potensial dapat bereaksi hampir pada semua hal yang dapat berikatan dengan reseptor sistem imun. Molekul antigen ini bisa merupakan molekul kecil yang simpel sampai pada molekul sangat kompleks. Baik reseptor sel T maupun reseptor sel B dapat mengikat bagian dari antigen yang dikenal dengan epitop sehingga membentuk kompleks ikatan antigen reseptor yang selanjutnya akan mestimulasi respon tubuh yang sesuai. Antigen yang dapat memicu respon imun disebut sebagai imunogenik, dan tidak semua antigen secara alami imunogenik. Antigen dengan molekul kecil yang non-imunogenik disebut sebagai hapten dan harus berikatan dengan molekul yang lebih besar yang imunogenik yang disebut dengan carriers, untuk dapat menimbulkan respon imun. Sedang karbohidrat harus berikatan dengan protein agar dapat merangsang respon imun seperti pada kasus antigen polisakarida pada vaksin Haemophilus influenzae. Banyak mikroorganisme secara alami mempunyai apa yang disebut adjuvant immunostimulatory molecules seperti lipopolysaccharide dan muramyl dipeptide sehingga dapat menambah respon imunitas (Delves et al., 2000).
Tanda penting sel imun baik imunitas alami maupun adaptif, adalah kemampuannya untuk bermigrasi dan beredar dari darah ke jaringan limfoid dan non-limfoid (imun alami) dari non-limfoid ke jaringan limfoid (sel dendritik) dan dari darah ke pembuluh limfe melalui organ limfoid perifer (limfosit). Sedang fungsi lain dari sistem imun adalah mempertahan diri dari serangan kuman infeksi. Salah satu pengetahuan yang sangat penting dalam hal interaksi antara respon imun dengan kadar besi intraseluler dan perubahan metabolisme besi di tingkat lingkungan mikro adalah klarifikasi dari beberapa gen yang terlibat dalam homeostasis besi dimana gen dan protein ini diekspresikan pada beberapa sel efektor dari sistem imunitas tubuh. Beberapa gen dan protein yang terlibat pada proses homeostasis besi dan kaitannya dengan fungsi imunitas tubuh dapat dilihat pada tabel di bawah. Dengan mempertimbangkan bahwa hampir pasti semua sel efektor yang terlibat dalam reaksi imunitas dapat mengekspresikan gen yang ikut terlibat dalam proses metabolisme besi maka peran dari sel imun dalam homeostasis besi sistemik tidak dapat dipungkiri lagi (Porto et al., 2007).
2. Besi dan imunitas
di sini adalah hepsidin, yang awalnya diduga sebagai molekul antimikrobial yang berasl dari hati dan ternyata sekarang terbukti memainkan peran penting dalam metabolisme besi. Bahkan temuan terkini melaporkan hepsidin di ekspresikan pada sel imun alami seperti makrofag dan netrofil. Kedua sel tersebut diketahui dapat bermigrasi dari darah ke tempat infeksi dan dengan mengekspresikan molekul hepsidin kedua sel tersebut membantu respon imun alami dalam mempertahankan tubuh dari invasi kuman patogen dengan mengurangi ketersediaan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Ekspresi hepsidin sel mieloid nampaknya tergantung pada aktivasi TLR4 yang merupakan reseptor penting untuk LPS. Akan tetapi ekspresi hepsidin sel mieloid ini tidak dapat distimulasi besi.
Hal ini menunjukkan adanya jalur sinyal yang berbeda untuk aktivasi hepsidin sebagai respon terhadap infeksi atau kelebihan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Mekanisme yang mendasari sinyal infeksi yang berbeda ini belum diketahui dengan jelas.
Selain peran hepsidin, molekul protein lainnya yang berperan pada proses transpor besi dari fagosom ke sitosol juga berperan penting dalam respon imun alami melalui TLR4. Molekul tersebut adalah NRAMP1(natural resistence-associated macrophage protein 1). Molekul NRAMP 1 ini diekspresikan sel fagosit dimana molekul ini direkrut dari kompartemen lisosom dibawa ke membran fagosom dimana di sini molekul ini berfungsi sebagai antimikrobial yang efisien dengan mekanisme pengurangan ketersediaan besi. Tikus yang Nramp 1 mengalami mutasi menunjukkan kerentanan terhadap infeksi kuman intraseluler termasuk salmonella, mikobakterium dan leismania. Demikan pula mutasi pada manusia juga menunjukkan adanya kerentanan terhadap infeksi tuberkulosis.
NRAMP2 yang juga dikenal dengan DMT1 merupakan protein transpor besi yang penting pada mamalia, dan seperti halnya NRAMP1, molekul ini juga diinduksi infeksi kuman intraseluler seperti mikobakterium. Molekul ini juga diduga berperan penting dalam proses daur ulang sel darah merah dari fagosom ke sitoplasma. Ketersediaan besi yang rendah juga bisa disebabkan masuknya laktoferin suatu protein yang berasal dari sel netrofil, kedalam makrofag. Laktoferin adalah molekul kelator besi yang poten yang akhir-akhir ini juga diketahui mempunyai peran menjembatani fungsi imun alami dan imun adaptif. Studi in vivo dan in vitro dapat menunjukkan bahwa laktoferin mampu memacu proses proliferasi dan diferensiasi dari sel limfosit T menjadi sel Th1 atau Th2 sehingga dianggap mempunyai peran mengatur respon imun melalui keseimbangan aktivitas Th1/Th2 (Fischer et al., 2006). Molekul protein lain, lipokalin2 telah diketahui merupakan komponen penting dari sistem imun alami dan respon fase akut. Pada saat ada infeksi TLR pada sel imun alami akan menstimulasi transkripsi, translasi dan sekresi dari lipokalin2, yang selanjutnya akan menghambat pertumbuhan bakteri karena molekul ini dapat mengikat siderofor bakteri tersebut (Flo et al., 2004).
Besi dan imunitas adaptif
Sel efektor penting pada reaksi imun adaptif adalah sel limfosit baik yang berasal dari kelenjar timus (limfosit T) maupun yang berasal dari sumsum tulang (limfosit B) dengan beberapa jenis subtipe yang ditandai dengan fungsi dan produksi sitokinnya yang berbeda (O‟Garra et al., 2004). Dibalik imunitas adaptif ada sekumpulan sel dan molekul yang kompleks yang terlibat dalam reaksi tanpa melibatkan antigen dan secara kolektif disebut sebagai imunitas alami. Ada dua model untuk menjelaskan tentang imunitas alami ini yaitu model yang mengenali patogen melalui pattern recognizing receptors yang secara umum dikenal sebagai toll-like receptors (TLRs), sedang model kedua dikenal dengan
model bahaya, dimana model ini didasarkan pada asumsi bahwa produk dari sel yang rusak atau stres akan memberikan sinyal bahaya ke tubuh sehingga hal ini akan memicu respon imun alami. Sel efektor untuk imunitas alami adalah sel mieloid dan limfosit yang bereaksi dengan sel target tanpa melalui pengenalan MHC (major histocompatibility complex). Sedangkan sel ketiga adalah sel dendritik dimana sel ini dianggap sebagai pusat dari interaksi sinyal antara imun alami dengan imun adaptif dimana sel dendritik ini akan menterjemahkan sinyal dari imun alami yang akan menuntun fungsi sel dalam imun adaptif. Dalam perkembangan terakhir ini telah banyak pemahaman yang didapat tentang berbagai fungsi dari sistem imun kita diluar dua hal yang klasik tentang imun adaptif yaitu spesifisitas antigen dan sel memori (Germain, 2004).
Besi mempunyai peranan penting dalam sistem imunitas, terutama dalam hal proliferasi dan aktivasi sel imun inang seperti sel T, B, sel natural killer dan interaksi antara cell-mediated immunity dengan interlekin. Tikus dengan kelebihan besi akan terjadi peningkatan relatif dari CD8+. Th2 diduga memiliki cadangan besi yang lebih besar dari Th1, karena itu Th1 lebih sensitif terhadap penurunan kadar besi inang. Sehingga pada defisiensi besi akan terjadi penurunan produksi interferon-γ (IFN- γ), interlekin-2 (IL-2), tumour necrosis factor-α (TNF α) dan TNF β (Weiss, 2002). Interaksi antara inang dengan agent infeksius merupakan fenomena yang komplek. Yang paling penting dari interaksi itu adalah proses respon imunitas inang serta virulensi kuman. Penelitian-penelitian tentang hubungan antara defisiensi besi dengan infeksi mendapatkan hasil yang bervariasi dan saling bertentangan. Defisiensi besi dapat menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi karena keterbatasan besi tubuh yang diperlukan untuk pertumbuhan kuman. Penelitian- penelitian lain justru mendapatkan sebaliknya, karena defisiensi besi dapat menurunkan innate maupun adaptive immunity. Disamping hal itu infeksi atau inflamasi bisa juga menyebabkan terjadinya anemia dan mengganggu metabolisme besi melalui peran interlekin.
Besi dan produksi sitokin
Sitokin adalah mediator komunikasi seluler yang memberikan sinyal kritis untuk imunitas humoral dan respon CMI yang efektif. Sel T memiliki kemampuan untuk berproliferasi, fungsi pengaturan yang sangat penting untuk memelihara hemostasis imunologi yang sangat tergantung dari aktivasi antigen yang spesifik. Sel T dibagi menjadi subset sel Th 1 dan Th 2 berdasarkan produksi sitokinnya dan respon terhadap sitokin spesifik, bukan berdasarkan perbedaan fenotip standar. Mekanisme gangguan fungsi imunitas pada defisiensi besi belum diketahui. Mekanismenya diduga bersifat multifaktorial antara lain gangguan sintesis DNA akibat gangguan aktivitas enzim ribonucleotide reductase, penurunan produksi interlekin seperti IL-2. IL-2 merupakan interlekin yang penting untuk komunikasi antara subset limfosit dan sel natural killer (Beard, 2001). Th1 lebih sensitif terhadap pemberian antibodi antitransferin reseptor dibandingkan dengan Th2. Sehingga diduga bahwa fungsi Th1-mediated lebih sensitif terhadap hemostasis besi di tubuh (Weiss, 2002).
Proliferasi limfosit T menurun pada tikus dengan defisiensi besi. Produksi IL-2 dari proliferasi sel limfosit T juga menurun. Stimulasi proliferasi tersebut dilakukan secara in vitro dengan menggunakan concovalin A. Penelitian kasus kontrol pada anak-anak tentang IL-2 dan IL-6 pada ADB memukan bahwa sekresi IL-2 lebih rendah pada anak- anak dengan defisiensi besi dibandingkan dengan kontrol dan kadar IL-2 menjadi normal
setelah diberikan suplementasi besi (p < 0,001). Kadar IL-6 tidak mengalami perubahan sebelum dan setelah suplementasi (p > 0,05).
Penelitian lain pada 81 anak-anak yang mengalami defisiensi besi, menemukan.
produksi IL-2 akibat rangsangan PHA lebih rendah pada defisiensi besi dibandingkan tanpa defisiensi besi, tetapi kadar IL-2 tidak berbeda apabila tidak dirangsang dengan PHA. Penurunan produksi IL-2 menyebabkan gangguan sistem imun melalui gangguan pada CMI. Studi pada tikus percobaan dengan ADB untuk menentukan kadar IFN γ, IL- 10 dan IL-12 mendapatkan bahwa pada ADB diikuti dengan penurunan kadar IL-12 dan IFN γ masing-masing sebesar 64 % dan 66 %. Kadar sitokin ini berkorelasi positif dengan indikator status besi (r=0,68; p<0,05). Dari data ini diduga kekurangan besi akan menyebabkan perubahan keseimbangan antara sitokin pro inflamasi dan anti inflamasi sehingga mempengaruhi respon imun baik respon alami maupun CMI (Kuvibidilla et al., 2004). IL-10 mempunyai peranan yang penting dalam regulasi sistem imun dengan menghambat sekresi beberapa interlekin proinflamsi seperti IL-2, IFN-γ dan IL-12 serta menghambat proliferasi limfosit. Sekresi IL-10 ditemukan menurun pada ADB dan meningkat setelah defisiensi besinya dikoreksi. Hal ini juga terjadi pada proliferasi limfosit, ditemukan lebih rendah pada defisiensi besi dan meningkat setelah dilakukan koreksi dengan besi. Hal ini menunjukan bahwa penurunan IL-10 pada ADB tidak mampu mengatasi penurunan proliferasi limfosit (Kuvibidila et al., 2003; Kuvibidila et al., 2004).
Pada penelitian yang dilakukan penulis ditemukan kadar IL 2 dan IFN-γ lebih rendah pada penderita ADB dengan infeksi bila dibandingkan dengan kadar IL 2 dan IFN-γ pada penderita ADB tanpa infeksi dan perbedaan ini secara statistik bermakna (p < 0,05), dan kadar IL 2 dan IFN-γ terbukti meningkat secara bermakna setelah penderita diberi tablet besi selama 8 minggu (Suega, 2009). Penelitian di China dimana 63 penderita ADB anak dengan infeksi saluran nafas atas berulang diperiksa kadar IL-2 dan sIL-2R serta subset limfosit T. Didapatkan aktivitas IL-2, persentase CD3 dan CD4 secara signifikan lebih rendah pada anak yang menderita ADB dengan infeksi saluran nafas berulang dibandingkan dengan kontrol orang sehat. Banyak penelitian lainnya yang dilakukan baik pada binatang coba maupun pada manusia yang mendapatkan rendahnya kadar sitokin tertentu pada keadaan defiseinsi besi. Studi Bergman et al., (2004) pada penderita ADB dewasa mendapatkan kadar IL-2 yang lebih rendah kalau dibandingkan dengan orang normal sedang kadar sitokin lainnya seperti IL-6, IL-10, TNF alfa tidak berbeda bermakna dengan sitokin orang normal (Bergman et al., 2004). Penelitian di Malawi Afrika mendapatkan bahwa ADB berkaitan dengan produksi IFNγ yang lebih rendah. Juga ditemukan kadar IL-8 yang lebih rendah pada penderita ADB dibandingkan dengan penderita yang kadar besinya normal. Pada studi ini juga didapatkan adanya hubungan yang kuat antara ADB dan sel limfosit yang memproduksi IL-6 (Jason et al., 2001). Penelitian di Paris yang dikerjakan pada 53 penderita ADB dan 28 penderita dengan kadar besi normal sebagai kontrol, menemukan adanya perbedaan kadar IL-2 yang bermakna antara penderita ADB dan non-ADB. Kuvibidila pada penelitian dengan tikus mendapatkan kadar IL-12p40 dan IFN-γ yang lebih rendah pada tikus yang dibuat kekurangan besi dibandingkan dengan yang mendapat diet cukup besi dengan penurunan masing-masing 64% dan 66% serta p = < 0,05. Didapatkan juga korelasi yang positif antara kadar sitokin dengan indikator dari status besi (r 0,688, p = <0,05), (Kuvibidila et
al., 2004). Penelitian kasus kontrol pada anak-anak juga menemukan sekresi IL-2 lebih rendah pada anak-anak dengan defisiensi besi dibandingkan dengan kontrol.
Penelitian mengenai efek dari anemia defisiensi besi pada fungsi imun dilakukan pada 32 orang penderita ADB dan 29 orang sehat sebagai kontrol. Dipelajari beda antara subset sel limfosit, aktivitas bakteriosidal dari netrofil, kadar IL-6 plasma, kadar dari imunoglobulin. Studi menyimpulkan bahwa baik respon humoral yang diwakili dengan pemeriksaan kadar IgG4, respon imun seluler dan juga respon imun non-spesifik serta aktivitas sitokin mengalami gangguan pada penderita ADB (Ekiz et al., 2005). Peneliti lain mendapatkan pada pasien dengan ADB terjadi penurunan kapasitas pagositosisnya sehingga diduga hal ini menyebabkan penderita ADB rentan terhadap timbulnya infeksi (Bergman et al., 2004). Pada anak dan dewasa, defisiensi besi akan menurunkan proporsi sel T dalam darah, meskipun jumlah total sel T bisa tetap ataupun berubah. Namun demikian, berdasarkan laporan Santos dan Falcao, angka absolut dan proporsi CD4+ dan CD8+ dapat menurun atau tetap tidak berubah pada defisiensi besi (Kuvibidila et al., 2002). Penelitian lainnya pada tikus, defisiensi besi menurunkan sel T total, sel T helper dan sitotoksik/supresor pada limpa.Tapi tidak merubah rasio sel T helper dan sitotoksik, seperti yang terlihat pada manusia.
Gangguan imun pada defisiensi besi
Mekanisme bagaimana defisiensi besi menggangu respon imun seluler dan non- spesifik adalah belum seluruhnya diketahui, akan tetapi diduga bersifat multifaktorial.
Termasuk antara lain: berkurangnya aktivitas enzim yang mengandung besi seperti enzim ribonukleotide reduktase, mieloperoksidase, berkurangnya produksi sitokin, berkurangnya jumlah sel T yang kompeten, dan kemungkinan adanya gangguan transduksi sinyal.
Tahapan dari transduksi sinyal yang dipengaruhi besi masih perlu diteliti, akan tetapi aktivitas protein kinase C dan translokasinya pada membran plasma sel limfosit dan sel T lien diketahui terganggu. Hal ini ditemukan pada studi binatang maupun pada manusia.
Demikian pula, pengikatan besi akan menurunkan produksi mRNA untuk protein kinase C. Pada awal proses aktivasi sel T, akan terjadi gangguan hidrolisis phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate (PIP2) pospolipase C (suatu enzim yang mengandung seng), dimana hasil akhir dari enzim ini adalah inositol 1,3,5-triphophate (IP3) dan diacylglycerol (DAG) yang akan meregulasi aktivitas protein kinase C. Baik aktivasi PKC dan hidrolisis membran fosfolipid sangat penting sebagai proses awal dari suatu sinyal transduksi yang akan menyebabkan terjadinya proses proliferasi sel T dan beberapa fungsi penting lainnya.
Adanya gangguan aktivasi PKC dan hidrolisis membran fosfolipid akan menyebabkan gangguan respon imun pada mereka yang dengan defisiensi besi. Namun demikian defek pada protein kinase lainnya yang ikut terlibat pada proses pengaturan siklus mitosis sel belum sepenuhnya bisa diabaikan (Kuvibidila et al., 2002).
Meskipun peranan besi dalam proliferasi sel telah diketahui sejak lama, efek besi dalam respon imun pertama kali dijelaskan 25 tahun yang lalu. Walaupun tidak semuanya, banyak respon imun membutuhkan aktivasi dan proliferasi sel limfosit.
Kejadian awal jalur aktivasi sel T yang dipengaruhi besi dimulai dari hidrolisis membran sel PIP2 (phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate) fosfolipase C segera setelah interaksi sel T dengan APC melalui reseptor spesifik. Reaksi enzimatis ini menghasilkan 2 produk akhir yaitu DAG (diacylglycerol) dan IP3 (inositol 1,3,5-triphophate) keduanya disebut
„second messenger‟ yang berperanan dalam proses proliferasi sel T dan respon imun.
Mekanisme yang pasti penurunan hidrolisis PIP2 defisiensi besi belum dapat dijelaskan, karena phospholipase C lebih merupakan zinc-dependent enzim. Diduga efek besi pada hidrolisis PIP2 secara tidak langsung, dimana defisiensi besi mengubah komposisi pospolipid membran sel dan atau menurunkan konsentrasi protein phospholipase C.
Reduksi hidrolisis PIP2 secara pasti mempengaruhi kejadian yang dimodulasi DAG dan IP3 (Kuvibidila et al., 2003).
PKC (protein kinase C) suatu enzim yang juga terdapat pada limfosit, yang berperan secara esensial pada pertumbuhan dan diferensiasi sel. Pada sel nonproliferasi, kurang lebih 2/3 dari PKC berada bebas dalam sitosol dan inaktif, sedang sisanya 1/3 terikat pada membran dan dalam bentuk aktif. Aktivasi PKC diregulasi DAG, salah satu produk akhir dari hidrolisis PIP2 dan kalsium (bebas) sitosol. Konsentrasi kalsium sitosol diregulasi IP3, produk akhir kedua hidrolisis PIP2. Perubahan hidrolisis PIP2 akibat defisiensi besi akan mempengaruhi translokasi PKC dari sitosol ke membran sel mengikuti aktivasi sel T. Menurunnya aktivitas PKC dan atau translokasinya merupakan salah satu mekanisme akibat defisiensi besi pada proses fungsi dan aktivasi sel T. Penurunan aktivasi PKC juga mengurangi laju phosphorilasi berbagai macam growth factor, termasuk reseptor IL-2.
Karena besi diperlukan untuk biosintesis deoxyribonucleotides ribonukleotide reduktase, maka in vivo defisiensi besi, in vitro kelasi besi dan removal transferin dari medium kultur akan menghasilkan penurunan sintesis DNA. Kuvibidila et al., pada studi binatang mendapatkan bahwa pada sel yang tetap berada pada fase G0/G1 prosentase anti-CD3 ± anti-CD28 antibody-treated spleen cell dari tikus defisiensi besi lebih tinggi dibandingkan dengan tikus normal tetap. Sebaliknya, prosentase lebih rendah ditemukan pada sel yang mengalami progresi masuk ke fase S (DNA synthesis) dan M (Mitosis) dibandingkan dengan kontrol. Hal ini juga menunjukkan bahwa besi diperlukan untuk biosintesis dan aktivasi dari certain cyclin-dependent kinase (cyclin A dan E) suatu faktor yang diperlukan untuk perkembangan sel melalui siklus sel. Kadar kinase seluler meningkat selama fase lanjut dari G1 dan sebelum mulai fase S. Ini menunjukkan bahwa besi mengatur sintesis DNA pada sel T teraktivasi, tidak hanya pada level fase S tetapi juga pada fase awal dari siklus sel (Kuvibidila et al., 2002).
Karenanya diduga besi diperlukan pada beberapa tingkatan proses jalur aktivasi sel T sebelum sintesis DNA yaitu mulai hidrolisis PIP2, aktivasi PKC, transduksi sinyal melalui jalur costimulatory (reseptor CD28) dan aktivasi dari cyclin-dependent kinases.
Semua ini diperlukan untuk proliferasi dan fungsi sel limfosit T. Akan tetapi implikasi perubahan ini pada respon terhadap infeksi masih perlu dipelajari lebih jauh (Kuvibidila et al., 2003).
Besi adalah elemen yang penting dan banyak ditemukan dalam sistem biologi, maka tidak mengherankan bahwa hal itu erat terkait dalam banyak aspek kekebalan tubuh (respon imun). Pertanyaan kuncinya adalah: bagian yang mana dari proses imunitas ini yang terganggu dalam berbagai penyimpangan dalam homoeostasis besi seperti terlihat pada defisiensi zat besi atau kelebihan zat besi? Ada banyak literatur, dan bahkan sering bertentangan, pada topik tentang hubungan besi dengan imunitas ini dengan lebih banyak bukti yang diambil dari studi in vitro dan studi hewan percobaan dibandingkan dari pemeriksaan langsung pada manusia. Tabel 2 di bawah merangkum bukti ini dalam pengertian luas.
Tabel 2. Pengaruh zat besi pada berbagai fungsi kekebalan (McDermid et al., 2006)
Fungsi Besi insufisiensi Kelebihan zat
besi
Jumlah limfosit Normal Normal
T-sel: aktivasi dan proliferasi Penurunan Normal?
B-sel (Normal) Normal
CD4: CD8 rasio Normal Penurunan
CD2 epitop ekspresi - (Peningkatan) *
Uji kulit respon Penurunan Penurunan
Mitogen respon Penurunan Penurunan
Pematangan B-sel untuk memproduksi sel yang mensekresi Ig
Normal/Penurunan ?
†
Limfosit sitotoksisitas , Normal? (Normal)
Makrofag / monosit fagositosis Penurunan , Penurunan?
Makrofag / monosit sitotoksisitas (Penurunan) Penurunan
Pembunuh alami sel aktivitas - Penurunan
Neutrofil fagositosis Normal Penurunan ‡
Neutrofil intraseluler pembunuhan Penurunan Penurunan ‡
Myeloperoxidase Penurunan -
Superoksida (Normal) -
Penghambatan pertumbuhan mikroba (Peningkatan) (Penurunan) penyerapan besi (Transferin, laktoferin dan
manusia serum) atau khelasi (DFX, aktif Hydroxypyridine dan CQ)
Perlindungan hambatan fisik, termasuk sel-sel jaringan dari oksidatif stres-terkait sitotoksisitas
- (Penurunan)
?, Temuan bertentangan; -, tidak ada data; Simbol dalam kurung menunjukkan kesimpulan sementara, memerlukan konfirmasi, dan / atau beberapa laporan yang saling bertentangan ada; * Hanya di hemokromatosis primer; † menurun pada hewan percobaan, tapi normal dalam studi klinis; ‡ hanya pada
pasien thalassemia ditransfusikan.