Indikator Mutu Jci_kars

(1)

Indikator Mutu Klinik 1

Indikator Mutu Klinik 1 : Kelengkapan pengisian asesmen awa: Kelengkapan pengisian asesmen awa l pelaksanaan pasien l pelaksanaan pasien baru dalambaru dalam waktu selambat-lambatny

waktu selambat-lambatnya 24 a 24 jam sesudah masuk RSjam sesudah masuk RS

STANDAR

STANDAR QPS QPS 3. 3. KLINIK KLINIK 1 1 : : EVALUASI EVALUASI ASESMEN ASESMEN PASIENPASIEN JUDUL INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktuKelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS

selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk RS TIPE INDIKATOR

TIPE INDIKATOR Struktur Struktur Proses Proses Outcome Outcome Proses Proses & & OutcomeOutcome

TUJUAN

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapanTergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk rumah sakit, sejak waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap berdasarkan surat masuk perawatan dari

perawatan dari admissionadmission.. DEFINISI

DEFINISI

OPERASIONAL OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan yang meliputi: identitas pasien, triage, pengkajian medis dan keperawatan yang meliputi: identitas pasien, triage, pengkajian perawatan, pemeriksaan dokter. (Dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh perawatan, pemeriksaan dokter. (Dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh Koordinator Ruangan rawat inap).

Koordinator Ruangan rawat inap). ALASAN/ ALASAN/ IMPLIKASI/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI RASIONALISASI

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnose pasien

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnose pasien dan dalamdan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu rangka membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung oleh suatu system pengkajian pasien pelayanan kesehatan. Tanpa didukung oleh suatu system pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakan diagnose tidak akan berhasil. Sehingga yang baik dan benar, maka penegakan diagnose tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

dilaksanakan. FORMULA

FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalamJumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap pada periode yang 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama x 100%= ____%

sama x 100%= ____% NUMERATOR

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalamJumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam dalam 1 bulan.

24 jam dalam 1 bulan. DENOMINATOR

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama.Jumlah pasien rawat inap pada periode yang sama. TARGET

TARGET

≤ 80%

SAMPLING

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 400/Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 400/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medic yang digunakan sebagai sa

pasien baru pada setiap rekam medic yang digunakan sebagai sa mpel awal.mpel awal. KRITERIA INKLUSI

KRITERIA INKLUSI --KRITERIA EKSLUSI KRITERIA EKSLUSI --PENCATATAN

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap.Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, oleh Kepala Ruang Rawat Inap. ANALISA &

ANALISA & PELAPORAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Rawat InapKepala Unit Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap

sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akanbulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan

(2)

dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu. AREA

AREA Ruang rawat inapRuang rawat inap PIC

PIC Ka. Unit Rawat inapKa. Unit Rawat inap FORMAT

FORMAT PENCATATAN PENCATATAN

(3)

dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Ruang rawat inapRuang rawat inap PIC

PIC Ka. Unit Rawat inapKa. Unit Rawat inap FORMAT

FORMAT PENCATATAN PENCATATAN

(4)

Indikator Mutu Klinik

Indikator Mutu Klinik 2 : 2 : Waktu tunggu Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik CitoHasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito

STANDAR

STANDAR QPS QPS 3. 3. KLINIK KLINIK 2 2 : : Layanan Layanan LaboratoriumLaboratorium JUDUL INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik CitoWaktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito TIPE INDIKATOR

TUJUAN

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium PKTergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium PK DEFINISI

DEFINISI

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai sample darah diambil sampai dengan menerima hasil yang sudah divalidasi sample darah diambil sampai dengan menerima hasil yang sudah divalidasi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan laboratorium yang akan dipantau yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan laboratorium yang akan dipantau

adalah khusus ditujukan untuk pemeriksaan cito dengan dengan waktu target ≤

60 menit. 60 menit. ALASAN/ IMPLIKASI/ ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI RASIONALISASI

Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya pemeriksaan Cito merupakan Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya pemeriksaan Cito merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit Laboratorium Patologi Klinik. gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit Laboratorium Patologi Klinik. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang tepat.

tentunya harus dilakukan dalam waktu yang tepat. FORMULA

FORMULA Jumlah Jumlah pasien pasien yang yang dikerjakan dikerjakan pemeriksaanpemeriksaan

laboratorium cito dengan waktu ≤

60 m

60 menit (orang) enit (orang) : Jum: Jumlah seluruh lah seluruh pasien pasien yang dyang dilakukan pemilakukan pemeriksaaneriksaan laboratorium cito setiap bulan (orang) x 100%= ____%

laboratorium cito setiap bulan (orang) x 100%= ____% NUMERATOR

NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium citoJumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan pemeriksaan laboratorium cito

dengan waktu ≤ 60

menit menit DENOMINATOR

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito setiapJumlah seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito setiap bulan.

bulan. TARGET

TARGET 100%100%

SAMPLING

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien yangPengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.

dilakukan pemeriksaan laboratorium cito. KRITERIA INKLUSI

KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan pePasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium citomeriksaan laboratorium cito KRITERIA EKSLUSI

KRITERIA EKSLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium selain lab Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium selain lab cito.cito. PENCATATAN

PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien yang dilaksanakanSetiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien yang dilaksanakan pemeriksaan lab. cito, oleh

pemeriksaan lab. cito, oleh staf Instalasi laboratorium PKstaf Instalasi laboratorium PK ANALISA &

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium PK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap Laboratorium PK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

Manajemen Mutu. AREA

AREA Ka. Instalasi Lab. PKKa. Instalasi Lab. PK PIC

(5)

FORMAT FORMAT PENCATATAN PENCATATAN

(6)

Indikator Mutu Klinik 3 : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan Indikator Mutu Klinik 3 : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan

STANDAR

STANDAR QPS QPS 3. 3. KLINIK KLINIK 3 3 : : Layanan Layanan radiologi radiologi dan dan pencitraan pencitraan diagnostikdiagnostik JUDUL INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalanWaktu tunggu hasil pelayanan thorax foto untuk pasien rawat jalan TIPE INDIKATOR

TUJUAN

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologiTergambarnya kecepatan pelayanan radiologi DEFINISI

DEFINISI

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise yang diukur difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus

ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 60 menit. Thorax foto

merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.

pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien. ALASAN/ ALASAN/ IMPLIKASI/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI RASIONALISASI

Ketepatan janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan Ketepatan janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnose yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang tepat.

dilakukan dalam waktu yang tepat. FORMULA

FORMULA

Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤ 60 menit

(orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap (orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan (orang) x 100%= ____%

bulan (orang) x 100%= ____% NUMERATOR

NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto denganJumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan

waktu ≤ 60 menit

DENOMINATOR

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan.Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan. TARGET

TARGET 100%100%

SAMPLING

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien rawatPengumpulan data dilakukan dengan total sampling yaitu semua pasien rawat jalan yang dilakukan th

jalan yang dilakukan thorax foto.orax foto. KRITERIA INKLUSI

KRITERIA INKLUSI Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax fotoPasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto KRITERIA EKSLUSI

KRITERIA EKSLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax fotoPasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto PENCATATAN

PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yangSetiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf

dilaksanakan thorax foto, oleh staf Instalasi RadiologiInstalasi Radiologi ANALISA &

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Ka. Instalasi RadiologiKa. Instalasi Radiologi PIC

(7)

FORMAT PENCATATAN

(8)

Indikator Mutu Klinik 4 : Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada

primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

STANDAR QPS 3. KLINIK 4 : Prosedur-prosedur Bedah

Related to JCI’s Library of M easures, I-PC-02 : Nulliparous women with aterm, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

DEFINISI

OPERASIONAL

Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cerviks belum siap, maka outcome-nya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran premature anak pertama disbanding factor karakteristik pasien atau diagnose obstetrik.

FORMULA Jumlah tindakan SC yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh dalam satu bulan primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100% NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia

kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET

≤ 10%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

(9)

KRITERIA EKSLUSI Prinsip pengkodingan diagnose ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per-vaginal

Kehamilan resiko tinggi dan ke hamilan dengan induksi.

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala ruangan Instalasi Kamar Operasi, setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Intalasi Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. SMF OBSGYN, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Instalasi Kamar Bedah RS

PIC Ka. SMF OBSGYN

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

(10)

Indikator Mutu Klinik 5 : Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

STANDAR QPS 3. KLINIK 5 : Penggunaan Antibiotik dan pengobatan lainnya JUDUL INDIKATOR Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien DEFINISI

OPERASIONAL

Penulisan Resep Obat yang sesuai Formularium oleh Dokter adalah jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/ jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit. Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/ jenis obat. ALASAN/

IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.

FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang di order dalam resep obat setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang disorder dalam resep obat setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ____%

NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang di order dalam resep obat setiap pasien dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang disorder dalam resep obat setiap pasien pada periode yang sama

TARGET

≥ 80%

SAMPLING Seluruh item obat yang disorder dalam resep obat pasien KRITERIA INKLUSI

-KRITERIA EKSLUSI Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dengan sampling setiap order obat harus diperiksa oleh staf farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Intalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk kemudian data akan dilaporkan kepada Ka. Administrasi medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada

Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Instalasi Farmasi

(11)

FORMAT PENCATATAN

(12)

Indikator Mutu Klinik 6 : Kesalahan Penulisan Resep

STANDAR QPS 3. KLINIK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.

Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh instalasi farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien.

DEFINISI

OPERASIONAL

Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/ Prescription errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Sentinel dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA Jumlah kesalahan penulisan resep (Prescription errors) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam satu bulan yang sama (item) x 100 % NUMERATOR Jumlah kesalahan penulisan resep (prescription errors) dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama

TARGET 0%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.

KRITERIA INKLUSI Seluruh resep / Prescription order KRITERIA EKSLUSI Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Intalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga

(13)

bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Instalasi Farmasi

PIC Ka. Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

(14)

Indikator Mutu Klinik 7 : Pengkajian pra-anesthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum

STANDAR QPS 3. KLINIK 7 : Penggunaan anesthesia dan sedasi

JUDUL INDIKATOR Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum

TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anestesia dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anestesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anesthesi.

DEFINISI

OPERASIONAL

Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesi melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anesthesia dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesia umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anestesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.

Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra-anestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anestesia yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA Jumlah pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% NUMERATOR Jumlah pengkajian pra-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif

dengan anestesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis u ntuk format pengkajian pra-anestesi. KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan general anestesi

KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Setiap h

ari kerja (Senin sampai Jum’at) oleh staf Instalasi

Anestesi & ICU RS ANALISA &

PELAPORAN

Setiap bulan oleh staf Instalasi ICU & Anestesi RS

(15)

PIC Ka. Instalasi ICU dan Anestesi RS FORMAT

(16)

Indikator Mutu Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

STANDAR QPS 3. KLINIK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah JUDUL INDIKATOR Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di RS. DEFINISI

OPERASIONAL

Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan terapi kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder adalah jumlah darah yang sudah disorder yang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta cross match, sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.

Unit tranfusi darah bertanggung jawab terhadap pelayanan tranfusi darah di RS dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari bank darah setempat. Bank darah RS yang memiliki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak terpakainya produk darah yang sudah disorder cukup tinggi, maka akan menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan golongan darah, serta terganggunya stok darah yang harusnya tersedia di bank darah.

Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan manajemen yang baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan:

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.

Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah disorder dalam satu bulan (kantong) :

Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per-kantong) x 100%

NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantong) DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam satu bulan yang sama (hitung

per-kantong)

TARGET

≤ 10%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh darah yang diorder.

KRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang di order KRITERIA EKSLUSI

(17)

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Bank Darah dengan mencacat adanya darah yang tidak dipakai setelah disorder setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Bank Darah sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi PIC Ka. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

FORMAT PENCATATAN

(18)

Indikator Mutu Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap

STANDAR QPS 3. KLINIK 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap.

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medik d alam kelengkapan informasi medis DEFINISI

OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh petugas bagian rekam medik). Rekam medik harus disetor ke bagian rekam medik selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.

Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No.44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No.28 tahun 2008, UU rekam medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka unpaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medik adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.

Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik. Rata-rata ada 2 kasus

perminggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap. FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam

untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang): Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100%.

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)

DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

TARGET

≤ 5%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medik untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan.

KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap. KRITERIA EKSLUSI

(19)

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf bagian rekam medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medik untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan di koordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Bagian Administrasi Medis

PIC Ka. Administrasi Medis

FORMAT PENCATATAN

(20)

Indikator Mutu Klinik 10 : Angka Kejadian Dekubitus Gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR QPS 3. KLINIK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Related to JCI’s Library Of Measures, I -NSC-2 : Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL INDIKATOR Angka kejadian decubitus gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit. TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden decubitus.

DEFINISI

OPERASIONAL

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan/ atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar 2,7 % sampai dengan 29,5 % dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang

berusia ≥ 18 tahun d

alam jangka waktu tertentu (orang): Jumlah seluruh

pasien baru yang berusia ≥ 18

tahun dalam periode yang sama x 100%.

NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi yang

berusia ≥ 18 tahun dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam periode yang

sama

TARGET

≤ 2,7%

SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan quick survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi.

KRITERIA INKLUSI Insiden dekubitus dengan kategori/ grade II atau lebih tinggi, pasien

berusia ≥

18 tahun.

Semua pasien baru setelah 24 jam MRS KRITERIA EKSLUSI Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

Pasien dengan ulkus dekubitus yang didapat di luar rumah sakit Pasien yang menolak dilakukan pengkajian

Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol) Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

(21)

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap. Data beberapa rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh tim PPI RS kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Unit Rawat Inap

PIC Wadir Keperawatan

FORMAT PENCATATAN

(22)

Indikator Mutu Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL INDIKATOR Jumlah kekosongan stok obat esensial

TUJUAN Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah sakit.

DEFINISI

OPERASIONAL

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.

Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.

FORMULA

-NUMERATOR

-DENOMINATOR

-TARGET 0

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/ observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.

KRITERIA INKLUSI Seluruh item obat esensial KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA RS

(23)

FORMAT PENCATATAN

(24)

Indikator Mutu Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementrian Kesehatan RI

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 2 : Pelaporan Kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementrian Ke sehatan RI. TIPE INDIKATOR

√

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementrian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.

DEFINISI

OPERASIONAL

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementrian Kesehatan RI yaitu: Lapo ran Pelayanan HIV/ AIDS. ALASAN/ IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada kementrian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.

FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tanggal 15 (pcs) : Jumlah laporan yang harus terkirim pada tanggal 15 (pcs) x 100 % =____%

NUMERATOR Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal 15

DENOMINATOR Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu d engan mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI.

KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI yaitu Laporan Data Pelayanan Pasien HIV/ IADS.

KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakansetiap bulan, dilakukan oleh staf Tim HIV/ AIDS mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementrian Kesehatan RI. ANALISA

&PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim HIV/ AIDS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA RS

(25)

FORMAT PENCATATAN

(26)

Indikator Mutu Manajerial 3 : Insiden tertusuk Jarum

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 3: Manajemen Resiko JUDUL INDIKATOR Insiden Tertusuk Jarum

TUJUAN Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.

DEFINISI

OPERASIONAL

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RS baik staf medis, penunjang atau nonmedis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Tim PPI RS.

Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh PPI RS

FORMULA

-NUMERATOR

-DENOMINATOR

-TARGET 0

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.

KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden tertusuk jarum KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.

ANALISA &PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI RS sebagai informasi awal untuk kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada LK3, Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA RS

PIC Ka. Tim PPI RS

FORMAT PENCATATAN

(27)

(28)

Indikator Mutu Manajerial 4 : Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 4 : Manajemen Utilisasi

JUDUL INDIKATOR Pemanfaatan alat MRI dalam proses penegakan diagnosa pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.

TUJUAN Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang e fektif dan efisien. DEFINISI

OPERASIONAL

Pemakaian alat MRI adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat MRI sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat MRI yang telah tercantum dalam Standar Prosedur Operasional (SPO). Alat MRI yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihat gambaran yang lebih baik dari foto konvensional. ALASAN/ IMPLIKASI/

RASIONALISASI

Pemanfaatan alat MRI ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien.

FORMULA Jumlah Pemeriksaan MRI kepala yang dicatat sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien(kali) : Jumlah seluruh pemeriksaan MRI Kepala (kali) x 100 % =____%

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan MRI yang dicatat tidak/ belum sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan MRI pada periode survey

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu seluruh pasien yang dilakukan MRI kepala

KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh staf Inastalasi Radiologi, dengan total sampling. ANALISA

&PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Radiologi RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Instalasi Radiologi

(29)

FORMAT PENCATATAN

(30)

Indikator Mutu Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 5 : Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. DEFINISI

OPERASIONAL

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan tingkat kepua

san ≥ 90 % berdasarkan elemen

-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari, dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis.

Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

FORMULA Jumlah pasien yang menyatakanpuas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100 % = ____ %

NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam satu bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

TARGET

≥ 90 %

SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan Kamis.

KRITERIA INKLUSI

Pasien Dewasa (umur ≥ 21 tahun)

Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari

Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis KRITERIA EKSLUSI Penunggu pasien

Keluarga Pasien

Pasien dengan gangguan jiwa Pasien pulang meninggal

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh staf Manajemen Mutu setiap minggu.

(31)

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Manajemen Mutu sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Seluruh area rawat inap

PIC Ka. Manajemen Mutu

FORMAT PENCATATAN

(32)

Indikator Mutu Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 6 : Harapan dan Kepuasan Staf JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai

TUJUAN Tergambarnya persepsi pekerja terhadap

elemen “Kepemimpinan, motivasi

dan kesejahteraan”.

DEFINISI

OPERASIONAL

Kepuasan pekerja adalah pernyataan puas oleh pekerja terhadap kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit dengan tingkat

kepuasan ≥

80 %. Pekerja yang dimaksud adalah pekerja yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS.

Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

FORMULA Jumlah pekerja yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah saki

t (indeks kepuasan ≥ 80 %)

dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pekerja yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100 % = ____ %

NUMERATOR Jumlah pekerja yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen tingkat kepuasan pekerja yang ditetapkan rumah sakit dalam satu tahun.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pekerja yang disurvey dalam periode yang sama

TARGET

≥ 80 %

SAMPLING Pekerja yang telah bekerja minimal 1 tahun Pekerja yang secara aktif masih bekerja di RS KRITERIA INKLUSI Pekerja yang sedang cuti

Pekerja yang sedang sakit KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian SDM pada bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sample yang digunakan adalah dengan proporsi minimal 15 % dari keseluruhan populasi pekerja RS

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, Maksimal terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada

(33)

Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Seluruh area RS

PIC Ka. SDM

FORMAT PENCATATAN

(34)

Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 7 : Demografi dan diagnosa klinis pasien JUDUL INDIKATOR Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut.

DEFINISI

OPERASIONAL

10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RS berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan agama.

Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada Bagian Manajemen Bisnis dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.

FORMULA -NUMERATOR -DENOMINATOR -TARGET -SAMPLING -KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Administrasi Medis. ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, kemudian dilaporkan kepada Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Bagian Administrasi Medis

(35)

Indikator Manajerial 8 : Cash Ratio

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 8 : Manajemen Keuangan JUDUL INDIKATOR Cash Ratio

TUJUAN Mengukur jangka waktu tertagihnya piutang DEFINISI

OPERASIONAL

Perbandingan Piutang Usaha dengan Penjualan Usaha

Piutang adalah salah satu komponen aktiva (harta kekayaan) perusahaan. Dengan mengukur Kolektibilitas Piutang Usaha, dapat diketahui efektifitas pengelolaan piutang

FORMULA Piutang Usaha Netto : Jumlah Pendapatan Usaha Netto x hari =_____hari NUMERATOR Piutang Usaha Netto

DENOMINATOR Pendapatan Usaha Netto

TARGET 48-53 hari

SAMPLING

-KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh Bagian Akuntansi setiap b ulan ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilakukan oleh Ka. Bagian Akuntansi Keuangan dan Akuntansi Manajemen sebagai informasi awal untuk unitnya. Kemudian setiap bulan dilaporkan ke Direksi Induk RS melalui Team Monitoring dan Evaluasi KPI dan Rencana Kerja

AREA Keuangan

PIC Ka. Bagian Akuntansi Keuangan dan Akuntansi Manajemen FORMAT

(36)

Indikator Mutu Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

STANDAR QPS 3. MANAJERIAL 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

JUDUL INDIKATOR Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien DEFINISI

OPERASIONAL

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan

Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindar i hal-hal yang tidak diinginkan

FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100 % = ____ %

NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang hrus dikalibrasi

TARGET

≥ 80 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling , yaitu dengan mencatat seluruh peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

KRITERIA INKLUSI Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien

KRITERIA EKSLUSI Alat ukur medis yang rusak dan/ atau sedang afkir/ perbaikan

PENCATATAN

-ANALISA & PELAPORAN

Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Teknik sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Manajemen Mutu, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada tim Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu

AREA Seluruh area RS

(37)

FORMAT PENCATATAN

(38)

IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap

STANDAR IPSG 1. Identifikasi Pasien dengan benar

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien. DEFINISI

OPERASIONAL

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :

1. Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM.

2. Warna gelang identifikasi yaitu: Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan

3. Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.

4. Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien yang rawat inap.

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar. DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap baru

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap baru KRITERIA EKSLUSI Pasien pindahan ruangan lain PENCATATAN Setiap hari

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

(39)

AREA Unit Rawat Inap

PIC Ka. Unit Rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

(40)

IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode R E A D B A C K pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

STANDAR IPSG 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.

DEFINISI

OPERASIONAL

Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan melakukan konfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/ atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a like/ ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi tersebut paling lambat dalam 1 X 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat adalah:

- Stempel READ BACK

- Tanda tangan dokter dan pelapor - Tulisan instruksi dokter

- Tanggal dan jam pemberian instruksi ALASAN/

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi.

FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam satu bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam satu bulan

TARGET 100%

SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi KRITERIA INKLUSI Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.

(41)

PELAPORAN inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala in stalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU

PIC Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit FORMAT

(42)

IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

STANDAR IPSG 3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai JUDUL

INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit pekat

DEFINISI

OPERASIONAL

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event). Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :

1. Konsentrasi pekat : - Heparin Injeksi - KCL 7.64% - NaCl 3% - Natrium Bicarbonat -

MGSO4 ≥40%

2. Golongan Narkotik : - Fentanil - Kodein HCL - Morfin Sulfat - Pethidin HCL 3. Thrombolitik (streptokinase) 4. Kemotherapi

5. Obat Kontras Radiologi 6. Insulin Injeksi

Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.

Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai standar keamanan yang berlaku.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) X 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan.

(43)

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervise Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High alert yang dilaksanakan setiap hari.

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pengiriman obat high alert dari instalasi farmasi di ruangan rawat inap.

KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan. ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Ruang Rawat Inap

(44)

IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

STANDAR IPSG 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi.

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi.

DEFINISI

OPERASIONAL

Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator/ orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk persisian (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

- Memverifikasi lokasi, prosedur,dan pasien yang benar;

- Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

- Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/ atau implant-implant yang dibutuhkan.

FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100 = __%

NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap.

DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan)

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan. KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tindakan operasi.

KRITERIA EKSLUSI

(45)

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan. ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya masing-masing, kemudian data dilaporkan kepada Kepala instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruangan rawat inap akan direkapitulasi dan dianalisa oleh kepala instalasi rawat inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien RS. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisa oleh Tim KP RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Ruang Rawat Inap

(46)

IPSG 5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

STANDAR IPSG 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan JUDUL

INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima moment.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial

DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien ALASAN/

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling peting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrumen yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan dan aktifitas lainnya. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan betapa pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Viena pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).

DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

TARGET

≥

80 %

SAMPLING Hanya bisa surveillance (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode

(47)

enam langkah dan lima momen. KRITERIA INKLUSI -KRITERIA EKSLUSI

-PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quck survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian data akan di koordinasikan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Manajemen Mutu dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rimah sakit setiap tiga bulan yang akan dikoordinasikan oleh Manajemen Mutu.

AREA Semua Area Klinis