Lampiran 1. Lembar Checklist
PROFIL PELAYANAN SWAMEDIKASI TERHADAP PENDERITA SAKIT GIGI PADA APOTEK-APOTEK DI KOTA MEDAN
Tanggal Pengambilan Data : Jam Pengambilan Data : Kode Apotek :
Patient assessment
Pertanyaan Ya Tidak
1. Siapa yang sakit/mengalami gejala-gejala sakit gigi?
2. Berapa usia yang sakit gigi?
3. Apa gejala yang dialami pasien?
• Nyeri
• Gusi bengkak
• Gigi berlubang
• Berdarah
• Disertai demam atau tidak
• Lainnya ….
4. Berapa lama pasien mengalami sakit gigi?
5. Apa tindakan yang sudah dilakukan selama mengalami gejala?
Rekomendasi
7. Apakah berupa rujukan?
8. Apakah berupa rekomendasi obat?
• Nama obat…….
• Harga …..
• Jenis obat…..
• Golongan obat……
Informasi obat
9. Indikasi
10.Kontraindikasi
11.Efek samping
12.Cara Pemakaian
13.Dosis
14.Waktu pemakaian 15.Lama pemakaian
16.Perhatian
17.Terlupa minum obat
18.Cara penyimpanan
19.Cara perlakuan sisa obat
20.Identifikasi obat yang rusak
Informasi non-obat
21.Makanan dan minuman
22.Pola hidup
Lampiran 2. Daftar Apotek Sampel Di Wilayah Kota Medan No Kecamatan Nama Apotek Alamat
1 Medan Amplas Fauza Jl. Sisingamangaraja No. 17 2 Medan Amplas Adistia Ebenty Jl. Selamat I Kel. Sitirejo III 3 Medan Amplas Sehati Jl. Sisingamangaraja No 7H 4 Medan Johor Umi Farma Jl. Karya Jaya
5 Medan Johor Hafizh Farma Jl. Karya Jaya 6 Medan Johor Berkat Ananda Jl. Karya Wisata
7 Medan Johor Selaras Farma Jl. Karya Wisata No. 151 8 Medan Tuntungan Aisyah Jl. Setia Budi No 20 A 9 Medan Tuntungan Gita Farma Jl. Bungalau No. 46-48 A
10 Medan Tuntungan Semesta Alam Jl. Ledjend Jamin Ginting No 174 11 Medan Selayang Tanjung Sari Jl. Setia Budi No. 15
21 Medan Maimun Keluarga Anda Jl. Brigjend Katamso No. 223 22 Medan Maimun Sukaraja Jl. Brigjend Katamso No. 82 A 23 Medan Sunggal Delima Farma Jl. Setia Budi
24 Medan Sunggal Merak Jaya Jl. Merak No. 5 25 Medan Sunggal Ganda Jaya Jl. Sunggal
26 Medan Sunggal Nazla Komp. Merak Palace No. 1 27 Medan Sunggal Semesta Farma Jl. Ring Road
28 Medan Sunggal Berkat Jl. Merak No. 2 29 Medan Helvetia Rara Jl. Gaperta No.234 F 30 Medan Helvetia Salsa Farma Jl. Gaperta
39 Medan Barat Karya Farma Jl, Karya Sei Agul 40 Medan Baru Setia Farma Jl. Jamin Ginting No. 80 41 Medan Baru Gunung Sibayak Jl. Jamin Ginting No. 496 42 Medan Baru Iskandar Muda Jl. Iskandar Muda No. 39 B 48 Medan Petisah Rejeki Mandiri Jl. Ayahanda No. 64 B 49 Medan Petisah Marthen Jl. Ayahanda
50 Medan Petisah Sekip Jaya Jl. Sekip no.63 51 Medan Petisah Fajar Jl. Sekip No.52 52 Medan Petisah Sentosa Jl. Gatot Subroto 53 Medan Polonia Polonia Jl. Mongonsidi No.1 54 Medan Denai Rahmat Setia Jl. Jermal I No.1C 55 Medan Denai Alberi Farma Jl. Menteng Raya No.292 56 Medan Denai Mama Jl. Denai No.85 63 Medan Tembung Cahaya Baru Jl. Letda Sujono No.108 64 Medan Tembung Bintang Farma Jl. Letda Sujono No.237 65 Medan Tembung Raisyah Farma Jl. Rumah Sakit Haji 66 Medan Tembung New G Farma Jl. Letda Sujono No.37 A 67 Medan Tembung Rela Farma Jl. Rela No. 112
68 Medan Perjuangan Maduma Jl. Rakyat
80 Medan Timur Bersama Farma Jl. Krakatau
81 Medan Deli Laris Jaya Jl. Platina Raya No. 8-E 82 Medan Deli Neo Segar Jl. Platina Raya No 12
83 Medan Marelan Sarah Jl. Veteran Pasar VIII No.40 B 84 Medan Marelan Kasih I Jl. Marelan Raya
