Lampiran 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN
Yth, Bapak/ Ibu/ Saudara/ i
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Cut Yunita. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul hubungan resistensi insulin dengan skin tag di RSUPHAM Medan.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui kadar resistensi insulin dengan skin tag. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah dengan diketahui kadar resistensi insulin maka dapat memberikan informasi bahwa resistensi insulin juga dapat berperan sebagi penyebab skin tag. Skin tag berhubungan dengan resistensi insulin dan mungkin terlibat sebagai faktor endogen sebagai penyebab skin tag pada individu yang rentan secara genetik.
lebih lengkap, serta pengambilan darah pada daerah lipat siku. Lokasi penusukan didesinfeksi dengan kapas alkohol 70%. Setelah itu pembuluh darah daerah lipat siku ditusuk dengan spuit posisi sudut 45 derajat dengan jarum menghadap keatas, darah dibiarkan mengalir kedalam jarum. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya rasa nyeri pada tempat pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat menghubungi saya di nomor 08126928236 atau alamat: Jl Karya Bakti no 8 Darussalam atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia untuk dilakukan pemeriksaan kadar gula darah puasa dan insulin puasa. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Bersama dengan ini saya memohon izin kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
memberikan pengganti biaya transportasi serta makanan. Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diucapkan terima kasih. Demikian yang dapat saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,
Peneliti
Lampiran 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“INFORMED CONSENT”
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :………
Alamat :………..…………,
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2016
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
(dr. Cut Yunita) (...)
Lampiran 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minang 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Budha
4. Hindu 5. Kristen Katolik
Pendidikan : 1. Belum sekolah
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Wiraswasta
3. Pegawai swasta 4. Tidak bekerja
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
Status antropomentri
Status generalisata
Keadaan umum :
Kesadaran :
Gizi :
Tekanan darah : Frekuensi nadi :
Suhu :
Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :
Kepala :
Leher :
Toraks :
Abdomen :
Genitalia : Ekstremitas :
Status dermatologikus
Pemeriksaan kadar glukosa puasa dan insulin puasa
Nilai :
DIAGNOSIS BANDING :
DIAGNOSIS KERJA :
PENATALAKSANAAN :
PROGNOSIS
Lampiran 4
Data Hasil Penelitian
23 Su Pr 42 Jawa Ibu Colli 4 papul 76 17,2 3,22
24 YA Pr 30 Jawa Tidak ada Colli 6 papul, filiform 79 16,5 3,22
25 Ju Pr 53 Jawa Ibu Colli 2 papul 71 9,8 1,72
26
P S Lk 54 Batak Ibu
colli, axilla,fossa
cubiti 52 Filiform,pedunkulasi 68 7,8 1,31
27 Sik Pr 59 Jawa Tidak ada Colli 4 papul 83 4,5 0,92
28 Ki Pr 56 Jawa Bapak dan ibu colli, axilla, 5 papul,filiform 91 9,8 2,2
29 Sao Pr 59 Jawa Tidak ada colli 3 papul 81 6,1 1,22
30 SE pr 40 Jawa Ibu colli 3 papul,filiform 73 8,4 1,51
31 Sjh pr 49 Jawa Tidak ada Axilla 1 pedunkulasi 67 10,6 1,75
32 As pr 40 Jawa Kakak colli 3 papul 75 4,9 0,91
Lampiran 5
Frequency Table
Kel_Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Abdomen 1 3,0 3,0 3,0
Auricula 1 3,0 3,0 6,1
Axilla 2 6,1 6,1 12,1
Colli 19 57,6 57,6 69,7
colli, axilla, 4 12,1 12,1 81,8
colli, axilla,abdomen 1 3,0 3,0 84,8 colli, axilla,fossa cubiti 1 3,0 3,0 87,9
Gluteal 1 3,0 3,0 90,9
Inframamae 1 3,0 3,0 93,9
Lumbal 2 6,1 6,1 100,0
Bentuk_lesi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Resintensi_Insulin
Frequency Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Ya 15 45,5 45,5 45,5
Tidak 18 54,5 54,5 100,0
Total 33 100,0 100,0
Tests of Normality
Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Jumlah
Lesi
,542 30 ,000
HOMA ,801 30 ,000
Correlations
Correlations
Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Cut Yunita
2. Tempat & Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Juni 1975 3. Usia : 41 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Jl Karya Bakti no 8 Darussalam Medan 10.Telp. : 08126928236
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD : MIN 1 Banda Aceh 2. SMP : MTsN 1 Banda Aceh 3. SMA : MAN 1 Banda Aceh
4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Medan
KEANGGOTAAN PROFESI
