, MS. Seputar Masalah Wanita Menopause di Indonesia. Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Subroto, Jakarta, 2006.
2. Klein NA, Soules MR. Endocrine changes of the menopause. Clin Obstet Gynecol 2004;41:912-20. 3. Amabebe E, et al. Relationship between Menopausal
Sweating and Body Mass Index. Open Journal of Endocrine and Metabolic Diseases, 4, 137-146.
4. Gold E, Colvin A, Avis N, et al. Longitudinal analysis of vasomotor symptoms and race/ethnicity across the menopausal transition: Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Am J Public Health. 2006; 96(7):1226–1235. [PubMed: 16735636].
5. Thurston R. C and Joffe H. Vasomotor Symptoms and Menopause: Findings from the Study of Women’s Health Across the Nation. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011 September ; 38(3): 489–501.
6. Rizvanovic, M, et al. Parity and Menarche as Risk Factors of Time of Menopause Occurrence. Med Arh.
2013 Oct; 67(5): 336-338.
7. Stanford JL, Hartge P, Brinton LA, Hoover RN, Brookmeyer R. Factors infhrencing the age at natural menopause. J Chron Dis 1987; 40: 995-1002.
8. Kwawukume EY, Ghost TS, Wilson JB. Menopausal age of Ghanaian women. Int J Gynecol Obstet 1993; 40: 151-155. 9. Gonzales G. F et al. Age of Natural Menopause among
women in Lima City, Peru. G.F. Gonzales et al. /International Journal of Gynecology & Obstetrics 57 (1997) 69-72. 10.Bener A , Rizk D , Ezimokhai M , Hassan M , Micallef R ,
Sawaya M. Consanguinity and the age of menopause in the United Arab Emirates . Int J Gynaecol Obstet 1998 ; 60 : 155 – 60.
11.Stefanopoulou E, et al. IMS study of Climate, Altitude, Temperature and vasomotor symptoms in the United Arab Emirates. CLIMACTERIC 2014;17:425–432. 12.Blumel, J. E, et al. A large multinational study of vasomotor
symptom prevalence, duration, and impact on quality of life in middle-aged women. Menopause, Vol. 18, No. 7, 2011. 13.Oloran, F. O and Laowoyin, T. Age at menopause and
factors associated with attainment of menopause in an urban community in Ibadan, Nigeria. CLIMACTERIC 2009;12:352–363.
14. Wahdi, Pramono N, Hidayat ST, et al. Kadar Estradiol Serum Pada Wanita Menopause Dengan Dan Tanpa Sindroma Vasomotor. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro, Semarang, 2003. 15.Speroff L, Glass RH, Kase NG. Menopause and
Postmenopausal Hormon Therapy. In: Clnical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth Edition. William&Wilkins, Baltimore, 2006; 5: 583-650.
16.Rachman IA. Aspek Endokrinologi dan Gejala yang Terjadi Pada Menopause Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/RSCM, Jakarta. 2006.
17. Pramono N. Upaya Meningkatkan Kualitas Hidup Manusia. Disampaikan pada Pidato Guru Besar Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Undip, Semarang, Desember 1998. 18.Dusitsin N. Symptoms of The Menopause and Their
Treatments. The Proceedings of the first Consensus Meeting on Menopause in the East Asian Region; 2007 Ma 26-30; Geneva: Medical Forum International; 37-9. Kadar estradiol serum pada wanita menopause dengan dan tanpa sindroma vasomotor Tri Sugeng Hariadi dkk di RSUP H Adam Malik dan RS Jejaring Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
