ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
Identitas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, Tgl. MRS, diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling mengganggu ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang
mengganggu saat ini.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Kx tidak bisa berlajan dengan sempurna karena terdapat kelainan pada kaki depan (forefoot).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Kx dengan penyakit C.T.E.V merupakan penyakit yang dibawa sejakl lahir.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.
f. Riwayat Psikososial
Siapa yang mengasuh Kx, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya.
g. Riwayat Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h. Riwayat Imunisasi
Meliputi imunisasi : BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.
i. Riwayat Tumbuh Kembang
Pada klien C.T.E.V biasanya mengalami keterlambatan dalam berjalan.
Pola-pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pola hidup orang atau klien yang menderita C.T.E.V dalam menjaga kebersihan diri, perawatan
dan tatalaksana hidup sehat sedikit mengalami gangguan karena kondisi fisiknya.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Tidak ada gangguan pada pola ini.
3. Pola eliminasi
Pola BAB dan BAK pada klien dengan C.T.E.V tidak mengalami gangguan.
4. Pola istirahat dan tidur
Klien dengan CTEV pada pola ini tidak mengalami gangguan.
5. Pola aktifitas dan latihan
Klien biasanya mengalami keterbatasan aktivitas karena kelainan fisik pada kaki depan
(forefoot).
6. Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi Kx terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan serta biasanya Kx
menarik diri karena malu dengan penyakitnya.
7. Pola sensori dan kognitif
Mengenai pengtahuan Kx dan keluarga terhadap penyakit yang diderita Kx.
8. Pola reproduksi seksual
Biasanya klien dengan CTEV menarik diri karena keadaan penyakitnya yang diderita.
10. Pola penanggulangan stress
Keluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat hidup bagi klien.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Keluaga dan Kx selalu optimis dan berdoa agar penyakitnya dapat sembuh.
Pemeriksaan Fisik
1.
Sistem pernafasan
Tidak mengalami gangguan
2. Sistem kadiovaskuler
Tidak ditemukan adanya kelainan
3. Sistem neurologis
Tidak mengalami gangguan
4. Sistem gastrointestinal
Tidak mengalami gangguan
5. Sistem uronenital
Tidak mengalami kelainan / gangguan
6. Sistem muskuloskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan
berjalan.
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Foto AP dan lateral femur sampai kaki
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Post Op
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi
III. PERENCANAAN
Pre Operasi
Diagnosa I
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Dx. Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri,
NOC:
- Kontrol kecemasan - Koping
Setelah dilakukan asuhan selama ………klien
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS: - Insomnia
- Kontak mata kurang - Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas
- Takut - Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur - Gemetar
- Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas - Bingung
- Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi
kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:...
Post Operasi
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
Dx. Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan DS:
- Laporan secara verbal DO:
- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan
NOC :
Pain Level,
pain control, comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan Tidur
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa II
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi
No
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
INTERVENSI
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan
- Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum DO:
- Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
