Primerjava dveh pristopov operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz

NIKŠA HERO. PRIMERJAVA DVEH PRISTOPOV OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZ Doktorska disertacija. Ljubljana, 2018.



NIKŠA HERO. PRIMERJAVA DVEH PRISTOPOV OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZ Imenovanje mentorja na seji senata dne: 16.6.2015 Komisija za oceno imenovana na seji senata dne: 20.11.2017 Komisija za zagovor imenovana na seji senata dne: 16.4.2018. Datum zagovora: 23.5.2018 Mentor: prof. dr. Rok Vengust, dr.med. Predsednik komisije: izr. prof. dr. Matej Drobnič Član: doc. dr. Vladimir Senekovič Član: izr. prof. dr. Samo K. Fokter.



Izjavljam, da sem avtor predložene doktorske disertacije.. Nikša Hero. 5.



ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju, prof. dr. Roku Vengustu, dr. med., za pomoč in vodenje pri pripravi doktorske naloge. Zahvaljujem se Ortopedski bolnišnici Valdoltra, ki mi je omogočila to raziskavo, še posebej tudi številnim sodelavcem v Ortopedski bolnišnici Valdoltra, ki so mi pomagali pri zbiranju dokumentacije, merjenju posameznih parametrov, računalniškem urejanju podatkov ter tudi s svetovanjem glede vsebine in oblikovanja doktorske naloge: dr. Matevžu Topolovcu, dr. med., dr. Janezu Moharju, dr. med., mag. Robertu Cirmanu, dr. med., Robertu Kramarju, dr. med., Vesni Levašič, dr. med, prof. dr. Ingrid Milošev, univ. dipl. ing. kem. tehnol., Branku Veladžiču in Marjanu Preglju, Sonji Zavaloka, Zvonki Drača, Marijani Đukić in Ani Kirn. Zahvaljujem se tudi lektorici Ines Cergol, prof.. Posebna zahvala gre ženi Gordani, sinovoma Marinu in Nenadu in drugim članom družine ter prijateljem, ki so me v času doktorskega študija spodbujali.. 7.



KAZALO 1.. 2.. UVOD ....................................................................................................................... 17 1.1.. Definicija skolioze ............................................................................................. 17. 1.2.. Klasifikacija skolioz ........................................................................................... 17. IDIOPATSKA SKOLIOZA ............................................................................................ 23 2.1.. Definicija idiopatske skolioze ........................................................................... 23. 2.2.. Klinični znaki idiopatske skolioze ..................................................................... 23. 2.3.. Radiološke značilnosti idiopatske skolioze ...................................................... 23. 2.4.. Razdelitev idiopatskih skolioz po Lenkeju ........................................................ 23. 2.5.. Klinični pomen skolioz ...................................................................................... 25. 2.6.. Osnove zdravljenja idiopatskih skolioz ............................................................ 27. 2.7.. Odločitev za operativni poseg pri idiopatskih skoliozah .................................. 27. 2.8.. Cilji operativnega zdravljenja ........................................................................... 28. 3.. ZGODOVINSKI RAZVOJ OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA SKOLIOZ ............................ 30. 4.. SODOBNI NAČINI OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZ ............... 35 4.1.. Razvoj operativnega zdravljenja skolioz v Ortopedski bolnišnici Valdoltra ..... 37. 5.. NAMEN DELA ........................................................................................................... 38. 6.. MATERIALI IN METODE ........................................................................................... 40. 7.. 6.1.. Način zbiranja podatkov od leta 1995 ............................................................. 40. 6.2.. Operativna tehnika .......................................................................................... 41. 6.3.. Analiza bolnikov ............................................................................................... 42. 6.4.. Statistična analiza ............................................................................................. 44. REZULTATI................................................................................................................ 45 7.1.. Rezultati korekcije radioloških parametrov ..................................................... 45. 7.2.. Rezultati analize zapletov................................................................................. 46. 7.3.. Rezultati klinične analize .................................................................................. 46. 7.4.. Rezultati sledenja in statistične primerjave ..................................................... 47. 8.. DISKUSIJA ................................................................................................................. 50. 9.. ZAKLJUČEK ............................................................................................................... 54. 10. LITERATURA ............................................................................................................. 55. 9.

SEZNAM SLIK Slika 1: Merjenje rotacije iz rentgenskih slik po metodi Nash-Moe. ................................20 Slika 2: Merjenje kostne zrelosti po Risserju. ...................................................................22 Slika 3: Rentgenske slike (OBV) naravnega poteka bolezni pri idiopatski skoliozi............26 Slika 4: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Harringtonu. ................................32 Slika 5: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Harringon-Luqueu. ......................33 Slika 6: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Cotrel-Dubousettu. .....................34 Slika 7: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane z metodo fiksacije z vijaki na vseh segmentih. .........................................................................................................................35 Slika 8: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane s CD hibridnimi hrbteničnimi vsadki. ...........................................................................................................................................36 Slika 9: Rentgenske slike (OKLJ) bolnice, operirane s sprednjim pristopom po Kanedi. ..37 Slika 10: Računalniški program (OBV) zbiranja podatkov. ................................................41 Slika 11: Merjenje sagitalnega in koronarnega ravnovesja. .............................................43 Slika 12: Klinični uspeh zdravljenja krivin z zadnjim in s kombiniranim pristopom, anketa SF-36. .................................................................................................................................46. 10.

SEZNAM TABEL Tabela 1: Razdelitev idopatskih skolioz po Lenkeju. ......................................................... 24 Tabela 2: Primerljivost bolnikov, operiranih z zadnjim in s kombiniranim pristopom. .... 42 Tabela 3: Razdelitev obeh skupin bolnikov po Lenkeju glede na vrsto krivine. ............... 44 Tabela 4: Rezultati operativnega zdravljenja krivin z zadnjim in s kombiniranim pristopom.......................................................................................................................... 45 Tabela 5: Rezultati korekcije rotacije in ravnovesja. ........................................................ 47 Tabela 6: Rezultati operativne korekcije različnih generacij CD-hrbteničnih vsadkov..... 49. 11.

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC OBV. Ortopedska bolnišnica Valdoltra. OKLJ. Ortopedska klinika Ljubljana. CD. Cotrel-Dubousset. V7VČ. 7. vratno vretence, vertikalna črta. SKVČ. srednja križnična vertikalna črta. R. razlika. TZ. telesna zmogljivost. VTO. vpliv na telesno omejitev. B. bolečina. SZ. splošno zdravje. ŽM. življenjska moč. VVD. vključenost v družbo. VČO. vpliv na čustvene omejitve. PZ. psihično zdravje. 12.

IZVLEČEK. UVOD IN NAMEN DELA Primerjali smo dve operativni metodi zdravljenja idiopatskih skolioz, večjih od 61°. Prvi način operativnega zdravljenja vključuje najprej prednji pristop s torakotomijo in z discektomijo ter s prednjim sproščanjem, nato še zadnji pristop z izravnavanjem ukrivljenosti in z učvrstitvijo s kompletom hrbteničnih vsadkov, tj. kljukic in vijakov, ki jih pritrdimo na posamezna vretenca, ter vzdolžnih palic, s katerimi so povezani vsi vijaki in kljukice na eni strani hrbtenice, ter kovinskih paličic za prečne povezave palic na levi in desni strani hrbtenice. Za učvrstitev operiranega dela hrbtenice nato na vretenca položimo še kostne presadke, saj je kostno preraščanje bistveno za uspeh operacije. Drugi način operativnega zdravljenja je samo zadnji pristop z izravnavanjem ukrivljenosti in z učvrstitvijo s kompletom hrbteničnih vsadkov. Primerljivih študij je v svetu objavljenih malo in niti ena nima vključenega klinično objektiviziranega stanja operiranih po dolgoročnem sledenju. V retrospektivni študiji smo primerjali tudi velikost korekcije in klinični status med dvema skupinama bolnikov z idiopatsko skoliozo, operiranih z različnima operativnima metodama.. Materiali in metode dela V obdobju med letoma 1995 in 2010 smo operirali 348 bolnikov z idiopatsko skoliozo. Uporabili smo Cotrel-Dubousset hrbtenične vsadke hibridnega tipa – pedikularne vijake in kljukice za učvrstitve hrbtenice po korekciji. Primerjali smo samo bolnike s krivino, enako ali večjo od 61°, katere smo razdelili v dve skupini. Prva skupina 30 bolnikov je bila zdravljena s kombiniranim pristopom, druga skupina 46 bolnikov pa s samo zadnjim pristopom. Merili smo radiološke parametre, dolžino operacije, čas bolnišničnega zdravljenja, število vretenc, vključenih v učvrstitev, in klinični izvid po daljšem sledenju.. Rezultati Ugotovljen je bil trend razlike, ki pa v primerjavi med obema skupinama v korekciji ukrivljenosti skolioz ni bil statistično pomemben. V skupini s kombiniranim pristopom je 13.

povprečna korekcija znašala 69 %, v skupini s samo zadnjim pristopom pa je povprečna korekcija znašala 66 %. Vsekakor pa je bila med obema skupinama statistično pomembna razlika v dolžini bolnišničnega zdravljenja. Ugotovljena je bila tudi statistično pomembna razlika glede na to, koliko vretenc je bilo zajetih v učvrstitev hrbtenice, vendar je ta razlika bila manj kot eno vretence.. Zaključki Kombiniran dvostopenjski pristop zaradi korekcije idiopatske skolioze, enake ali večje od 61°, nima prednosti v primerjavi s korekcijo, narejeno samo z zadnjim pristopom. Zadnji pristop s korekcijo ukrivljenosti in z učvrstitvijo hrbtenice je povsem ustrezen, predvsem ob upoštevanju, da je bolnik ob takem pristopu podvržen samo eni operaciji, kar pomeni manjše tveganje; ob kombiniranem pristopu pa gre za dve operaciji.. ABSTRACT. Objective Two methods of operative treatments were compared in order to evaluate whether a two-stage approach is justified for correction of idiopathic scoliosis curves bigger than 61°. Two stage surgery, combined anterior approach, including thoracotomy, discectomy and anterior release in first operation, than posterior instrumentation and correction in the second operation. One stage surgery included only posterior instrumentation and correction. In both groups hybrid instrumentation (combination of hooks and pedicular screws) was used for multisegmental fixation and correction of spine. Studies comparing two-stage approach and only posterior approach are rather scarce, with shorter follow up and lack of clinical data. In my retrospective study clinical and radiological parameters were compared to evaluate effect of operative treatment for idiopathic scoliosis.. 14.

Material and methods Between 1995. and 2010. 348 patients with idiopathic scoliosis were operated using CD hybrid instrumentation with pedicle screw and hooks. Only patients with curvatures ≥ 61° were analyzed and divided in two groups: two stage surgery (N=30) and one stage surgery (N=46). The radiographic parameters as well as duration of operation, hospitalization time and number of segments included in fusion and clinical outcome were analyzed.. Results No statistically significant difference was observed in correction between two-stage group (average correction 69 %) and only posterior approach group (average correction 66 %). However, there were statistically significant differences regarding hospitalization time, duration of the surgery and the number of instrumented segments.. Conclusion Two-stage surgery has only a limited advantage in terms of postoperative correction angle compared to the posterior approach. Posterior instrumentation and correction is satisfactory, especially taking into account that the patient is subjected to only one surgery.. 15.



1. UVOD. 1.1.. Definicija skolioze. Strukturna skolioza je tridimenzionalna deformacija hrbtenice, ki se v. prostorski. predstavitvi deli v naslednje komponente: stransko ukrivljenost (deformacija v koronarni ravnini), rotatorno ukrivljenost (deformacija v vodoravni ravnini) ter ukrivljenost v sagitalni ravnini (1–3). 1.2.. Klasifikacija skolioz. Obstaja več klasifikacij skolioz, na podlagi katerih laže razumemo in razvrščamo skolioze ter se posledično odločamo za najustreznejši način zdravljenja. Skolioze se klasificirajo po etiologiji, lokalizaciji, morfotipu, velikosti ukrivljenosti, progresivnosti, strukturalnosti ter času nastanka (3–7).. A) Etiološka klasifikacija Najpogosteje je uporabljena etiološka klasifikacija, ki skolioze deli na strukturne in nestrukturne. Strukturne skolioze se delijo na: 1. idiopatske skolioze, 2. živčno-mišične skolioze, 3. prirojene skolioze, 4. skolioze pri neurofibromatozi, 5. skolioze kot posledica mezinhimalnih bolezni, 6. skolioze kot posledica revmatske bolezni, 7. skolioze kot posledica. poškodb,. 8.. skolioze. kot. posledica. kontraktur,. 9.. skolioze. pri. osteohondrodistrofiji, 10. skolioze kot posledica vnetij, 11. skolioze pri metabolnih motnjah, 12. skolioze kot posledica sprememb v ledveno-križničnem predelu, 13. skolioze kot posledica tumorjev. Nestrukturne skolioze se delijo na: 1. posturalne skolioze (kriva drža), 2. histerične skolioze, 3. ukrivljenost hrbtenice kot posledica pritiska na živčne korenine (npr. pri diskus herniji), 4. ukrivljenost hrbtenice kot posledica bolečin z vnetjem trebušnih organov (npr. pri vnetju slepiča), 5. ukrivljenost hrbtenice kot posledica neenake dolžine spodnjih udov, 6. ukrivljenost hrbtenice kot posledica kontrakture v kolčnem sklepu. 17.

Idiopatska skolioza je v etiološki razdelitvi najpogostejša (70 %). Vzrok za idiopatsko skoliozo ni znan. Obstajajo pa različne predpostavke v iskanju možnih vzrokov za nastanek idiopatske skolioze, ki vključujejo genetske ter metabolne morebitne dejavnike pa tudi dejavnike, pomembne pri vzdrževanju ravnovesja, biomehanične dejavnike ter dejavnike hitrosti rasti pri otrocih (1,8–10). Pri idiopatski skoliozi je, poleg stranske ukrivljenosti v koronarni ravnini in rotaciji v vodoravni ravnini, klinično videti rebrno grbo, pogosto višji položaj lopatice in rame na strani konveksitete ukrivljenosti. Pravzaprav je videti deformacijo in asimetrijo celotnega prsnega koša. Pogosta je tudi patološko zmanjšana torakalna kifoza v prsnem delu hrbtenice, ki sicer v fizioloških mejah povprečno znaša med 20° in 40° po Cobbu. Pojavnost (prevalenca) skolioz je število primerov bolnikov s skoliozo v določeni populaciji, izraženo v odstotkih (%) ali promilih (%o). Nachemson je ugotovil, da je pojavnost skolioz, večjih od 10° po Cobbu, 1,2 %, krivin med 20° in 30° pa od 3 do 5 % o, tistih večjih od 30° pa od 2 do 3 %o (11). Lonstein je 1982 analiziral rezultate opazovanja 250 000 šolskih otrok v Minnesoti in ugotovil, da je pojavnost skolioz, večjih od 10°, 1,2 %. Ugotovil je tudi, da število operacij zaradi idiopatskih skolioz v omenjeni zvezni ameriški državi od leta 1970 pada (12).. B) Klasifikacija po lokalizaciji Skolioze se po lokalizaciji delijo na vratne, vratno-prsne, prsne, prsno-ledvene, ledvene in ledveno-križnične, odvisno od položaja vrha ukrivljenosti. Skolioze v prsnem delu hrbtenice prispevajo k estetskim napakam, lahko tudi k slabšemu delovanju srca in pljuč. Skolioze v ledvenem delu so vsaj v začetku manj opazne, vendar jih je teže zdraviti. V odrasli dobi prispevajo k pospešenim degenerativnim spremembam in v zvezi s tem k slabši funkciji oziroma slabšemu delovanju ledvene hrbtenice z razvojem zožitve spinalnega kanala; zato se v odrasli dobi izpostavi potreba po operativnem zdravljenju ledvene hrbtenice.. 18.

C) Klasifikacija po morfotipu Hrbtenica s skoliozo je, poleg stranske ukrivljenosti v koronarni ravnini in rotacije v vodoravni ravnini, pogosto patološko ukrivljena tudi v sagitalni ravnini. V tem primeru govorimo o lordoskoliozah in kifoskoliozah. Razmeroma tipičen primer za to je lordoskolioza v prsnem delu hrbtenice pri idiopatskih skoliozah, kjer poleg stranske ukrivljenosti hrbtenice ne obstaja več fiziološka kifoza hrbtenice, ki znaša med 20° do 40°, temveč je kifoza zmanjšana ali je tudi celo hrbtenica lordozirana (upognjena naprej). V nasprotju s tem se v ledvenem delu zmanjšuje fiziološka lordoza, ki znaša med 40° in 60°. V posameznih primerih je namesto lordoze videti celo kifozo (upognjenost nazaj) v ledvenem delu (6, 13, 14).. D) Klasifikacija po velikosti ukrivljenosti Standardni radiogrami (RTG slike) v anteroposteriorni in stranski projekciji nam omogočajo merjenje stranske ukrivljenosti hrbtenice v koronarni ravnini in kifoze oziroma lordoze v sagitalni ravnini po Cobbu (4). Merjenje se izvaja tako, da se izbere najnižje vretence v krivini, katerega spodnja ploskev je najbolj nagnjena proti konkaviteti krivine, in na to črto se povleče vertikala. Potem se določi najvišje vretence, katerega zgornja ploskev je najbolj nagnjena proti konkaviteti ukrivljenosti, in se povleče vertikala tudi na to črto. Kot, ki ga zarišeta omenjeni vertikali, je kot ukrivljenosti skolioze. Na podoben način se v sagitalni ravnini merita kifoza in lordoza. V literaturi so opisane tudi težave glede natančnosti merjenja krivin po Cobbu (15, 16). Rotacija oziroma deformacija hrbtenice v vodoravni ravnini se meri v stopinjah po metodi Nash-Moe (17).. 19.

Pedikli so simetrični. Ni rotacije. Pedikel je še vedno na robu vretenca. I. stopnja. Pedikel počasi izginja. II. stopnja. III. stopnja. Pedikla ni več IV. stopnja. Slika 1: Merjenje rotacije iz rentgenskih slik po metodi Nash-Moe. (Vir: prirejeno po članku 17.). Poleg tega se rotacija še bolj natančno lahko izmeri z računalniško tomografijo (18, 19). Vrtovec in drugi ugotavljajo, da je rotacija na posnetkih hrbtenice, narejenih z računalniško tomografijo, bolj natančno izmerjena s pomočjo računalniške metode kot z manualno metodo merjenja (20). Takšno merjenje ni uporabno pri vsakdanjem delu, temveč le v študijske namene, kjer je potrebno zelo natančno izmeriti rotacijo.. E) Klasifikacija po progresivnosti Obstajajo »neprogresivne skolioze«, ki ne potrebujejo zdravljenja. Za razliko od njih »progresivne skolioze« potrebujejo opazovanje in zdravljenje. Povsem zanesljivih prognostičnih dejavnikov glede progresije skolioz ni, vendar nam določeni dejavniki pomagajo pri oceni progresije posamezne skolioze (11, 12, 20–23).. 20.

Hiter pospešek rasti v začetku pubertete je tudi možen dejavnik tveganja v progresiji skolioz (24).. F) Klasifikacija po strukturalnosti Strukturalnost skolioze je pojem, ki označuje neupogljivost hrbtenice oziroma odpor proti poskusu korekcije. Strukturalnost se meri na rentgenskih posnetkih v koronarni ravnini s prisilnim upogibanjem v smislu izravnavanja hrbtenice (testi upogljivosti hrbtenice). Glede tega jih delimo na »mehke« ̶ bolj upogljive in »rigidne« ̶ manj upogljive.. G) Klasifikacija po času pojavnosti Za idiopatske skolioze je zelo pomemben čas pojavnosti. Pomembno je oceniti kostno starost otroka. Najbolj enostaven način določanja kostne starosti je metoda odčitanja stanja črevničnih apofiz. Po Risserju se faze kostne starosti stopnjujejo od 0 do 5, pri čemer 0 pomeni kostno nezrelost, 5 pa zaključeno kostno rast (črevnična apofiza je kostno spojena s črevnično kristo) (25).. 21.

Risserjev znak: 0 – ni črevnične apofize 1 – apofiza je vidna do ¼ črevnice 2 – apofiza je vidna do polovice črevnice 3 – apofiza je vidna do ¾ črevnice 4 – apofiza je vidna čez celo črevnico, vendar ni zarastla z njo 5 – zaključena kostna rast z apofizo, ki je popolnoma zarastla s črevnico. Slika 2: Merjenje kostne zrelosti po Risserju. (Vir: prirejeno po članku 25.). 22.

2. IDIOPATSKA SKOLIOZA. 2.1.. Definicija idiopatske skolioze. Idiopatska skolioza je najpogostejša oblika stranske ukrivljenosti hrbtenice, pri kateri je pri sicer zdravem otroku in brez znanega vzroka izražena tudi rotacija hrbtenice v vzdolžni osi. Idiopatske skolioze se glede na starost otroka pri pojavu skolioze delijo na infantilne – do treh let starosti (4 %), juvenilne – od tretjega leta starosti do pubertete (7 %) in adolescentne – od začetka pubertete do zaključene kostne rasti (89 %). 2.2.. Klinični znaki idiopatske skolioze. Pri pregledu bolnika opažamo asimetrijo hrbta z rebrno grbo na konveksni strani ukrivljenosti ter vdolbino na konkavni strani. Pri kliničnem pregledu je ta asimetrija najbolj vidna pri testu predklona. Rebrna grba ni vedno v sorazmerju z velikostjo skolioze, izmerjene na rentgenskih slikah (26). Pogosto pri kliničnem pregledu idiopatskih skolioz ugotavljamo zmanjšano torakalno kifozo ali celo lordozo v prsnem delu hrbtenice. Pomembno je tudi ugotoviti, ali je drža uravnovešena v koronarni in sagitalni ravnini. 2.3.. Radiološke značilnosti idiopatske skolioze. Na rentgenskih posnetkih hrbtenice v anteroposteriorni projekciji je vidna stranska ukrivljenost hrbtenice, ki jo izmerimo po Cobbu, obenem je vidna tudi rotacija, ki je najbolj izrazita pri vretencih v vrhu ukrivljenosti, kar izmerimo v stopinjah po metodi Nash-Moe od 0 do 4 (17). V stranski projekciji merimo torakalno kifozo in lumbalno lordozo, kar tudi označujemo v stopinjah po Cobbu. 2.4.. Razdelitev idiopatskih skolioz po Lenkeju. Lenke je razdelil idiopatske skolioze na šest glavnih skupin in tri podskupine (27).. 23.

Tabela 1: Razdelitev idopatskih skolioz po Lenkeju. (Vir: prirejeno po članku 27.). 24.

2.5.. Klinični pomen skolioz. Odločitev glede operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz je odvisna od posledic, ki lahko nastanejo v primeru nadaljnje progresije ukrivljenosti. Posledice se lahko razvrstijo v tri osnovne skupine: a) slabše delovanje srčne in pljučne funkcije kot posledica deformacije prsnega koša, b) bolečine v hrbtenici pa tudi pozne posledice, kot na primer utesnitev spinalnega kanala kot posledica prezgodnjih degenerativnih sprememb zaradi nepravilne in asimetrične obremenitve hrbtenice, c) estetska okvara zaradi deformacije telesa ter psiho-socialne posledice, ki so rezultat le-te.. a) Slabše delovanje srca in pljuč Hude idiopatske skolioze povzročajo tudi hudo deformacijo prsnega koša, kar pogojuje slabše delovanje pljuč in srca do takšne mere, da to ogroža življenje. Vsaka skolioza, večja od 70°, in večina tistih, ki so večje od 60° po Cobbu, povzroča tudi slabšanje delovanja pljuč (28–33). Delovanje pljuč je najbolj okvarjeno v predelu baz pljučnih kril. Ne obstaja bistvena razlika v okvari delovanja pljuč na konveksni in konkavni strani ukrivljenosti. Kot posledica okvare delovanja pljuč se razvije t. i. pljučno srce, oziroma se pojavijo znaki obremenitve desnega srca, ki kasneje rezultira v popuščanju srca. Vsekakor je to eden od razlogov, zaradi katerega bolniki s skoliozo živijo krajše kot povprečna populacija (30).. Izboljšanje. delovanja. pljuč. fizioterapevtskih metod (34).. 25. je. možno. z. uporabo. posebnih.

Slika 3: Rentgenske slike (OBV) naravnega poteka bolezni pri idiopatski skoliozi.. Primer bolnice, ki je pri 14-ih letih imela skoliozo 62°, takrat se skupaj s starši ni odločila za operacijo. Pri 46-ih letih je imela 143° skoliozo, zaradi katere je imela slabo delovanje pljuč in srca, zato je kmalu umrla.. b) Bolečina Pri bolnikih s skoliozo se v odrasli dobi pogosto pojavljajo bolečine zaradi degenerativnih sprememb, in sicer običajno prej kot pri drugi populaciji. Zaradi tega je kasneje možen razvoj utesnitve hrbteničnega kanala.. 26.

c) Psiho-socialni dejavniki Visok odstotek bolnikov s skoliozo se ne poroča, pri poročenih je večji odstotek ločitev in taki bolniki imajo manj otrok. Bolniki s skoliozo se bolj pogosto zdravijo zaradi psihičnih težav in med njimi je večje število samomorov. Zaradi tega je pomemben tudi estetski učinek zdravljenja skolioze (11, 12, 20, 23). 2.6.. Osnove zdravljenja idiopatskih skolioz. Idiopatske skolioze se do 20° po Cobbu načeloma le opazujejo. Skolioze, večje od 20° po Cobbu in manjše od 45° po Cobbu, se zdravijo le konzervativno; večinsko stališče v svetu je, da se zdravijo z ustreznimi ortozami (35, 36). Idiopatske skolioze, večje od 45°, se zdravijo operativno. Operativno zdravljenje je odvisno od višine in starosti otroka. Pri otrocih, ki so mlajši od 10 let in so nižje rasti, se po možnosti izogibamo kostni učvrstitvi. V tem primeru izvajamo učvrstitev s palicami, katere je možno podaljševati. Na ta način se izognemo slabemu rezultatu operativnega zdravljenja. Če pri mlajših in nižjih otrocih opravimo kostno učvrstitev, operirani del hrbtenice ne raste več, kar privede do zelo slabih funkcionalnih in estetskih rezultatov: nesorazmerno kratek trup v primerjavi z udi (37). Winter je naredil formulo, s katero se predvideva skrajšanje telesa v primeru kostne učvrstitve: centimetri prikrajšave telesa = 0,07 x št. vretenc v učvrstitvi x število let predvidene rasti.. 2.7.. Odločitev za operativni poseg pri idiopatskih skoliozah. Odločitev za operativni poseg je odvisna od različnih dejavnikov: ukrivljenost hrbtenice na rentgenski sliki v AP-projekciji, večja od 45° po Cobbu, velika asimetrija hrbta z zmanjšano torakalno kifozo ali celo lordozo, neravnovesje telesa v koronarni in sagitalni ravnini. Pri odločitvi sta pomembni starost in višina otroka. V kliničnem statusu so pomembni tudi sekundarni spolni znaki, na rentgenskih slikah pa so pomembni znaki kostne starosti, ki so pri enako starih otrocih lahko zelo različni (25).. 27.

Pri odločitvi za operativni poseg so pomembne tudi rentgenske slike s prisilnim upogibanjem v smislu izravnavanja hrbtenice (testi upogljivosti hrbtenice). Omenjene slike nam pokažejo, koliko je hrbtenica v predelu skolioze upogljiva, tako da lahko predvidevamo, kakšna je možnost korekcije. Pred operativnim posegom bolniki opravijo tudi meritev delovanja pljuč (spirometrija). Delovanje pljuč je lahko okvarjeno pri bolnikih z lordoskoliozo, tudi s stransko ukrivljenostjo v AP-projekciji, manjšo od 45°. Cilj operativnega zdravljenja idiopatske skolioze je preprečevanje nadaljnjega ukrivljanja hrbtenice in v zvezi s tem deformacije prsnega koša ter tako preprečevanje zmanjšanja delovanja pljuč in razvoja pljučnega srca. Cilj je vsekakor tudi izboljšati obliko telesa z zmanjšanjem asimetrije hrbta. Vsekakor je potrebno popraviti telesno neravnovesje v koronarni in sagitalni ravnini. Pri načrtovanju operativnega posega se odločamo, katere hrbtenične vsadke bomo uporabili pri učvrstitvi in katera vretenca bomo vključili v učvrstitev (27, 38, 39). 2.8.. Cilji operativnega zdravljenja. Cilj operativnega zdravljenja je ustrezna korekcija v koronarni in sagitalni ravnini ter korekcija rotacije vretenc. Pri tem želimo, da je v učvrstitev vključenih čim manj vretenc, oziroma želimo ohraniti čim večje število gibljivih vretenc. Vsekakor moramo ohraniti, če je potrebno pa tudi korigirati, koronarno in sagitalno ravnovesje hrbtenice. Tridimenzionalna korekcija skolioze je bila prvič narejena leta 1980 s Cotrel-Dubousset hrbteničnimi vsadki (40) in Zielkejevimi hrbteničnimi vsadki (41). V preteklosti se je korekcija večjih idiopatskih skolioz izvajala s torakotomijo in prednjo sprostitvijo, nato pa v drugem aktu z zadnjim pristopom in z učvrstitvijo korigirane hrbtenice (42). Različne študije so analizirale operativno zdravljenje skolioz, pri katerih je bila pretežno uporabljena zadnja učvrstitev, tako z uporabo hibridnih hrbteničnih vsadkov (kljukice in vijaki) kot z učvrstitvijo z le pedikularnimi vijaki (43–48). Študije, ki primerjajo kombinirani pristop in samo zadnji pristop, so zelo redke: Luchmann in drugi (49) so ugotovili, da je kombinirani pristop nekoliko boljši kot samo zadnji pristop v primeru, ko so za učvrstitev uporabili ali samo kljukice ali kljukice z vijaki (hibrid). Podskupina, operirana s pedikularnimi vijaki na vseh vretencih z zadnjim pristopom, pa je povsem primerljiva s skupino bolnikov, operiranih s kombiniranim pristopom. Uninikrishnan in. 28.

drugi (47) niso ugotovili značilne razlike med skupino bolnikov, operiranih s kombiniram pristopom, in skupino bolnikov, operiranih samo z zadnjim pristopom. Omenjene študije ne vključujejo ocene kliničnega uspeha operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz in imajo kratko obdobje sledenja po operacijah. Pri posebnih indikacijah so Lenke (50), Niemeyer in drugi (51) ugotovili, da je torakoskopska prednja sprostitev in zadnja učvrstitev varen in zelo dober način zdravljenja večjih ukrivljenosti hrbtenice. Medtem ko so Arlet in drugi (52) ter Suk in drugi (53) pokazali, da je korekcija krivin med 70° in 90° po Cobbu lahko izvedljiva brez prednje sprostitve, samo z zadnjo učvrstitvijo z uporabo pedikularnih vijakov na vseh vretencih operirane hrbtenice. Splošna ugotovitev je, da se najboljše korekcije skolioze doseže z učvrstitvijo s pedikularnimi vijaki, ki vključujejo vsa vretenca operirane hrbtenice.. 29.

3. ZGODOVINSKI RAZVOJ OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA SKOLIOZ. Jules Guerin je že leta 1842 izvajal podkožne tenotomije mišic na konkavni strani ukrivljenosti. Zdravljenje je kombiniral s steznikom. Omenjena metoda je bila neuspešna. Od leta 1889 je Von Volkman sekal rebra v predelu rebrne grbe na konveksni strani ukrivljenosti, vendar je kmalu ugotovil, da omenjeni postopek brez učvrstitve hrbtenice pelje k poslabšanju ukrivljenosti. Leta 1891 je Hadra v Teksasu objavil svojo metodo operativnega zdravljenja skolioz z učvrstitvijo trnastih in prečnih nastavkov vretenc z žičnimi zankami, izdelanimi iz srebra. Leta 1897 je Calot v Franciji uporabil subperiostalni šiv lamine in prečnih nastavkov vretenc, vendar brez uporabe kostnih vsadkov. Fred Albee je leta 1912 objavil metodo učvrstitve hrbtenice s pomočjo goleničnega kostnega transplantata pri zdravljenju tuberkulozne hiperkifoze ter isto metodo uporabil za zdravljenje skolioz. Galloway je v Kanadi leta 1913 opravil tri učvrstitve z golenskim kostnim transplantatom; eno operacijo je opravil pri dečku z živčno-mišično skoliozo. Russell Hibbs je leta 1923 objavil rezultate 59 bolnikov, operiranih zaradi skolioze (54). Učvrstitev je naredil na način, da je nasekljal majhne sklepe, trnaste nastavke vretenc pa tudi lamine. Nasekljane kostne vsadke je nato naložil vzdolž celotne operirane hrbtenice. Prvo tovrstno operacijo je opravil že leta 1914. Nato je v drugem prispevku prikazal rezultate operativnega zdravljenja skolioz na ta način pri 360 bolnikih. Samuel Kleinberg je leta 1922 objavil rezultate operacije skolioz pri 19 bolnikih, pri katerih je učvrstitev naredil z delno odstranjenim in razcepljenim trnastim nastavkom vretenca, ki je bilo položeno v ležišče, narejeno s sekljanjem malih sklepov na vsakem posameznem vretencu.. 30.

Arthur BL Mesurier iz Toronta je leta 1940 učvrstitev naredil na takšen način, da je najprej ukrivljenost izravnal z mavčnim steznikom, nato skozi odprtino na stezniku naredil kostno učvrstitev. John Cobb iz New Yorka je opravil veliko število operacij učvrstitve hrbtenice. Po učvrstitvi je bolnike imobiliziral v mavčnem stezniku. Za kostno učvrstitev je uporabil spongiozno kost iz kostne banke. Znan je tudi po tem, da je uvedel svoj način merjenja krivine na rentgenskih slikah. F. G. Allen iz Birminghama je poleg kostne učvrstitve vpeljal kovinske sponke za pritrditev prečnih nastavkov posameznih vretenc. Arthur Hodgson je izvajal prednji pristop za učvrstitev hrbtenice pri prirojenih skoliozah. Takšen način zdravljenja je že prej uporabil pri operaciji tuberkuloznega vnetja hrbtenice (55). Leta 1945 je Blound uporabil Milwaukee steznik, najprej za imobilizacijo po operativnem zdravljenju skolioze, šele kasneje je omenjeni steznik začel uporabljati za konzervativno zdravljenje skolioz (56). Paul Harrington je prvi uspešno uporabil kovinski hrbtenični vsadek za operativno korekcijo skolioz. Hrbtenični vsadki po Harringtonu so vpeljani v operativno zdravljenje hrbtenice po vsem svetu. Ponekod še vedno uporabljajo omenjene hrbtenične vsadke (57).. 31.

Slika 4: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Harringtonu.. John Moe iz Minneapolisa je objavil napotke za operativno zdravljenje skolioz in nato napisal tudi prvo knjigo kirurškega zdravljenja deformacij hrbtenice (58). Pierre Stagnara iz Francije je vpeljal v predoperativno pripravo bolnika s skoliozo še raztegovanje s pomočjo obroča za glavo na invalidskem vozičku. Vpeljal je tudi test zbujanja med operacijo zaradi preverjanja živčno-mišičnega stanja bolnika po že narejeni korekciji (59). Allen Dwyer je v poznih šestdesetih letih 20. stoletja vpeljal prve hrbtenične vsadke za prednji pristop (60). Hrbtenične vsadke za prednji pristop je modificiral in posodobil Klaus Zielke. Namesto žic za povezavo vijakov, kot pri Dwyerju, je uporabil palice za povezavo vijakov (41).. 32.

Eduardo Luque iz Mehike je vpeljal nove hrbtenične vsadke, in sicer enojno palico ali dvojni palici, kar se s sublaminarnimi žicami pritrdi na vsako posamezno vretence, zajeto v učvrstitvi. Ta metoda je bila zelo uspešna za operativno zdravljenje živčno-mišičnih skolioz (61).. Slika 5: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Harringon-Luqueu.. V zgodnjih osemdesetih letih sta Cotrel in Dubousset objavila novo metodo operativnega zdravljenja skolioz z novo vrsto hrbteničnih vsadkov. Kmalu po tem se je njuna metoda razširila po vsem svetu (62).. 33.

Slika 6: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane po Cotrel-Dubousettu.. Lenke je objavil novo klasifikacijo idiopatskih skolioz in dal navodila glede operativnega zdravljenja. Prvi je začel uporabljati metodo učvrstitve hrbtenice z uporabo pedikularnih vijakov na vseh operiranih vretencih hrbtenice (27).. 34.

4. SODOBNI NAČINI OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZ. Večina kirurgov v svetu pri operaciji idiopatske skolioze uporablja zadnji pristop. Vedno več kirurgov se odloča za uporabo pedikularnih vijakov na vseh vretencih, vključenih v učvrstitev. V tem primeru je zaradi velike moči vijakov možna direktna derotacija vretenc v vrhu krivin in obenem je boljša korekcija (27, 39, 63).. Slika 7: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane z metodo fiksacije z vijaki na vseh segmentih.. Še vedno pa veliko kirurgov uporablja tudi t. i. hibridni komplet hrbteničnih vsadkov. S kljukicami in pedikularnimi vijaki učvrstijo hrbtenico na več segmentih. Ta metoda izhaja še iz načel načina operiranja idiopatskih skolioz, ki sta ga objavila Cotrel in Dubousset, postopoma pa se je razvila tako, da se je sčasoma v ledvenem delu in spodnjih prsnih vretencih začelo namesto kljukic uporabljati pedikularne vijake. Prvi pedikularni vijaki so bili uporabljeni že v prvem kompletu hrbteničnih vsadkov Cotrel-Dubousset (40).. 35.

Slika 8: Rentgenske slike (OBV) bolnice, operirane s CD hibridnimi hrbteničnimi vsadki.. V devetdesetih letih prejšnjega stoletja so v želji za boljšo korekcijo idiopatskih skolioz razvili tudi kombinirani pristop operativnega zdravljenja: v prvem aktu prednji pristop z discektomijo in prednjo sprostitvijo, nato v drugem aktu še zadnji pristop z dokončno korekcijo in učvrstitvijo (50, 51). Manjše število kirurgov v svetu se še vedno odloča za izključno prednji pristop za korekcijo in učvrstitev idiopatske skolioze z uporabo vijakov, položenih s sprednje strani v telo vretenca, nato vezanih s palico (41). Hrbtenične vsadke za korekcijo in prednjo učvrstitev hrbtenice za operacijo idiopatskih skolioz je posodobil Kaneda, ki je začel uporabljati po dva vijaka za učvrstitev telesa posameznega vretenca in dve palici za učvrstitev (64).. 36.

Slika 9: Rentgenske slike (OKLJ) bolnice, operirane s sprednjim pristopom po Kanedi.. 4.1.. Razvoj operativnega zdravljenja skolioz v Ortopedski bolnišnici Valdoltra. Ortopedska bolnišnica Valdoltra je specializirana bolnišnica paviljonskega tipa. V paviljonu C sta dva oddelka, na katerih operativno zdravimo hrbtenice. Poleg tega izvajamo tudi druge otroške ortopedske operacije. Prvo operacijo učvrstitve hrbtenice s Harringtonovim kompletom hrbteničnih vsadkov je v naši ustanovi opravil leta 1971 Franc Bizjak. Pred tem je opravil več operacij učvrstitve hrbtenice, vendar brez uporabe kovinskih hrbteničnih vsadkov. Prvo operacijo učvrstitve hrbtenice z metodo po CotrelDuboussetu je leta 1987 opravil Boris Pavlin. Od takrat naprej smo v Valdoltri opravili na stotine operacij zaradi skolioz, pri tem smo uporabili različne hrbtenične vsadke, najpogosteje Cotrel-Dubousseta različnih generacij. Zadnje čase uporabljamo predvsem hrbtenične vsadke za učvrstitev hrbtenice s pedikularnimi vijaki na vseh vretencih, vključenih v učvrstitev. Med operacijami smo v preteklosti izvajali Stagnarin test zbujanja. Že več kot deset let pa uporabljamo nevromonitoring (65, 66).. 37.

5. NAMEN DELA. Primerjali smo dve operativni metodi zdravljenja idiopatskih skolioz, večjih od 61°, z namenom dokazati spodaj navedeni hipotezi: Prvi način operativnega zdravljenja vključuje najprej prednji pristop s torakotomijo in z discektomijo ter s prednjim sproščanjem, nato pa še zadnji pristop z izravnavanjem ukrivljenosti in z učvrstitvijo s kompletom hrbteničnih vsadkov, tj. kljukic in vijakov, ki jih pritrdimo na posamezna vretenca, ter vzdolžnih palic, s katerimi so povezani vsi vijaki in kljukice na eni strani hrbtenice, in še kovinskih paličic za prečne povezave palic na levi in desni strani hrbtenice. Za učvrstitev operiranega dela hrbtenice pa nato na vretenca položimo še kostne presadke, saj je kostno preraščanje bistveno za uspeh operacije. Drugi način operativnega zdravljenja je samo zadnji pristop z izravnavanjem ukrivljenosti in z učvrstitvijo s kompletom hrbteničnih vsadkov. Primerljivih študij je v svetu malo objavljenih in niti ena nima vključenega klinično objektiviziranega stanja operiranih po dolgoročnem sledenju. V retrospektivni študiji smo medsebojno primerjali velikost korekcije in klinični status med dvema skupinama bolnikov z idiopatsko skoliozo, operiranih z različnima operativnima metodama. HIPOTEZI: V doktorski disertaciji sta bili postavljeni dve hipotezi. 1.: Korekcija idiopatskih skolioz, enakih ali večjih od 61°, s kombiniranim pristopom ni bistveno boljša od korekcije s samo zadnjim pristopom. 2.: Z zadnjim pristopom lahko dosežemo enak klinični učinek operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz kot s kombiniranim pristopom.. 38.

Zastavljeni hipotezi smo raziskovali dvoplastno: preverjali smo radiološke pokazatelje uspeha operativnega zdravljenja, obenem tudi klinični uspeh zdravljenja s pomočjo svetovno uveljavljenega vprašalnika SF-36, ki je uradno preveden in dovoljen za uporabo v naši državi. Cilj je bil, da v čim daljšem obdobju s čim večjim številom operativno zdravljenih bolnikov s čim daljšim opazovalnim časom po operaciji naredimo primerjalno študijo uspeha dveh pristopov operativno zdravljenih idiopatskih skolioz. Odločili smo se za obdobje med letoma 1995 in 2010 in za primerjavo bolnikov s krivino, enako ali večjo od 61°, katere smo razdelili v dve skupini glede na način operativnega zdravljenja. Primerjava naj bi vključevala radiološke parametre, dolžino operacije, čas bolnišničnega zdravljenja, število vretenc, vključenih v učvrstitev, in klinični izid po daljšem sledenju. Poleg tega bi vključevala samo operacije pri katerih smo uporabljali hibridne Cotrel-Duboussetove hrbtenične vsadke. Dodatno naj bi preverili tudi razliko korekcije skolioz z različnimi generacijami Cotrel-Dubousset hibridnih hrbteničnih vsadkov, ki smo jih uporabljali 15 let.. 39.

6. MATERIALI IN METODE. Protokol raziskave je odobrila Komisija za medicinsko etiko RS, številka odobritve 121/09/13 z dne 10. 10. 2013. 6.1.. Način zbiranja podatkov od leta 1995. Zaradi sistematskega zbiranja podatkov je bil narejen računalniški register. V registru je zbranih 50 podatkov (parametrov) za vsakega bolnika posebej.. 40.

Slika 10: Računalniški program (OBV) zbiranja podatkov. 6.2.. Operativna tehnika. Od januarja 1995 do decembra 2010 je bilo 380 bolnikov operiranih zaradi idiopatske skolioze. Med njimi je bilo 348 operiranih s CD-hrbteničnimi vsadki različnih generacij. Za vse bolnike smo zbirali podatke in ocenjevali rezultate operativnega zdravljenja. Nato smo primerjali samo bolnike, operirane s CD-hrbteničnimi vsadki, z ukrivljenostjo 41.

idiopatske skolioze, enake ali večje od 61° po Cobbu. Ugotovili smo, da je takšnih bolnikov 76. Operirani so bili na dva načina. Prva skupina 30 bolnikov je bila operirana na kombiniran način z dvema pristopoma, in sicer sta bili najprej izvedeni torakotomija in discektomija s prednjo sprostitvijo, nato pa zadnji pristop z učvrstitvijo. Druga skupina 46 bolnikov je bila operirana samo z zadnjim pristopom. Učvrstitev je bila pri vseh narejena s CD-hibridnimi hrbteničnimi vsadki. 6.3.. Analiza bolnikov. V obeh skupinah smo primerjali razlike po spolu, starosti pri operaciji, dolžini sledenja, številu vretenc, zajetih z učvrstitvijo, trajanju bolnišničnega zdravljenja in različnih radioloških parametrih: rentgenske slike v anteroposteriorni projekciji in stranski projekciji stoje, pred operacijo in po operaciji, rentgenske slike s prisilnim upogibanjem v smislu izravnavanja hrbtenice (testi upogljivosti hrbtenice). Zadnji pristop Štev.. Spol. Povpr.. Kombinirani pristop. Stand. dev.. Štev.. Moški. 9. 5. Ženski. 37. 25. Starost v letih pri op.. 14,5. 2,6. Sledenje v letih. 8,6. Čas bivanja v bolnišnici v dnevih Začetni kot () Korekcija začetnega kota glede na kot na testu upogljivosti hrbtenice. 46. 30. Povpr.. Stand. dev.. Pvrednost. 0,987 13,4. 4,7. 0,188. 5,1. 8,2. 3,6. 0,720. 18,6. 7,1. 32,6. 10,6. <0,001. 70,4. 9,6. 74,5. 11,0. 0,094. 30,9. 8,8. 34,0. 10,3. 0,163. Tabela 2: Primerljivost bolnikov, operiranih z zadnjim in s kombiniranim pristopom.. Merili smo število segmentov, vključenih v učvrstitev, ter tudi koronarno in sagitalno ravnovesje. Koronarno ravnovesje je bilo merjeno kot razlika v dolžini med V7 (zadnje vratno vretence), vertikalno črto in vodoravno črto, risano iz centra K1 (prvo križnično vretence). Sagitalno ravnovesje je bilo merjeno kot najkrajša razlika v dolžini med V7 – vertikalno črto in vodoravno razdaljo od zadnjega zgornjega roba telesa prvega križničnega vretenca.. 42.

Ravnovesje v sagitalni ravnini. - negativno. 0 nevtralno. Ravnovesje v koronarni ravnini. + pozitivno. - negativno. 0 nevtralno. + pozitivno. V7VČ = 7. vratno vretence, vertikalna črta, SKVČ = srednja križnična vertikalna črta, R = razlika Slika 11: Merjenje sagitalnega in koronarnega ravnovesja. (Vir: prirejeno po članku 27.). Obe merjenji ravnotežja sta bili označeni kot patološki, če je bila razdalja večja od 2 cm. Za merjenje rotacije smo uporabili razdelitev po metodi Nash-Moe (17). V decembru 2014 smo vse bolnike, zajete v študijo, povabili na kontrolni pregled. Takrat je bilo opravljeno rentgensko slikanje celotne hrbtenice v anterioposteriorni in stranski projekciji, narejeni so bili tudi funkcionalni posnetki za ugotovitev morebitne nestabilnosti. Obenem so bolniki izpolnili vprašalnik SF-36 (67). Bolnike smo razdelili glede na tip krivine po Lenkeju (27). 43.

Lenke tip. Zadnji pristop. Kombinirani pristop. 1. 14. 12. 2. 7. 7. 3. 18. 8. 4. 0. 1. 5. 4. 1. 6. 3. 1. Tabela 3: Razdelitev obeh skupin bolnikov po Lenkeju glede na vrsto krivine.. Vse operacije je opravila ista kirurška skupina. Glavni kirurg je na temelju izkušenj in tudi strokovnih smernic pred operacijo narisal načrt, oziroma je odredil, katera vretenca bodo zajeta v korekcijo in učvrstitev. Njegov načrt so nato potrdili kirurgi v operativni skupini. Odločitev glede kombiniranega ali samo zadnjega pristopa je bila v domeni glavnega kirurga, skladno s takrat priporočenimi smernicami in tudi s svojimi izkušnjami pri operacijah z več segmentno učvrstitvijo hrbtenice za korekcijo skolioz do leta 1995. Vsi bolniki so bili operirani s CD-hrbteničnimi vsadki različnih generacij. Uporabili smo kljukice in vijake (hibridni sistem), saj smo želeli izvesti čim boljšo korekcijo in ponovno vzpostavitev telesnega ravnovesja (68–70). 6.4.. Statistična analiza. Pri statistični analizi podatkov smo uporabljali statistični program IBM SPSS Statistics 21. Podatki so predstavljeni kot srednje vrednosti s standardnimi deviacijami. Za analizo razlik med skupinama (demografski podatki, rezultati korekcije radioloških parametrov in klinični rezultati) smo uporabili Pearsonov hi-kvadrat test. Za analizo razlik skupin glede na Lenkejevo klasifikacijo pa t-test za neodvisne vzorce. Pri analizi rezultatov operativne korekcije glede na uporabo različnih generacij CD-hrbteničnih vsadkov smo uporabili test ANOVA in test Games – Howell za razlike med skupinami. Kot statistično pomembne rezultate smo obravnavali rezultate, katerih vrednost p je bila manjša od 0,05.. 44.

7. REZULTATI. 7.1.. Rezultati korekcije radioloških parametrov. V skupini 46 bolnikov z zadnjim pristopom je povprečna ukrivljenost idiopatske skolioze znašala 70,4° po Cobbu, korekcija na radioloških posnetkih testa upogljivosti hrbtenice je znašala 44,2 % (30,9° po Cobbu). Pooperativna korekcija je znašala 65,9 % (46,2° po Cobbu). Izguba korekcije na zadnji kontroli je znašala 21,5 % (4,8° po Cobbu), izguba korekcije je bila prisotna v 69,6 % primerov. V skupini 30 bolnikov, operiranih s kombiniranim pristopom, je povprečna ukrivljenost znašala 74,5° po Coobu, korekcija na radioloških posnetkih testa upogljivosti hrbtenice je znašala 45,8 % (34° po Cobbu). Pooperativna korekcija je znašala 69 % (50,9° po Cobbu). Izguba korekcije na zadnji kontroli je znašala 25,8 % (5,1° po Cobbu). Izguba korekcije je bila prisotna v 93,3 % primerov. V skupini bolnikov, operiranih s kombiniranim načinom, je korekcija boljša za 4,7° po Cobbu (50,9°–46,2°). Med dvema skupinama ni bilo značilne razlike v začetnem kotu ukrivljenosti (P = 0,094). Korekcija na testih upogljivosti hrbtenice ni bila bistvena (P = 0,163). Tudi izguba korekcije na zadnji kontroli ni bila bistvena (P = 0,080). Zadnji pristop. Kombinirani pristop. Pvrednost. Povpr.. Stand. dev.. Povpr.. Stand. dev.. Začetni kot () Korekcija začetnega kota na testu upogljivosti hrbtenice () Pooperativna korekcija glede na začetni kot () Korekcija na zadnji kontroli glede na korekcijo po operaciji (). 70,4. 9,6. 74,5. 11,0. 0,094. 30,9. 8,8. 34,0. 10,3. 0,163. 46,2. 7,7. 50,9. 7,0. 0,009. 3,4. 3,7. 4,8. 3,0. 0,080. Število segmentov. 11,0. 1,7. 10,3. 1,2. 0,043. Tabela 4: Rezultati operativnega zdravljenja krivin z zadnjim in s kombiniranim pristopom.. 45.

7.2.. Rezultati analize zapletov. Zapletov je bilo malo: v skupini, ki je bila operirana s kombiniranim pristopom, je bil le en bolnik ponovno operiran zaradi nekroze kože v predelu operativne rane. V nobeni skupini ni bilo nevroloških komplikacij, kakor tudi ne znakov okužbe po operaciji. 7.3.. Rezultati klinične analize. Vprašalnik SF-36 je izpolnilo 33 bolnikov od 46, operiranih z zadnjim pristopom, in 22 bolnikov od 30, operiranih s kombiniranim pristopom. Rezultati ankete ne kažejo značilne razlike v kakovosti zdravja med omenjenima skupinama. Največja razlika je. Povprečna vrednost. izkazana pri vprašanju glede življenjske moči.. Kombinirani Zadnji. TZ. VTO. B. SZ. ŽM. VVD. VČO. PZ. Kratice: TZ – telesna zmogljivost, VTO – vpliv na telesno omejitev, B – bolečina, SZ -splošno zdravje, ŽM – življenjska moč, VVD – vključenost v družbo, VČO – vpliv na čustvene omejitve, PZ – psihično zdravje Slika 12: Klinični uspeh zdravljenja krivin z zadnjim in s kombiniranim pristopom, anketa SF-36.. 46.

7.4.. Rezultati sledenja in statistične primerjave. Povprečno sledenje je bilo 8,6 leta za zadnji pristop in 8,2 leti za kombinirani pristop. Tudi tu ni bilo videti statistične razlike. Razlika v povprečni starosti bolnikov obeh skupin je bila v času operacije 1,8 leta, torej ni bila bistvena, saj je bila raztegljivost oziroma možnost korekcije hrbtenice, izmerjena na testih upogljivosti hrbtenice, primerljiva. Tudi ni bilo statistične razlike med skupinama glede rotacije, torakalne kifoze, lumbalne lordoze ter koronarnega in sagitalnega ravnotežja.. Zadnji pristop. Preoperativno. Pooperativno. Zadnja kontrola. Kombinirani pristop. P-vrednost. Povpr.. Stand. dev.. Povpr.. Stand. dev.. Rotacija. 3. 0,6. 3,0. 0,5. 0,362. Kifoza (°). 17,2. 10,3. 20,7. 10,3. 0,569. Lordoza (°). 37,1. 11,4. 39,0. 10,1. 0,478. 19,5. 11,1. 19,0. 12,2. 0,748. 29,6. 22,1. 19,6. 14,9. 0,116. Rotacija. 2,5. 0,5. 2,2. 0,6. 0,672. Kifoza (°). 29,7. 11,1. 29,1. 5,1. 0,898. Lordoza (°). 41,9. 8,3. 42,5. 6,4. 0,949. 7,6. 3,7. 7,4. 4,2. 0,847. 16,8. 12,4. 11,5. 6,7. 0,519. Rotacija. 2,5. 0,5. 2,2. 0,6. 0,672. Kifoza (°). 33,6. 11,6. 35,0. 6,2. 0,519. Lordoza (°). 45,2. 8,5. 48,9. 5,8. 0,332. 8,5. 10,1. 8,4. 5,7. 0,562. 16,0. 11,3. 11,6. 6,1. 0,562. Koronar. ravnoves. (mm) Sagitalno ravnoves. (mm). Koronar. ravnoves. (mm) Sagitalno ravnoves. (mm). Koronar. ravnoves. (mm) Sagitalno ravnoves. (mm). Tabela 5: Rezultati korekcije rotacije in ravnovesja.. Kot je razvidno iz zgornje tabele, je rotacija delno korigrana pri obeh skupinah (skupina z zadnjim pristopom – začetna rotacija 3, korekcija na 2,5; skupina s kombiniranim pristopom – začetna rotacija 3, korekcija na 2,2). Pri skupini z zadnjim pristopom je povprečna kifoza prsne hrbtenice znašala 17,2°, kar je manj kot fiziološko (20° do 45°). To je namreč pričakovano, ker je večina idiopatskih. 47.

skolioz po morfotipu lordoskolioza v prsnem delu hrbtenice. V skupini s kombiniranim pristopom je povprečna kifoza prsne hrbtenice znašala 20,7°, kar je na spodnji meji fiziološkega. Razvidno je, da se je kifoza prsne hrbtenice po operaciji izboljšala v obeh skupinah (zadnji pristop 29,7°, kombinirani pristop 29,1°). Na zadnji kontroli je bilo stanje še nekoliko boljše, tako da je povprečna kifoza v skupini z zadnjim pristopom znašala 33,6°, v skupini s kombiniranim pristopom 35,0°. Vse to je neposredno vplivalo na izboljšanje sagitalnega ravnovesja: pred operacijo je povprečno odstopanje od vertikalne črte V7 znašalo 29,6 mm, po operaciji 16,8 mm, na zadnji kontroli 16,0 mm. V skupini s kombiniranim pristopom je odstopanje znašalo v povprečju 19,6 mm, po operaciji 11,5 mm in na zadnji kontroli 11,6 mm. Obenem je bila korigirana tudi lumbalna lordoza. Korekcija ukrivljenosti v koronarni ravnini je prispevala k izboljšanju ravnovesja v tej ravnini: v skupini z zadnjim pristopom je odstopanje v povprečju znašalo 19,5 mm, po operaciji 7,6 mm, na zadnji kontroli 8,5 mm, pri kombiniranem pristopu je pred operacijo odstopanje znašalo 19,0 mm, po operaciji 7,4 mm in na zadnji kontroli 8,4 mm. Zatorej tudi glede korekcije ravnovesja v koronarni in sagitalni ravnini ni bistvene razlike med skupinama z zadnjim in s kombiniranim pristopom. Število vretenc, zajetih z učvrstitvijo, je bilo v skupini z zadnjim pristopom značilno večje (P = 0,043), vendar za manj kot eno vretence. Razlike v korekciji idiopatskih skolioz z različnimi generacijami CD-hrbteničnih vsadkov smo opazovali tudi v podskupinah bolnikov z ukrivljenostjo 61° ali večjo. Tudi v teh primerih ni bilo značilne razlike v začetnih kotih (P = 0,478), v upogljivosti hrbtenice (testi upogljivosti hrbtenice) (P = 0,478) in pri korekciji po operaciji (P = 0,401). Prav tako ni bilo razlike v izgubi korekcije na zadnji kontroli (P = 0,343) med bolniki, operiranimi z različnimi tipi CD-vsadkov.. 48.

Tipi vsadkov CD 1. generacija Štev.. Povpr.. Stand. dev.. CD Horizon Štev.. Povpr.. CD Legacy Stand. dev.. Štev.. Moški. 9. 4. 1. Ženski. 27. 24. 11. Povpr.. Stand. dev.. Spol. Pvrednost. 0,338. Začetni kot. 71,9. 10,5. 72,2. 10,4. 71,8. 10,6. 0,990. Korekc. začetni kot / kot na testu upogljivosti hrbt.. 31,8. 9,7. 33,6. 9,9. 29,7. 7,7. 0,478. Poop.korekcija/ začetni kot. 46,8. 8,8. 49,1. 6,2. 49,3. 7,7. 0,401. Korekc. Zad.kontrola/ poop.kot. 3,8. 3,7. 4,6. 3,6. 2,9. 2,4. 0,343. Štev. segmentov. 10,5. 1,5. 10,5. 1,2. 11,9. 1,8. 0,012*. Tabela 6: Rezultati operativne korekcije različnih generacij CD-hrbteničnih vsadkov.. Ko smo začeli uporabljati hrbtenične vsadke CD Legacy, smo počasi začeli opuščati kombinirani pristop. S CD Legacy smo operirali tiste bolnike, katerih ukrivljenost hrbtenice je zahtevala učvrstitev večjega števila vretenc, kot jih je bilo potrebno učvrstiti s prvimi CD-hrbteničnimi vsadki (P = 0,015) in CD Horizon hrbteničnimi vsadki (P = 0,017). Velika razlika med obema skupinama je bila v dolžini bolnišničnega zdravljenja. Povprečna ležalna doba je pri skupini bolnikov, operiranih z zadnjim pristopom, znašala 18,6 dni in skupini bolnikov, operiranih s kombiniranim pristopom, 32,6 dni. To je vsekakor razumljivo zaradi tega, ker so bili bolniki, operirani s kombiniranim pristopom, po prvi operaciji (discektomija in prednja sprostitev) drenirani nekaj dni iz prsnega koša. Po enem tednu je sledila še druga operacija: zadnji pristop in učvrstitev.. 49.

8. DISKUSIJA. Retrospektivno sta bila analizirana dva različna načina operativnega zdravljenja težjih idiopatskih skolioz z relativno velikimi skupinami bolnikov v primerjavi s prej objavljenimi študijami (49, 51-53). Značilno izboljšanje korekcije krivine, enake 61˚ ali večje, je bilo doseženo z obema načinoma operativnega zdravljenja (66 % in 69 %). S primerjavo obeh skupin smo ugotovili majhno, vendar značilno razliko v korekciji, ki je znašala 4,7˚ po Cobbu, kar samo po sebi ne opravičuje uporabe kombiniranega pristopa. V obeh skupinah bolnikov smo uspeli povrniti telesno ravnovesje v primerih, ko je bilo to potrebno. V prid samo zadnjemu pristopu pri operacijah težjih idiopatskih skolioz govorita tudi bistveno krajši operativni čas in krajše zdravljenje v bolnišnici. Večja je možnost tveganja pri kombinirani operaciji, zlasti v smislu zmanjšanja pljučne funkcije po torakotomiji. Po kombiniranem pristopu oziroma torakotomiji je bila nekaj dni potrebna torakalna drenaža, kar je vsekakor neugodno za bolnike, poleg tega je zaradi dveh pooperativnih brazgotin estetski rezultat slabši. Za uspešno operativno zdravljenje težjih idiopatskih skolioz je zadosten le zadnji pristop z učvrstitvijo hrbtenice. Kombinirani pristop torej ni potreben. Glede na literaturo (70) se je kot najpomembnejši prognostični pokazatelj možne korekcije ukrivljenosti pokazal test upogljivosti na rentgenu (test upogljivosti hrbtenice). To je jasno pokazala tudi naša študija: možna korekcija na testu upogljivosti hrbtenice in dosežena korekcija po operaciji (P<0,01). Večina svetovnih kirurgov se pri korekciji idiopatske skolioze in učvrstitvi hrbtenice odloča samo za zadnji pristop, ker gre pri le-tem za manjše tveganje in manjše možnosti operativnih zapletov (39, 71). V zadnjem desetletju prednjači težnja, da se pri operacijah skolioz uporabljajo pedikularni vijaki na vseh vretencih hrbtenice, zajetih z učvrstitvijo. Vendar imajo hibridni hrbtenični vsadki (kljukice in vijaki) še vedno svoje mesto znotraj hrbtenične kirurgije. Tudi v naši bolnišnici v zadnjih šestih letih vedno bolj uporabljamo pedikularne vijake na vseh nivojih učvrstitve, vendar še vedno opravimo nekaj operacij samo s hibridno učvrstitvijo.. 50.

Rezultate teh dveh načinov učvrstitve z različnimi hrbteničnimi vsadki je primerjalo veliko avtorjev (43, 45, 46, 72–75), a še vedno obstaja nesoglasje glede korekcije. Relevantne rezultate nam podajajo naslednje raziskave: Storer in drugi (46) so primerjali 25 otrok, operiranih zaradi AIS,od tega 10 operiranih s pedikularnimi vijaki na vseh segmentih in 15 operiranih s hibridno učvrstitvijo, in ugotovili, da oba načina korekcije idiopatskih skolioz prinašata ustrezne rezultate. Suk in drugi (53) pa so ocenjevali uspeh operativnega zdravljenja skolioz, večjih od 70 stopinj, pri katerih je povprečna vrednost opazovanih ukrivljenosti znašala 79 stopinj po Cobbu. Pri 35 bolnikov s skoliozo, med njimi je bilo 29 z AIS, 3 z živčno-mišičnim tipom skolioze ter 3 s skoliozo kot posledico Marphanove bolezni, so ugotovili, da je prednja sprostitev nepotrebna za dobro korekcijo težjih idiopatskih skolioz in da zadostuje le zadnja učvrstitev s pedikularnimi vijaki. Luhmann in drugi (49) so primerjali rezultate operativnega zdravljenja skolioz pri 84 bolnikih: 22 bolnikov je bilo operiranih s kombiniranim načinom, 62 bolnikov pa z zadnjim pristopom. Od teh je bilo 36 bolnikov operiranih samo s kljukicami, 15 s hibridnim načinom in le 11 s pedikularnimi vijaki na vseh vretencih s povprečnim sledenjem 4,5 let. Zaključili so, da je v primerjavi s samo zadnjo hibridno učvrstitvijo kombinirani pristop upravičen pri korekcijah večjih idiopatskih skolioz med 70˚ in 100˚, vendar v primerjavi z učvrstitvijo samo s pedikularnimi vijaki na vseh nivojih operirane hrbtenice ni bistvene razlike. V slednjem primeru prednja sprostitev zato ni potrebna. V Ortopedski bolnišnici Valdoltra imamo dolgoletne izkušnje z operativnim zdravljenjem skolioz, kot sem navedel že v prikazu zgodovinskega zdravljenja skolioz v Ortopedski bolnišnici Valdoltra. Velik preskok operativnega zdravljenja se je zgodil z začetkom zdravljenja s Cotrel-Dubousset hrbteničnimi vsadki. V letih od 1988 do 1995, ko smo s tovrstnim zdravljenjem začeli, smo upoštevali predvsem smernice načrtovanja operacij, kot so priporočili avtorji, in sicer Cotrel in Dubousset. Naša operaterja Bizjak in Pavlin sta bila osebno v Franciji na konzultaciji pri obeh avtorjih. Kasneje pa smo sami ugotovili, da smo dosegli boljšo korekcijo ukrivljenosti in učvrstitev v primerih, ko smo uporabili več kljukic in vijakov za učvrstitev. Dodatno izboljšanje korekcije smo v omenjenem obdobju dosegli, ko smo namesto sublaminarnih kljukic v ledvenem delu začeli uporabljati. 51.

pedikularne vijake, kar je bilo omogočeno s Cotrel-Duboussetovimi hrbteničnimi vsadki prve generacije. Posvečali smo se predvsem korekciji glavne krivine, obenem pa smo se zavedali, da je potrebno korigirati tudi zmanjšane kifoze torakalne hrbtenice, včasih tudi lordoze prsne hrbtenice, kar je značilna deformacija pri idiopatskih skoliozah. Omenjenih deformacij s Harringtonovimi hrbteničnimi vsadki nismo mogli izboljšati, tako da je poglavitni problem omenjenih vsadkov, ki smo jih uporabljali pred uvedbo Cotrel-Duboussetove operativne tehnike, bila predvsem izravnava kifoze v prsnem delu hrbtenice in izravnava lordoze v ledvenem delu hrbtenice. Posledica tovrstnih operacij je v tem, da se bolniki, ki so danes odrasli ljudje, vračajo zaradi bolečin v hrbtu. V njihovem primeru ni bilo doseženo ustrezno ravnovesje hrbtenice v sagitalni ravnini. Osnova raziskave so podatki bolnikov, ki so bili operirani v OBV od leta 1995 naprej. Za sistematični vpis različnih parametrov smo naredili Register bolnikov, operiranih zaradi hrbteničnih deformacij. Le-ta zajema 50 različnih parametrov za vsakega bolnika, in sicer: osnovne podatke za vsakega posameznega bolnika (spol, starost v času operacije), podatke o hrbteničnih vsadkih , kotih ukrivljenosti glavnih in kompenzatornih krivin pred operacijo in po operaciji, upogljivosti hrbtenice, rotaciji vretenc, ravnovesju v sagitalni in frontalni ravnini, o vretencih, zajetih v učvrstitvi, o operacijah ter podatke pooperativnega sledenja in zapletov. Ta register je predstavljal izredno pomembno osnovo za našo študijo in je eden redkih tovrstnih registrov v svetu. Na podlagi podatkov iz registra smo v vrhunski strokovni reviji Spine (76) objavili strokovni članek, v katerem smo dokazali, kako je pomembno tako retrospektivno kot tudi prospektivno spremljanje podatkov velikega števila bolnikov, saj le tako lahko izpeljemo študije, ki celostno ovrednotijo klinični uspeh operativnega zdravljenja. Naša študija ima omejitve: je retrospektivna in ni bila mišljena kot randomizirana, vendar kljub temu smo se operaterji naključno odločali za kombinirani ali samo zadnji pristop. Z uporabo novih orodij smo tudi v naši bolnišnici postopoma spremenili način operativnega zdravljenja, pogosteje smo uporabljali samo zadnji pristop, kar lahko prav tako potencialno vpliva na naše rezultate. V tej študiji smo si veliko pomagali z več kot 30-letnimi izkušnjami pri zdravljenju skolioz ter z mojo magistrsko nalogo (77). Njena tema je bila operativno zdravljenje skolioz: ovrednotil sem skupini otrok, operiranih s Harringtonovimi in Cotrel-Duboussetovimi hrbteničnimi vsadki. Od takrat je preteklo. 52.

19 let in v tem času so se pojavile popolnoma nove metode operativnega zdravljenja skolioz in postavljeni so tudi novi koncepti. Na tem področju je prišlo do velikega napredka, zaradi tega je bila doktorska študija dodaten izziv.. 53.

9. ZAKLJUČEK. Rezultati študije so pokazali, da je samo zadnji pristop enako dober pri korekciji večjih idiopatskih skolioz kot kombinirani pristop (v prvem aktu torakotomija, discektomija in prednja sprostitev, nato zadnji pristop z zaključno korekcijo ukrivljenosti in z učvrstitvijo), kar potrjuje prvo hipotezo tega doktorata – korekcija idiopatskih skolioz, enakih ali večjih od 61°, s kombiniranim pristopom ni bistveno boljša od korekcije s samo zadnjim pristopom. Pri obeh načinih operativnega zdravljenja smo dosegli zelo dobro korekcijo z dobrim ravnovesjem telesa v koronarni in sagitalni ravnini, z minimalnimi zapleti in tudi z dobrim dolgoročnim kliničnim rezultatom, kar je v skladu z drugo hipotezo, da z zadnjim pristopom lahko dosežemo enak klinični učinek operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz kot s kombiniranim pristopom. Ob upoštevanju manjše razlike v korekciji ukrivljenosti, daljšem operativnem času in daljšem času zdravljenja v bolnišnici menimo, da je samo zadnji pristop s korekcijo ukrivljenosti in z učvrstitvijo najboljša in najbolj varna odločitev glede operativnega zdravljenja idiopatskih skolioz. Glede na zbrane podatke odsvetujemo kombinirani pristop, ker so možna dodatna tveganja za bolnika, obenem pa je bolnišnično zdravljenje daljše. Doktorska naloga prispeva k lažji odločitvi glede načina operativnega zdravljenja težjih idiopatskih skolioz, prispevek te naloge je tudi vzpostavitev Registra skolioz v Ortopedski bolnišnici Valdoltra ter dolgoročno spremljanje velikega števila primerljivih bolnikov s kliničnimi kazalniki kot tudi s samooceno kvalitete življenja.. 54.

10.. 1.. LITERATURA. Dickson RA, Lawton JO, Archer IA, Butt WP. The pathogenesis of idiopathic scoliosis. Biplanar spinal asymmetry. J Bone Joint Surg Br. 1984 Jan; 66(1): 8–15.. 2.. Schultz. A biomechanical view of scoliosis. Spine 1:162-171, 1976. Spine. 1976;1: 162–71.. 3.. A Glossary of Scoliosis Terms. : Spine [Internet]. LWW. [cited 2017 Feb 25]. Available. from:. http://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/1976/03000/A_Glossary_of_Scolio sis_Terms_.8.aspx 4.. Edwards JW, ed. Instructional Course Lectures, Vol. 5. Ann Arbor: The American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1948: 261–275.. 5.. Goldstein LA, Waugh TR. Classification and terminology of scoliosis. Clin Orthop. 1973 Jun;(93):10–22.. 6.. McAlister WH, Shackelford GD. Classification of spinal curvatures. Radiol Clin North Am. 1975 Apr; 13(1): 93–112.. 7.. Winter, RB, Lonstein, JE, Denis, F, et al. The prevalence of spinal canal or cord abnormalities in idiopathic congenital and neuromuscular scoliosis. Orthop Trans. 1992; 16:135.. 8.. Fidler MW, Jowett RL. Muscle imbalance in the aetiology of scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1976 May; 58(2): 200–1.. 9.. Francis MJ, Smith R, Sanderson MC. Collagen abnormalities in idiopathic adolescent scoliosis. Calcif Tissue Res. 1977 May; 22 Suppl: 381–4.. 10.. Haderspeck K, Schultz A. Progression of idiopathic scoliosis: an analysis of muscle actions and body weight influences. Spine. 1981 Oct; 6(5): 447–55.. 11.. Nachemson A. A long term follow-up study of non-treated scoliosis. Acta Orthop Scand. 1968; 39(4): 466–76.. 12.. Lonstein JE, Bjorklund S, Wanninger MH, Nelson RP. Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. J Bone Joint Surg Am. 1982 Apr; 64(4): 481–8.. 55.

13.. Panjabi MM, Brand RA, White AA. Mechanical properties of the human thoracic spine as shown by three-dimensional load-displacement curves. J Bone Joint Surg Am. 1976 Jul; 58(5): 642–52.. 14.. Panjabi MM, White AA. Basic biomechanics of the spine. Neurosurgery. 1980 Jul; 7(1): 76–93.. 15.. Beekman CE, Hall V. Variability of scoliosis measurement from spinal roentgenograms. Phys Ther. 1979 Jun; 59(6): 764–5.. 16.. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, Cowie GH. Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients who have scoliosis. Evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar; 72(3): 320–7.. 17.. Nash CL, Moe JH. A study of vertebral rotation. J Bone Joint Surg Am. 1969 Mar; 51(2): 223–9.. 18.. Post MJD. Radiographic Evaluation of the Spine: Current Advances with Emphasis on Computed Tomography. New York; Paris: Mosby; 1980. 760 p.. 19.. Vrtovec T, Vengust R, Likar B, Pernus F. Analysis of four manual and a computerized method for measuring axial vertebral rotation in computed tomography images. Spine. 2010 May 20; 35(12): E535–41.. 20.. Bjerkreim I, Hassan I. Progression in untreated idiopathic scoliosis after end of growth. Acta Orthop Scand. 1982 Dec; 53(6): 897–900.. 21.. James JI. Idiopathic scoliosis; the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset. J Bone Joint Surg Br. 1954 Feb; 36B(1): 36–49.. 22.. Sahlstrand T, Lidström J. Equilibrium factors as predictors of the prognosis in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop. 1980 Oct; (152): 232–6.. 23.. Wong H-K, Tan K-J. The natural history of adolescent idiopathic scoliosis. Indian J Orthop. 2010; 44(1): 9–13.. 24.. Loncar-Dusek M, Pećina M, Prebeg Z. A longitudinal study of growth velocity and development of secondary gender characteristics versus onset of idiopathic scoliosis. Clin Orthop. 1991 Sep; (270): 278–82.. 25.. Risser JC. The Iliac apophysis; an invaluable sign in the management of scoliosis. Clin Orthop. 1958; 11: 111–9.. 56.

26.. Thulbourne T, Gillespie R. The rib hump in idiopathic scoliosis. Measurement, analysis and response to treatment. J Bone Joint Surg Br. 1976 Feb; 58(1): 64–71.. 27.. Lenke LG, Betz RR, Harms J, Bridwell KH, Clements DH, Lowe TG, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2001 Aug; 83-A(8): 1169–81.. 28.. Bake B, Bjure J, Kasalichý J, Nachemson A. Regional pulmonary ventilation and perfusion distribution in patients with untreated idiopathic scoliosis. Thorax. 1972 Nov; 27(6): 703–12.. 29.. Chapman EH, Dill BD, Graybiel A. The decrease in functional capacity of the lungs and heart resulting from deformities of the chest pulmo – cardiac failure. Medicine 1993; 18: 167–202.. 30.. Rizzi PE, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Perra JH. Adult spinal deformity and respiratory failure. Surgical results in 35 patients. Spine. 1997 Nov 1; 22(21): 2517–30; discussion 2531.. 31.. Swank SM, Winter RB, Moe JH. Scoliosis and cor pulmonale. Spine. 1982 Aug; 7(4): 343–54.. 32.. Vedantam R, Crawford AH. The role of preoperative pulmonary function tests in patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion. Spine. 1997 Dec 1; 22(23): 2731–4.. 33.. Winter RB, Lovell WW, Moe JH. Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1975 Oct; 57(7): 972–7.. 34.. Weiss HR. The effect of an exercise program on vital capacity and rib mobility in patients with idiopathic scoliosis. Spine. 1991 Jan; 16(1): 88–93.. 35.. Some Beneficial Effects of Bracing and a Search for Prognostic Indicators in Idiopathic Scoliosis. ResearchGate [Internet]. [cited 2017 Feb 25]; Available from: https://www.researchgate.net/publication/232135576_Some_Beneficial_Effects_ of_Bracing_and_a_Search_for_Prognostic_Indicators_in_Idiopathic_Scoliosis. 36.. Dickson RA. Conservative treatment for idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Br. 1985 Mar; 67(2): 176–81.. 57.

37.. Lee CS, Nachemson AL. The crankshaft phenomenon after posterior Harrington fusion in skeletally immature patients with thoracic or thoracolumbar idiopathic scoliosis followed to maturity. Spine. 1997 Jan 1; 22(1): 58–67.. 38.. Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C, Blanke K. Preventing decompensation in King type II curves treated with Cotrel-Dubousset instrumentation. Strict guidelines for selective thoracic fusion. Spine. 1992 Aug; 17(8 Suppl): S274–81.. 39.. Lee S-M, Suk S-I, Chung E-R. Direct vertebral rotation: a new technique of threedimensional deformity correction with segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2004 Feb 1; 29(3): 343–9.. 40.. Dubousset J, Cotrel Y. Application technique of Cotrel-Dubousset instrumentation for scoliosis deformities. Clin Orthop. 1991 Mar; (264): 103–10.. 41.. Zielke K. [Ventral derotation spondylodesis. Results of treatment of cases of idiopathic lumbar scoliosis (author’s (author’s transl)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1982 Jun; 120(3): 320–9.. 42.. Bullmann V, Halm HFH, Schulte T, Lerner T, Weber TP, Liljenqvist UR. Combined anterior and posterior instrumentation in severe and rigid idiopathic scoliosis. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2006 Apr; 15(4): 440–8.. 43.. Kim YJ, Lenke LG, Kim J, Bridwell KH, Cho SK, Cheh G, et al. Comparative analysis of pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2006 Feb 1; 31(3): 291–8.. 44.. Kuklo TR, Potter BK, Lenke LG, Polly DW, Sides B, Bridwell KH. Surgical revision rates of hooks versus hybrid versus screws versus combined anteroposterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2007 Sep 15; 32(20): 2258– 64.. 45.. Liljenqvist U, Lepsien U, Hackenberg L, Niemeyer T, Halm H. Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2002 Aug; 11(4): 336–43.. 46.. Storer SK, Vitale MG, Hyman JE, Lee FY, Choe JC, Roye DP. Correction of adolescent idiopathic scoliosis using thoracic pedicle screw fixation versus hook constructs. J Pediatr Orthop. 2005 Aug; 25(4): 415–9.. 58.

47.. Unnikrishnan R, Renjitkumar J, Menon VK. Adolescent idiopathic scoliosis: Retrospective analysis of 235 surgically treated cases. Indian J Orthop. 2010 Jan; 44(1): 35–41.. 48.. Arlet V, Ouellet JA, Shilt J, Shen FH, Wood K, Chan D, et al. Subjective evaluation of treatment outcomes of instrumentation with pedicle screws or hybrid constructs in Lenke Type 1 and 2 adolescent idiopathic scoliosis: what happens when judges are blinded to the instrumentation? Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2009 Dec; 18(12): 1927–35.. 49.. Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M. Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 degrees and 100 degrees: is anterior release necessary? Spine. 2005 Sep 15; 30(18): 2061–7.. 50.. Lenke LG. Anterior endoscopic discectomy and fusion for adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 2003 Aug 1; 28(15 Suppl): S36–43.. 51.. Niemeyer T, Freeman BJC, Grevitt MP, Webb JK. Anterior thoracoscopic surgery followed by posterior instrumentation and fusion in spinal deformity. Eur Spine J. 2000 Dec; 9(6): 499–504.. 52.. Arlet V, Jiang L, Ouellet J. Is there a need for anterior release for 70-90 degrees masculine thoracic curves in adolescent scoliosis? Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2004 Dec; 13(8): 740–5.. 53.. Suk S-I, Kim J-H, Cho K-J, Kim S-S, Lee J-J, Han Y-T. Is anterior release necessary in severe scoliosis treated by posterior segmental pedicle screw fixation? Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2007 Sep; 16(9): 1359–65.. 54.. Hibbs RA. A report of fifty-nine cases of scoliosis treated by the fusion operation. By Russell A. Hibbs, 1924. Clin Orthop. 1988 Apr; (229): 4–19.. 55.. Hodgson AR. CORRECTION OF FIXED SPINAL CURVES: A PRELIMINARY COMMUNICATION. J Bone Joint Surg Am. 1965 Sep; 47: 1221–7.. 56.. Blount WP, Schmidt AC, Keever ED, Leonard ET. The Milwaukee brace in the operative treatment of scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1958 Jun; 40-A(3): 511–25.. 57.. Harrington PR. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1962 Jun; 44-A: 591–610.. 59.