INTERVENSI DAN RASIONAL INTERVENSI DAN RASIONAL
1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis 1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis Tujuan
Tujuan : : Nyeri Nyeri berkurang berkurang atau atau rasa rasa nyaman nyaman terpenuhiterpenuhi Kriteria
Kriteria hasil hasil ::
- Klien mengatakan tidak terasa n - Klien mengatakan tidak terasa nyeri.yeri. - Lokasi nyeri minimal
- Lokasi nyeri minimal
- Keparahan nyeri berskala 0 - Keparahan nyeri berskala 0
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak
- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)menyeringai)
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanyaKaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya
serangan, faktor pencetus / yang serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 memperberat. Tetapkan skala 0
–
–
1010
Pertahankan tirah baring, posisi semiPertahankan tirah baring, posisi semi
fowler dengan tulang spinal, fowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut dalam keadaan pinggang dan lutut dalam keadaan
fleksi, posisi telentang fleksi, posisi telentang
Gunakan logroll (papan) selamaGunakan logroll (papan) selama
melakukan perubahan posisi melakukan perubahan posisi
Batasi aktifitas selama fase akutBatasi aktifitas selama fase akut
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
Berikan relaksan otot yangBerikan relaksan otot yang
diresepkan, analgesik, dan agen diresepkan, analgesik, dan agen
antiinflamasi dan evaluasi keefektifan antiinflamasi dan evaluasi keefektifan
Tindakan penghilangan rasa nyeriTindakan penghilangan rasa nyeri
noninvasif dan nonfarmakologis noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), d
(posisi, balutan (24-48 jam), distraksiistraksi dan relaksas
dan relaksas
Nyeri merupakan pengalaman Nyeri merupakan pengalaman
subyektif dan harus dijelaskan oleh subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik nyer pasien. Identifikasi karakteristik nyerii
dan faktor yang berhubungan dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan keefektifan dari terapi yang diberikan
Untuk menghilangkan stres pada otot-Untuk menghilangkan stres pada
otot-otot punggung otot punggung
Logroll (Papan) mempermudahLogroll (Papan) mempermudah
melakukan mobilisasi melakukan mobilisasi
Untuk menghindari adanya cideraUntuk menghindari adanya cidera
Agen-agen ini secara sistematik Agen-agen ini secara sistematik
menghasilkan relaksasi umum dan menghasilkan relaksasi umum dan menurunkan inflamasi.
menurunkan inflamasi.
Tindakan ini memungkinkan klienTindakan ini memungkinkan klien
untuk mendapatkan rasa kontrol untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia Tujuan
Tujuan : : Klien Klien mampu mampu melaksanakan melaksanakan aktivitas aktivitas fisik fisik sesuai sesuai dengan dengan kemampuannyakemampuannya Kriteria
Kriteria hasil hasil ::
- Tidak terjadi kontraktur sendi - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertabahnya kekuatan otot - Bertabahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Berikan / bantu pasien untuk Berikan / bantu pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak pasif melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
dan aktif
Berikan perawatan kulit dengan baik,Berikan perawatan kulit dengan baik,
masase titik yang tertekan setelah masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
periode waktu tertentu.
Kolaborasi dalam pemberianKolaborasi dalam pemberian
analgetik sesuai progran dan analgetik sesuai progran dan efektivitasnya
efektivitasnya
Rujuk pasien untuk konsultasiRujuk pasien untuk konsultasi
psikologis bila kelemahan motorik, psikologis bila kelemahan motorik, sensorik, dan fungdi seksual terjadi sensorik, dan fungdi seksual terjadi permanen
permanen
Kolaborasi dengan ahli fisioterapiKolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien untuk latihan fisik klien
Dapat meningkatkan kemampuanDapat meningkatkan kemampuan
pasien untuk melakukan rentang pasien untuk melakukan rentang
gerak pasif dan aktif gerak pasif dan aktif
Untuk menghindari adanya tekananUntuk menghindari adanya tekanan
pada area penonjolan tulang pada area penonjolan tulang
Penggunaan analgetik yangPenggunaan analgetik yang
berlebihan dapat menutupi gejala, dan berlebihan dapat menutupi gejala, dan
ini menyulitykan defisit neurologis ini menyulitykan defisit neurologis lebih lanjut
lebih lanjut
Pasien yang mengalami kehilanganPasien yang mengalami kehilangan
fungsi tubuh permanen akan merasa fungsi tubuh permanen akan merasa sedih. Semakin besar makna
sedih. Semakin besar makna kehilangan, semakin dalam lama kehilangan, semakin dalam lama reaksi kesedihan ini dialami. reaksi kesedihan ini dialami.
Menurunkan resiko terjadinnyaMenurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya 3. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi.
fungsi.
Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang. Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang. Kriteria hasil :
Kriteria hasil :
- Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. - Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya. - Respon klien tampak tersenyum.
- Respon klien tampak tersenyum.
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Berikan lingkungan yang nyamanBerikan lingkungan yang nyaman
Catat derajat ansietasCatat derajat ansietas
Libatkan keluarga dalam prosesLibatkan keluarga dalam proses
keperawatan keperawatan
Diskusikan mengenai kemungkinanDiskusikan mengenai kemungkinan
kemajuan dari fungsi gerak untuk kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari memenuhi kebutuhan sehari-hari
Berikan support sistem (perawat,Berikan support sistem (perawat,
keluarga atau teman dekat dan keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)
pendekatan spiritual)
Reinforcement terhadap potensi danReinforcement terhadap potensi dan
sumber yang dimiliki berhubungan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
tindakan
Menurunkan stimulasi yangMenurunkan stimulasi yang
berlebihan dapat mengurangi berlebihan dapat mengurangi
kecemasan kecemasan
Pemahaman bahwa perasaan normalPemahaman bahwa perasaan normal
dapat membantu klien meningkatkan dapat membantu klien meningkatkan beberapa perasaan control emosi. beberapa perasaan control emosi.
Peran serta keluarga sangatPeran serta keluarga sangat
membantu dalam menentukan koping membantu dalam menentukan koping
Menunjukkan kepada klien bahwa diaMenunjukkan kepada klien bahwa dia
dapat berkomunikasi dengan efektif dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
cemasnya.
Dukungan dari bebarapa orang yangDukungan dari bebarapa orang yang
memiliki pengalaman yang sama memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien. akan sangat membantu klien.
Agar klien menyadari sumber-sumber Agar klien menyadari sumber-sumber
apa saja yang ada disekitarnya yang apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk
dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
4.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri 4.Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuaisesuai kebutuhan
kebutuhan
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Monitor kemampuan dan tingkatMonitor kemampuan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan kekurangan dalam melakukan perawatan diri
perawatan diri
Beri motivasi kepada klien untuk tetapBeri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh-sungguh
dengan sungguh-sungguh
Hindari melakukan sesuatu untuk klienHindari melakukan sesuatu untuk klien
yang dapat dilakukan klien sendiri, yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
Berikan umpan balik yang positif untuk Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
keberhasilannya
Membantu dalamMembantu dalam
mengantisipasi/merencanakan mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara pemenuhan kebutuhan secara
individual individual
Meningkatkan harga diri danMeningkatkan harga diri dan
semangat untuk berusaha semangat untuk berusaha terus-menerus
menerus
Klien mungkin menjadi sangatKlien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung ketakutan dan sangat tergantung meskipun bantuan yang
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan
bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mepertahankan harga sendiri untuk mepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan diri dan meningkatkan pemulihan
Meningkatkan perasaan maknaMeningkatkan perasaan makna
diri diri
dan kemandirian serta mendorong dan kemandirian serta mendorong
Kolaborasi dengan ahliKolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi fisioterapi/okupasi
klien untuk berusaha secara klien untuk berusaha secara kontinyu
kontinyu
Memberikan bantuan yangMemberikan bantuan yang
mantap mantap
untuk mengembangkan rencana untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus kebutuhan alat penyokong khusus
5.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan
5.Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
adekuat
Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi Tujuan : Klien tidak mengalami konstipasi Kriteria hasil :
Kriteria hasil : -
- Klien dapat Klien dapat defekasi defekasi secara secara spontan spontan dan dan lancar lancar tanpa tanpa menggunakan menggunakan obatobat -
- Konsistensifses lunak Konsistensifses lunak -
- Tidak teraba Tidak teraba masa masa pada pada kolon kolon ( ( scibala scibala )) -
- Bising usus Bising usus normal normal ( ( 15-30 15-30 kali kali permenit permenit ))
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Berikan penjelasan pada klien danBerikan penjelasan pada klien dan
keluarga keluarga
tentang penyebab konstipasi tentang penyebab konstipasi
Auskultasi bising ususAuskultasi bising usus
Anjurkan pada klien untuk makanAnjurkan pada klien untuk makan
maknanan yang mengandung serat maknanan yang mengandung serat
Berikan intake cairan yang cukup (2 liter Berikan intake cairan yang cukup (2 liter
Klien dan keluarga akan mengertiKlien dan keluarga akan mengerti
tentang penyebab obstipasi tentang penyebab obstipasi
Bising usus menandakan sifatBising usus menandakan sifat
aktivitas peristaltik aktivitas peristaltik
Diit seimbang tinggi kandunganDiit seimbang tinggi kandungan
serat serat
merangsang peristaltik dan eliminasi merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
reguler
perhari) jika tidak ada kontraindikasi perhari) jika tidak ada kontraindikasi
Lakukan mobilisasi sesuai denganLakukan mobilisasi sesuai dengan
keadaan keadaan Klien
Klien
Kolaborasi dengan tim dokter dalamKolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian pelunak feses (laxatif, pemberian pelunak feses (laxatif,
suppositoria, enema) suppositoria, enema)
membantu membantu
mempertahankan konsistensi feses mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantuAktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki tonus eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
makan dan peristaltik
Pelunak feses meningkatkanPelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus, efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
membantu eliminasi
6.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 6.Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil :
Kriteria hasil :
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi Rasional
Intervensi Rasional
Anjurkan untuk melakukan latihan ROMAnjurkan untuk melakukan latihan ROM
(range of motion) dan mobilisasi jika (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
mungkin
Rubah posisi tiap 2 jamRubah posisi tiap 2 jam
Gunakan bantal air atau pengganjal yangGunakan bantal air atau pengganjal yang
lunak di bawah daerah-daerah yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
menonjol
Lakukan massage pada daerah yangLakukan massage pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
pada waktu berubah posisi
Meningkatkan aliran darahMeningkatkan aliran darah
kesemua daerah kesemua daerah
Menghindari tekanan danMenghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah meningkatkan aliran darah
Menghindari tekanan yangMenghindari tekanan yang
berlebih pada daerah yang berlebih pada daerah yang
menonjol menonjol
Menghindari kerusakan-Menghindari
kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler kerusakan kapiler-kapiler
Observasi terhadap eritema danObservasi terhadap eritema dan
kepucatan dan palpasi area sekitar kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi
jaringan tiap merubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimalJaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma, panas terhadap mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
kulit
Hangat dan pelunakan adalahHangat dan pelunakan adalah
tanda kerusakan jaringan tanda kerusakan jaringan
