BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker
Kanker berawal dari sel yang terdapat di dalam tubuh. Sel merupakan bagian terkecil dari tubuh yang berkumpul menjadi jaringan pembentuk organ. Sel menerima sinyal dari tubuh untuk membelah diri, tumbuh, atau berhenti bekerja. Ketika sebuah sel tidak dibutuhkan lagi atau rusak, sel akan menerima sinyal untuk berhenti bekerja dan mematikan dirinya sendiri. Kanker akan berkembang apabila sel-sel tidak bekerja dengan benar sehingga menjadi abnormal. Sel abnormal terus membelah dan membuat lebih banyak sel abnormal sehingga terbentuk sebuah benjolan atau tumor (Savitri, 2015).
2.2Kanker Payudara 2.2.1 Definisi
Kanker payudara adalah tumor ganas yang dimulai pada sel di payudara dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara dimulai ketika sel-sel di payudara mulai tumbuh di luar kendali. Sel-sel ini biasanya membentuk tumor yang sering terlihat pada x-ray atau benjolan dapat dirasakan. Tumor ganas (kanker) dapat tumbuh menyerang jaringan sekitarnya atau menyebar (bermetastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh. Penyakit ini kebanyakan menyerang wanita, namun laki-laki juga memiliki kemungkinan menderita penyakit ini (American Cancer Society, 2017).
2.2.2 Epidemiologi
2.2.3 Patofisiologi
Kanker payudara berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Pertumbuhan sel ini dapat muncul pertama kali di duktus maupun lobulus payudara yang kemudian menyebar ke jaringan sekitar melalui infiltrasi, invasi, dan penetrasi progresif. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Proliferasi sel yang berlebih ini dapat disebabkan oleh mutasi gen, tidak aktifnya gen supresor tumor, gangguan apoptosis, dan gangguan perbaikan DNA sehingga terjadi aktivasi onkogen yang pada akhirnya menjadi sel kanker yang invasif. Selain itu, reseptor estrogen dan progesteron yang berada di inti sel yang terdapat pada beberapa kanker payudara dapat mendorong replikasi DNA, pembelahan sel dan pertumbuhan sel kanker ketika hormon yang sesuai berikatan pada reseptor tersebut. Sel kanker dapat menyebar melalui aliran limfe dan sirkulasi darah yang mengakibatkan metastasis ke organ tubuh lain. Metastasis kanker payudara seringkali muncul beberapa tahun setelah diagnosis dan terapi awal. Metastasis kanker payudara dapat menyebar ke berbagai organ dalam tubuh, umumnya menyebar ke paru-paru, hati, otak dan kulit (Kosir, 2017). 2.2.4 Etiologi
a) Faktor Usia
Resiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. Sebagian besar kanker payudara didiagnosis setelah usia 50 tahun.
b) Mutasi genetik
Mewarisi perubahan (mutasi) gen tertentu, seperti BRCA1 dan BRCA2. Perempuan yang telah diwarisi perubahan genetik beresiko tinggi kanker payudara dan ovarium.
c) Awal periode menstruasi
Wanita yang periode menstruasi dimulai sebelum usia 12 tahun, terkena paparan hormon estrogen lebih cepat. Hal ini akan meningkatkan risiko untuk kanker payudara dengan jumlah yang kecil.
d) Kehamilan pertama >30 tahun atau belum pernah mengalami kehamilan Mengalami kehamilan pertama setelah usia 30 tahun dan tidak pernah mengalami kehamilan dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
e) Menopause setelah usia 55 tahun
Wanita yang menopause setelah usia 55 tahun akan terpapar hormon estrogen untuk waktu yang lama dan di kemudian hari juga meningkatkan risiko kanker payudara.
f) Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause
g) Memiliki payudara yang padat
Payudara padat memiliki lebih jaringan ikat dari jaringan lemak, yang kadang-kadang bisa membuat sulit untuk melihat tumor pada mammogram.
h) Menggunakan terapi hormon kombinasi
Menggunakan hormon selama lebih dari lima tahun untuk menggantikan estrogen dan progesteron yang hilang saat menopause dapat meningkatkan risiko untuk kanker payudara. Hormon-hormon yang telah terbukti meningkatkan risiko adalah estrogen dan progesteron ketika gunakan bersama-sama.
i) Riwayat kanker payudara
Wanita yang telah memiliki kanker payudara lebih mungkin untuk mendapatkan kanker payudara untuk kedua kalinya.
j) Riwayat non-kanker
Beberapa penyakit payudara non-kanker seperti hiperplasia atipikal atau karsinoma lobular in situ yang dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena kanker payudara.
k) Riwayat keluarga
Risiko seorang wanita untuk mengalami kanker payudara lebih tinggi jika memiliki keluarga yang pernah menderita kanker payudara.
l) Pengobatan menggunakan terapi radiasi
2.2.5 Tipe Kanker
National Comprehensive Cancer Network (NCNN) Guideliness (2017)
membagi tipe kanker payudara menjadi 2 tipe utama, yaitu:
a) Kanker payudara non-invasif, pada jenis kanker ini, sel kanker hanya berada di dalam saluran susu, serta tidak menyerang lemak dan jaringan konektif payudara di sekitarnya. Ductal carcinoma in situ termasuk salah satu bentuk kanker payudara non-invasif yang paling sering terjadi (90%). Sedangkan Lobular carcinoma in situ adalah bentuk kanker payudara non-invasif yang paling jarang terjadi (Savitri, 2015).
i) Lobular Carcinoma in Situ (LCIS)
Lobular carcinoma in situ adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel
yang melapisi ujung saluran susu (lobulus). Lobular carcinoma in situ bukanlah kanker, tetapi penderitanya memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker payudara di masa depan (Savitri, 2015).
ii) Ductal Carcinoma in Situ (DCIS)
Ductal carcinoma in situ dianggap sebagai kanker payudara non-invasif
(tidak menyebar) atau pre-invasif (belum menyebar). Ductal carcinoma in situ berarti bahwa sel pembentuk saluran susu berubah bentuk seperti
b) Kanker payudara invasif, pada jenis kanker ini, sel kanker merusak saluran dan dinding kelenjar susu, serta menyerang lemak dan jaringan konektif payudara di sekitarnya (Savitri, 2015).
i) Invasive (Infiltrating) Ductal Carcinoma (IDC)
Invasive ductal carcinoma adalah jenis kanker payudara yang paling
umum terjadi. Invasive ductal carcinoma berawal pada saluran susu, lalu menembus dinding saluran dan tumbuh pada jaringan lemak payudara. Pada tahap ini, IDC dapat menyebar (metastasis) ke bagian lain dari tubuh melalui sistem getah bening dan aliran darah. Sekitar 8 dari 10 kanker payudara invasif adalah IDC (Savitri, 2015).
ii) Invasive (Infiltratring) Lobular Carcinoma (ILC)
Invasive lobular carcinoma dimulai dari lobulus yaitu jaringa n yang
memproduksi susu, dan menyebar ke bagian lain dari tubuh. Sekitar 1 dari 10 kanker payudara invasif adalah ILC. Invasive lobular carcinoma mungkin jauh lebih sulit dideteksi melalui mammogram
dibandingkan IDC (Savitri, 2015). 2.2.6 Gejala Klinis
a) Timbul benjolan
Benjolan pada payudara dapat diraba dengan tangan. Semakin lama benjolan ini akan semakin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. Gejala awalnya dapat dirasakan berbeda dengan payudara sekitarnya serta terkadang menimbulkan nyeri dan memiliki pinggiran yang tidak teratur.
c) Tahapan benjolan per stadium
Pada awal stadium, benjolan jika didorong dengan menggunakan jari maka benjolan bisa digerakkan dengan mudah oleh kulit, pada stadium lanjut benjolan biasanya melekat pada dinding dada dan kulit sekitarnya. d) Timbul benjolan kecil di bawah ketiak.
e) Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu. f) Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange).
g) Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, mual, nafsu makan berkurang, sesak napas, batuk, sakit kepala dan lemah otot (Canadian Cancer Society, 2017).
2.2.7 Stadium Kanker
Stadium kanker payudara terbagi menjadi: a) Stadium 0
Kanker payudara pada stadium ini disebut juga dengan Carcinoma in situ seperti ditunjukkan pada Gambar 2.1.
Gambar 2.1 Stadium 0 Kanker Payudara
b) Stadium I
Pada stadium I, kanker umumnya sudah mulai terbentuk. Stadium I kanker payudara dibagi ke dalam dua bagian tergantung ukuran dan beberapa faktor lainnya.
i) Stadium IA: Tumor berukuran 2 cm atau lebih kecil dan belum menyebar ke luar payudara seperti ditunjukkan pada Gambar 2.2. ii) Stadium IB: Tidak ada tumor ditemukan pada payudara atau tumor
berukuran sekitar 2 cm atau lebih kecil dengan kelompok kecil dari sel-sel kanker (lebih besar dari 0,2 mm tetapi tidak lebih besar dari 2 mm) ditemuka n pada kelenjar getah bening seperti ditunjukkan pada Gambar 2.2.
Gambar 2.2 Stadium I Kanker Payudara
(Sumber:publications/dictionaries c) Stadium II
)
Pada stadium II, kanker umumnya telah tumbuh menjadi besar. Stadium II dibagi dalam dua bagian, yaitu:
dekat tulang dada; atau tumor berukuran sekitar 2 cm cm atau lebih kecil ditemukan pada 1-3 lajur kelenjar getah bening dan/atau terletak di dekat tulang dada; atau tumor berukuran 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.3.
Gambar 2.3 Stadium IIA Kanker Payudara
(Sumber:publications/dictionaries ii) Stadium IIB: Tumor berukuran lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih
besar dari 5 cm dengan kelompok kecil dari sel-sel kanker (lebih besar dari 0,2 mm tetapi tidak lebih besar dari 2 mm) ditemukan di kelenjar getah bening; atau tumor berukuran lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm ditemukan menyebar pada 1-3 lajur kelenjar getah bening dan/atau terletak di dekat tulang dada; atau tumor berukuran lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening seperti ditunjukkan pada Gambar 2.4.
Gambar 2.4 Stadium IIB Kanker Payudara (Sumber: https://www.cancer.gov/ d) Stadium III
publications/dictionaries)
Gambar 2.5 Stadium IIIA Kanker Payudara
(Sumber: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries ii. Stadium IIIB: Ukuran tumor sangat beragam dan umumnya telah
menyebar ke dinding dada hingga mencapai kulit sehingga menimbulkan infeksi pada kulit payudara. Tumor mungkin telah menyebar ke 9 lajur kelenjar getah bening seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.6.
)
Gambar 2.6 Stadium IIIB Kanker Payudara
iii. Stadium IIIC: Tidak ada tumor ditemukan di payudara atau ukuran tumor sangat beragam dan umumnya telah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara sehingga mengakibatkan pembengkakan atau luka. Tumor juga mungkin sudah menyebar ke 10 lajur kelenjar getah bening yang berada di bawah tulang selangka atau tulang dada seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.7.
Gambar 2.7 Stadium IIIC Kanker Payudara
(Sumber: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries e) Stadium IV
)
Gambar 2.8 Stadium IV Kanker Payudara
(Sumber: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries
2.2.8 Klasifikasi Stadium Kanker Payudara
)
Sistem kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem klasifikasi TNM yang terdiri dari tumor primer (T), limfa nodi regional (N), dan metastasis (M) seperti ditunjukkan pada Tabel 2.1 dan pengelompokkan stadium kanker payudara ditunjukkan pada Tabel 2.2.
Tabel 2.1 Klasifikasi TNM pada Kanker Payudara (The American Cancer Society, 2017
Tumor Primer (T) Keterangan
TX Tumor primer tidak bisa diperkirakan.
T0 Tidak ada tumor primer.
Tis Karsinoma in situ, karsinoma intraduktal,
karsinoma in situ lobular atau Paget disease pada puting susu tanpa adanya massa tumor.
T1 Paling besar ukuran tumor ≤ 2 cm (3/4 inchi). T2 Paling besar ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi
tidak lebih dari 5 cm (2 inchi).
T3 Paling besar ukuran tumor lebih dari 5 cm.
Tabel 2.1 (Lanjutan)
Limfa Nodi Regional (N)
NX Limfa nodi regional tidak dapat diperkirakan (misalnya telah dibuang sebelumnya).
N0 Kanker belum menyebar ke limfa nodi regional. N1 Kanker telah menyebar ke 1 sampai 3 limfa nodi
aksila di bawah lengan.
N2 Kanker telah menyebar ke 4 sampai 9 limfa nodi di bawah lengan.
N3 Kanker telah menyebar ke 10 atau lebih limfa nodi di bawah lengan atau juga meliputi limfa nodi di daerah lain sekitar payudara.
Metastasis (M)
MX Metastasis jauh tidak bisa diperkirakan.
M0 Tidak ada penyebaran jauh.
M1 Ada metastasis jauh.
(American Cancer Society, 2017)
Tabel 2.2 Pengelompokkan Stadium Kanker Payudara
Stadium 0 Tis N0 M0
berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektif untuk pasien. Beberapa tes yang dilakukan yakni:
a) Clinical Breast Examination (CBE) yaitu pemeriksaan klinis payudara
meliputi:
i) Pemeriksaan visual pada kulit dan jaringan
Pada pemeriksaan klinis, dokter akan memeriksa tampilan payudara. Dokter akan melihat perbedaan pada ukuran atau bentuk dari kedua payudara (Savitri, 2015).
ii) Pemeriksaan manual tekstur dan benjolan
Dokter akan memeriksa keseluruhan payudara, ketiak dan tulang selangka secara manual dengan menggunakan jari. Pemeriksaan manual dilakukan pada kedua payudara satu per satu. Jika ditemukan benjolan, dokter akan mencatat ukuran, bentuk dan konsistensinya. Dokter juga akan memeriksa apakah benjolan tersebut menetap atau mudah berpindah tempat. Benjolan yang ditemukan akan diperiksa untuk membuat diagnosa lebih lanjut (Savitri, 2015).
b) Mammografi
Pemeriksaan radiologi yang dapat mendeteksi kanker payudara walaupun belum teraba (masih dalam gambaran mikroklsifikasi). Hasil dari mammografi adalah film (mammogram) yang dapat diinterpretasi oleh dokter bedah atau dokter ahli radiologi (Savitri, 2015).
c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
kanker payudara, pemeriksaan MRI direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan (Savitri, 2015).
d) Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. Ultrasonografi dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. Ultrasonografi biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun) (Savitri, 2015).
e) Biopsi
Pengambilan sampel jaringan untuk mengetahui apakah sel-sel tersebut bersifat kanker.
i) Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy)
Biopsi ini menggunakan jarum sebesar jarum suntik biasa dan tidak memerlukan persiapan khusus. Jaringan diambil menggunakan jarum halus di area tumor. Bila tumor tidak mudah teraba, maka biopsi jarum halus dapat dilakukan dengan tuntunan USG dan mammografi.
j) Core Biopsy
Pemeriksaan core biopsy sangat mirip dengan biopsi jarum halus tetapi menggunakan jarum yang lebih besar. Dengan bius lokal, dibuat irisan kecil di kulit payudara dan sedikit jaringan payudara diambil.
iii) Biopsi Bedah
bedah. Untuk tumor berukuran kecil, biopsi bedah dapat sekaligus mengangkat tumor seluruhnya (Savitri, 2015).
2.2.10 Terapi Kanker
Pengobatan payudara tergantung dari ukuran dan letak tumor, apakah kanker sudah menyebar, dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Tujuan utama pengobatan kanker stadium awal adalah mengangkat tumor dan membersihkan jaringan di sekitar tumor. Tindakan yang akan direkomendasikan adalah operasi untuk mengangkat tumor. Berikut adalah tipe-tipe operasi:
a) Breast conserving surgery: pengangkatan tumor disertai jaringan di
sekitarnya dan kelenjar getah bening di ketiak.
b) Total mastectomy: pengangkatan seluruh payudara, tetapi tidak termasuk
kelenjar getah bening di bawah ketiak.
c) Skin sparing mastectomy: pengangkatan payudara dan kelenjar getah
bening di bawah ketiak dengan mempertahankan kulit payudara sebanyak mungkin. Umumnya langsung dibentuk payudara baru.
d) Modified radical mastectomy: pengangkatan payudara dan kelenjar getah
bening di bawah ketiak.
e) Sentinel lymp node biopsy: prosedur pengangkatan kelenjar getah bening
utama pada ketiak yang mengandung tumor. Bila ternyata hasilnya sentinel node bebas dari penyebaran kanker, maka tidak ada operasi lanjutan untuk
kelenjar getah bening (Savitri, 2015).
ada. Bila ukuran tumor lebar atau saluran kelenjar getah bening telah terserang kanker, maka akan direkomendasikan terapi tambahan, antara lain:
a) Kemoterapi
Kemoterapi adalah terapi menggunakan suatu obat yang fungsinya untuk membunuh sel kanker. Obat kemoterapi tersebut dialirkan lewat pembuluh darah, targetnya adalah seluruh sel kanker yang ada di tubuh (Suyanto, 2010).
Kemoterapi biasanya menggunakan obat-obatan antikanker. Beberapa jenis obat bisa diaplikasikan secara bersamaan. Jenis kanker dan tingkat penyebarannya akan menentukan jenis obat yang dipilih serta kombinasinya. Kemoterapi umunya ada dua jenis, yaitu kemoterapi yang biasanya diterapkan setelah operasi untuk menghancurkan sel-sel kanker dan kemoterapi sebelum operasi yang digunakan untuk mengecilkan tumor (Savitri, 2015).
Efek samping kemoterapi akan mempengaruhi sel-sel sehat, misalnya sel kekebalan tubuh. Beberapa efek samping kemoterapi, antara lain:
i. hilangnya nafsu makan, ii. mual dan muntah,
iii. sariawan atau sensasi perih dalam mulut, iv. rentan terhadap infeksi,
v. kelelahan,
b) Radioterapi
Radioterapi adalah proses terapi untuk memusnahkan sisa-sisa sel-sel kanker dengan dosis radiasi yang terkendali. Radioterapi biasanya diberikan sekitar satu bulan setelah operasi dan kemoterapi agar kondisi tubuh dapat pulih terlebih dahulu. Tetapi tidak semua penderita kanker payudara membutuhkannya. Efek samping radioterapi, yaitu iritasi sehingga kulit payudara perih, merah, dan berair, warna kulit payudara menjadi lebih gelap, kelelahan berlebih serta limfedema (kelebihan cairan yang muncul di lengan akibat tersumbatnya kelenjar getah bening di ketiak) (Savitri, 2015).
c) Terapi Hormon
Terapi hormon berguna bagi pasien yang hasil biopsinya menunjukkan hasil positif untuk Estrogen Receptor (ER+) dan Progesterone Receptor (PR+). Tipe kanker ini tumbuhnya dipengaruhi
oleh hormon-hormon tersebut sehingga diperlukan obat-obatan untuk memblok hormon agar memperlambat pertumbuhan tumor. Pemakaiannya bisa tunggal atau bersamaan dengan obat kemoterapi. Contoh terapi hormon adalah tamoxifen, anastrozol (arimidex), letrozole (femara) dan exemestane (aromasin) (Savitri, 2015).
d) Terapi Biologis
HER2 tinggi maka akan digunakan terapi biologis. Transtuzumab dianjurkan setelah kemoterapi (Savitri, 2015).
Antibodi berfungsi memusnahkan sel-sel berbahaya seperti virus dan bakteri. Protein ini diproduksi secara alami oleh sistem kekebalan tubuh. Transtuzumab adalah jenis terapi biologis yang dikenal sebagai antibodi monoklonal. Antibodi transtuzumab mengincar dan memusnahkan sel-sel kanker positif HER2. Transtuzumab dapat menyebabkan efek samping pada jantung. Terapi ini tidak cocok digunakan untuk penderita dengan penyakit jantung. Efek samping lain dari transtuzumab adalah alergi pada pemakaian awal yang menimbulkan gejala mual, sesak napas, menggigil, demam serta rasa nyeri dan sakit (Savitri, 2015).
e) Terapi Paliatif
Terapi paliatif adalah pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga pasien dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa melalui pencegahan dan meringankan penderitaan dengan cara identifikasi awal, penilaian dan pengobatan nyeri dan masalah lainnya. Terapi paliatif akan meningkatkan kualitas hidup dan positif mempengaruhi perjalanan penyakit. Terapi ini diberikan bersamaan dengan terapi lain seperti kemoterapi atau terapi radiasi yang dimaksudkan untuk memperpanjang hidup (WHO, 2017).
kenyamanan, terapi suportif, dan manajemen gejala. Terapi ini harus dimulai dengan diagnosis dan diteruskan melalui pengobatan serta perawatan tindak lanjut (National Cancer Institute, 2017).
Terapi paliatif juga disebut perawatan suportif. Terapi paliatif diberikan pada seluruh pasien kanker, setiap kali orang tersebut mengalami gejala yang perlu dikendalikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan terapi paliatif di rumah sakit menghabiskan lebih sedikit waktu di unit perawatan intensif dan mungkin akan mengurangi perawatan kembali di rumah sakit setelah mereka pulang (American Cancer Society, 2017).
2.2.11 Prognosis
Tingkat kelangsungan hidup sering digunakan sebagai cara standar untuk peramalan ke depan hidup seseorang (prognosis). Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah persentase pasien yang hidup setidaknya 5 tahun setelah didiagnosis kanker seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.3.
Tabel 2.3 Hubungan Stadium Kanker Payudara dan Tingkat Kesembuhan Dalam Periode 5 Tahun
Stadium Tingkat Kesembuhan Dalam Periode 5 Tahun
Stadium I (100%)
Stadium II (92%)
Stadium III (72%)
Stadium IV (22%)
2.3 Drug Related Problems 2.3.1 Definisi
Drug related problems adalah kejadian yang tidak diinginkan yang dialami
oleh pasien terkait oleh terapi obat dan mengganggu pencapaian tujuan terapi yang diinginkan (Cipolle, et al., 2004).
2.3.2 Klasifikasi DRPs a) Klasifikasi Cipolle
Kategori DRPs pertama kali didefinisikan, dijelaskan dan dikembangkan pada tahun 1990 oleh kelompok riset di Peters Institute of Pharmaceutical Care University Minnesota. Kategori DRPs mendefinisikan
serangkaian masalah yang mungkin disebabkan oleh obat atau yang dapat diselesaikan dengan terapi obat. Oleh karena itu, DRPs menggambarkan ruang lingkup tanggung jawab dari pelayanan asuhan kefarmasian. Klasifikasi dari DRPs menurut Cipolle, et al. (2004) terbagi menjadi 7 kategori seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.4.
i) Terapi obat tidak diperlukan karena pasien tidak memiliki indikasi klinis pada saat itu.
ii) Tambahan terapi obat dibutuhkan untuk mengobati atau mencegah kondisi medis pada pasien.
iii) Produk obat tidak efektif untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada pasien.
iv) Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan pada pasien.
vi) Dosis terlalu tinggi, menghasilkan efek yang tidak diinginkan pada pasien.
vii) Pasien tidak patuh menggunakan terapi obat yang diterima. Tabel 2.4 Kategori dan Penyebab Umum dari DRPs Klasifikasi Cipolle
Jenis DRPs Penyebab DRPs
Obat tanpa indikasi a. Tidak ada indikasi medis yang valid untuk terapi obat yang digunakan saat itu.
b. Banyak produk obat yang digunakan untuk kondisi medis yang hanya memerlukan terapi obat tunggal.
c. Kondisi medis lebih tepat diobati tanpa terapi obat.
d. Terapi obat digunakan untuk mencegah adverse drug reaction yang berkaitan dengan pengobatan lain.
e. Penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, merokok.
Perlu tambahan obat a. Kondisi medis yang membutuhkan terapi inisiasi obat.
b. Terapi obat pencegahan diperlukan untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit baru.
c. Kondisi medis yang memerlukan
farmakoterapi lanjutan untuk memperoleh sinergisme atau efek tambahan.
Obat tidak efektif a. Obat yang digunakan bukan obat yang paling efektif untuk masalah medis yang dialami. b. Kondisi medis yang sulit disembuhkan dengan
produk obat.
c. Bentuk sediaan produk obat yang tidak tepat. d. Produk obat tidak efektif terhadap indikasi
medis yang dialami.
Dosis terlalu rendah a. Dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan.
b. Interval dosis yang terlalu jarang untuk menghasilkan respon yang diinginkan.
c. Interaksi obat menurunkan jumlah zat aktif yang tersedia.
Tabel 2.4 (Lanjutan)
Jenis DRPs Penyebab DRPs
Adverse drug reaction a. Produk obat menyebabkan reaksi yang tidak
diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis.
b. Produk obat yang aman diperlukan terkait dengan faktor resiko.
c. Interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis.
d. Regimen dosis yang diberikan atau diganti dengan sangat cepat.
e. Produk obat yang menyebabkan reaksi alergi. f. Produk obat yang kontraindikasi terhadap
faktor resiko. Dosis terlalu tinggi a. Dosis terlalu tinggi.
b. Frekuensi pemakaian obat terlalu singkat. c. Durasi obat terlalu lama.
d. Interaksi obat terjadi karena hasil reaksi toksik obat.
e. Dosis obat yang diberikan terlalu cepat.
Kepatuhan pasien a. Pasien tidak mengerti dengan instruksi pemakaian.
b. Pasien memilih untuk tidak memakai obat. c. Pasien lupa untuk memakai obat.
d. Harga obat yang terlalu mahal bagi pasien. e. Pasien tidak dapat menelan atau memakai
sendiri obat secara tepat. f. Obat tidak tersedia bagi pasien.
(Cipolle, et al., 2004) b) Klasifikasi Strand
i) Pasien mempunyai kondisi medis yang membutuhkan terapi obat tetapi pasien tidak mendapatkan obat untuk indikasi tersebut.
ii) Pasien mempunyai kondisi medis dan menerima obat yang tidak mempunyai indikasi medis valid.
iii) Pasien mempunyai kondisi medis tetapi mendapatkan obat yang tidak aman, tidak paling efektif, dan kontraindikasi dengan pasien tersebut.
iv) Pasien mempunyai kondisi medis dan mendapatkan obat yang benar tetapi dosis obat tersebut kurang.
v) Pasien mempunyai kondisi medis dan mendapatkan obat yang benar tetapi dosis obat tersebut berlebih.
vi) Pasien mempunyai kondisi medis akibat dari reaksi obat yang merugikan.
vii) Pasien mempunyai kondisi medis akibat interaksi obat, obat-makanan, obat-hasil laboratorium.
viii)Pasien mempunyai kondisi medis tetapi tidak mendapatkan obat yang diresepkan.
c) Klasifikasi Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) Versi 7.0
direvisi. Klasifikasi dasar PCNE versi 7.0 terdiri dari 3 domain utama untuk masalah, 8 domain utama untuk penyebab dan 5 domain utama untuk intervensi seperti ditunjukkan pada Tabel 2.5.
Tabel 2.5 Dasar Klasifikasi PCNE V7.0 v7.0 Domain Primer Masalah
(Problems)
P1 Efektivitas pengobatan
Ada (potensial) masalah dengan berkurangnya efek dari pengobatan.
P1.1 Tidak ada efek terapi obat/kegagalan terapi. P1.2 Efek pengobatan tidak optimal.
P1.3 Efek yang tidak diinginkan dari terapi. P1.4 Indikasi tidak tertangani.
P2 Reaksi obat merugikan
Pasien mendapatkan efek samping, atau kemungkinan mendapatkan efek samping, dari kejadian obat merugikan.
P2.1 Kejadian yang tidak diinginkan terjadi. P3 Lain-lain.
P3.1 Pasien tidak puas dengan terapi akibat hasil terapi dan biaya pengobatan.
P3.2 Masalah yang tidak jelas. Dibutuhkan klasifikasi lain.
Penyebab (Causes) C1 Pemilihan obat
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan pemilihan obat.
C1.1 Obat yang tidak tepat, tidak sesuai dengan pedoman atau formularium.
C1.2 Obat yang tidak tepat (sesuai dengan pedoman tetapi menunjukkan kontraindikasi)
Penggunaan obat tanpa indikasi. C1.3 Penggunaan obat tanpa indikasi.
C1.4 Kombinasi obat-obat atau makanan-obat yang tidak tepat.
C1.5 Kombinasi obat-obat yang tidak tepat dari kelompok terapi obat atau bahan aktif obat. C1.6 Indikasi bagi penggunaan obat tidak ditemukan. C1.7 Terlalu banyak obat diresepkan pada indikasi. C1.8 Dibutuhkan obat yang sinergistik/pencegahan
namun tidak diberikan.
C1.9 Indikasi baru bagi terapi obat muncul. C2 Bentuk sediaan obat
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan pemilihan bentuk sediaan obat.
Tabel 2.5 (Lanjutan)
v7.0 Domain Primer C3 Pemilihan dosis
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan pemilihan dosis.
C3.1 Dosis terlalu rendah. C3.2 Dosis terlalu tinggi.
C3.3 Frekuensi regimen dosis kurang. C3.4 Frekuensi regimen dosis berlebih. C4 Durasi pengobatan
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan durasi pengobatan.
C4.1 Durasi terapi terlalu singkat. C4.2 Durasi terapi terlalu lama.
C5 Penggunaan obat/proses administrasi
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan cara pasien menggunakan obat atau mendapatkan obat yang diberikan, terlepas dari instruksi yang tepat (pada label, kemasan, atau leaflet).
C5.1 Obat yang diminta tidak tersedia.
C5.2 Kesalahan peresepan (hilangnya informasi penting).
C5.3 Kesalahan peresepan (terkait software). C5.4 Kesalahan dispensing (salah obat atau salah
dosis). C6 Logistik
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan logistik dari peresepan dan proses pemberian obat.
C6.1 Waktu penggunaan dan/atau interval dosis yang tidak tepat.
C6.2 Obat yang dikonsumsi kurang. C6.3 Obat yang dikonsumsi berlebih. C6.4 Obat sama sekali tidak dikonsumsi. C6.5 Obat yang digunakan salah.
C7 Pasien
Penyebab DRP dapat berhubungan dengan kepribadian dan perilaku pasien.
C7.1 Pasien lupa minum obat.
C7.2 Pasien menggunakan obat yang tidak diperlukan. C7.3 Pasien mengkonsumsi makanan yang berinteraksi
dengan obat.
C7.4 Pasien tidak benar menyimpan obat.
C7.5 Pasien menggunakan obat dengan cara yang salah C7.6 Pasien tidak mampu membeli obat.
Tabel 2.5 (Lanjutan)
v7.0 Domain Primer
C7.8 Pasien tidak dapat menggunakan obat sesuai petunjuk penggunaan obat.
C8 Lain-lain.
C8.1 Tidak ada penyebab atau hasil pemantatun tidak tepat (termasuk TDM).
C8.2 Penyebab lain.
C8.3 Tidak ada penyebab yang jelas. Intervensi yang
direncanakan (Planned Interventions)
I0 Tidak ada intervensi. I1 Pada tingkat peresepan.
I1.1 Menginformasikan kepada dokter. I1.2 Dokter meminta informasi.
I1.3 Mengajukan intervensi kepada dokter. I2 Pada tingkat pasien.
I2.1 Melakukan konseling obat pasien. I2.2 Hanya memberikan informasi tertulis. I2.3 Mempertemukan pasien dengan dokter. I2.4 Berbicara dengan anggota keluarga pasien. I3 Pada tingkat pengobatan.
I3.1 Mengganti obat. I3.2 Mengganti dosis.
I3.3 Mengganti formulasi/bentuk sediaan. I3.4 Mengganti instruksi penggunaan. I3.5 Menghentikan pengobatan. I3.6 Memulai pengobatan baru. I4 Lain-lain.
I4.1 Intervensi lain.
I4.2 Melaporkan efek samping kepada otoritas. Penerimaan
Intervensi (Intervention Acceptance)
A1 Intervensi diterima.
A1.1 Intervensi diterima, dan dilaksanakan penuh A1.2 Intervensi diterima, dan dilaksanakan sebagian A1.3 Intervensi diterima tetapi tidak dilaksanakan A1.4 Intervensi diterima, pelaksanaan tidak diketahui A2 Intervensi tidak diterima.
A2.1 Intervensi tidak diterima: tidak layak.
A2.2 Intervensi tidak diterima: tidak ada kesepakatan. A2.3 Intervensi tidak diterima: alasan lain.
A2.4 Intervensi tidak diterima: tidak ada alasan. A3 Lain-lain.
A3.1 Intervensi diajukan, diterima.
A3.2 Intervensi tidak diketahui, tidak diusulkan. Status dari DRP
(Status of the DRP)
Tabel 2.5 (Lanjutan)
v7.0 Domain Primer
O3.1 Masalah tidak terselesaikan, pasien kurang kooperatif.
O3.2 Masalah tidak terselesaikan, dokter kurang kooperatif.
O3.3 Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak efektif.
O3.4 Masalah tidak perlu atau tidak mungkin terselesaikan.
(Pharmaceutical Care Network Europe, 2016) d) Klasifikasi Granada
Pada tahun 1998, sekelompok ahli Spanyol mencapai konsensus pada definisi dan analisis DRPs. Edisi kedua selanjutnya direvisi pada tahun 2002, dalam sistem terakhir potensi masalah dikeluarkan, dan definisi berfokus pada hasil klinis negatif bukan pada masalah kesehatan dari pasien pada umumnya. Dalam kata, klasifikasi ini tampaknya fokus akhirnya pada perilaku pasien. Dalam klasifikasi ini DRPs menurut Granada (2002) dikategorikan sebagai berikut:
i) Indikasi: Pasien tidak menggunakan obat-obatan yang diperlukan, pasien menggunakan obat-obatan yang tidak diperlukan.
ii) Efektivitas: Pasien menggunakan obat yang salah.
iii) Obat: Pasien menggunakan dosis, selang, atau durasi lebih rendah dari yang diperlukan.
