Lampiran 1
Instrumen Penelitian
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, perkenalkan nama Saya Neneng, mahasiswi Program Studi S2 Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul “Efikasi Diridan Manajemen diri pada Pasien Diabetes Tipe 2”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana tingkat efikasi diri dan manajemen diri pada pasien yang mengalami diabetes tipe 2 pada. Manfaat penelitian ini adalah untuk memperoleh informasi terkait tingkat keyakinan diri dan manajemen diri Bapak/Ibu yang mengalami penyakit diabetes tipe 2. Saya akan melakukan pengambilan data dari Bapak/Ibu dengan cara mengisi kuesioner sekitar 15-20 menit sesuai dengan waktu yang dibutuhkan. Oleh karena itu diharapkan Bapak/Ibu dapat menjawab semua pertanyaan sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu yang sebenarnya.
Penelitian ini tidak bersifat paksaan, dan Bapak/Ibu dapat mundur sewaktu-waktu jika tidak berkenan melanjutkan proses penelitian. Setelah pengambilan data ini, maka data akan dijamin kerahasiaannya dan hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan sebagai hasil penelitian. Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, atas kerjasama dari Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
No. Resp :_______
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan Saya memahami sepenuhnya tentang penelitian,
Judul Penelitian : Efikasi Diri dan Manajemen Diri pada Pasien Diabetes Tipe 2.
Nama Peneliti Utama : Neneng Astuti
Lokasi Penelitian : RSUD Dr. Pirngadi Medan
Dengan ini, Saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa tekanan apapun atau paksaan dari orang lain.
Medan, ……… Subjek Penelitian
KUESIONER PENELITIAN
EFIKASI DIRI DAN MANAJEMEN DIRIPADA PASIEN DIABETES TIPE 2
A. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian
Isilah data di bawah ini sesuai dengan kondisi Anda saat ini dan berilah tanda
checklist (√) pada kotak yang disediakan pada masing-masing data berikut :
1. Umur : ... tahun
Penyakit arteri koroner Ulkus diabetik
Lain-lain; ...
8. Mengikuti pendidikan/penyuluhan kesehatan tentang diabetes:
Pernah
B. Kuesioer Efikasi Diri pada Diabetes Tipe 2
Petunjuk pengisian
Di bawah ini merupakan daftar kegiatan yang harus dilakukan untuk mengelola diabetes. Silahkan baca masing-masing pernyataannnya dan kemudian lingkari nomor yang paling tepat yang menggambarkan seberapa yakin Bapak/Ibu bisa melakukan kegiatan tersebut. Misalnya, jika Bapak/Ibu sangat yakin dapat mengecek kadar gula darah sendiri, maka lingkari angka 10. Jika Bapak/Ibu merasa bahwa sebagian besar waktu Bapak/Ibu tidak bisa melakukannya, maka lingkari angka 1 atau 2.
No. Item Pernyataan Tidak dapat Lingkari salah satu nomor pada setiap baris melakukan
sama sekali
Bisa Ya/
Bisa Tidak Pasti bisa melakukan
1
Saya dapat mengatasi gula darah saya ketika tingkat gula darah terlalu tinggi (misalnya; makan makanan yang beragam)
Saya dapat mengatasi gula darah saya ketika tingkat gula darah terlalu rendah (misalnya; makan makanan yang beragam)
Saya dapat memilih makanan yang terbaik untuk kesehatan saya
Saya dapat memilih makanan yang beragam dan menjaga pola makan yang sehat
Lanjutan...
No. Item Pernyataan Tidak dapat Lingkari salah satu nomor pada setiap baris melakukan
sama sekali
Bisa Ya/
Bisa Tidak Pasti bisa melakukan
10. banyak aktifitas fisik jika dokter menyarankan
Ketika saya melakukan lebih banyak olah raga, Saya dapat menjaga pola makan Saya Saya dapat mengikuti pola makan yang sehat ketika jauh dari rumah
Saya bisa memilih jenis makanan yang bervariasi dan mengatur pola makan ketika Saya berpergian
Saya dapat menjaga pola makan yang sehat ketika Saya sedang berlibur
Saya dapat memilih makanan-makanan yang beragam dan menjaga pola makan yang sehat ketika Saya makan di luar atau di tempat pesta
Saya dapat menjaga pola makan ketika Saya merasa stres atau cemas
Saya dapat pergi ke dokter sekali dalam setahun untuk memonitor diabetes Saya Saya dapat minum obat sesuai dengan resep
C. Kuesioner Manajemen Diri pada Diabetes Tipe 2
Petunjuk pengisian
Pertanyaan di bawah ini tentang kegiatan perawatan diri diabetes Bapak/Ibu selama 7 hari terakhir. Jika Bapak/Ibu sakit selama 7 hari terakhir, coba ingat kembali selama 7 hari sebelumnya ketika tidak sakit.
No. Item Pertanyaan pada setiap baris (jumlah hari) Lingkari salah satu nomor
1.
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mengatur pola makan yang sehat?
Selama sebulan terakhir, rata-rata BERAPA HARI DALAM SATU MINGGU Anda mengatur pola makan Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan buah dan sayuran?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda makan makanan berlemak (misalnya; daging) atau produk susu yang berlemak tinggi?
Dari 7 HARI terakhir seberapa sering Anda mengatur makanan yang mengandung karbohidrat?
Latihan Fisik
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mengikuti aktivitas fisik setidaknya 30 menit? (Total waktu aktivitas tanpa istirahat, termasuk berjalan kaki)
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mengikuti latihan khusus (seperti berenang, berjalan, bersepeda) selain apa yang Anda lakukan di sekitar rumah atau selain dari pekerjaan Anda?
Medikasi
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda minum obat atau menggunakan insulin yang disarankan kepada Anda?
Lanjutan...
No. Item Pertanyaan pada setiap baris (jumlah hari) Lingkari salah satu nomor
10. Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda memeriksa gula darah Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda memeriksa gula darah sesuai dengan yang disarankan oleh petugas kesehatan Anda? Perawatan Kaki
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda memeriksa kondisi kaki Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda memeriksa bagian dalam sepatu Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mencuci atau membersihkan kaki Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda merendam kaki Anda?
Dari 7 HARI terakhir berapa hari Anda mengeringkan sela-sela jari kaki Anda setelah mencuci kaki?
Lampiran 2
BIODATA EXPERT DARI INSTRUMEN PENELITIAN
1. Dr. Jan McDowell, PhD Research Fellow
Institute of Health and Biomedical Innovation Queensland University of Technology
email: [email protected]
2. Deborah J. Toobert, PhD Senior Research Scientist Oregon Research Institute 1776 Millrace Drive Eugene, Oregon 97403 http://www.ori.org/
