HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS
HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN
FIBROSCAN
TESIS
Oleh
YUSWITA SANTI SIREGAR
NIM : 087101014
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS
HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN
FIBROSCAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar
Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam
dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
YUSWITA SANTI SIREGAR
NIM : 087101014
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN FIBROSCAN
Nama Mahasiswa : Yuswita Santi Siregar NIM : 087101014
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik - Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui, Komisi Pembimbing
Prof. dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH
DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH
Ketua Departemen Ketua TKP-PPDS
Ilmu Penyakit Dalam
Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD,KGH Dr. Zainuddin Amir, SpP (K)
Telah diuji
Pada Tanggal : 22 Juli 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP
Anggota : Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH
Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,
dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama
: Yuswita Santi Siregar
NIM
: 087101014
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Yuswita Santi Siregar
NIM : 087101014
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :
HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS
HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN
FIBROSCAN
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada tanggal : 9 Mei 2013
Yang menyatakan
ABSTRAK
“HUBUNGAN FIB-4 INDEX DENGAN DERAJAT FIBROSIS HATI PADA HEPATITIS B KRONIK BERDASARKAN FIBROSCAN”
Yuswita Santi Siregar, Juwita Sembiring, Lukman Hakim Zain Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan
Pendahuluan
Penilaian yang akurat terhadap fibrosis hati pada penyakit hati kronik sangat penting untuk mencapai penatalaksanaan yang tepat dan prognosis yang lebih baik. Berbagai test non invasif dalam menilai fibrosis hati telah berkembang pesat, yang menggabungkan beberapa parameter biokimia. Demikian juga Transient elastography (FibroScan) merupakan alat yang dapat mengukur rerata kekakuan hati telah banyak dievaluasi.
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan FIB-4 index dengan derajat fibrosis hati pada Hepatitis B kronik berdasarkan FibroScan.
Metode
Dengan metode potong lintang terhadap 68 pasien Hepatitis B kronik yang memenuhi kriteria inklusi dan menjalani FibroScan di Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi, RS H. Adam Malik Medan sejak Juli 2011 sampai Januari 2012. Patologi fibrosis hati digradasi berdasarkan sistem penilaian FibroScan dari skala F0 sampai F4.
Hasil
Dari 68 subjek penderita hepatitis B kronik, 37 orang (54,4%) adalah laki-laki
dengan rerata usia 45,38 ± 13,40 tahun. Berdasarkan FibroScan diperoleh F0-F1
sebesar 28 orang (41,2%), F2 sebesar 14 orang (20,6%), F3 sebesar 16 orang (23,5%) dan F4 sebesar 10 orang (14,7%). Berdasarkan FIB-4 index didapatkan
fibrosis ringan-sedang (mild-moderate fibrosis) sebesar 41 orang (60,3%) dan
fibrosis berat (severe fibrosis) sebesar 27 orang (39,7%). Dijumpai hubungan
yang bermakna antara FIB-4 index dengan derajat fibrosis hati berdasarkan
FibroScan (r = 0,597; p <0,05). Dengan nilai cut-off ≤ 1,45 FIB-4 index
menunjukkan performa diagnostik yang baik untuk fibrosis ringan-sedang (
mild-moderate fibrosis) dengan sensitivitas 83,3%, spesifisitas 76,9%, PPV 85,4%, NPV 74,1%, LR(+) 3,60, LR (-) 0,21 dan AUROC 0,801 (95%CI:0,686-0,916; p=0,000).
Kesimpulan
FIB-4 index merupakan metode non invasif yang sederhana, akurat dan murah
dalam memprediksi fibrosis ringan-sedang (mild-moderate fibrosis) pada hepatitis
B kronik.
ABSTRACT
“CORRELATION OF FIB-4 INDEX IN STAGING LIVER FIBROSIS BASED ON FIBROSCAN IN CHRONIC B HEPATITIS”
Yuswita Santi Siregar, Juwita Sembiring, Lukman Hakim Zain Division of Gastroenterology and Hepatology
Department of Internal Medicine Medical Faculty, University of North Sumatera
H.Adam Malik General Hospital Medan
Introduction :
The accurate evaluation of liver fibrosis in chronic liver disease is mandatory to appraise therapeutic indications and prognosis, because complications mainly occur in patients in advanced stages of their disease. Noninvasive test to asses hepatic fibrosis have been developed, wich combine several biochemical parameters. Transient elastography (FibroSscan) a morphological method that measures liver stiffnes has been evaluated.
Aim :
To evaluate the correlation of FIB-4 index in staging liver fibrosis based on FibroScan in chronic B hepatitis.
Methods :
A cross sectional study in 68 patients with chronic B hepatitis who meet the inclusion criteria and underwent FibroScan at Division of Gastroenterology and Hepatology at H. Adam Malik Hospital, Medan since July 2011 until January 2012. Liver fibrosis pathology was staged according to a defined system on a scale of F0 to F4 in FibroScan.
Results :
Between 68 subjects with chronic B hepatitis, 37 subjects (54,4%) were men with mean of age 45,38 ± 13,40 years old. Liver fibrosis according to FibroScan found F0-F1 about 28 subjects (41,2%) ), F2 about 14 subjects (20,6%), F3 about 16 subjects (23,5%) and F4 about 10 subjects (14,7%). Assessment of liver fibrosis
by FIB-4 index found mild-moderate fibrosis and severe fibrosis in 41 subjects
(60,3%) and 27 subjects (39,7%), respectively. There was correlation of FIB-4 index with liver fibrosis based on FibroScan (r = 0,597; p <0,05). At the cut-off
value ≤ 1,45 FIB-4 index have a good diagnostic performance in diagnosis of
mild-moderate fibrosis in chronic B hepatitis with sensitivity 83,3%, specificity 76,9%, PPV 85,4%, NPV 74,1%, LR(+) 3,60, LR (-) 0,21 and AUROC 0,801 (95% CI: 0,686-0,916; p=0,000).
Conclusion :
FIB-4 index is a simple, accurate and inexpensive non invasif method assessing mild-moderate fibrosis in chronic B hepatitis patients.
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
Subhanahu wa Ta’ala, yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa
bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh
karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam
menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa
hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar - besarnya penulis
sampaikan kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis
untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi
dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm) dan Dr. Zainal Safri, SpPD,
SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK
USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi
dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam
yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3. Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH selaku Kepala Divisi Gastroenterohepatologi dan pembimbing tesis, juga sebagai operator yang
melakukan fibroscan pada pasien dalam penelitian ini, yang telah
memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan
penelitian, juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran
membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak
terhingga penulis ucapkan.
4. DR. dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH sebagai pembimbing tesis, yang senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah meluangkan
banyak waktu untuk penulis dan dengan penuh kesabaran terus mendorong
5. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
6. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru
penulis : Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH (alm), Dr. Salli Roseffi
Dr. Herryanto Tobing, SpPD-KGEH, Dr. Ilhamd, SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, Dr. Deske Muhadi, SpPD, Dr. Franciscus Ginting, SpPD, Dr. Endang Sembiring, SpPD, Dr. Saut Marpaung, SpPD, Dr. Imelda Rey, SpPD, Dr. Wika Hanida Lubis, SpPD, Dr. Anita Rosari Dalimunthe, SpPD, Dr. Radar Radius Tarigan, SpPD, Dr. Lenni Evalena Sihotang, SpPD, Dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, Dr. Riri Andri Muzasti, SpPD, Dr. Alwi Thamrin, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan
perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.
Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga.
7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas - luasnya kepada penulis dalam
menjalani pendidikan.
8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
9. DR. Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan
penulis dalam penyusunan tesis ini.
10. Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM yang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu
Penyakit Dalam dan yang telah membantu membuka jalan bagi penulis untuk
menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu Penyakit Dalam.
11. Seluruh senior peserta PPDS-II Gastroenterohepatologi, senior peserta
Pendidikan Endoskopi, teman sejawat stase Gastroenterohepatologi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
12. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat :
Lisa Yuliyanti, Dr. Yudi Andre Marpaung, Dr. R. Arief Banu Pradipta, Dr. Hendrik Sarumpaet, Dr. Rahmat Suhita Wahyu, Dr. Senior Tawarta P dan Dr. Arief Budiman serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan
sebagai residen.
13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang
baik selama ini.
14. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
15. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Lely Husna Nasution, Saudara Deni dan Erjan, Saudari Tanti, Maya, Anjani, Yanti, Wanti, Fitri dan
Ita serta seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam
menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada
kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda H. M. Hasan Siregar (alm) dan
ibunda Hj. Mastina Pardede, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti,
memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam
berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis
membalas jasa - jasa alm. Ayahanda dan Ibunda. Semoga allah SWT senantiasa
memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada ibunda penulis dan
memberikan kepada alm. ayahanda penulis tempat yang indah di sisiNya. Amin.
Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu
mertua, H. M. Saidi N Harahap dan Hj. Farida Syarifah Siregar yang telah mendukung, mendoakan, serta memberikan semangat bagi penulis.
Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam -
dalamnya kepada suami tercinta, Ramadhansyah Harahap, S.Pi atas cinta kasih
yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta
untuknya, pengorbanan luar biasa darinya yang menjadi kekuatan bagi penulis
dalam menjalani pendidikan. Juga kepada putra dan putri tersayang penulis,
ananda Delmora Alfarisi Harahap dan ananda Elmira Amorita Harahap yang
menjadi motivasi kuat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dalam
mewujudkan cita - cita. Semoga pencapaian penulis mendapat keberkahan dari
Allah SWT dan memberi kebahagiaan dan kesejahteraan bagi keluarga.
Terima kasih sebesar-besarnya kepada adik - adik kandung penulis,
Faisal Setiawan Siregar, Ardina Andriani Siregar AmKeb beserta keluarga, Melva Wahyuni Siregar S.Pd beserta keluarga dan Lisa Lumongga Siregar AmKeb, serta seluruh keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga
penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga
besar yang dicita - citakan bersama.
Terima kasih yang sebesar - besarnya juga kepada abang dan kakak ipar
penulis, Ir. Hotmalinda Harahap beserta keluarga, Mara Sutan Harahap
beserta keluarga, Budi Amin Harahap S.T beserta keluarga, Ir. Hotnauli
Harahap beserta keluarga, H. Julpandapotan Harahap beserta keluarga,
Hotminarni Harahap AmK beserta keluarga dan adik ipar penulis Hotdiana
Harahap S.Pd, dr. Rusdy Saleh Harahap dan Hotnimurlan Harahap S.Pi. Terima kasih atas segala dukungan, semangat dan doanya.
Akhirnya kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan
satu per satu pada kesempatan ini penulis ucapkan terimakasih yang
setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua
pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti
pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalam penulisan tesis ini.
Semoga Allah SWT. senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya
kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan
masyarakat.
Medan, Mei 2013
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... viii
Daftar Tabel... ix
Daftar Gambar... x
Daftar Singkatan dan Lambang... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 3
1.3 Hipotesis... 3
1.4 Tujuan Penelitian... 3
1.5 Manfaat Penelitian... 3
1.6 Kerangka Konseptual... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyakit Hati Kronik dan Fibrosi Hati…... 5
2.2 Patogenesis Fibrosis Hati... 6
2.3 Penentuan Stadium Fibrosis Hati ………... 2.3.1 Metode Invasif………... 2.3.2 Metode Non invasif ………... 2.3.2.1 FibroScan………... 2.3.2.2 Petanda (marker) Biokimia………... 2.3.2.3 FIB-4 Index... BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Design Penelitian... 16
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 16
3.3 Populasi Terjangkau... 16
3.4 Besar Sampel... 16
3.5 Kriteria Inklusi... 17
3.6 Kriteria Eksklusi... 17
3.7 Bahan dan Prosedur Penelitian... 17
3.8 Definisi Operasional... 19
3.9 Analisa Statistik... 20
3.10 Kerangka Operasional... 21
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian... 22
4.2 Pembahasan... 28
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan... 33
5.2 Saran... 33
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Indeks Aktivitas Histologik (HAI) ... 8
2.2 Hubungan antara Skor HAI dengan Derajat Hepatitis Kronik
dengan menyingkirkan fibrosis...
8
2.3 Aktivitas peradangan portal dan lobular... 9
2.4 Fibrosis (Sistem Skoring METAVIR) ... 9
4.1
4.2 4.3
Parameter Klinis, Biokimia dan Fibrosis Hati dari Subjek Penelitian... Korelasi FIB-4 Index dengan FibroScan... Nilai Prediktif FIB-4 Index dalam Diagnosis Fibrosis ringan-sedang pada Subjek Hepatitis B Kronik...
23 25 26
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
1.1 2.1
Kerangka Konseptual... Transient elastography (FibroScan)...
4 12 3.1
4.1 4.2 4.3
Kerangka Operasional... Derajat Fibrosis menurut FibroScan………... Derajat Fibrosis menurut FIB-4 Index... Hubungan antara FIB-4 Index dengan FibroScan...
21 24 24 25
4.4 Kurva ROC FIB-4 Index dalam prediksi mild-moderate
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
SINGKATAN Nama Pemakaian
pertama kali pada halaman
HCC Hepatocellular carcinoma 1
MES Matriks Ekstraselular 1
NASH Non Alcoholic Steatohepatitis 1
APRI AST to Platelet Rasio Index 2
kPa kiloPascals 2
AST Aspartate Aminotransferase 2
ALT Alanine Aminotransferase 2
APRICOT AIDS Pegasys Ribavirin
International Coinfection Trial
2
ROIs Reactive Oxygen Intermediates 5
HSC Hepatic Stellate Cells 6
TGF-b1 Transforming Growth Factor-b1 6
HAI Histological Activity Index 8
TE Transient elastography 10
AUROC Area Under Receiver Operating
Characteristic
11
PPV Positive Predictive Value 11
NPV Negative Predictive Value 11
HCV Hepatitis C Virus 11
GGT Gamma- Glutamyl Transferase 13
P III NP Procolagen Tipe III N-Peptide 13
HA Hyaluronic Acid 13
HIV Human Immunodeficiency Virus 13
TPO Trombopoietin 15
USG Ultrasonography 17
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen 19
LR+ Positive Likelihood Ratio 20
LR- Negative Likelihood Ratio 20
SD Standar Deviasi 22
SLFG Shanghai Liver Fibrosis Group’s
Index
28
HbeAg Hepatitis B envelope Antigen 29
HBV DNA Hepatitis B Virus DNA 29
ADV Adefovir Dipivoxil 29
IU International Unit 29
ULN Upper Limit Normal 31
DAFTAR LAMPIRAN
Nomor Judul Halaman
1 Surat Persetujuan Komite Etik... 37
2 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 38
3 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan... 40
4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 41
5 Daftar Riwayat Hidup 42
6 Hasil Statistik 47
