Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i, Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.Bangun Tua Siregar, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU).
Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya adalah “Hubungan Modifikasi Kadar Natrium Dialisat dengan Kualitas Hidup yang diukur dengan SF 36 Pada Pasien Hemodialisis Reguler“
Penelitian ini bertujuan untuk menilai Hubungan Modifikasi Kadar Natrium Dialisat dengan Kualitas Hidup yang diukur dengan SF 36 Pada Pasien Hemodialisis Reguler.
Apabila memang terbukti Modifikasi Kadar Natrium Dialisat ini memang memperbaiki Kualitas Hidup hemodialisis reguler sehingga bisa kita persentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis reguler.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengisi kuisioner, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah di daerah lipatan siku sebanyak 5 cc oleh ahlinya.
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr. Bangun Tua Siregar
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan No. telp/HP :
*
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Modifikasi Kadar Natrium Dialisat dengan Kualitas Hidup yang diukur dengan SF-36 pada Pasien Hemodialisis Reguler.”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Medan, 2014
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 4
Tanggal : MR :
No. peserta :
DATA PESERTA I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Kode : X/Y Tempat/Tanggal lahir :
*
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
*
Pendidikan terakhir :
Status : Kawin/Belumkawin
Faktor risiko :
*
No.telp/Hp :
II. KUISIONER
Parameter Sebelum Modifikasi Natrium Dialisat
Setelah Modifikasi Natrium Dialisat
SF 36
III. PEMERIKSAAN FISIK
Parameter Sebelum Modifikasi Natrium Dialisat
BMI (kg/m2)
Lampiran 5
SF-36 Survei Kesehatan
Nama : Pre / Post Modifikasi Natrium Dialisat
PetunjukPengisian Kuesioner:
Jawablah semua pertanyaan.
Beberapa pertanyaan tampak serupa, tetapi sebenarnya berbeda. Silahkan untuk memanfaatkan waktu sebaik-baiknya untuk membaca dan menjawab pertanyaan dengan melingkari atau mencentang kotak yang sesuai dengan jawaban Anda.
1. Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan Anda?
□ Sempurna
□ Sangat baik
□ Baik
□ Cukup
□ Buruk
2. Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu Anda saat ini?
, bagaimana kondisi kesehatan
□ Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
□ Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu
□ Sama saja daripada satu tahun yang lalu
□ Saat ini agak lebih buruh daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin Anda lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan Anda sekarang membatasi diri Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana? A Kegiatan yang menguras energi,
seperti berlari, mengangkat beban berat, ikut serta dalam olahraga berat B Kegiatan yang tidak terlalu menguras
energi, seperti memindahkan meja, bersepeda, dan bekerja di kebun/ halaman
C Membawa barang keperluan sehari-hari, seperti belanjaan
D Naik tangga lebih dari satu tingkat E Naik tangga satu tingkat
F Membungkuk atau berlutut G Berjalan lebih dari 1,6 kilometer H Berjalan beberapa blok atau gang
4. Selama 4 minggu terakhir
, apakah Anda mengalami masalah berikut ini yang disebabkan oleh kondisi kesehatan fisik anda?
Ya (1)
Tidak (2) A Mengurangi jumlah jam yang Anda pakai untuk
bekerja dan melakukan kegiatan lain B Tidak mencapai yang Anda inginkan
C Terbatas dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain
D Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain, misalnya memerlukan waktu lebih lama
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah Anda mengalami masalah berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional Anda, seperti depresi atau cemas?
Ya (1)
Tidak (2)
A Mengurangi jumlah jam yang Anda pakai
untuk bekerja dan melakukan kegiatan lain B Tidak mencapai yang Anda inginkan
6. Selama 4 minggu terakhir
□ Tidak sama sekali
, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional Anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa Anda lakukan dengan keluarga, teman, tetangga, atau kelompok
□ Sedikit
□ Biasa saja
□ Sering
□ Sangat sering
7. Seberapa sering Anda merasa nyeri selama empat minggu terakhir
□ Tidak sama sekali
?
□ Sedikit
□ Biasa saja
□ Sering
□ Sangat sering
8. Selama empat minggu terakhir
□ Tidak sama sekali
, bagaimana rasa nyeri mengganggu Anda dalam kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/ kegiatan di dalam dan di luar rumah)?
□ Sedikit
□ Biasa saja
□ Sering
9. Pertanyaan-pertanyaan berikut berkaitan dengan apa yang Anda rasakan dan bagaimana kondisi Anda selama empat minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, pilihlah jawaban yang paling seusai dengan apa yang Anda rasakan. Seberapa sering Anda merasakannya dalam kurun waktu empat minggu terakhir.
Selalu putus asa dan kecewa seolah-olah tidak ada orang lain yang dapat membahagiakan Anda? D Apakah Anda merasa
tenang dan damai? E Apakah Anda memiliki
banyak tenaga? F Apakah Anda merasa
10.Selama empat minggu terakhir
emosional Anda mengganggu kegiatan sosial yang Anda lakukan?
, sejauh mana masalah kesehatan dan gangguan
(misalnya: mengunjungi teman, keluarga, dll)
11. Benarkah atau salahkah pernyataan berikut ini?
sakit daripada orang lain B Saya sehat seperti orang lain
yang saya kenal
C Saya merasa kesehatan saya akan memburuk
D Kesehatan saya sempurna
-Selesai-Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Data Pribadi
Nama : dr. Bangun Tua Siregar
Tempat/ Tgl. Lahir : Simanosor Tapus / 03 Desember 1975 Suku/ Bangsa : Batak Angkola / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Abdul Hakim Perum Classic No.86. Tanjung Sari Telepon seluler : 081253107466
Status : Menikah
Nama Istri : Novita Rizky Dalimunthe, SKM
Anak : Gina Zalfa Salsabilah Siregar
Gibhta Zaky Syakirah Siregar
Ghiyats Zada Shadiq Siregar
II. Pendidikan
1. SD Simanosor Tapus, Tamat Tahun 1988 2. SMP Negeri Simangambat Tamat Tahun 1991
3. SMU Negeri 2 Padang Sidempuan, Tamat Tahun 1994
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Tamat Tahun 2001
5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, (2010 – sekarang)
III. Riwayat Pekerjaan
PNS Puskesmas Sungai Mariam Anggana, Kabupaten Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur (2006 – sekarang)
IV. Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Cabang Medan
V. Karya Ilmiah
1.Bangun Tua Siregar, Franciscus Ginting, Tambar Kembaren, Josia Ginting, Hubungan Trombosit dengan CD4 pada Pasien HIV/ AIDS di RS. H. Adam Malik Medan. KONAS PETRI XIX, 2013.
Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
1. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion and Visco Supplement dalam Rheumatology Update 2010, RSU. Prof. Dr. Boloni Medan, 30 Juli 2010
2. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Ilmu Penyakit Dalam. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU dan PUSKI. Medan, 21-24 Maret 2011
3. Peserta Simposium The 6th
4. Peserta Poster Presentation The 21
New Trend in Cardiovascular Management, JW. Marriott Hotel Medan, 23-25 Juni 2011
st
5. Peserta workshop Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. JW. Marriot Hotel Medan, 7 Oktober 2011
World Congress on Psychosomatic Medicine, Seoul, 24-28 Agustus 2011
6. Peserta Simposium “The New Option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes”, Hermes Palace Hotel Medan, 20 November 2011
7. Peserta Simposium “Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role of Oral Incretin Based Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus”, Hotel J.W. Marriott Medan, 29 Januari 2012
11. Peserta Roadshow Hipertensi PB PAPDI “The Next Big Target in Hypertension: Controlling All Key BP Parameters”, Hotel J.W. Marriott Medan, 28 April 2012
12. Peserta Seminar dan Lokakarya Sehari: Comperhensive Management of Nausea-Vomiting and Acid Related Diseases, 5 Mei 2012
13. Peserta Workshop Terapi Insulin “Update on Diagnosis and Management of Comment Clinical Problems”, Dies Natalis 60 Tahun Fakultas Kedokteran USU, Hotel Santika Dyandra Convention Hall, 11 September 2012
14. Peserta Simposium Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV), Hotel J.W. Marriott dan Hotel Grand Aston Medan, 12-15 Desember 2012
15. Peserta Workshop USG PAD, FEDS V, Hotel Grand Aston Medan, Februari 2013
16. Peserta ACS Symposia Roadshow: A to Z on ACS Management, Hotel Swiss Bell Medan, Juni 2013
17. Peserta Makalah Poster KONAS PETRI XIX & PKWI XVI Makassar, 7-9 Juni 2013
18. Peserta Simposium The Metabolic and Endocrine Diseases and It’s Analysis-1, Arya Duta Hotel Medan, 12-15 Februari 2014.
19. Peserta Simposium KONAS PERNEFRI XII, Hotel Novotel Palembang, 16-19 Oktober 2014.
Lampiran 7
HASIL STATISTIK
Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
Jenis Kelamin
Crosstab
modifikasi_kontrol
Total
modifikasi kontrol
laki-laki Count 11 6 17
Expected Count 9.4 7.6 17.0
% within jk 64.7% 35.3% 100.0%
% within modifikasi_kontrol 36.7% 25.0% 31.5%
Perempuan Count 19 18 37
Expected Count 20.6 16.4 37.0
% within jk 51.4% 48.6% 100.0%
% within modifikasi_kontrol 63.3% 75.0% 68.5%
Total Count 30 24 54
Expected Count 30.0 24.0 54.0
% within jk 55.6% 44.4% 100.0%
% within modifikasi_kontrol 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Continuity Correctionb .387 1 .534
Likelihood Ratio .852 1 .356
Diagnosa
Crosstab
modifikasi_kontrol
Total
modifikasi kontrol
Dx DN Count 4 4 8
% withimodifikasi_kontrol 3.3% .0% 1.9%
Total Count 30 24 54
Expected Count 30.0 24.0 54.0
% within dx 55.6% 44.4% 100.0%
within modifikasi_kontrol 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value Df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 4.706a 5 .453
Likelihood Ratio 5.589 5 .348
N of Valid Cases 54
a. 9 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
Perbedaan Skor SF 36 Dimensi Kesehatan Fisik dan Kesehatan Mental Pada Kelompok Modifikasi dan Kontrol
Descriptip
Tests of Normality
modifikasi_kontrol
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
T-Test
Group Statistics
modifikasi_kontrol N Mean Std. Deviation
Std. Error for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
95% Confidence Interval of the
IMT Equal
Natrium Equal
variances
lama_HD SF36_Pre_Fisik SF_36_Pre_Mental
SF_36_Post_
Fisik
SF_36_Post
_ Mental
Mann-Whitney U 320.000 262.000 321.500 219.000 346.500
Wilcoxon W 620.000 562.000 621.500 519.000 646.500
Z -.697 -1.708 -.670 -2.455 -.235
Asymp. Sig.
(2-tailed)
.486 .088 .503 .014 .814
a. Grouping Variable: modifikasi_kontrol
Tes Korelasi Spearman
Korelasi SF36 Pre Fisik dan SF36 Post Fisik seluruh sampel Correlations
SF36_Pre_
Fisik
SF_36_Post_
Correlations
SF36_Pre_
Fisik
SF_36_Post_
Fisik
Spearman's rho SF36_Pre_Fisik Correlation Coefficient 1.000 .894**
Sig. (2-tailed) . .000
N 54 54
SF_36_Post_Fisik Correlation Coefficient .894** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 54 54
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Korelasi SF 36 Pre Mental dan SF 36 Post Mental seluruh sampel Correlations
SF_36_Pre_
Mental
SF_36_Post_
Mental
Spearman's rho SF_36_Pre_Mental Correlation Coefficient 1.000 .733**
Sig. (2-tailed) . .000
N 54 54
SF_36_Post_Menta
l
Correlation Coefficient .733** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 54 54
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Korelasi SF36 Pre Fisik dan SF36 Post Fisik pada kelompok modifikas
Correlations
SF36_Pre_Fisik SF_36_Post_Fisik
Spearman's rho SF36_Pre_Fisik Correlation Coefficient 1.000 .864**
Sig. (2-tailed) . .000
N 30 30
SF_36_Post_Fisik Correlation Coefficient .864** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 30 30
Korelasi SF36 Pre Mental dan SF36 Post Mental pada kelompok modifikas Correlations
SF_36_Pre_Mental SF_36_Post_Mental
Spearman's rho SF_36_Pre_Mental Correlation
Coefficient
1.000 .594**
Sig. (2-tailed) . .001
N 30 30
SF_36_Post_Menta
l
Correlation
Coefficient
.594** 1.000
Sig. (2-tailed) .001 .
N 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Korelasi SF36 Pre Fisik dan SF36 Post Fisik pada kelompok kontrol
Correlations
SF36_Pre_Fisik SF_36_Post_Fisik
Spearman's rho SF36_Pre_Fisik Correlation
Coefficient
1.000 .918**
Sig. (2-tailed) . .000
N 24 24
SF_36_Post_Fisik Correlation
Coefficient
.918** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 24 24
Korelasi SF36 Pre Mental dan SF36 Post Mental pada kelompok kontrol
Correlations
SF_36_Pre_
Mental
SF_36_Post_
Mental
Spearman's rho SF_36_Pre_Mental Correlation Coefficient 1.000 .890**
Sig. (2-tailed) . .000
N 24 24
SF_36_Post_Mental Correlation Coefficient .890** 1.000
Sig. (2-tailed) .000 .
N 24 24
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
T-Test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 SF36_Pre_Fisik 47.1900 30 10.11423 1.84660
SF_36_Post_Fisik 48.7197 30 10.10345 1.84463
Pair 2 SF_36_Pre_Mental 46.2617 30 5.26897 .96198
SF_36_Post_Mental 47.9627 30 5.49524 1.00329
Paired Samples Correlations
N Correlation Sig.
Pair 1 SF36_Pre_Fisik &
SF_36_Post_Fisik
30 .932 .000
Pair 2 SF_36_Pre_Mental &
SF_36_Post_Mental
Paired Samples Test
Interval of the
Difference
Pair 1 SF36_Pre_Fisik -
SF_36_Post_Fisik
-1.52967 3.71635 .6785
1
Pair 2 SF_36_Pre_Mental -
SF_36_Post_Mental
-1.70100 4.92310 .8988
3
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
a. SF_36_Post_Fisik < SF36_Pre_Fisik
Test Statisticsb
SF_36_Post_Fisik -
SF36_Pre_Fisik
SF_36_Post_Mental -
SF_36_Pre_Mental
Z -.751a -2.588a
Asymp. Sig. (2-tailed) .452 .010
a. Based on negative ranks.
